醫療保障定點服務機構評估經辦規程（試行）第一章總則第一條

為規范醫療保障定點服務資質申請及評估工作，鼓勵和引導醫療機構、零售藥店、養老或護理服務機構等（以下簡稱“申請單位”）公平參與競爭、提供優質醫療保障服務，根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令3號）、《國家醫保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）等規章及文件精神，結合工作實際，制定本規程。第二條

本規程所稱醫療保障定點服務機構（以下簡稱“定點服務機構”）是指自愿承擔醫療保障服務，經評估合格后，與醫療保障經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）簽訂醫療保障定點服務協議（以下簡稱“醫保協議”）的申請單位。第三條

定點服務機構應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平、公正的原則，為參保人員提供適宜的診療、藥品、護理等服務。第四條

醫保經辦機構負責申請單位的申請受理、評估、醫保協議簽訂工作；負責確定定點服務機構支付方式和付費標準、結算醫保費用；負責定點服務機構管理及考核工作。定點服務機構應遵守醫療保障法律法規及相關政策，按照醫保協議約定向參保人員提供醫療保障服務，如宣傳醫保政策等。第五條

定點服務機構實行屬地管理。申請單位根據服務人群所在地向所屬醫保經辦機構提出醫保定點申請，經所在地醫保經辦機構受理后進行考核評估，組織評估通過的申請單位簽署醫保協議，并履行屬地日常協議管理。第六條

為適應統籌層次分級管理，市級統籌運行模式下，地市級醫保經辦機構可根據工作實際，授權縣級醫保經辦機構組織受理、評估、簽訂醫保協議或日常管理等工作；省級統籌運行模式下，省級醫保經辦機構可根據工作實際，授權縣級醫保經辦機構（及地市級本級）組織受理、評估、簽訂醫保協議或日常管理等工作。第七條

省本級與長春市、延邊州本級與延吉市醫保經辦機構，應遵循醫保定點資格同城互認的原則，互認普通門診服務（普通藥店購藥服務）、住院服務的評估結果；其他服務項目可根據工作需要進行約定或考核評估。第二章申請第八條

醫療機構和零售藥店申請成為醫保定點機構，應當符合《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第五條和第六條、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第五條規定。第九條

養老或護理服務機構申請成為長期護理保險定點機構，需要同時具備以下基本條件：（一）取得有效的養老或護理機構許可證(或民政備案材料證明)的養老院或護理院（社會福利院需取得有效的事業單位法人證書）；（二）遵守國家相關法律法規和長期護理保險相關政策制度；（三）至少有1人具有醫學或護理學背景，1人具有社會工作者資格證書或為護理員（取得二級養老護理員及以上職業資格證書）,且已簽訂勞動合同并參加社會保險；（四）場地使用面積、護理人員數量、服務場所使用權或租賃合同的有效期限應當滿足提供穩定的護理服務的需要。其中提供重度失智人員照護服務的，應當具備封閉安全、自由舒適的專門區域和專護人員；（五）建立與長期護理保險管理相適應的內部管理和運營制度，配備了必要的管理人員、且熟悉長期護理保險的相關政策與管理規定；（六）信息系統能滿足長期護理保險參保人員服務管理和費用結算需求。申請單位有《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第十二條、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第十一條規定情形，醫保經辦機構不予受理。第十條

醫療機構和零售藥店向所在地醫保經辦機構提出醫保定點申請，應提供《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第七條、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第六條規定的材料。醫療機構和零售藥店申請增加醫保服務類別的（如住院服務、慢特病、雙通道藥品等），按照所在地統籌區的相關規定申請。第十一條

養老或護理服務機構向試點統籌區醫保經辦機構提出長期護理保險定點申請，應至少提供以下材料：（一）吉林省長期護理保險定點服務機構申請表；（二）養老或護理服務機構設立許可證（或民政備案材料證明）、《營業執照》、《事業單位法人登記證書》或《民辦非企業單位法人登記證書》、法定代表人身份證復印件；（三）社會工作者資格證書或養老護理員的資格證書、醫學或護理學工作人員的資格證書和注冊證，以上工作人員的勞動合同和參加社會保險的參保證明，聘用已退休人員提供其退休證原件及復印件；（四）服務場所使用權或租賃合同，場地使用面積、護理人員數量、服務區域、護理床等基礎設施的證明材料；（五）長期護理保險管理的內部管理和運營制度，長期護理保險的管理人員任職文件；（六）與信息系統有關的材料；（七）納入長期護理保險定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告。第三章受理評估第十二條

評估工作采取“隨時受理、集中評估”方式進行，按照“誰定點、誰審核評估”的原則由申請單位所在地醫保經辦機構按照統籌區評估標準開展審核評估。第十三條

醫保經辦機構按照《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第九條、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第八條規定的評估內容進行評估。第十四條

醫保經辦機構應根據申請單位申請內容確定書面或現場或采取遠程視頻在線評估的形式。第十五條

醫保經辦機構應成立評估組或委托第三方機構開展評估。評估組可由醫療保障、醫藥衛生（針對醫藥機構）、財務管理、信息技術、養老或護理服務（針對養老或護理機構）等專業人員組成。第十六條

按照統一的尺度和口徑，公平、公正地對每個申請單位基本情況、服務能力、內部管理等情況進行量化賦分。第十七條

申請長期護理保險機構評估內容：(一)核查養老或護理機構設立許可證（或民政備案材料證明）、《營業執照》、《事業單位法人登記證書》或《民辦非企業單位法人登記證書》、法定代表人身份證復印件；(二)核查工作人員資格證書、注冊證、勞動合同及參保證明；(三)核查服務場所使用權或租賃合同，核查與服務功能相適應的室外活動場地、居室、衛生間、浴室、廚房、餐廳、公共區域、護理床等基礎設施;(四)核查長期護理保險管理與醫療保障政策相適應的內部管理制度和運營制度;(五)核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。第十八條

評估結果分為合格和不合格，評估結果由參與評估的組內全體成員簽字確認。統籌地區醫保經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。第十九條

對于評估合格的申請單位，醫保經辦機構應將其納入擬簽訂醫保協議定點服務機構名單，并通過網站等形式進行公示。公示期間接到舉報投訴的，認真進行調查核實，情況屬實的，取消協商談判資格。第二十條

醫保經辦機構自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，申請單位補充材料時間不計入評估期限。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次申請評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。第四章簽訂協議第二十一條

醫保經辦機構與擬進行協商談判的申請單位就服務人群、服務范圍、服務內容、價格標準、結算方式進行平等溝通、協商談判。對談判未達成一致的不予簽約。第二十二條

醫保經辦機構與協商談判達成一致的申請單位，雙方自愿簽訂醫保協議，申請單位成為醫保定點服務機構。醫保經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議的定點服務機構信息，包括名稱、地址、公開服務電話等，供參保人員選擇。第二十三條

醫保協議簽訂的特殊情形：（一）設置分支機構的醫療機構，如醫療機構與分支機構合并使用醫療機構執業許可證，應統一與醫療機構簽訂醫保協議；如未合并使用醫療機構執業許可證，應分別簽訂醫保協議；（二）醫療機構執業許可證上存在多個執業地，醫保經辦機構需對各執業地進行評估，對未通過評估的執業地不允許提供醫療保障服務；（三）緊密型縣域醫共體可以以共同體（牽頭醫療機構）為單位與醫保經辦機構簽訂醫保協議；（四）對鄉村一體化管理的村衛生室，應由代管理的鄉（鎮）衛生院統一簽訂醫保協議（協議中應明確代管的村衛生室名單），并由鄉（鎮）衛生院加強監管；對其他類型的村衛生室應按本規程要求按程序納入定點服務機構管理范圍，簽訂醫保協議；（五）申請單位與注冊地所在的醫保經辦機構簽訂醫保協議，不應與其他醫保經辦機構簽訂醫保協議（省本級與長春市、延邊州本級與延吉市除外）。第五章動態管理第二十四條

醫保經辦機構與定點服務機構簽訂的醫保協議中應明確雙方的職責、權利和義務。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議約定。第二十五條

定點服務機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人或企業負責人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級、類別和藥品經營范圍等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向醫保經辦機構提出變更申請，并按統籌區要求履行定點服務機構信息變更流程。省本級與長春市、延邊州本級與延吉市醫保經辦機構應互認定點服務機構重大信息的變更結果，無須再次開展變更工作。服務機構保留原國家編碼并提出其他重大信息變更申請時，如變更后的服務機構在同城其他醫保經辦機構已存在國家編碼，則不應支持變更該服務機構提出的申請，應按新增流程辦理。第二十六條

醫保經辦機構可自行或委托符合規定的第三方機構，對定點服務醫療機構開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤。第二十七條

醫保協議期滿，醫保經辦機構與定點服務機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。第二十八條

定點服務機構可提出中止醫保協議申請，經醫保經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點服務機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。第二十九條

定點服務機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向醫保經辦機構提出申請。第三十條

地市級及以上的統籌地區醫保經辦機構與定點服務機構中止或解除醫保協議，該服務機構在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。第三十一條

醫保經辦機構應將解除醫保服務協議情況，定期向同級醫療保障行政部門報告。第六章附則第三十二條

本規程中醫保協議是指由醫保經辦機構與定點服務機構經協商談判而簽訂的，用于約定雙方承擔的責任、履行義務等內容。第三十三條

互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產生的符合醫保支付范圍的相關費用，由醫保經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。符合國家獨立設置醫療機構基本標準和管理規范的檢驗中心、醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心等第三方服務機構可到當地醫保經辦機構進行備案服務項目內容，備案時提供《醫療機構執業許可證》、大型儀器設備清單、相關專業人員的資格及注冊證書。醫保經辦機構核驗后，定點醫療機構可與已備案的第三方服務機構簽訂協議，需要進行相應檢查檢驗的參保患者經定點醫療機構同意后在第三方服務機構進行檢查檢驗，檢查檢驗結果由醫療機構保存一份、所產生的費用由定點醫療機構記入醫保系統，符合醫保支付范圍的相關費用由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。第三十四條

現階段我省職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險均實行市級統籌，統籌區醫療保障行政部門指市（州）級醫療保障行政部門。第三十五條

申請單位申請定點時，應同時申請為參保人提供城鎮職工醫療保險（含生育保險）、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病