醫院“加強手衛生管理”活動方案以手衛生管理為契機，更好地提供優質醫療服務，保障人民群眾健康權益，全面提升醫院感染防控工作，特制定本方案。一、 指導思想深入貫徹落實《醫務人員手衛生規范》 （衛生行業標準WS/T313-2009），堅持“科學管理、突出重點、強化落實、求真務實”的原則和標準預防的理念，進一步規范手衛生管理，營造手衛生氛圍，形成手衛生文化，提高醫務人員職業衛生防護意識，確保手衛生和醫院感染管理質量，為患者提供清潔安全的醫療環境，保障醫療安全。二、 活動目標利用3年左右的時間，通過開展“手衛生”活動，全面了解醫務人員手衛生現狀和醫院手衛生設施配置，分析影響醫務人員手衛生執行力的因素，針對存在問題及其影響因素，制定多層次全方位的干預模式，加強持續質量改進，到XXXX年底，全面提高手衛生依從性。三、 活動范圍及主題全院各臨床、醫技科室、門診診療室以及各服務窗口?；顒又黝}：加強手衛生管理，降低醫院感染。四、 組織管理成立醫院“加強手衛生管理”活動領導小組，制定計劃，完

善制度，指導、督促全院各科室開展工作。組長：XXX副組長：XXX、XXX成員：XXX、XXX、XXX、XXX“加強手衛生管理”活動辦公室設在感染管理科，張倩茹任辦公室主任。五、實施步驟本次活動分三年完成，第一年完成宣傳動員，查找薄弱環節以及培訓工作，全面營造手衛生氛圍，形成手衛生文化。第二年完成整改與提升，做到持續改進，積極推進手衛生活動深入、扎實、廣泛開展，全面做好各項迎查準備。第三年成果鞏固驗收階段。實、（一）籌備啟動宣傳教育階段（XXXX年3月—XXXX年6月）幅，通過召開“加強手衛生管理”活動啟動儀式大會，醫院網頁、電子宣傳欄、院報、工作電腦屏保、幅，通過召開“加強手衛生管理”活動啟動儀式大會，醫院網頁、電子宣傳欄、院報、工作電腦屏保、形式，在院內外營造形成“大家齊動員、時刻提醒、懸掛標語橫展板等多種自覺遵循”的良好手衛生依從性氛圍，使全院職工知曉開展“加強手衛生管理”活動的重要性及意義。以5月5日“世界手衛生日”為契機，開展宣傳周活動。加強相關規范與標準的學習并制定各類人員崗位職責和標準。由醫務、護理、后勤、院感等部門組織院級培訓，各科監控人員負責組織本科室內的培訓，活動辦公室負責組織人員督查；（二）工作推進（XXXX年7月一XXXX年5月）1、 開展手衛生宣傳畫大比賽。由臨床、醫技以及門診各科室制作宣傳圖畫上墻評比，在科室內形成手衛生活動的大氛圍，既能使醫務人員學習并認識到手衛生工作，同時，可對患者及陪護起到很好的健康宣教功效，作為我院推進優質服務的著力點之一。2、 調動監控人員積極性，在科室內開展手衛生依從性的督查工作。充分發揮三級網絡作用，由各科監控人員每周進行隨機調查至少一次并在科室內反饋以促進本科室手衛生依從性提高，資料保存備查?；顒愚k公室應定期負責督查并與監控人員所調查結果進行比較；3、 全面完善手衛生設備與設施?；顒愚k公室應對全院手衛生設備及設施進行調查，針對存在不足問題負責督促整改，為全院醫務人員提供便捷有效的手衛生服務產品及設施；4、 增加手衛生宣教工作。印制統一的手衛生宣教資料。在患者入院后增加手衛生相關知識宣教內容。針對特殊患者或有感染風險患者應加強手衛生宣教，指導其正確使用速干手消毒劑及洗手指征等內容。5、 在全院范圍內開展手衛生相關問卷調查工作，初步了解我院手衛生相關基底工作。如各科室手衛生用品、手衛生依從性及相關知識等的調查工作。6、在全院范圍內廣泛開展手衛生相關知識掌握與技能考核工作。通過深入培訓，對廣大醫務人員進行知識掌握與技能考核，初步選拔人員優秀人員。（三）階段性評價與經驗交流（XXXX年1月—XXXX年3月）“加強手衛生管理”活動辦公室根據全院活動開展情況進行階段性評價督查，了解落實情況和進度，選擇部分落實較好科室開展經驗交流，并選拔人員參加省衛生廳組織的技能考核，爭取在省級比賽中獲取優異成績。（四）整改與提升（XXXX年6月—XXXX年9月）活動辦公室將根據檢查存在問題及時反饋并全面落實整改，建立健全保障機制和手衛生管理的長效機制。同時在相關科室抽取部分醫生、護士、護士長以及科主任參加手衛生相關考核工作，并做好各項迎查工作。（五）總結（XXXX年10月一XXXX年12月）“加強手衛生管理”活動辦公室將從手衛生設施配置完好率、手衛生依從性、洗手正確率、相關知識知曉率、手消毒劑用量基準達標等指標進行全面評價、分析比較，取得活動成效和經驗總結。召開總結大會，通報活動結果。對手衛生氛圍濃、患者和社會反映好、專項檢查得分高、活動成效顯著的科室與個人進行表彰。四、活動要求（一） 要充分認識到手衛生活動的重壓意義。衛生廳目前已將開展“手衛生”活動與“醫療質量與醫療安全檢查”、“等級醫院評審”、“醫療機構執業許可及執業許可校驗”等相結合，作為醫療質量和醫療安全評價以及等級醫院評審的重要要素之一，作為醫療機構執業許可及執業許可校驗等基本條件。樹立標桿，以點帶面，點面結合，深入推進。作為市級院感質控中心掛靠單位，應將我院打造成標桿單位，全院應有高度意識。（二） 認真貫徹落實，扎實穩步推進。加強領導，提高認識，積極參與，各負其責，抓好落實，使“加強手衛生管理”活動取得實實在在的效果。（三） 嚴密組織、精心實施：各科室要按照活動辦公室的統一要求開展各項工作并保證順利完成。（四） 加強督導檢查，確保取得實效。各相關職能科室應適時組織人員開展檢查工作，運用活動辦公室制定的醫務人員手衛生質量考核標準，注重查問題，找差距，切實落實手衛生規范，實施同質化管理，達到持續質量改進的目標。各相關科室要按照本通知要求將手衛生與醫院感染防控納入醫療質量管理和科室管理的整體規劃中，從多方面給予必要支持，認真組織實施，確保取得實效。附件XX省醫療機構手衛生檢查評分標準（100醫院名稱 醫院等級 檢查者 檢查時間檢查項目檢查內容標準檢查方法一、醫院組織領導（15分）1、 醫院領導高度重視手衛生管理工作，開展手衛生活動提高手衛生依從性作:今年的院感管理重點工程。2、 制定切實可行的工作方蕤確目標任務、進度安排和保障措施。3、 院領導主持召開院感管理委員會究解決手衛生工作中存在的相關問題。4、 建立完善的院感管理三級網絡系統。5、 根據《醫務人員手衛生規范》的要求制定并完善院、科兩級手衛生管理制J規范及標準。將.查閱醫院感染管理三級網絡人員名單，院感管理為相關職能科室和臨床院感重點部門2分）查閱院領導主持及參加院感管理委員會的記錄分查閱醫院感染管理科、臨床科室兩級院感工作計其中必須含有手衛生管理的內容2分）查閱院、科兩級手衛生管理的規章制度。分）查閱醫院感染管理科及臨床重點部門手表面培養記錄，符合要求。（2分）查閱臨床科室關于手衛生知識的業務學習記錄分查閱血透室、供應室ICU、檢驗科、口腔門診手衛液、速干手消毒液、干手紙及各類手套清單，領比基本相當。（2分），8.到一個病區查看針對病人及家屬的手衛生健康教度、（2分二、手衛生宣傳與培訓（20分）1、 醫院感染管理科有針對全院的手衛生傳的計劃與活動記錄。2、 有全員手衛生培訓計劃與考核材料。3、 臨床部門有針對不同層次人員進行的衛生培訓與考核活動。手衛生培訓有J效，手衛生意識和手衛生知識掌握良］旬.查閱醫院開展手衛生宣傳記錄3片、標語、視頻等資查閱院、科兩級手衛生培訓計劃2分）院、科兩級手衛生培訓材料與記錄齊院級培訓包」簽名冊、培訓課件與講義、理論考試卷或操作評表與培訓成效分析?？剖遗嘤柣驑I務學習有時間手員及內容。（5分）成4.隨機提問不同層級、不同專51名醫務人員手衛生才好。責。（5分）5.詢問實習、進修和工勤保潔人員接受手衛生培訓

果。（3分）詢問隔離病人及家屬手衛生相關要求。分）所有洗手池墻上有洗手圖。1分）三、手衛生制度落實與管理監控（45分）1、 醫院感染管理科有近年的全院各類人員手衛生依從性和正確率數據資料，有態的督查、總結、反饋和整改指導活動并與科室質控績效考核分值及個人考核掛鉤。2、 臨床院感管理小組成員每季度有常態手衛生依從性實際落實情況的隨機檢查總結分析與反饋，以及整改與成效活動記錄，監控結果與個人績效掛鉤。3、 手衛生意識較強，現場檢查實際手衛依從性習0%正確率歹0%。1.以陪護身份暗訪燒傷科、血液科病房察并記錄至I?常人員手衛生依從性和正確莉用手機拍照或攝像。J2.以患者身份掛號到口腔科門診、皮膚科門診，觀（名醫務人員手衛生依從性和正確率。3.以陪護身份到血透室、抽血室，查看記錄至少醫的生依從性和正確率。：4.計算以上1.2.3被查者手衛生依從/執行率和正確;J與（15分）到呼吸內科、產科、檢驗科查看手衛生設施是否生含洗手圖、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙分實地查看手術室含門診及其他?？菩∈中g室洗手設合要求。（3分）實地查看速干手消毒劑安放位置是否符合要求，療車、護理車、查/病歷車、搶救車、走廊、病方干手消毒劑有無開瓶時間，是否在有效期內。（3分）理論考試，從人事科檔案中抽取血透室護人，IC士各2名，感染性疾病科醫護各人，兒科醫護各,護各1人，神經內科醫生人，神經外科護士人，1人，呼吸科護士人，檢驗種人，骨科實習醫生師1人，護工1人，其中有科主任至少人，護士長共20人，集中理論考試，試卷由檢查專家提供和分）操作考試，從以上20人中抽1位科主任、1名護士長1名護士和1名護工均人，抽簽進行清潔洗手或衛生按手衛生操作評分標準打分。5分）到手術室（含門診及其他小手術室）實地查看外

名手術護士外科洗手正確率情材。分）11.訪談病人，到神經內科和產科病房，詢位病人衛病房醫務人員的手衛生執行情材4分）四、支持保障系統（10分）1、 醫院后勤科保障手衛生設施功能正主，動巡查，維修及時，維修及巡查記錄完整；2、 藥劑U科保障手消毒用品配備充廊存符合要求，下送到位。發放與統計記錄清晰資料可隨時調閱。速干手消毒劑索證資齊全。3、 物資耗材供應部門（醫工部、庫房、中心）保障手衛生耗材洗手液、干手紙、各類手套）配備充足，下送到位，發放統計記錄清晰，資料可隨時調閱。到后勤管理科或相關維修部門查閱水龍頭等維修分）在某臨床科室打電話通知后勤科或相關維修部門急報修，等候。15分鐘內維修人員攜帶維修工具至到藥劑U科庫房檢查速干手消毒劑存放情況，查閱，放記錄符合要求。（2分）:料手消毒劑索證符合要求。2分）5.到物資耗材供應部門檢查速干手衛生耗材存放情手套存放，查閱手衛生耗材發放記錄。分）物流〔與五、手衛生管理年度考核動態評價：持續質量改進（10分）1、 院感管理科對臨床科室有手衛生管理考動態評價以及按DCA進行持續質量改進的資料。2、