2019編輯鄉鎮衛生院、社區醫院急診科

臨床診療指南技術操作規范.doc

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急診科臨床診療指南與技術操作規范

目錄

第一部分臨床診療指南

第二部分技術操作規范

第一部分臨床診療指南

第一章急性顱腦損傷

急性顱腦損傷的現場急救處理

(一)初步檢查

1.頭部傷情:有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活

動性出血、腦脊液漏、腦

組織溢出、顱骨骨折。

2.生命體征：

(1)呼吸功能：觀察有無發縉、呼吸急促、缺氧、呼吸

暫停、窒息情況。

(2)循環功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、

休克等征象。

3.其他部位的嚴重損傷：如胸腹部及肢體的損傷。

(二)傷情判斷：除呼吸循環功能外，在顱腦損傷現場的

傷情判斷目前主要是采用臨床

分級結合格拉斯哥昏迷評分法(GlasgowComaScale,

GCS),將顱腦損傷分為3級。(三)現場搶救：顱腦損傷的

病人急救能否取得效果的關鍵，在于急救人員能否進行正

確和及時的現場搶救，急救人員應在快速、簡潔地了解患

者的受傷時間、地點、原因

及過程后，立即對頭部和全身情況的迅速認真的檢查，在

綜合病史及初步檢查情況做

出病情判斷后隨即開始現場急救。現場急救的重點是呼吸

與循環功能的支持，及時糾

正傷后發生的呼吸暫停與維持血壓的穩定。現場急救順序

為：

1.保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現

意識障礙而失去主動清除分

泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼

吸困難，甚至窒息。故應立

即清除口、鼻腔的分泌物，調整頭位為側臥位或后仰，必

要時就地氣管內插管或氣管

切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應

連接簡易呼吸器作輔助呼吸。

2.制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷

有時即可引起致死性外出血，

開放性顱腦損傷可累計頭皮的大小動脈，顱骨骨折可傷及

顱內靜脈竇，同時顱腦損傷

往往合并有其他部位的復合傷均可造成大出血引起失血性

休克，而導致循環功能衰

竭。因此制止活動性外出血，維持循環功能極為重要。現

場急救處理包括：

(1)對可見的較粗動脈的搏動性噴血可用止血鉗將血管

夾閉。

(2)對頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時減少

出血。在條件不允許時，可

用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達醫院后需進一步處理

時再拆開。

7

(3)靜脈竇出血現場處理比較困難，在情況許可時最好

使傷員頭高位或半坐位轉送

到醫院再做進一步處理。

(4)對已暴露腦組織的開放性創面出血可用明膠海綿貼

附再以干紗布覆蓋，包扎不

宜過緊，以免加重腦組織損傷。

3.維持有效的循環功能：單純顱腦損傷的病人很少出現

休克，往往是因為合并其他

臟器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內出血或外出血而致

失血性休克引起循環功能

衰竭。但在急性顱腦損傷時為防止加重腦水腫而不宜補充

大量液體或生理鹽水，因

此及時有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免

循環功能衰竭的最有效的

方法。

4.局部創面的處理：以防止傷口再污染、預防感染、減

少或制止出血為原則，可

在簡單清除創面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無

菌敷料覆蓋包扎，并及早

應用抗生素和破傷風抗毒素。

5.防止和處理腦疝：當患者出現昏迷及瞳孔不等大，則

是顱腦損傷嚴重的表現，

瞳孔擴大側通常是顱內血腫側，應靜推或快速靜脈點滴

（15—30分鐘內）20%甘露醇

250毫升，同時用速尿40毫克靜推后立即轉送，并注意

在用藥后患者意識和瞳孔的

變化。

轉送

（一）轉送前的準備：

1.強調“急”“快”“救”的原則，特別是對成批傷員的情況。

2.確保轉運途中搶救器材的齊全和功能完好性，及搶救

藥品的足夠。

3.轉送前對病情做正確的評估，對途中可能發生的變化

應有足夠的認識，和變化時

的應急措施。

4.確保良好的通訊設施，途中與目的地醫院保持聯系，

將病情和搶救信息提前告知，

以便目的地醫院提前做好搶救準備。

（二）在轉送過程中應遵循以下原則：

1.對有嚴重休克或呼吸困難疑有梗阻者應就地就近搶救,

待病情有所穩定后再轉送，

切忌倉促搬動及遠道轉送。

2.轉送過程中，為防止昏迷病人因誤吸入嘔吐物、血液、

腦脊液引起窒息，應將頭

8

轉向一側，對確認無頸椎骨折者可托起頸部，另一只手壓

前額使之盡量后仰。必要時

先行氣管插管后再轉送。并注意途中隨時清除口腔和呼吸

道的分泌物。

3.對于煩躁不安者，可予以適當的四肢約束，在引起煩

躁的原因未解除前，慎用鎮

靜劑。

4.四肢和脊柱有骨折的病人應用硬板擔架運送，在轉送

前應做適當固定，以免在搬

運過程中加重損傷。

5.陪送的醫護人員在轉送過程中應密切注意病人的呼吸、

脈搏及意識的變化，情況

緊急時隨時停車搶救處理。

6.到達目的醫院后，陪送的醫護人員應向接受單位的醫

護人員分別詳細地將所了解

的受傷時間、原因、初步的體檢及診斷、現場和途中的病

情變化以及處理情況。

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第二章出血性休克

【診斷】

一、臨床表現特點：

1、有原發病的相應病史和體征。

2、出血征象：根據不同病因表現為咯血、嘔血、便血或

內出血（外傷）。

3、有休克征象和急性貧血的臨床表現，且與出血量成正

比。

二、實驗室檢查和其他輔助檢查特點：

血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內急劇降低。

【治療】

1、一般治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道通暢等。

2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊

急手術治療，以期達到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂體

后葉素10?20u,置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰

瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉哇40mg

稀釋后靜滴。對肝硬化引起的上消化道出血可用善得寧O.lmg,

加于5%葡萄糖液20?40ml中靜注，每日2次。

3、補充血容量：快速補充等張液體，驗血型配同型血備

用，失血量大者應補液與輸血雙管齊下。

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第三章過敏性休克

【診斷】

一、臨床表現

1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、

氣短、呼吸困難、窒息感、發組等。

2、循環衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈

弱、血壓下降與休克等。

3、神經系統癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁

不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。

二、診斷要點：

1、明確的用藥史，或毒蟲刺咬史等。

2、具有上述的臨床表現。

3、過敏實驗：在過敏性休克康復后，可作皮膚試驗以明

確致敏原。

【治療】

一、一般治療

1、立即停用或清除引起過敏性反應的物質，由皮膚試驗

引起的，用止血帶結扎注射部位的上臂。

2、腎上腺素：立即肌注腎上腺素，最好在原來注射藥物

的部位注射，以減緩致敏藥物的擴散。

3、吸氧和維持呼吸道通暢，常規吸氧，必要時可作氣管

內插管可進行人工通氣。

4、補充血容量：恢復和維持足夠的血容量，是搶救過敏

性休克重要的一個環節。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不

宜過快，過多，以免誘發肺水腫。

5、腎上腺皮質激素：可增強腎上腺素的作用，克服。受

體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫

化可的松lOOmg,或相當劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液

40?50ml稀釋后靜注，必要時重復注射。

6、血管活性藥物：間羥胺50?100mg,加入500ml液體

中靜滴。

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7、針刺療法：雙側內關，合谷及人中穴。

二、特殊方法：

1、治療青霉素過敏性反應，可用青霉素酶80萬u肌注1

次。

2、鏈霉素過敏反應，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用

量10?20mL緩慢靜注。

三、休克恢復期的治療：

應用血管收縮藥靜滴的病例，在休克控制后，可逐漸減慢

其滴速，在嚴密觀察下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動

者，可認為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因的制劑及長

效青霉素制劑所引起的休克，尤須注意觀察。

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第四章急性呼吸衰竭

【臨床表現】

1.呼吸困難呼吸頻率、節律、幅度的改變。

2.發縉中央性發縉。

3.精神神經癥狀精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。

4.循環系統改變心動過速、周圍循環衰竭、心律失常、心

搏停止。

5.消化系統和泌尿系統表現肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、

應激性潰瘍。

【診斷要點】

1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺實質性病變、肺水腫、

肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經肌肉疾病。

2.急性呼吸衰竭的臨床表現

3.主要依據血氣分析：在海平面、標準大氣壓、靜息狀態、

呼吸空氣條件下，PaO

2

<60mmHg,伴或不伴PaO

2

>50mmHgo單純PaO

2

<60mmHg為1型呼吸衰竭，伴PaO

2

>50mmHg為II型呼吸衰竭。

【治療】

1.保持呼吸道通暢開放氣道，使用支氣管擴張劑。

2.氧療原則保證PaO

2

>60mmHg,或SpO

2

>90%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。I型呼吸衰竭高

濃度，II型呼吸衰竭低濃度。鼻導管、面罩氧療。

3.增加通氣量，改善潴留呼吸興奮劑、機械通氣。

4.病因治療。

5.一般支持療法糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調、各種對

癥治療、預防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎

功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。

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第五章急性左心衰竭

【診斷要點】

1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。

2、突發嚴重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發性發

作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻

繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可出現肺水腫及

休克。

3、心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮

鳴音。

4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展。

【鑒別診斷】

支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發作時雙肺

可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解。

【急救處理】

1、半臥位或坐位，下垂雙腿。

2、鼻導管或面罩高流量給氧。

3、嗎啡5?10mg靜滴緩注，可使患者鎮靜，同時可減輕

心臟負荷。

4、快速利尿：哄塞米20?40mg靜注，于2分鐘內推完,

10分鐘起效，可持續3?4小時，4小時后可重復。除利尿外,

還可擴張靜脈，減輕肺水腫。

5、血管擴張劑：

①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，劑量12.5?25ug/min

滴入，維持收縮壓lOOmmHg左右。

②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以

10ug/min開始，根據病情調整劑量。

③酚妥拉明：a-受體阻滯劑，靜脈滴注以O.lmg/min,最

大可增至1.5?2.0mg/min,并監測血壓。

6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有快速心室率并已知

有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4?O.8mg+25%

葡萄糖20ml緩慢靜推，必要時2?4小時后可再給0.2?0.4mg。

7、氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，

可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注（10?15分鐘）

或靜滴。

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第六章急性腎功能衰竭

急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征,

表現為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸

堿平衡紊亂。

【臨床表現】

一、少尿期：

1.大多數在先驅癥狀12—24小時后開始出現少尿（每日

尿量50—400ml）或無尿。一般持續2—4周。

2.可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩

躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。

3.代謝產物的蓄積：血尿素氮、肌酎等升高。出現代謝性

酸中毒。

4.電解質紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、

低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴重者可導致心跳驟停。

5.水平衡失調，易產生過多的水潴溜；嚴重者導致心力衰

竭，肺水腫或腦水腫。

6.易繼發呼吸系統及尿路感染。

二、多尿期：

少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即

進入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000

-6000ml,甚至可達到10000ml以上。在多尿期初始，尿量

雖增多，但腎臟清除率仍低，體內代謝產物的蓄積仍存在。約

4—5天后，血尿素氮、肌酎等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒

癥癥狀也隨之好轉。鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導

致電解質紊亂或脫水，應注意少尿期的高峰階段可能轉變為低

鉀血癥。此期持續1—3周。

三、恢復期：

尿量逐漸恢復正常，3—12個月腎功能逐漸復原，大部分

患者腎功能可恢復到正常水平，只有少數患者轉為慢性腎功能

衰竭。

【診斷】

引起急性腎功能衰竭的原因(腎前性、腎性、腎后性)

一、急性腎功能衰竭的臨床表現

二、急性腎衰竭可根據數日至數周內腎小球濾過功能呈進

行性急劇下降，血肌肝每

15

日升高44.2?88.4umol/L(0.5?l.Omg/dl)或24?72h內血

肌酎相對升高25%?100%診斷。急性腎小管壞死可以根據原

發病史，少尿和尿改變的特點作出診斷。

【治療】

早期

一、治療原發病

二、盡早適用利尿劑維持尿量：

1.甘露醇12.5?25g靜滴，觀察2小時，無效重復使用

次。

2.速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。

三、血管擴張劑：多巴胺10?20mg,酚妥拉明5?10mg,

加入10%葡萄糖300ml靜滴,15滴/分。

四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。

少尿期

一、限制入水量

二、高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食

三、糾正水、電解質酸堿平衡紊亂

四、保守療法不理想時盡早透析，透析指征：

1.血鉀＞6.5mmol/L；

2.血尿素氮＞28.6mmol/L,或血肌酉干＞530.4umol/L;

3.二氧化碳結合力vl5mmol/L；

4.少尿期＞72小時；

5.明顯水鈉潴留表現；

6.明顯尿毒癥表現。

多尿期

一、根據血尿素氮調整飲食，遞增蛋白質攝入量。

二、調整補充水、電解質。

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第七章急性心梗及并發癥

【診斷要點】

1、了解發病誘因和先兆癥狀，不穩定性心絞痛是常見的

梗死前癥狀。

2、突發性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持

續半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。

3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可

出現上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。

4、心電圖改變(導聯描記)

(1)S-T段抬高型；

①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波,T波早

期高聳，后漸降至倒置。

②動態變化：a：數小時內可尚無異常，或出現異常高大、

兩肢不對稱的T波；b：數小時后ST段明顯抬高，弓背向上,

與直立T波連接，數小時至2日出向病理性Q波，同時R波

減低。

(2)非S-T段抬高型；

①典型改變：

a：無病理性Q波，S-T段壓低NMmm但aVR導聯(可

有V

1

)ST段抬高，或有對稱性T波倒置，為心內膜下心肌梗

死；

b：無病理性Q波，也可無S-T改變，僅有T波倒置。

②動態變化：

a：先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱型，

不出現Q波，ST段和T波數日或數周恢復；

b：T波改變1?6月內恢復。

(3)定位：前間壁：V

1

V

2

V

3

;前側壁：V

4

V

5

V

6

;廣泛前壁：V

1

?V

5

；下壁：II、III、avF；高側壁：I、avL；右心室：右

胸導聯V

4

R等ST段抬高可供參考。

5、心肌酶譜改變：

(1)肌紅蛋白起病后2h升高，12h達高峰，24?48h內

恢復正常，敏感度高，特異性不強。

(2)肌鈣蛋白I或T起病后3?4h升高，CTnl于11?

24h達高峰，7?10天降至正常；CTnT24?48h達高峰(敏感

指標)，10?14天降至正常。

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(3)CK-MB升高，4h內升高，16?24h達高峰，對早期

(<4h)AMI診斷有較重要的價值，CK-MB增高的程度可反

映梗死的程度。

【鑒別診斷】

1、心絞痛：胸痛持續1?5分鐘或15分鐘內，疼痛發作

頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌

壞死標記物，心電圖無改變或暫時性ST-T段和T波變化。

2、急性心包炎：胸痛與發熱同時出現，呼吸和咳嗽是加

重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。其余有ST段弓背

向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。

3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有

右心負荷急劇增加的表現，如發縉、頸靜脈充盈、肝大、下肢

水腫。心電圖：I導S波加深，III導Q波顯著，T波倒置。

4、急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除

之。

5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢,

兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標記物升高，可行超

聲、X線或核磁共振檢查。

【并發癥】

1、乳頭肌功能失調或斷裂：多見于下壁心梗，心臟聽診

可出現收縮中期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，嚴重者可發生心

衰及肺水腫在數日內死亡。

2、心臟破裂：比較少見，多起病后1周內出現，多為心

室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。

3、栓塞：多見于起病后1?2周，為心室壁或靜脈血栓脫

落所致。

4、心室壁瘤：見于左心室，體檢見心界擴大，可聞及收

縮期雜音。心電圖ST段持續抬高。X線、B超及左心室造影

可見局部心緣突出。

5、心肌梗死后綜合癥：可反復發生，表現為心包炎、胸

膜炎、肺炎、有發熱胸痛等癥狀。

【治療】（急救處理）

1、絕對平臥休息：可給安定5?10mg,肌注；吸氧3?

6L/min,迅速建立靜脈通道。

2、止痛：首選嗎啡5?10mg,肌注，胸痛緩解即刻停藥,

心動過緩者給阿托品0.5mg,靜注。

3、監測：心電、血壓、呼吸監測；密切觀察心率、心律、

心功能和血壓變化。備除顫儀。

18

4、硝酸甘油早期應用：適用于收縮壓N90mmHg,用量

5mg入5%葡萄糖500ml,8?10滴/分，靜滴，下壁心梗可致

低血壓和心動過緩。

6、糾正心律失常：

①室性心律失常：室性早搏首選利多卡因50?lOOmg,

靜注，每5?10分鐘可重復50mg,直至發作終止或總量達

300mg,繼以1?4mg/分的速度維持靜滴，無效者可用心律平

35?75mg于5%葡萄糖20ml中靜注，5?10分中推完，20分

鐘可重復一次，總量＜300mg。

②緩慢性心律失常：竇緩心率＜50次/分，給阿托品0.5mg,

靜注。

③房性心律失常：

陣發性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml,緩慢

靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml,緩慢靜注，無效

時20分鐘后重復一次；（3）陣發性房顫和房撲：西地蘭

0.4mg+25%葡萄糖20ml,緩慢靜注，2?4h后可再給，總量

<1.2mg,洋地黃不能轉復者可用異搏定5?10mg+5%葡萄糖

20ml,緩慢靜注。

7、控制休克：根據休克純屬心源性，抑尚有周圍血管舒

縮障礙或血容量不足等因素，而分別處理。

(1)補充血容量：低右5%?10%葡萄糖靜滴。

(2)升壓藥：多巴胺3?5ug/kg/min,靜滴，或去甲腎上

腺素2?8ug/min,亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3?10

ug/kg/mino

(3)血管擴張劑：經上述處理血壓仍不升，而PCWP增

高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發給時,

硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15?

18mmHg；硝酸甘油10?20ug/min開始，每5?10分鐘增加

5?10ug/min,直至左室充盈壓下降。

(4)其他：糾酸、避免腦缺血、保護腎功能等。

8、再灌注治療：

(1)介入治療：1、PTCA；2、支架置入術。

(2)溶栓療法：(祥見，AMI溶栓治療常規，)o

(3)緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(CABG)。

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第八章AMI溶栓治療常規

【適應癥】

1、持續性胸痛超過半小時以上，經休息和含服硝酸甘油

癥狀不能緩解；

2、相鄰兩個導聯或更多導聯ST段抬高＞0.2mv,同時伴

有對應性ST段壓低而無寬大Q波出現者；

3、持續心絞痛發作6小時以內者，或者發作超過6小時

以上，但患者仍有劇烈胸痛，同時伴有明顯的ECG上ST段

抬高，無明顯Q波出現者。

4、年齡＜70歲；

5、無溶栓及抗凝治療禁忌癥者。

【溶栓治療的禁忌癥】

一、絕對禁忌癥：

1、近期內（2周內）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍

出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。

2、近期內（2周內）做過手術、活檢、流產、有外傷史

者及不能實施壓迫的血管穿刺手術者。

3、近期內（2周內）有心肺復蘇（體外心臟按壓、心內

注射、氣管插管）。

5、證實患者有夾層動脈瘤者。

6、有腦血管病（腦膜瘤、有出血性腦卒中或半年內有缺

血性腦卒中包括TIA）病史者。

7、對擴容及升壓藥物無反應的休克。

8、妊娠、細菌性心內膜炎、二尖瓣病變伴房顫且高度懷

疑左心腔內有血栓者。

9、糖尿病合并有視網膜出血性病變者。

10、出血性疾病或有出血傾向者。

11、有明顯的肝腎功能障礙及進展性疾病（如惡性腫瘤）。

二、相對禁忌癥：

1、血小板＜100xl09/L（10萬/mm3）。

2、患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時

間延長不超過正常值3s者。

3、體質過度衰弱者。

20

【治療方法及步驟】

一、溶栓術前處理常規：

1、描記18導聯心電圖。

2、檢查血常規、血小板計數、出凝血時間、血型、配血。

3、抽取酶學血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CK-MB、

肌紅蛋白、肌鈣蛋白。

4、抽血測凝血酶原時間、纖維蛋白原、優球蛋白溶解時

間。

5、建立靜脈通道，輸入極化液加2?4mg硝酸甘油靜滴。

6、口服阿司匹林0.3g、硝苯叱唳10mg、肝素鈣7500u靜

注。

7、有明顯心動過緩、AVB的患者，應準備好臨時起搏器。

8、備好起搏器、除顫儀以備應急使用。

9、對冠狀動脈腔內溶栓者，術前做碘過敏試驗，麻醉藥

過敏試驗及抗生素過敏試驗。

二、給藥法：

1靜脈法：

(2)鏈激酶：與尿激酶用量大致相同。

(3)組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)：以0.75mg/kg,靜

滴90min或80?120mg加入液體中靜滴3h。

2、冠狀動脈腔內給藥法：在充分術前準備的條件下，生

理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于lOmin內緩慢注入

冠脈內，如果再通應追加一次。

【溶栓治療后的常規處理】

1、術后立即送入CCU病房，持續心電監護72h。

2、每30min記錄全導心電圖一次，連續4次后改為每日

一次，3天后改為每周一次。

3、心肌酶譜：按患者的患病的第8、10、12、14、16、

18、20、22、24h測定CK-MB及CPK共9次。

4、觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血

點、有無血尿等。

21

5、藥物治療：

①術后肝素抗凝5天，一般用肝素800?1000u/h靜滴，

或用肝素鈣7500u,皮下注射，每12h一次。使凝血酶原時間

延長為正常對照值的2倍。5天后改為新抗凝治療或口服華法

令治療3個月，同時服用阿司匹林半年以上。

②術后起每日口服心痛定10mg,4次/日，消心痛10mg,

4次/日。維持半年以上。

【冠脈再通的指標】

采用血液灌注分級評判和無創評定。

1、血液灌注的分級(TIM1分級)：

級：無灌注或梗死遠端無血流。

I級：造影劑部分穿過梗死區，梗死相關血管中充盈不完

全。

n級：部分灌注，造影劑能充盈整段遠端的冠狀動脈，但

造影劑進入或清除的速度均較完全正常的動脈緩慢。

in級：完全灌注，造影劑充盈/清除速度均正常。

凡達到TiMin級或in級者，可評定為冠脈再通。

2、無創評定指標：

(1)胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。

(2)ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度N5O%。

(3)出現在灌注心律紊亂，在輸注溶栓劑的2h之內短暫

的加速性自主心律、房室或束支傳導阻滯突然消失，甚至室顫,

在右冠狀動脈閉塞后的再灌注過程中可出現一過性竇性心動過

緩，竇房阻滯或低血壓狀態。

(4)血清CK-MB酶峰值提前在發病的14h內。

22

第九章心律失常

陣發性室上性心動過速

【診斷要點】

(2)感心悸、胸悶，發作較久者可有暈厥，血壓下降。

(3)心率在160?220次/分，勻齊，刺激迷走神經多可

立即終止。

(4)心電圖：①出現160?220次/分的P-QRS-T波群，

節律規則，P波多數難以辨

認。

②QRS波群形態一般正常。

【急救處理】

(1)吸氧、鎮靜、心電監護。

(2)刺激迷走神經法：①乏氏動作(深呼吸后屏住氣，

用力作呼氣動作)；

②刺激咽喉引吐;

③按摩頸動脈竇(先右后左，各按10?30s,不可同時按

摩

兩側)。

(3)異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終

止即停注(在心電監護下注射)。

(4)心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20

分鐘后可重復一次。

(5)升壓藥阿拉明10?20mg+5%葡萄糖100ml快速靜滴,

使收縮壓升至160mmHg。

(6)伴心衰者，首選西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩

慢靜注，無效時2小時后重復0.2mg。

(7)預激綜合癥西地蘭禁用。

(8)上述方法無效時用同步電復律。

心房顫動和心房撲動

【診斷要點】

(1)有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。

(2)多數患者有器質性心臟病。

23

(3)房顫心律絕對不齊，心音強弱不等；房撲心律規則

或不規則，頸靜脈可見撲動波。

(4)心電圖特征：

①房顫：a：P波消失，代以不規則的f波頻率350?600

次/分；

b：QRS波群形態正常，R-R絕對不齊；

c：心室率120?160次/分。

②房撲：a：P波消失，代以形態、間距、振幅相似的鋸

齒形F波；

b：QRS波群形態正常，R-R勻齊或不齊。

【急救處理】

(1)吸氧、鎮靜、治療原發病。

(2)伴心功能不全而未用洋地黃、新近發生的房顫、房

顫發作頻繁、每次歷時半小時以上，一般用西地蘭0.4mg+25%

葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2?4小時再給0.2?0.4mg,總

量vl.2mg。洋地黃不能轉復者，可用維拉帕米5?10mg+5%

葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或

心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監護下使用。

(3)藥物治療無效是用同步直流電復律。

(4)慢性房顫、不宜復律而心室律快者，用西地蘭

0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，心室率在100次/分左右改

用地高辛口服，心室率＜50次/分可用阿托品提高心率。

(5)服抗凝藥。

陣發性室性心動過速

【診斷要點】

(1)多發生于嚴重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、鎖劑中

毒等。

(2)有突發突止的特點，發作時有胸悶，心前區疼痛，

持續時間長者可出現暈厥、休克、心衰。

(3)心率150?200次/分，心音可以強弱不等，刺激迷

走神經無影響。

(4)心電圖：a：連續3個以上快而寬大畸形的QRS波

群,頻率150?200次/分，

節律規則或稍有不齊；

b：P波與QRS波群無關，可見心室奪獲或室性融合波；

24

C：扭轉型室速。

【急救處理】

(1)吸氧、心電血壓監護，建立靜脈通道，做好除顫及

心肺復蘇準備。

(2)有嚴重血流動力學障礙的室速須立即行同步直流電

轉復(50-150J),恢復竇性心律后用藥物維持。

(3)藥物治療：

①首選利多卡因50?100mg+5%葡萄糖20ml靜注，無效

時隔5分鐘再用50mg，總量v300mg,恢復后1?3mg/分靜滴

維持。

②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分

鐘后重復一次。

(4)扭轉型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml

靜滴，轉復后心率控制在90?110次/分，必要是考慮臨時心

臟起搏。電轉復療效不佳可用10%硫酸鎂20?40ml+5%葡萄

糖100ml靜滴,6?8小時重復1次。

(5)特發性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%

葡萄糖20ml緩慢靜注。

(6)洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注

射用水20ml靜注，必要時5?10分鐘重復，總量＜500mg,并

補鉀。

(7)病因治療。

II度II型和川度房室傳導阻滯

【診斷要點】

(1)心悸、氣短、頭暈及暈厥、m度房室傳導阻滯可出

現阿-斯綜合癥。

(2)II度AVB有脈搏和心音脫漏，心律不齊。

(3)III度AVB心率慢而規則，30?40次/分，可聽到大

炮音。

(4)心電圖特征，II度II型AVB,P-R間期固定(正常

或延長)，但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導比例為3:1

或以上，稱高度AVB,QRS波群正常或增寬。

【急診處理】

心室率小于40次/分或癥狀較重者選用：

(1)阿托品0.5mg靜注，6?8小時1次，或654-2注射

液5?10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、

心衰或伴室性早搏的心動過緩。

(2)異丙腎上腺素10mg舌下含服，或0.5?lmg+5%葡

萄糖250?500mg靜滴，8?

25

15滴/分，逐漸調整劑量維持心率60?70次/分。

(3)氫化可的松lOOmg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜

滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。

(4)病因治療。

(5)病情危重者采用人工心臟起搏治療。

26

第十章糖尿病酮癥酸中毒

【診斷要點】

以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體

強陽性。

血糖一般＞17mmol/L,尿糖陽性，尿酮體強陽性。血氣分

析、電解質、血滲透壓都有相應改變。

對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應想到本病的可

能。

【鑒別診斷】

無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。

有糖尿病史者需與糖尿病其它并發癥鑒別：

1、高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖T、血漿滲透壓T、PH正

常、co

2

CP正常。

2、乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PHLCO

2

CP1、血漿滲透壓正常、血乳酸T。

3、低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖I。

【急診處理】

一、記出入量每1?2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質

及CO

2

CPo

二、補液

為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發揮作

用之前，恢復血容量。

三、胰島素的應用

胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復正常,

盡可能使其作用平穩，減少對患者的危險性。

用法：5u/h靜滴，是血糖下降到13.9mmol/L時改為5%葡

萄糖+胰島素，比例可按3?4g葡萄糖+lu胰島素計算。

血糖以每小時下降6.1mmol/L為宜。

四、糾正電解質及酸堿平衡失調：

1、補鉀：

隨著補液、胰島素的應用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降,

酮癥總體鉀的丟失為300?1000mmol/L。

①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始

補鉀

27

②如血糖低于3.0mmol/L,立即補鉀，血鉀達5.5mmol/L或

每小時尿量少于30ml時，停止補鉀。速度為每小時0.75-

1.5g,濃度不超過0.3%,給予劑量以能使血鉀濃度維持在

4mmol/L左右為度。能口服者，每日3?6g,治療期間應密切

觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發生。

2、補堿

輕癥患者經輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必

補堿。

當PH<7.1,CO

2

CP<6.7時，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當于5%碳酸氫鈉

84ml）以蒸鐳水稀釋成1.25%等滲濃度后靜滴。補碳酸氫鈉時,

每給予50mmol/L,同時補充氯化鉀1.5g。

3、補磷、補鎂

出現以下情況考慮補鎂：

①經充分補鉀而血鉀仍不上升；

②血鉀已正常，而心電圖異常。

低鎂時給予30%硫酸鎂2.5?3ml肌注，或5%硫酸鎂

25ml靜滴，但需要在心電監測下進行。

磷酸鉀6?12g靜滴，既補磷又補鉀，但需注意速度過快

可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發生。

28

第H—章腦出血

【診斷要點】

中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體

癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應考慮本病，輔以頭顱

CT檢查以確診。

【鑒別診斷】

如昏迷嚴重而神經系統局部癥狀不明顯者，應與肝昏迷、

尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致

的昏迷相鑒別，需根據病史及相應體征及輔助檢查加以鑒別。

【治療】

防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療

的主要環節，應同時注意改善腦缺氧，積極預防并發癥。

一、防止出血加重

①保持安靜，避免長途轉送及過多搬動，保持呼吸道通暢,

吸除口腔分泌物及嘔吐物，監測血壓。

卡托普利：25?50mg3次/日口服

心痛定片：5?10mg3次/日口服急時可舌下含服

速尿：20?40mg肌注或靜注

利血平：lmg3次/日肌注

二、降低顱內壓，減輕腦水腫

20%甘露醇125?250ml,每日2?4次，靜滴（腎功不全

者慎用）也可與速尿交替使用。

地塞米松5?10mg/日，病情危重者慎用。

脫水時注意補鉀，液體量在1500?2500為宜，保證營養,

注意水電解質和酸堿平衡。

三、改善腦缺氧

保護腦組織，可輔用能量合劑。

四、加強護理，保持呼吸道通暢，防治并發癥。

29

第十二章上消化道出血

【診斷要點】

1、病因診斷：

（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關，上腹

周期性、發作性疼痛，出血后常可緩解。

(2)炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可

由復激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。

(3)腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。

(4)血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由

肝病引起。

(5)全身性疾病：膽道出血、胰腺疾病、食管賁門粘膜

撕裂綜合癥。

2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；

幽門以下出血多表現為黑便。

3、失血性周圍循環衰竭：出血量＜400ml一般不引起全身

癥狀，出血量＞1000ml以上可出現周圍循環衰竭，有頭暈、出

汗、心悸、暈厥甚至休克。

4、貧血及血常規變化：失血性貧血，出血早期表現不明

顯，出血3?4小時以上出現貧血。

5、發熱：主要與周圍循環衰竭有關，表現為低熱。

6、氮質血癥：大量血液蛋白質的分解產物在腸道吸收，

表現為腸源性氮質血癥。

【鑒別診斷】

1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、

咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。

2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查。

【急救處理】

1、觀察生命體征，平臥位，活動性出血期間禁食。

2、建立靜脈通道，補充血容量。補液、輸血。

3、止血：

(1)食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：

①垂體后葉素0.2?0.4u/次，持續靜滴12?14小時，可加

硝酸甘油0.2ug/Kg/min,15?20滴/min,冠心病者忌用。

②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續靜注,

連續36?48h。

30

③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。

④內鏡治療：對胃內出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥,

局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。

⑤外科手術治療。

(2)非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍病：

①抑酸藥：西咪替丁每次200?400mg靜滴，每6小時一

次，或法莫替丁每次20mg,12小時一次靜注。奧美拉嘎

40mg,每12小時一次，可靜脈推注或滴注。

②內鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。

③手術治療指征：

A、大量出血經內科治療無效；

B、急性穿孔；

C、瘢痕性幽門梗阻；

D、胃潰瘍疑有癌變；

E、正規治療無效的頑固性潰瘍。

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第十三章癲癇持續狀態

癲癇持續狀態是指癲癇連續發作之間意識尚未完全恢復又

頻繁再發，或癲癇發作持續30分鐘以上不自行停止。

【臨床表現】

癲癇的臨床發作形式繁多，以全身強直-陣李性發作為主。

按其發展過程可分:

1.先兆期約半數患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的

幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內臟感

受性的如腹內氣體上升或熱血上涌感，運動性的如頭眼向一側

斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。

2.痙攣期繼先兆期后，隨即意識喪失，進入痙攣發作期。

表現為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強直，上肢伸直或

屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉向一側或后仰，眼球向上凝視。

呼吸肌強直或呼吸暫停，面唇紫縉。瞳孔散大，對光反射消失。

唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續約20分鐘，進入陣攣期，全

身肌肉呈節律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后

一次痙攣后抽搐停止。持續約一分鐘。

3.昏睡期抽搐停止后患者進入昏睡、昏迷狀態，然后逐

漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現為掙扎、

抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發作過程不能回憶，并可

感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。

有些患者在一次發作之后意識尚未恢復又連續多次發作，

稱全身強直-陣攣性發作（大發作）持續狀態。

另外還有失神發作、簡單部分性發作、復雜部分性發作及

功能性部分性發作等類型。

【診斷要點】

根據患者的臨床表現和病史。

1.腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）

慢波、高度失律和其他發作性節律波等。

2.排除其他發作性疾病。

【鑒別診斷】

1.暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導致短時間意識喪失

和跌倒，偶可引起肢體強直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止

患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血

和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發。常有頭暈、

惡心、眼前發黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗,

有時脈搏不規則。單純性暈厥發生于

32

直立位和坐位，臥位出現發作提示癲癇發作。暈厥引起的

意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復并完全清醒為特點,

不伴有發作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環系統事

件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。

2.假性癲癇發作：如痣病性發作，可有運動、感覺和意

識模糊等類似癲癇發作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視

頻腦電有助于鑒別。

3.發作性睡病：可引起猝倒，易誤認為癲癇。根據突然

發作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可

以鑒別。

4.低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產生局部癲癇

樣抽動或四肢強直性發作，伴意識喪失，常見于0細胞瘤或長

期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷。

【急診治療】

一般治療：平臥位，松解衣領，褲帶，取下假牙，頭偏向

一側，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板

放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強力撬開，輕

按四肢。

1.迅速控制抽搐：

1）地西泮：10?20mg靜注，速度3?5mg/min,15min后

可重復給藥。也可用20?50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。

2）苯巴比妥鈉：0.1?0.2g肌注。

3）丙戊酸鈉：5?15mg/kg稀釋后靜注，3?5min,每日可

重復2次。

4）異戊巴比妥鈉：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中靜注，

速度不超過O.lmg/min。

5）氯硝西泮：1?4mg緩慢靜注。

6）水合氯醛：1%溶液20?30ml加入等量生理鹽水保留灌

腸。

7）勞拉西泮：次小于5mg,靜注，于2min內注入。

8）利多卡因：首次lOOmg,靜注，以后2?4mg/kg.d靜脈

滴注，用于地西泮無效者，能迅速控制發作。

2.對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。

3.病因治療

33

【診斷要點】

第十四章小兒高熱驚厥

1.多見于6個月至3歲的嬰幼兒，4-5歲以上少見。

2.突然高熱，24h內體溫達39攝氏度以上。

3.驚厥常呈全身性(也有伴身性)抽搐，并伴有意識喪失,

發作時間短，數秒至數分鐘。其前后意識清楚，無神經系統陽

性體征。

4.各種非中樞神經系統的急性感染發熱均可引起，尤以急

性上呼吸道感染多見。

【急救處理】

1.保持呼吸道通暢，頭側位。用牙墊防止舌咬傷。必要時

吸氧。

2.止驚：以下藥物可交替使用。

(1)地西泮(安定)為首選。劑量為每次0.25-0.5mg/kg,

緩慢靜脈注射，不超過Img/min,最大劑量10mg/次，5min內

生效。

(2)每次10%水合氯醛50mg/kg,加1-2倍生理鹽水保

留灌腸。

(3)每次苯巴比妥鈉5-10mg/kg肌肉注射。新生兒用量

要減少，以免引起呼吸抑制。

(4)針刺：人中，百會，合谷穴。

3.降溫

(1)物理降溫：冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%-50%

乙醇擦浴(頸部，腋下，腹股溝和四肢)；冷生理鹽水灌腸，

嬰兒每次100-300ml,兒童300-500mlo

(2)藥物降溫：3個月以內嬰兒一般不用藥物降溫。對

乙酰氨基酚(撲熱息痛)不良反應少，對胃無刺激。劑量每次

10-15mg/kg,每次4-6hl次，每日可用2-3次。泰諾，百服寧

主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退

熱。

4.病因治療

如有2次以上發作或有家族史應做腦電圖進一步檢查。

34

第十五章急性中毒的診療原則

【初步診斷】

在采取急救措施的同時應盡早掌握中毒的時間、毒物的種

類、中毒的途徑，初步估計毒物的劑量以及病人中毒前后的情

況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的

變化，注意瞳孔的大小及對光反應，查看皮膚的溫度、濕度及

色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫

動或痙攣，以協助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐

物等鑒定毒物，以例進一步確診。

【急救原則】

（一）清除毒物、減少毒物吸收將病人移離毒物污染場地,

尤其是氣體毒物經呼吸道進入人體時更為重要。毒物污染的衣

物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經消化道中毒

者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不宜洗胃。強酸中毒者以服

用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳

酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產生二氧化碳，可使

病人胃內脹氣。強堿中毒者以服用食醋或5%醋酸等弱酸性藥

物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強

堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，

此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。

非腐蝕性毒物經消化道進入人體者應立即引吐或洗胃。根

據毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、

安妥中毒可配成1：5000高鎰酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒

（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2%碳酸氫

鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能

解毒劑20g,內含揉酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、

吸附或沉淀毒物的作用。

為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后

再從胃管注入50%硫酸鎂50ml導瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不

用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質，可以服用

液體石蠟30mL但忌用植物油。

為提高洗胃的效果，需掌握以下要領：

1.胃管選擇成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長

管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交

錯制孔2?3個。胃管與吸引器膠管相連的金屬接管直徑應大

于0.5cm,以保持洗胃過程中管道通暢。

2.胃管置入經口或鼻腔均可插入胃管，經鼻腔置入胃管者

與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經鼻腔入胃的

長度應掌握在60cm左右。當賁門高度痙攣，插入胃

35

管困難時應立即請外科協助胃造痿，建立洗胃通道。

3.病人頭位患者頭稍低，以偏向一側為宜，可避免嘔吐物

反流或洗胃液被吸入氣道。

4.洗胃液的溫度以微溫為宜，若太涼易刺激胃腸蠕動，促

使毒物向腸腔移動，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜

血管擴張，促使毒物被吸收。

5.洗胃液量每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入

胃內洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導致急性胃擴張

或洗液反流進入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長

了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大，否則

會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應掌握先吸出后灌

入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無

味為止，一般藥物中毒總液胃液量約10000?20000ml即可，

有機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中等量以上中毒者應洗

30000?50000mL洗得不滿意時還需酌情加量。

（二）應用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有

機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類

藥物恢復膽堿酯酶的活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1%美藍糾

正其化學性紫結。種或汞中毒可用二疏基丙醇解毒。但不少毒

物并無特殊解毒劑，主要依靠一般急救措施。

（三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、

腎功能的變化。若出現循環衰竭應酌情應用升壓藥，有心衰時

應用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應及時予以糾正。還要注

意防治肺水腫或腦水腫，糾正電解質及酸堿失衡。由安眠藥中

毒所致的中樞神經系統抑制可用美解眠等中樞神經系統興奮劑。

適當予以抗生素預防肺部、尿路等臟器感染。增加危重病人的

護理，注意保溫，防止發生褥瘡。

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第十六章急性酒精中毒

【診斷】

1、有飲酒史；

2、呼出氣及嘔吐物有濃烈的酒精味；

3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或

昏睡。

4、血清乙醇濃度＞200mg/L。

【鑒別診斷】

昏睡者須排除：鎮靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、

低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外。

【治療】

1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；

2、監測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質及血氣分析

3、補足血容量：糖鹽水1000ml；

4、催醒：

①納洛酮0.4?0.8mg,靜注；

②5%葡萄糖500ml+納洛酮2.0mg,靜滴重復至清醒；

5、加速乙醇氧化：

①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化

鉀10ml,靜滴；

②5%葡萄糖500ml+維生素C2.0+維生素B

6

0.2,靜滴；

③維生素B

1

100mg,肌注；

④煙酸lOOmg,肌注；

6、狂躁者：氯丙嗪25mg,肌注；

7、必要時血液透析；

8、預防肺炎靜滴抗生素；

9、密切觀察可能誘發的疾病并予處理，如心肌梗塞、腦

血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰

竭等。

37

第十七章急性巴比妥類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服巴比妥類藥物史；

2、呼吸淺慢、脈細弱、血壓下降、瞳孔縮小、肌張力減

弱、意識障礙；

3、毒物分析可確診。

【鑒別診斷】

須排除其他原因所致的昏迷。

【治療】

1、清除毒物：10000?20000ml清水反復洗胃；

2、監測心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血氣分析等;

3、持續吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插

管，應用簡易呼吸器或呼吸機;

4、促進毒物排出：

①等滲鹽水3000?4000ml,靜滴；

②20%甘露醇250mL靜滴，2次/日；

③5%葡萄糖500ml+速尿20?60mg,靜滴；

④5%碳酸氫鈉200ml,靜滴。

5、促醒藥及中樞興奮劑：

①納洛酮0.4?0.8mg,靜注，每30?45min一次，至神

志清楚。

②美解眠50mg,肌注或靜注；

③尼可剎米3?5支，靜注。

6、血壓下降及循環衰竭者及時應用血管活性藥物；

7、抗感染、維持水電解質酸堿平衡；

8、預防心力衰竭、腦水腫等；

9、必要時行血液灌流或血液透析。

38

第十八章急性苯二氮卓類中毒

【診斷】

1、有自服、誤服該類藥物史；

2、舌強、構音困難、眼球震顫、瞳孔縮小、呼吸淺慢、

心跳緩弱、血壓下降、意識障礙；

3、毒物分析可確診。

【鑒別診斷】

昏迷者須排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁藥中毒等。

【搶救治療】

1、洗胃:10000?20000ml清水反復洗胃；

2、加速毒物排出：

①20%甘露醇250ml,靜滴,2次/日;

②速尿20?60mg,靜滴。

3、低血壓是擴容及血管活性藥物：

①0.9%生理鹽水及5%葡萄糖1000-2000ml,2小時內靜

滴完；

②多巴胺、正腎素維持收縮壓在90mmHg以上。

4、解毒藥：氟馬西尼0.2mg入壺，病情無好轉時可重復

使用0.1?02mg，總量不超過2mg；

5、預防肺炎靜滴抗生素；

6、心律失常時給予抗心律失常藥；

7、監測水、電解質、酸堿平衡以及肝腎功；

8、必要時行血液灌流或血液透析。

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第十九章滅鼠藥中毒

【診斷】

1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。

2、根據臨床表現：

①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現四肢抽搐，意識障礙;

②敵鼠鈉：服藥后3?7天出現不同程度的出血癥狀，重

者昏迷；

③毒鼠強：服藥后半小時以內發生強烈驚厥，意識障礙。

【鑒別診斷】

須排除有機磷中毒、急