腦白質(zhì)疏松癥

與認知功能障礙提綱1.概念與歷史回顧2.影像與病理3.發(fā)病機理與危險因素4.腦梗死與LA5.LA認知功能障礙與防治2提綱1.概念與歷史回顧2.影像與病理3.發(fā)病機理與危險因素4.腦梗死與LA5.LA認知功能障礙與防治3概念腦白質(zhì)疏松(leukoaraiosis,LA)Hachinski等1987年提出的影像學診斷術語CT：腦室周圍白質(zhì)異常低密度MRI：雙側(cè)、彌漫性腦白質(zhì)高信號歷史回顧1894年:Binswanger描述了一例進行性語言、記憶力減退，抑郁、性格改變、雙下肢無力和雙手震顫。尸檢：顱底硬腦膜顆粒狀沉積、顱內(nèi)小動脈硬化、側(cè)腦室明顯擴大、腦白質(zhì)顯著萎縮和多發(fā)性室管膜增厚1902年：

Alzheimer敘述了一例類似病例，認為白質(zhì)改變可能與長穿支動脈硬化有關1962年：Olszewski提出了

皮質(zhì)下動脈硬化性腦病

(Binswanger病)CT的出現(xiàn)使Binswanger病

診斷率顯著增加歷史回顧1987年：Hachinski提出腦白質(zhì)疏松(1eukoaraiosis，LA)，希臘詞根leuko(白)加araiosis(稀疏)構成

白質(zhì)高信號(whitematterhyperintensity，WMtt)

白質(zhì)損害(whitematterlesion，WML)LA是影像學概念和術語HachinskiV.Binswanger’sdisease:neitherBinswanger’snoradisease.JNeurolSci,1991;103:1HachinskiV.Binswanger’sdisease:neitherBinswanger’snoradisease.JNeurolSci,1991;103:1歷史回顧白質(zhì)腦病（Leukoencephalopathy,whitematterencephalopathy）：影像學上表現(xiàn)為LA的一組臨床疾病提綱1.概念與歷史回顧2.影像與病理3.發(fā)病機理與危險因素4.腦梗死與LA5.LA認知功能障礙與防治8影像學表現(xiàn)CT表現(xiàn)：皮層下斑片狀或彌散性融合的低密度灶側(cè)腦室擴大常與多發(fā)性腔隙性腦梗死并存皮質(zhì)下弓狀纖維和胼胝體很少受累

MRI表現(xiàn)：長T1長T2信號側(cè)腦室前、后角、放射冠高信號側(cè)腦室旁條狀、環(huán)形高信號深部白質(zhì)或基底節(jié)區(qū)點狀白質(zhì)的斑片狀彌漫性改變影像學表現(xiàn)月暈狀蝴蝶狀BasilEGrueter,UrsulaGSchulz.Age-relatedcerebralwhitematterdisease(leukoaraiosis):areview.PostgradMedJ2012;88:79e87.病理脫髓鞘、組織疏松并水腫微囊性梗死和膠質(zhì)增生神經(jīng)纖維密度下降少突膠質(zhì)細胞變性、死亡；星形細胞增生、腫脹、突起瓦解；小膠質(zhì)細胞激活動脈內(nèi)膜增厚、脂質(zhì)沉著、小血管玻璃樣變或淀粉樣變、血管間隙明顯擴大細胞凋亡影像學與病理的關系早期融合性、斑片狀皮質(zhì)下深部白質(zhì)高信號：病理學上組織破壞較少，主要表現(xiàn)為稀疏的髓鞘脫失.點狀的融合性白質(zhì)高信號：反映了缺血組織損害程度加重.

提綱1.概念與歷史回顧2.影像與病理3.發(fā)病機理與危險因素4.腦梗死與LA5.LA認知功能障礙與防治14發(fā)病機制幾種學說：腦缺血性損傷學說血腦屏障(BBB)異常學說星形膠質(zhì)細胞增生學說常染色體顯性遺傳性白質(zhì)損傷學及其他遺傳易感性細胞凋亡發(fā)病機制腦缺血性損傷學說LA主要位于深部腦白質(zhì)內(nèi)，該區(qū)由深穿支動脈供血，很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)：慢性缺血、低灌注常有血管危險因素。腦內(nèi)小動脈及深穿支內(nèi)壁增厚和玻璃樣變：慢性缺血、低灌注發(fā)病機制-缺血損傷

白質(zhì)疏松患者相同內(nèi)徑的血管壁較對照組平均厚5.5μm（P=0.0000,95%CI3.01-8.08）相同外徑的血管壁較對照組增厚2.3μm（P=0.016,95%CI0.48-4.17）微血管的結構異常與白質(zhì)疏松病變相關發(fā)病機制-BBB異常腦積液循環(huán)障礙慢性血管源性腦水腫兩種可能：①腦室CSF積聚使腦室周圍間質(zhì)內(nèi)壓增高致白質(zhì)缺血；②室管膜細胞結構改變，CSF漏入鄰近腦實質(zhì)。與老齡化損害有關兩種機制：①高血壓引起B(yǎng)BB通透性改變,液體和蛋白滲漏②60歲以上老年人不同程度腦室旁靜脈周圍膠原樣改變,靜脈回流障礙KimuraM，TanakaA，YoshinagaS．Significanceofperiventricularhemodynamicsinnormalpressurehydrocephalus．Neurosurgery，1992，30：701—704MoodyDM，BrowWR，ChallaVR，eta1．Periventricularvenouscollagenosis：associationwithleukoaraiosis．Radiology，1995，194：469～472發(fā)病機制-星形膠質(zhì)細胞增生尸檢：無明顯脫髓鞘，有顯著的膠質(zhì)細胞變化。微梗死周圍星形膠質(zhì)細胞增生，順著髓鞘向外伸展。免疫組化：輕度LA時星形膠質(zhì)細胞數(shù)目增多，重度LA時數(shù)目減少，表現(xiàn)為“樹突破折”樣的退行性改變；少突膠質(zhì)細胞數(shù)目顯著減少.可能是一個惡性循環(huán)的結果：始于BBB破壞→膠質(zhì)細胞激活→血管活性肽和炎性細胞因子產(chǎn)生和釋放→微梗死→BBB破壞,惡性循環(huán)終致LA.發(fā)病機制-遺傳T2-MRI(A,B)FLAIR(C)BasilEGrueter,UrsulaGSchulz.Age-relatedcerebralwhitematterdisease(leukoaraiosis):areview.PostgradMedJ2012;88:79e87.CADASIL患者的頭MRI：白色箭頭為其特征性顳葉白質(zhì)病變，紅色箭頭老化相關性白質(zhì)病變。發(fā)病機制-凋亡危險因素腦白質(zhì)疏松其他血管性危險因素年齡高血壓其他特異性因素全身性基礎疾病性別？危險因素—年齡！危險因素-年齡正常人群：50-75歲：10%?65歲：25%?80歲：近100%年齡相關性腦白質(zhì)改變危險因素-卒中史危險因素-高血壓危險因素合并有頸動脈疾病與白質(zhì)疏松的患者頸部血管廣泛硬化伴隨側(cè)腦室旁廣泛白質(zhì)疏松皮質(zhì)脊髓束受損危險因素-全身性基礎疾病全身性疾病：缺血性心臟病、房顫、高血壓、動脈硬化、糖尿病、高血脂等與LA無相關性.危險因素-全身性基礎疾病腦白質(zhì)疏松是慢性粥樣硬化性疾病？危險因素-性別？女性是發(fā)生白質(zhì)疏松的獨立危險因素

男性？女性？白質(zhì)疏松？危險因素-性別？HenningerN.

LinE.HaussenD.C.LehmanL.L.TakhtaniD.SelimM.MoonisM.,Leukoaraiosisandsexpredictthehyperacuteischemiccorevolume.Stroke2013441:61-7男性和嚴重腦白質(zhì)疏松及病灶體積較大相關提綱1.概念與歷史回顧2.影像與病理3.發(fā)病機理與危險因素4.腦梗死與LA5.LA認知功能障礙與防治33臨床相關性白質(zhì)疏松的程度與卒中預后相關，是卒中預后的獨立預測因素較健康人群，白質(zhì)疏松人群的卒中發(fā)生率更高、更嚴重LA與卒中相關研究基礎存在LA的患者，未來卒中發(fā)生率翻倍未來各種原因的死亡率增加兩倍患老年癡呆癥的可能性升高四倍Framinghamheartstudy

：2,229人參加，前瞻性隨訪頭MRI變化，平均5-6年。平均62±9歲。DebetteS,BeiserA,DeCarliC,AuR,HimaliJJ,Kelly-HayesM,RomeroJR,KaseCS,WolfPA,SeshadriS.AssociationofMRImarkersofvascularbraininjurywithincidentstroke,mildcognitiveimpairment,dementia,andmortality:TheFraminghamOffspringStudy.Stroke2010;41:600–606.相關研究GCSS研究單中心研究451例住院卒中患者3個月時mRS評分與腦白質(zhì)疏松程度相關MassachusettsGeneralHospital單中心研究：卒中后6個月時的mRS評分與是否合并腦白質(zhì)疏松相關

KisselaB,LindsellCJ,KleindorferD,AlwellK,MoomawCJ,WooD,FlahertyML,AirE,BroderickJ,TsevatJ.Clinicalpredictionoffunctionaloutcomeafterischemicstroke:thesurprisingimportanceofperiventricularwhitematterdiseaseandrace.Stroke2009;40:530–536.腔梗：公認的LA的原因？PotterGM,DoubalFN,JacksonCA,ChappellFM,SudlowCL,DennisMS,WardlawJM.Countingcavitatinglacunesunderestimatestheburdenoflacunarinfarction.Stroke2010;41:267–272.一項研究發(fā)現(xiàn)：隨訪90例急性腔隙性腦梗死患者MRI變化，僅25例（28％）呈現(xiàn)囊性液化多數(shù)急性小動脈梗塞的MRI演變成T2-高信號的白質(zhì)病變腦梗死與LAKloppenborgR.P.NederkoornP.J.GroolA.M.VinckenK.L.MaliW.P.VermeulenM.vanderGraafY.GeerlingsM.I.,Cerebralsmall-vesseldiseaseandprogressionofbrainatrophy:theSMART-MRstudy.Neurology20127920:2029-36腦白質(zhì)疏松與腔梗密切相關（565例，3.9年）腦出血轉(zhuǎn)化與LALA與腦出血的因果關系仍不確定,但增加腦梗死溶栓后腦出血的風險：廣泛白質(zhì)病變者溶栓后腦出血為8.4%

無或有輕中度白質(zhì)病變者僅為3%

中重度LA是腦梗死溶栓后癥狀性腦出血

的獨立危險因素但該結果尚不作為LA患者拒絕溶栓治療

的證據(jù)1.PalumboV，BoulangerJM，HillMD，eta1．Leukoaraiosisandintracerebralhemorrhageafterthrombolysisinacutestroke．Neurology，2007，68：1020—10242.TobiasNH，HoeligS，BerkefeldJ，eta1．Leukoaraiosisisariskfactorforsymptomaticintracerebralhemorrhageafterthrombolysisforacutestroke．Stroke，2006；372463—-2466提綱1.概念與歷史回顧2.影像與病理3.發(fā)病機理與危險因素4.腦梗死與LA5.LA認知功能障礙與防治40臨床表現(xiàn)LA相關的認知功能損害主要集中在主觀記憶力損害、執(zhí)行功能障礙、信息處理速度減慢等方面。臨床表現(xiàn)畫鐘實驗：要求LA患者獨立畫出表示13:45的鐘，包括指針和數(shù)字無法獨立完成可正確復制出檢查者給的樣圖，排除了患者在結構、感覺及運動方面的缺陷檢查者患者臨床表現(xiàn)多數(shù)研究者發(fā)現(xiàn)：腦室周圍白質(zhì)損害通常與認知功能

障礙有關深部白質(zhì)的病損則主要與步態(tài)異常有關LA的臨床表現(xiàn)差異較大在部分老年人LA中，可無認知障礙和下肢功能障礙?!

LA意味著什么？預防和治療針對性病因治療延緩病程進展緩解癥狀良好生活藥物治療

膽堿酯酶抑制劑

腦血循環(huán)改善劑

腦能量代謝激活劑鈣離子拮抗劑

神經(jīng)營養(yǎng)因子