第三章水、電解質代謝障礙

(Disturbanceofwaterand

electrolytemetabolism)

Questions

健康成人體內含多少水?

細胞內外主要含哪些電解質?

機體是如何維持水與電解質平衡的?

有哪些脫水的類型?

脫水病人是不是都有少尿的表現?

你聽說過水中毒嗎?(Disturbancesof

waterandsodiumbalance)

第一節

水、鈉代謝障礙一、正常水、鈉代謝NormalmetabolismofWaterandSodium

Questions

健康成人體內含多少水?

細胞內外主要含哪些電解質?

機體是如何維持水與電解質平衡的?

有哪些脫水的類型?

脫水病人是不是都有少尿的表現?

你聽說過水中毒嗎?(一)體液的容量和分布

(Volumeanddistributionofbodyfluid)體液(bodyfluid)是由水和溶解于其中的電解質、低分子有機化合物以及蛋白質組成。Totalbodywater(TBW)60%細胞內液Intracellularfluid(ICF)40％細胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％影響體液容量的因素BodyfluidTBW(%)

AdultmaleTBW(%)

AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

年齡、性別、胖瘦

年齡體液新生兒1歲2-14歲成人體液總量80706560細胞內液35404040細胞外液45302520細胞間液40252015血漿5555影響體液容量的因素小兒體液的特點

按單位體重計算，年齡愈小，體液越多

總量中，細胞外液，特別是組織間液占比率大

代謝旺盛，水的交換率高

調節能力差，易發生水電解質紊亂

Questions

健康成人體內含多少水?

細胞內外主要含哪些電解質?

機體是如何維持水與電解質平衡的?

有哪些脫水的類型?

脫水病人是不是都有少尿的表現?

你聽說過水中毒嗎?(二)體液的電解質成分

(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Na+、Mg2+、

HPO42-Pr-

血[Na＋]

140mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3－]

24mmol/L

平均正常值體液的電解質成分

HPO4KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4ClNaNaClK血漿細胞間液細胞內液HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機酸有機酸NaCaMg

Questions

健康成人體內含多少水?

細胞內外主要含哪些電解質?

機體是如何維持水與電解質平衡的?

有哪些脫水的類型?

脫水病人是不是都有少尿的表現?

你聽說過水中毒嗎?(三)體液的滲透壓

和水、鈉平衡

(Osmoticpressureofbody

fluidandwatermovement)1、體液的滲透壓

(Osmoticpressureofbodyfluid)

血漿滲透壓：280~310mOsm/L滲透壓(osmoticpressure)的概念：它是由溶液中溶質的微粒所產生的滲透效應形成的，取決于溶質的微粒數，與微粒的大小無關。血漿和組織間液的滲透壓90-95%來源于單價離子Na+,Cl-,HCO3-。滲透壓(osmoticpressure)的概念：它是由溶液中溶質的微粒所產生的滲透效應形成的，取決于溶質的微粒數，與微粒的大小無關。體液的滲透壓1mol/L非電解質溶液→1Osm/L的滲透壓1mol/L電解質溶液：1mol/LNaCl溶液→2Osm/L的滲透壓1mol/LCaCl2溶液→3Osm/L的滲透壓血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質分子所產生的滲透壓的總和。正常范圍是：280～310mOsm/L。血漿膠體滲透壓：指血漿蛋白質分子所產生的滲透壓。特點：1.產生的滲透壓是1.5mOsm/L。2.在維持血管內外體液交換和血容量方面起重要作用。血漿晶體滲透壓：指血漿中的晶體物質微粒(主要是電解質離子)所產生的滲透壓。特點：1.占血漿滲透壓的絕大局部2.在維持細胞內外體液交換方面起重要作用。滲透壓平衡的自身調節：

正常時：血管內外、細胞內外的滲透壓是相等的。失衡時→再平衡：低滲溶液中的水向高滲溶液流動。

2、水、鈉平衡(Watermovement)水的平衡尿1000～1500肺350皮膚500腸道150飲水1000～1300食物700～900代謝水3001.細胞內外水的運動

(watermovementbetweenoutside-insideofcell)2.血管內外水的運動

(watermovementbetweenoutside-insideofcapillary)

水自由通過,蛋白質、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過蛋白質等大分子物質受限,水和電解質自由交換細胞內外、血管內外水的交換各體液間的水交換Dailyintake(ml/day)Dailyoutput(ml/day)Drinking

1300Urine

1500Waterinfood

900Lungs

350Waterofoxidation

300Skin

500Stool

150Total

2500Total

2500體內外水的運動

(Watermovementbetween

outside-insideofbody)每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發生理需水量:1500ml/day糞便水(從尿排代謝廢物35g/日

最大濃度6～8g％〕攝入:100~200mmol/dWHO：5~6克/天。幾乎全部經小腸吸收。排出:腎、皮膚等。

ECF50%130～150mmol/LICF10%10mmol/L骨質40%鈉的平衡：(四)水的生理功能

(Functionofbodywater)促進物質代謝調節體溫潤滑結合水(五)鈉的生理功能

(Physiologicfunctionofsodium)維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細胞動作電位的形成

參與新陳代謝和生理功能活動

〔六〕體液容量與滲透壓的調節粗調節:渴感(thirst)

血漿晶體滲透壓的升高

有效血容量的減少血管緊張素II的增多渴感(thirst)

渴中樞ECF滲透壓

血容量

細調節:抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)水通道蛋白(aquaporins，AQP)心房利鈉肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)

醛固酮(aldosterone，ADS)1.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素抗利尿激素的調節作用2.醛固酮(aldosterone)有效循

環血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+醛固酮的調節保鈉，保水，排鉀，排氫1.強大的利鈉利尿作用；2.阻斷腎素-醛固酮系統的作用；3.對抗血管緊張素的縮血管效應；又叫心房肽(atriopeptin)，是一組由心房肌細胞產生的多肽，約由21~33個氨基酸組成。留神房擴展、血容量增加、血Na增高或血管緊張素增多時，將刺激心房肌細胞合成釋放ANP。心房利鈉肽3.心房利鈉肽(atrialnatriureticpeptide，ANP)4.水通道蛋白(aquaporins，AQP)一組構成水通道，并與水通透有關的細胞膜轉運蛋白。(Waterandelectrolytesbalance)水與電解質平衡體液的容量(volume)化學成分(composition)滲透壓(osmoticpressure)分布(distribution)相對恒定

Questions

健康成人體內含多少水?

細胞內外主要含哪些電解質?

機體是如何維持水與電解質平衡的?

有哪些脫水的類型?

脫水病人是不是都有少尿的表現?

你聽說過水中毒嗎?(Disturbancesof

waterandsodiumbalance)

二、水、鈉代謝紊亂

高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水(一)根據體液的滲透壓分高滲性水過多〔鹽中毒〕低滲性水過多〔水中毒〕等滲性水過多〔水腫〕〔二)根據血鈉濃度和體液容量分：低鈉血癥高鈉血癥血鈉濃度正常的水、鈉代謝障礙低容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥等滲性脫水等滲性水過多〔水腫〕脫水(dehydration)

◆高滲性

◆低滲性

◆等滲性水過多(waterexcess)

◆水中毒

◆鹽中毒

◆水腫類型〔Classification〕低鈉血癥〔hyponatremia)

Theserumsodiumconcentration<130mmol/L高鈉血癥〔hypernatremia)

Theserumsodiumconcentration>150mmol/L正常血鈉性水紊亂人體由消化道攝入水和電解質。在食物消化過程中消化道分泌大量消化液，成年人達8000m1/日，消化液完成消化功能后幾乎全部重吸收。消化道各段分泌液所含電解質不同，胃液中主要含Cl-、HCO3-為零呈酸性；小腸中胰液、膽汁、腸液主要含Na+、HCO3-為堿性；各階段消化液中所含K+和血漿相近甚至明顯高于血槳。在疾病狀態下，如嘔吐、腹瀉、引流、造瘺等均會喪失大量消化液，導致水、電解質代謝紊亂。消化液在水，電解質平衡中的意義：三、低鈉血癥hyponatremia1.概念(concept)低滲性脫水(Hypotonicdehydration)脫水：體液容量減少(>2%)。低容量性低鈉血癥

(hypovolemichyponatremia)失鈉>失水血清鈉<130mmol/L，血漿滲透壓小于280mmol/L，伴有明顯的細胞外液↓2.原因

(causes)

鈉平衡調節：多吃多排，少吃少排，不吃不排重要條件：只注意補充水，忽略了補鈉長期利尿腎上腺皮質功能不全急性腎衰竭多尿期經腎丟失消化道皮膚體腔腎外丟失①水腫患者長期連續使用排鈉性利尿劑〔如氯噻

嗪類、呋塞米及依他尼酸等〕

②腎上腺皮質功能不全

③腎實質性疾病

④腎小管性酸中毒：集合管泌H功能降低，H-Na交換減少，尿Na排出增加，或醛固酮分泌缺乏經腎喪失喪失大量消化液而只補充水分：這是最常見的原因。大多是因嘔吐、腹瀉，局部是因胃腸吸引術喪失體液而只補充水分。

大汗后只補充水分：汗雖為低滲液，但大量出汗也可伴有明顯的鈉喪失〔每小時可丟30～40mmol左右的鈉〕，假設只補充水分那么可造成細胞外液低滲。

大面積燒傷：燒傷面積大，大量體液喪失而只補充水時，可發生低滲性脫水。腎外喪失失Na+>失水

水移入

細胞ECF滲透壓

ECF量

血容量

脈速、BP

、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質血癥尿Na+

腦細胞腫脹

淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

組織液

脫水征

3.影響(effects)無渴感脫水征：因組織間液量減少，臨床

上出現皮膚彈性減退、眼

窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷

等體征。

低容量性低鈉血癥的主要脫水部位

ECF

對病人的主要威脅

循環衰竭對機體的影響1.體液的變化細胞外液明顯減少；細胞內液增加；脫水征明顯。2.循環血量明顯減少易發生休克3.對腦的影響腦水腫4.對腎臟的影響：〔1〕尿量變化:早期多尿，低比重尿；重癥尿量減少?！?〕尿鈉變化：腎臟喪失鈉者：尿鈉增多；腎外原因失鈉者：尿鈉減少。5.一般無口渴感輕度中度重度缺鈉0.5g/kg0.5~0.75g/kg0.75~1.25g/kg4、低滲性脫水分型5、低滲性脫水防治原那么(1)去除病因(2)補液:糾正不適當的補液種類，一般用等滲液；低滲重者可用3-5%高滲鹽水〔減輕細胞水腫〕(3)搶救休克(4)迅速糾正腦水腫四、高鈉血癥〔hypernatremia〕高鈉血癥患者血漿皆為高滲狀態，但體Na+總量有減少、正常和增多之分1.概念(concept)

高滲性脫水

(hypertonicdehydration)低容量性高鈉血癥

(hypovolemichypernatremia)失水>失鈉血清Na+>150mmol/L,血漿滲透壓>310mmol/L細胞外液量和細胞內液量均↓2.原因

(causes)

水攝入↓水源斷絕進食或飲水困難口渴感障礙水喪失↑經呼吸道：過度通氣經皮膚：發熱、甲亢、出汗經腎：中樞性尿崩癥腎性尿崩癥滲透性利尿經胃腸道：腹瀉、嘔吐高滲性脫水病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑

3.影響(effects)細胞內脫水↓

CNS功能障礙幻覺,躁動

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑醛固酮分泌早期不增多晚期增多脫水熱(dehydrationfever)

因皮膚蒸發水減少

引起的體溫上升。低容量性高鈉血癥的主要發病環節

ECF高滲

主要脫水部位

ICF減少對機體的影響1.體液的變化細胞內、外液都降低；輕度脫水征；脫水熱2.循環血量減少不明顯較少發生休克3.對腦的影響：腦細胞脫水，腦出血4.對腎臟的影響：〔1〕尿量變化量少、比重高〔2〕尿鈉變化：早期正?；蛏咄砥诮档?。5.渴感明顯輕度中度重度缺水量占體重2~5%5~10%10%以上4、高滲性脫水分型5．防治的病理生理根底(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)

去除病因

單純失水：補水或輸注5%G.S

失水>失鈉：補水+補鈉，

適當補鉀1.概念(concept)等滲性脫水

(Isotonicdehydration)失水≈失鈉血清鈉130~150mmol/L血漿滲透壓280~310mOsm/L細胞外液減少了解2.原因

(causes)

喪失等滲液(lostisotonicfluid)胃腸道喪失(gastrointestinallosses):麻痹性腸梗阻時；大量嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引；新生兒消化道先天畸形所引起的消化液喪失。皮膚喪失(skinlosses)：大面積燒傷，液體積聚在第三間隙(accumulateinthirdspace)：大量抽放胸、腹水，

3.影響(effects)ECF滲透壓正常，血[Na+]正常ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？醛固酮、ADH分泌尿量(3)激素水平的變化？4．防治的病理生理根底(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)1)去掉病因2)補滲透壓偏低的NaCl液〔1/2~2/3張〕高容量性低鈉血癥

(hypervolemichyponatremia)1.概念(concept)又稱水中毒

(waterintoxication)低滲性液體在體內潴留的病理過程

serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L2.原因

(causes)

(1)

水排出減少

(decreaseofwaterexcretion)

急、慢性腎功能障礙(2)入水過多水潴留

3.影響(effects)ECF量

ECF滲透壓

水移入細胞血[Na+]

血液稀釋腦細胞水腫嗜睡、躁

動、腦疝ICF滲透壓

ICF量

細胞內外液量均

，滲透壓均

水潴留的主要部位是細胞內對機體危害最大的是腦水腫4．防治的病理生理根底(pathophysiologicalbasisof

preventionandtreatment)預防限水排泄：利尿轉移：小劑量高滲鹽水

(減輕細胞水腫)等容量性低鈉血癥〔isovolemichyponatremia〕自學1.概念(concept)serum[Na+]<130mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L一般不伴有血容量的明顯改變，或僅有輕度升高ADH分泌異常增多綜合征〔SyndromeofinappropriateADHsecretion，SIADH〕：

①惡性腫瘤

②中樞神經系統疾病

③肺疾患2.原因(causes