?老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2021版)?

解讀

2021年12月20日高血壓是導致心腦血管疾病的獨立危險因素，是老年人致死、致殘的重要原因。中國老年學和老年醫學學會心腦血管病專業委員會、中國醫師協會心血管內科醫師分會組織相關專家對2021版老年高血壓的診斷與治療中國專家共識進行更新，形成?老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2021版)?。

本文對指南進行分析整理，供同行參考。同時美國公布新版高血壓指南，高血壓被重新定義，本文將比照。

序言

提要

1.老年高血壓的定義及測量

2.老年高血壓的臨床特點

3.降壓治療目標及診治流程

4.降壓藥物治療

5.特殊情況的降壓治療

6.高齡及虛弱老年患者的治療

7.老年人高血壓非藥物治療

8.美國更新高血壓指南對于我們的影響

提要

1.老年高血壓的定義及測量

2.老年高血壓的臨床特點

3.降壓治療目標及診治流程

4.降壓藥物治療

5.特殊情況的降壓治療

6.高齡及虛弱老年患者的治療

7.老年人高血壓非藥物治療

8.美國更新高血壓指南對于我們的影響老年高血壓定義年齡≥60歲、血壓持續或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。假設收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg，定義為單純收縮期高血壓〔ISH〕。家庭自測血壓對于老年高血壓患者監測血壓及療效評估有重要價值，應鼓勵老年高血壓患者掌握根本測量方法并使用袖帶式電子血壓計測量血壓，加強血壓的自我管理。對于精神緊張或焦慮的老年患者不鼓勵自測血壓。血壓波動大或血壓控制不理想時可監測24h動態血壓，條件允許時可作為老年高血壓患者診斷及療效監測的常規檢查工程。

提要

1.老年高血壓的定義及測量

2.老年高血壓的臨床特點

3.降壓治療目標及診治流程

4.降壓藥物治療

5.特殊情況的降壓治療

6.高齡及虛弱老年患者的治療

7.老年人高血壓非藥物治療

8.美國更新高血壓指南對于我們的影響1、收縮壓增高為主；2、脈壓增大；3、血壓波動大；4、體位性低血壓；5、餐后低血壓；6、血壓晝夜節律異常；7、診室高血壓；8、多種疾病并存，并發癥多；9、容易漏診、誤診的高血壓。老年高血壓的臨床特點：

1、收縮壓增高為主老年人收縮壓隨增齡升高，舒張壓在60歲后呈降低趨勢老年高血壓的臨床特點2、脈壓增大

脈壓增大是老年高血壓的特點，定義為脈壓>40mmHg，老年人的脈壓可達50～100mmHg。老年高血壓的臨床特點3、血壓波動大：

隨著年齡增長，老年高血壓患者的血壓易隨情緒、季節和體位的變化明顯波動，清晨高血壓多見。老年人血壓波動增加了降壓治療的難度，需謹慎選擇降壓藥物。

此外，老年高血壓患者常伴有冠狀動脈、腎動脈、頸動脈及顱內動脈病變等，血壓急劇波動時，心腦血管及靶器官損害可顯著增加。老年高血壓的臨床特點4、體位性低血壓：體位性低血壓是指從臥位改變為直立體位〔或至少60°的直立傾斜試驗〕3min內，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，同時伴有頭暈或暈厥等腦循環灌注缺乏的病癥。老年患者容易發生體位性低血壓。當高血壓伴有糖尿病、低血容量，或使用利尿劑、擴血管藥物及精神類藥物時更容易發生體位性低血壓。因此，診治過程中需要注意測量臥、立位血壓。老年高血壓的臨床特點5、餐后低血壓為進餐后2h內收縮壓下降≥20mmHg或餐前收縮壓≥100mmHg、餐后收縮壓<90mmHg，并于進餐后出現頭暈、暈厥、心絞痛等低血壓相關病癥。老年高血壓的臨床特點6、血壓晝夜節律異常：老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節律的異常，表現為夜間血壓下降幅度<10%〔非杓型〕或>20%〔超杓型〕，甚至夜間血壓反較白天升高〔反杓型〕，血壓晝夜節律異常更易發生心、腦、腎等靶器官損害。老年高血壓患者非杓型血壓發生率可達60%以上。與年輕患者相比，血壓的晝夜節律異常與老年人靶器官損害關系更為密切。老年高血壓的臨床特點7、診室高血壓：又稱“白大衣高血壓〞，指患者就診時由醫生或護士在診室內所測血壓收縮壓≥140mmHg，或舒張壓≥90mmHg，而在家中自測血壓或動態血壓監測不高的現象。老年人診室高血壓常見，易導致過度降壓治療。應鼓勵患者家庭自測血壓，必要時行動態血壓監測評估是否存在診室高血壓。老年高血壓的臨床特點8、多種疾病并存，并發癥多：老年高血壓常伴ASCVD及心腦血管疾病的其他危險因素，局部患者多種疾病并存。老年患者腦血管病常見，應注意篩查和評估。假設患者存在≥70%的雙側頸動脈狹窄或存在嚴重顱內動脈狹窄，過度降壓或血壓波動可增加缺血性卒中的危險。老年高血壓的臨床特點9、容易漏診、誤診的高血壓：主要有三種：〔1〕繼發性高血壓；〔2〕隱匿性高血壓；〔3〕假性高血壓。老年高血壓的臨床特點〔1〕繼發性高血壓：老年人繼發性高血壓較常見，如腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發性醛固酮增多癥及嗜鉻細胞瘤等。老年人睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可導致高血壓或使高血壓加重，表現為夜間睡眠或晨起血壓升高，血壓晝夜節律改變。〔2〕隱匿性高血壓：診室血壓<140/90mmHg，家庭自測血壓收縮壓≥135mmHg和〔或〕舒張壓≥85mmHg；動態血壓監測日間收縮壓≥135mmHg和〔或〕舒張壓≥85mmHg。隱匿性高血壓患者靶器官損害風險增加。〔3〕假性高血壓：是指袖帶法所測血壓值高于動脈內測壓值的現象，收縮壓增高≥10mmHg或舒張壓增高≥15mmHg，多見于嚴重動脈硬化老年患者。

提要

1.老年高血壓的定義及測量

2.老年高血壓的臨床特點

3.降壓治療目標及診治流程

4.降壓藥物治療

5.特殊情況的降壓治療

6.高齡及虛弱老年患者的治療

7.老年人高血壓非藥物治療

8.美國更新高血壓指南對于我們的影響三、降壓治療目標及診治流程目標：≥65歲老年人推薦血壓控制目標<150/90mmHg假設能夠耐受，可降低至140/90mmHg以下。對于收縮壓140～149mmHg的老年患者，可考慮使用降壓藥物治療，在治療過程中需監測血壓變化以及有無心、腦、腎灌注缺乏的臨床表現。三、降壓治療目標及診治流程對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議采取個體化、分級達標的治療策略：首先將血壓降低至<150/90mmHg，耐受良好者可降低至<140/90mmHg。對于年齡<80歲且一般狀況好、能耐受降壓的老年患者，可降至<130/80mmHg；≥80歲的患者，建議降至<150/90mmHg，如能耐受降壓治療，可降至<140/90mmHg。對于有病癥的頸動脈狹窄患者，降壓治療應慎重，不應過快過度降低血壓，如能耐受可降至<140/90mmHg。過度降壓不利于各重要臟器的血流灌注，增加了老年人暈厥、跌倒、骨折和死亡的風險。三、降壓治療目標及診治流程老年患者降壓治療應強調收縮壓達標，強調在患者能耐受的前提下逐步降壓達標，防止過快、過度降低血壓。對于伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強調收縮壓達標的同時應關注舒張壓，舒張壓低于60mmHg時應在密切監測下逐步到達收縮壓目標。三、降壓治療目標及診治流程老年高血壓患者常同時合并多種疾病，存在多種心腦血管疾病的危險因素和〔或〕靶器官損害，多數患者需聯合使用兩種或以上降壓藥才能到達降壓目標。應根據患者的個體特征、并存的臨床疾病及合并用藥情況合理選擇降壓藥物，同時評估并干預心腦血管病危險因素三、降壓治療目標及診治流程降壓藥應從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，逐步使血壓達標，防止降壓速度過快并密切觀察有無降壓治療相關的腦供血不全及心肌缺血的病癥及藥物不良反響，防止體位性低血壓或過度降壓帶來的傷害。三、降壓治療目標及診治流程老年人高血壓診治流程降壓本卷須知：1.小劑量開始，平穩降壓診治2.慎重選藥，嚴密觀察策略3.多藥聯合，逐步達標六點4.因人而異，個體化治療5.監測立位血壓，防止低血壓6.重視家庭自測血壓及24h血壓監測

提要

1.老年高血壓的定義及測量

2.老年高血壓的臨床特點

3.降壓治療目標及診治流程

4.降壓藥物治療

5.特殊情況的降壓治療

6.高齡及虛弱老年患者的治療

7.老年人高血壓非藥物治療

8.美國更新高血壓指南對于我們的影響四、降壓藥物治療治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：〔1〕平穩、有效降壓；〔2〕平安性好，不良反響少；〔3〕服用簡便，依從性好。1.常用降壓藥物：臨床常用的五類降壓藥：鈣通道阻滯劑〔CCB〕、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑〔ACEI〕、血管緊張素受體阻滯劑〔ARB〕、β受體阻滯劑，均可用于老年高血壓的初始治療。四、降壓藥物治療〔1〕CCB：長效二氫吡啶類CCB降壓療效好，適用于低腎素或低交感活性的患者，無絕對禁忌證，不良反響少。非二氫吡啶類CCB維拉帕米、地爾硫卓慎用于心功能不全、心臟房室傳導異常及病態竇房結綜合征患者，硝苯地平慎用于心動過速、急性冠狀動脈綜合征及心功能不全患者。四、降壓藥物治療四、降壓藥物治療〔3〕ACEI或ARB：推薦用于糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。使用時需排除雙側重度腎動脈狹窄、監測血鉀及血肌酐、eGFR水平，血鉀>5.5mmol/L時禁用。慢性腎臟病4期〔eGFR<30ml?min－1?1.73m－2〕患者慎用ACEI或ARB。推薦ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血壓患者，不能耐受者使用ARB。四、降壓藥物治療〔4〕β受體阻滯劑：如無禁忌證，推薦用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血壓波動大伴交感神經活性高的老年高血壓患者。需從小劑量起始，根據血壓及心率調整劑量。禁用于病態竇房結綜合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者。老年人常存在竇性心動過緩、竇房結功能異常，應根據患者的具體情況決定是否使用四、降壓藥物治療〔5〕α受體阻滯劑：伴有前列腺增生病癥的老年高血壓患者可使用α-受體阻滯劑。應從小劑量開始，睡前服用，根據患者的療效逐漸調整劑量。應監測立位血壓，以便及時發現體位性低血壓。四、降壓藥物治療2、降壓藥物聯合治療當單藥常規劑量不能到達降壓目標時，應聯合使用降壓藥物治療。老年高血壓患者常需服用兩種或以上的降壓藥物使血壓達標。四、降壓藥物治療臨床上，可根據老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，可協同增效、減少不良反響。確定聯合治療方案時應考慮到患者的基線血壓水平、并存的心血管病危險因素以及靶器官損害情況。固定復方制劑有助于提高患者服藥依從性。四、降壓藥物治療

提要

1.老年高血壓的定義及測量

2.老年高血壓的臨床特點

3.降壓治療目標及診治流程

4.降壓藥物治療

5.特殊情況的降壓治療

6.高齡及虛弱老年患者的治療

7.老年人高血壓非藥物治療

8.美國更新高血壓指南對于我們的影響五、特殊情況的降壓治療老年高血壓患者常并發冠心病、心功能不全、腦血管病、慢性腎臟病、糖尿病等，應根據個體特點選擇降壓治療方案。新共識主要對五種類型的合并疾病種類的降壓治療進行了講解。

提要

1.老年高血壓的定義及測量

2.老年高血壓的臨床特點

3.降壓治療目標及診治流程

4.降壓藥物治療

5.特殊情況的降壓治療

6.高齡及虛弱老年患者的治療

7.老年人高血壓非藥物治療

8.美國更新高血壓指南對于我們的影響六、高齡及虛弱老年患者的治療1、高齡老年人:80歲或以上老年人定義為高齡老年人。高齡老年人群，如果健康狀態良好，建議將血壓控制在150/90mmHg以內，如果患者能夠耐受，可降至<140/90mmHg。由于高齡患者常合并多種疾病并聯合使用多種藥物，臨床表現復雜，容易發生藥物不良反響。在強調降壓達標的同時，需要注意伴隨疾病的影響并加強靶器官的保護，防止過度降低血壓高齡患者選擇降壓藥物應更謹慎，從小劑量開始，盡量防止血壓降低速度過快和大幅度血壓波動，警惕體位性低血壓與餐后低血壓，根據患者對降壓藥的反響調整劑量或種類。在患者能耐受降壓治療的前提下，逐漸使血壓達標。假設治療過程中出現頭暈、心絞痛等心、腦血管灌注缺乏病癥時應減少降壓藥物劑量并尋找可能的誘因。六、高齡及虛弱老年患者的治療2、虛弱老年人：老年人虛弱的定義尚不統一，一般是指具備以下三項或以上臨床特征：一是一年內不明原因體重減輕≥5kg；二是自覺疲乏無力；三是握力降低；四是行走速度慢；五是體力活動下降。六、高齡及虛弱老年患者的治療

提要

1.老年高血壓的定義及測量

2.老年高血壓的臨床特點

3.降壓治療目標及診治流程

4.降壓藥物治療

5.特殊情況的降壓治療

6.高齡及虛弱老年患者的治療

7.老年人高血壓非藥物治療

8.美國更新高血壓指南對于我們的影響七.老年人高血壓非藥物治療非藥物治療是降壓治療的重要措施，應鼓勵患者糾正不良生活習慣。1．限制食鹽攝入：建議每日攝鹽量應<6g。2．平衡膳食：鼓勵老年人攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆類及制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維及多不飽和脂肪酸的食物。3．戒煙、防止吸二手煙：煙草增加心腦血管事件發生率及病死率，應戒煙或防止吸入二手煙。4．限制飲酒：不鼓勵老年人飲酒，飲酒者限制每日飲酒量，每日酒精攝入量男性<25g，女性<15g。純酒精量(g)＝飲酒量(ml)×酒精度數(%)×0.85．適度減輕體重：減重有利于降低血壓，建議將BMI控制在25kg/m2以內。6．堅持規律有氧運動：有助于降低血壓，可根據個人愛好和身體狀況選擇容易堅持的運動方式，如快步走，一般每周5次，每次30～60min。7．保持心理健康：防止情緒波動和應激，保持精神愉快、心理平衡和生活規律，治療焦慮、抑郁等精神疾患。