質量控制體系方案為了加強醫院整體質量的管理，充分發揮各個質量管理職能部門的作用，保證我院醫療質量的協調運行。經研究決定，醫院成立院、科兩級質量管理體系，負責對醫院質量的組織、協調、監督、檢查、反饋等工作，確保醫療質量得以持續的改進和提高。一、院科兩級質量管理機構及其主要職責（一）院級質量管理（院級質控）由院級質量管理機構負責。院級質量管理機構是在院長直接領導下醫院質量管理委員會，負責全院的整體醫療質量管理，辦公室設于醫院質量控制辦公室。

院級質量管理機構的主要職責：1、院級質量管理機構負責對全院進行質量教育和培訓工作；負責制定質量管理方案，協助各職能部門制定質量管理標準、質量考核獎懲辦法等事宜。2、院級質量管理機構負責對每月的醫院質量管理進行總結、分析，將結果形成文字，以醫院政務通報的形式發至全院。同時，院級質控組織每月組織醫院質量管理會議,各相關職能部門匯報醫院各質量目標檢查結果、整改措施；同時，將醫院整體質量的檢查情況形成報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施并落實。3、院級質量管理機構每季度負責組織一次多部門進行醫院質量管理聯合檢查，將聯合檢查結果匯總、分析，并形成報告，交院長辦公會，為每季度開展的專題醫療質量和安全工作提供翔實的資料，并制監督、協助相關職能部門提出整改措施。4、院級質量管理機構每年一次對本年度內的醫院質量與安全檢查進行一次全面的總結分析，為“全院醫療質量與安全管理”專題會議提供詳實的資料。5、負責對科級質控組織開展的工作情況進行督促、指導，做好全面質量評價工作。（二）科級質量管理由科級質量管理機構負責，重大問題可在上級的指導下進行。科級質控小組組長由科主任擔任，質控員由護士長、及主治醫師以上職稱的人員擔任。質控小組組長的主要職責：1、編制本科室的質量工作計劃和年度目標并組織實施。2、制定和修訂本科的質量指標和管理標準。3、加強對科內的質量環節控制和質量水平評價。4、開展經常性的檢查督促活動，做到質量管理有計劃、有重點、有記錄、有成效，定期對本科室的工作進行考核和控制。5、定期分析科室在醫療、護理、院感、服務質量等方面存在的問題，并制定改進措施。質控小組成員的主要職責：1、對崗位質量進行檢查、監督和反饋。2、掌握本專業領域內的各種規章制度、操作規程，以指導和規范醫療行為。3、做好質量管理知識的宣傳和教育工作。二、各級質控人員名單（一）三級質控人員名單：

組

長：

副組長：

成

員：（二）科級質控組織（后附各科質控小組成員名單）三、院科兩級質控網絡1、各級質量管理機構應努力做好自己的本職工作。兩級質量管理機構中，院級質量管理機構統抓全院的質量問題，科級質量管理機構主抓本科室的質量問題。2、院級質量管理機構要協調和指導各職能科室的質量工作，共同做好質量管理的教育、監督、檢查、分析和評價等工作，研究和制定新的質控方案，優化管理。3、上級質量管理機構要經常詢問和了解下級質量管理機構的工作執行情況，并及時指導下級質量管理機構的質量控制工作。下級質量管理機構應將質量管理情況定期、及時的反饋給上級質量管理機構，以便對質量管理實施控制。4、兩級質量管理機構在進行質量管理與控制時，應嚴格按照有關的法律、法規、規章、制度、方案及措施等的規定，實行醫療質量的制度化、規范化、合理化管理。

2、每月進行環境衛生、消毒效果監測；

3、每季度對全院各科的醫院感染進行流程質量評估及終末質量評估，并分科評分。

4、每季度有醫院感染控制分析報告以及改進措施；

6、將以上2～4項查出的質量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質控科。

7、統計指標：醫院感染率、漏報率、消毒合格率。

五、后勤總務科

1、設備配置與醫院功能要求相適應。

2、有與重點專科相適應的設備。

3、后勤設備配套。

4、有設備準入制度、設備管理程序并嚴格執行。5、每季度寫出全院設備準入、使用及完好率評估報告交院質控科。6、每月對各科的物品、一次性耗材的帳務進行檢查。6、每月對科室的用水、用電、非醫療安全生產等問題進行檢查，對查出的質量缺陷、扣分情況及整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質控辦。

六、病案室

1、病案室負責住院病歷終末質控，發現有關問題發出整改建議，對不按規定整改的住院病歷，統計各項缺陷于下個月8日前上報質控科；

2、病案室負責統計每月病案歸檔情況并報院領導及質控科。

七、財務科

l、每季度由財務科協同藥劑科對處方計價進行抽查、發現中、西藥計價誤差>1.0元，對責任人每張處方罰款5元；此外，對少收費者，按損失款的3倍給予罰款；

2、每季度由財務科組織抽查門診收費處、住院收費處的各種收費，凡不按規定項目收費，擅自改變收費范圍或收費標準，造成違規重復收費、錯誤收費以及記錯帳、漏收費等導致多收費、少收費者，按實際發生金額的3倍罰款，落實到責任入或科室；3、每月公布醫師的門診處方人均費用及藥品費用比例，違規者按規定處罰(由財務科提供具體數據，并按有關規定落實處罰)；4、每月對各科室的收費、記賬等情況進行檢查。

5、每月將上述3項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報質控科。

八、藥劑科

1、每月按照《處方管理辦法》的要求對各科處方進行抽查；

2、每月至少一次對藥房人員調配藥品情況進行抽查：處方簽名(或蓋章)，藥袋注明病人姓名及藥物、用法，有無發錯藥品，少發、多發藥品等；

3、每月由藥劑科統計并公布抗菌素和其他臨床用藥使用前20名的藥品，并對使用量連續兩個月異常增長的藥品提交藥事委員會討論是否停止使用。

4、負責抗菌素合理使用的培訓，每月對臨床抗菌素的合理使用進行檢查并通報；

5、每月將上述4項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報質控科。

九、門診部

1、由門診部主任負責每月抽查二次門診病歷及處方書寫質量和合理用藥，將結果報質控科備案，并通報相關臨床科室；

2、檢查各專科出診和專家出診的情況，協調維護門診掛號、收費、取藥秩序，候診時間、就診時間的控制，發現問題及時處理。

3、不定期抽查門診登記本、治療操作登記按規定及時記錄的情況；

4、門診患者投訴及醫患糾紛的處理。5、針對科室存在的問題，每月召開1次科室質控小組會議并記錄，提出書面整改意見并及時糾正。6、每月將上述1-4項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報院質控科。

十、急救中心

1、由急診科主任負責每月抽查二次急診病歷及處方書寫質量和合理用藥，將結果報質控科備案，并通報相關臨床科室；

2、貫徹落實急診管理制度，每月抽查急診病歷并記錄缺陷和改進措施；

3、不定期抽查急診各種登記本(995急救管理記錄，急診出診記錄等)按規定及時記錄的情況；

4、負責急救技術操作的培訓、考核(每季度1次)。5、針對科室存在的問題，每月召開1次科室質控小組會議并記錄，提出書面整改意見并及時糾正。6、每月將上述1-4項查到的缺陷、扣分情況及整改措施整理后，在下個月8日前報院質控科。

十一、臨床科室

1、每月組織本科質控人員對流程質量、終末質量進行評估，并將檢查結果及整改建議于下月8日前報質控科備案。

2、每月收回《病人滿意度調查表》，統計并填寫《病人滿意度月報表》于下個月5日前交院辦；

3、針對科室存在問題，每月召開一次科室質控小組會議并記錄，提出書面整改意見并及時糾正。

十二、醫技科

l、每月組織本科質控人員對流程質量、終末質量進行評估，并將檢查結果及整改建議于下月8日前報質控科備案