陽泉市醫養結合養老服務模式問題研究題目陽泉市醫養結合養老服務模式問題研究引言醫養結合養老服務模式既有利于應對逐年加強的人口老齡化趨勢，也有利于提高用于老年人口治療以及養護的醫療資源的使用效率。順應新的時代背景，依據中央各項政策方針，持續推進醫療與養老資源深度融合，為應對老齡化沖擊提供扎實的基礎。（一）研究背景及意義1.研究背景構建養老、孝老、敬老政策體系，推動良好社會環境建立，是國家明確的政策制定取向。且在十九大報告中有明確論述。促進我國養老服務不斷完善及多元化發展成為一種必然的趨勢。陽泉市早在2005年已進入老齡化社會，隨著社會經濟的發展，養老供需矛盾日益突出。預計到2020年，全市老年人口將達到27.5萬。近年來，陽泉市促進社會養老服務體系發展，養老服務模式開始向多元化方向前進。在農村中敬老院與日間照料中心的建設，漸成規模；在城市，以社區居家養老服務為切入點，近兩年開展了“社區、社工、社會組織”的“三社聯動”試點工作，取得了積極成效；社會力量和民間投資投入養老服務業的熱情也日漸高漲。養老服務對象由過去的“三無”和“五保”老人，逐步涉及到全體有需求的老人，解決了部分服務供給問題。2.理論意義與現實意義（1）理論意義研究醫養結合養老服務模式的演變過程以及運行規律，為此領域的理論完善與創新增加充足內容。（2）現實意義首先，探究陽泉市實施該模式的可行途徑和方式，為政府持續推進這一服務模式貢獻有價值的建議。其次，提出對于現有醫養結合模式的改進意見，為陽泉市完善此種模式貢獻力量。最后，為山西省其他地區建立及完善該種養老服務模式提供參考。（二）文獻綜述1.國外醫養結合養老服務模式的相關綜述較早進入老齡化社會的發達國家，在關于提供老年人長期服務的方面研究程度較深，同時也提出了許多有價值的對策。基于不同的演變歷史和研究角度，國外的相關研究主要集中在“長期護理”和“整合照料”兩方面，共同點在于集合相關資源為老年人提供照料、康復、護理等方面的服務。第一，長期照護制度。在德國，法定醫療保險中包括長期照護保險，堅持應保盡保原則，服務對象為全體居民。而在美國，長期照護有多種形式，不同種類的養老機構為老年人提供了多元化的選擇。低收入者也能夠通過國家補貼政策享受養老服務。此外，綜合性老年健康護理計劃（PACE計劃）也成為經濟基礎雄厚的人士理想的輔助選擇。Kassner和Enid等學者認為，“PACE計劃是美國長期照護制度最典型的體現，是老年護理的一種創新模式。這一計劃的服務對象是按時退休且需要照顧的老年人。第二，整合照料制度。整合照料”的概念最早由HenkNies和PhilpC.Berman提出，他們認為“整合照料”是指“針對有多種需要的個體提供的一系列服務和護理流程，包括生活照顧、長期護理、社會關懷等”。雖然我國與西方國家的國情不同，雖然無法全盤借鑒國外已有做法與經驗，但可發掘其中共同之處加以改造，力求適用于我國現實情況。①①蔣勁雨.醫養結合養老服務的供給模式研究[D]：［碩士學位論文］．南京：南京大學，2018.2.國內醫養結合養老服務模式的相關綜述第一，醫養結合模式分析。我國學者將醫養結合模式區分為“醫中有養”、“養中有醫”和“醫養結合”三種模式。劉清發與孫瑞玲利用嵌入型理論中的結構性嵌入和關系型嵌入原理，總結了三種模式，即“醫養結合科層組織模式”、“醫養結合契約模式”、“醫養結合網絡模式”，這種劃分方式的著力點都是在機構內推行醫養結合。張旭提出“養老機構和醫療機構結成聯盟，合作服務”、“醫院轉型為醫養結合服務機構”和“在養老機構中設立醫療機構，醫養一體化經營型”三種模式。而有些學者基于選擇傳統養老方式老人的醫療照護需求，增加社區這一主體，如張高娃提出第四種模式“依托社區發展醫養結合”。這與王素英等人提出的“整合照料模式”、“聯合運行模式”和“支撐輻射模式”劃分方式存在相似之處。第二，醫養結合困境分析。在各地推動醫養結合模式試點的基礎上，影響和阻礙該種模式繼續發展的各類因素也逐步凸現出來。許多學者都對其給予了較大關注。趙曉芳經過調研，將醫養結合模式在投入實踐后發展受阻的原因歸納為四點：首先，理念制約。現階段醫養結合養老服務所依循的邏輯基礎是補救型，以服務機構的經濟利益為驅動；其次，政策制約。主要體現在醫療保險制度報銷的限制；再有，制度制約。公辦養老機構本應發揮兜底作用，實際上卻成為某些特殊群里的福利，而民辦機構卻面臨諸多發展障礙；最后，人才制約。體現在專業的醫護人員不足。袁曉航認為“內生增長機制”和“外部制度環境”是制約我國醫養結合模式發展的兩大主要因素。“內生增長機制”包括“醫療服務層次有待提高、護理人員短缺、專業性不足”等方面；“外部制度環境”包括“資金來源匱乏、養老服務保障體系功能分層和銜接不完善、政府部門多重管理”等。（二）研究內容與方法1.研究內容調查了解陽泉市實施此種新模式的現實情況，在此基礎上分析本市實施此種模式的過程中出現的問題，并提出有助于問題解決的建議。2.研究方法（1）文獻分析法研究了解有關醫養結合模式的文獻材料，學習相關理論，為分析問題與提出建議提供理論基礎。（2）調查法通過實地走訪，發放問卷，進行訪談等方式獲得各地區醫養結合實施狀況的具體信息和數據，進一步進行分析，歸納，總結。一、醫養結合相關概念界定與理論基礎（一）概念界定1.“健康中國”這是黨的十九大報告中提出的一項重要戰略。其中涉及到健康服務、醫療與衛生、藥品、食品安全、養老、醫養結合等方面的內容。在新時代下，為了有效解決養老問題，從國家層面提出的指導性戰略。有利于醫養結合的新型養老服務供給模式在全國范圍內擴散。此戰略具有重要意義，對于我國未來養老產業的進步有極強額指導作用。2.機構養老養老機指的是能夠為老年人提供居住與飲食、娛樂、照料、看護等多種服務的機構。它可擁有獨立的地位，也可成為企業、醫療機構、相關組織等的附屬機構。可為盈利性質的，也可為非盈利性質的。機構養老是有養老需求的老年人選擇的一種主要養老方式，隨著經濟環境的變化以及養老方式的多元化發展，機構養老也需要調整自身發展的策略。3.醫養結合養老模式“醫養結合”就是指將醫療資源與養老資源二者結合在一起，有效利用相關資源。而“醫”包含咨詢服務、檢查服務、治療與護理服務等；“養”包括照料服務、心理健康服務、娛樂活動服務。利用二者融合的模式，把老年人生活健康放在首位，推動養老院與醫院的各項功能取長補短，把照料與恢復相結合的新模式。2015年國務院轉發《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，從此醫養結合的模式開始投入實踐。探索合適的養老模式對于應對老齡化的挑戰是十分重要的，因此推廣醫養結合模式刻不容緩。（二）相關基礎理論1.馬斯洛需求層次理論該理論將人類的需求分為五種，包括生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求以及自我實現需求。這五種需求的順序是由低到高排列的。2.福利多元主義這一理論是在西方國家出現福利危機時應運而生的。該理論認為除國家之外，民間和社會的力量也應該參與到社會福利當中，追求福利多元化發展。首先這一理論認為社會保障可由多種主體共同承擔，政府要更多發揮仲裁與管理的作用，也要有序引導其他主體。此外，它也提倡第三部門具有很大的力量可幫助社會保障供給。總而言之，這一理論的本質理念是分權以及參與。3.公共物品理論關于公共物品的定義有許多種說法，但基本上可以概括為具有非競爭性和非排他性的物品。非競爭性是指對于某人的供給并不會影響對于其他人的供給。非排他性是指將某人排除在公共物品使用之外的難度非常高。二、陽泉市醫養結合養老服務模式現狀分析查閱資料并學習相關理論之后，對陽泉市醫養結合養老服務模式的實施狀況進行調查。在經過初步調查后對于陽泉市實施此種養老服務模式的基本情況，背景，內容等方面有了一定的了解。本部分主要介紹本市醫養結合養老服務模式的實施背景，政策梳理以及本人進行調查時的行動狀況。（一）陽泉市醫養結合養老服務實施背景1.山西省人口老齡化現狀自2003年山西省進入老齡化社會后，老齡化的進程持續加快。勞動年齡人口比重在近兩年都呈下降趨勢。2015年山西省60歲及以上人口達530萬人，占總人口14.45%，比上年增長0.66個百分點；65歲及以上人口達333萬人，占總人口9.10%，比上年增長0.42個百分點。從2003年到2015年，山西省老年人口絕對規模增加了96萬左右。未來25年將是山西省老年人口增長最快的時期。在尚未進入老年階段的勞動力群體中，達到統計年齡的勞動力的增加數量已經連續兩年少于超過64歲的老年人。也就是說，社會結構中干活的年輕人少了，而且在15-64歲的勞動人口中，也呈現出了“老化”。15-29歲和30-49歲的年輕勞動年齡人口分別占32.44%、42.10%，50-64歲的年老勞動年齡人口占25.46%。與“十一五”期末的2010年相比，山西年輕勞動年齡人口分別下降了2.04、1.91個百分點，而年老勞動年齡人口比重則上升了3.95個百分點。預計到2020年山西省老齡化人口將超過600萬，在未來20年中，老齡人口將大量增加。根據人口變動調查結果推算，2017年年底，山西省常住人口3702.35萬人，比2016年增加了21萬人。有65周歲及以上老年人的家庭戶占該省家庭戶的21.67%，人口老齡化加速發展，高齡化、空巢化趨勢明顯。通過表1可以看出，近年來山西省老年撫養比持續上升，表明老齡化程度不斷加深，由此產生的許多問題也給社會帶來了嚴峻的挑戰。表1：山西省主要年份人口年齡構成和撫養比（單位：%）年份年齡構成撫養比0-14歲15-64歲65歲及以上總撫養比少兒撫養比老年撫養比200025.7367.946.3347.1937.879.32200521.3071.557.1539.7629.779.99201017.1075.337.5832.7522.7010.06201116.4775.627.9132.2421.7810.46201216.4475.597.9732.2921.7510.54201315.8375.808.3731.9320.8811.04201415.6775.658.6832.1920.7111.47201515.5075.409.1032.6320.5612.07201615.4575.069.4933.2320.5812.64201715.5974.469.9520.9420.9413.36（資料來源：山西統計年鑒（2018））2.傳統養老模式的改變山西省老年人的傳統養老方式為居家養老，主要由子女負責老人的日常起居吃穿等事務。但由于近年來山西省年輕人口向外流動趨勢的不斷增強，致使此種傳統養老模式受到了一定程度的挑戰。年輕人口的工作壓力增強，同時與父母的空間距離拉大，限制了居家養老模式的實施。隨著老年撫養比的增長，必須探索新的養老模式以滿足社會日益增長的多元化養老需要。除居家養老之外，養老院也是老年人度過晚年生活的一大選擇之一。但傳統的養老院職能僅僅在于陪護，對于更高層次的照護而言還有一定的差距。因此，僅靠居家養老及養老院等傳統養老模式無法滿足變化的養老需求。探索新的養老模式，整合各領域資源并有效運用，醫養結合養老模式應運而生。這一模式不僅能夠滿足老年人多元化的養老服務需求，也能夠促進人們對于養老院的“污名化”印象的扭轉，進一步推動養老產業的發展。總而言之，由于老年人養護需求的不斷增加，以及部分家庭功能的改變，包括傳統照料功能減弱等，共同推動了傳統養老模式的轉變。（二）陽泉市醫養結合養老服務模式現狀調查1.陽泉市醫養結合養老服務政策梳理（1）國家及省級政策支持由于醫養結合的優越性，正成為未來養老的主要模式，國家出臺多項政策鼓勵“醫養結合”的發展。自2013年首次提出“醫養結合”這一概念以來，國家已出臺多項專業指導性文件。包括《“健康中國2030”規劃綱要》、《十九大報告》等重要文件。明確表示積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。山西省政府相應國家號召，及時出臺了《養老機構服務規范》、《醫療養老結合基本服務規范》、《山西省關于推進醫療衛生與養老服務相結合的實施意見》等政策文件，大力支持醫養結合新型養老模式發展。（2）市級政策支持陽泉市為應對本市較為嚴重的人口老齡化問題，在履行國家政策與結合自身情況的前提下制定出適合本市養老產業、資源、服務等方面發展的政策。①《陽泉市養老服務業發展“十三五”規劃》明確加快推進“五位一體”的社會養老服務體系建設、加快推進養老服務保障體系建設、加快推進養老服務政策支撐體系建設、加快推進養老服務評估體系建設、加快推進養老服務放管服體系建設、加快發展養老產業。②《陽泉市城區“十三五”養老服務業發展規劃》目標是應對本市人口老齡化，積極推進養老產業發展，爭取實現與本市具體情況相符合且具有合理水平的養老服務體系。2.陽泉市醫養結合養老服務現有模式分析目前，陽泉市的地區劃分情況為“三區兩縣”，即城區、郊區、礦區以及盂縣和平定縣。下一級中各自包含一定數量的鄉鎮以及村。經過調查分析，縣區一級、鄉鎮一級與村一級分別采取了不同種類的醫養結合養老服務模式。（1）醫院內部養老模式陽泉市醫養結合養老服務模式實施的最高等級模式為醫院內部養老模式。即在醫院現有的醫療設施內劃分出部分獨立區域，直接設立為養老機構，接納社會人士入住養老院，本院醫護人員及醫生隨時為醫院內養老人員提供醫療及照護服務。這一模式主要在縣區一級實施。目前采取該模式的有陽泉市城區人民醫院與固莊煤礦醫院。可以將之稱為“養老醫院”。兩家醫院屬于本市醫養結合養老服務模式實施典型機構。其中城區人民醫院是陽泉市最早實行該種模式的醫院。（2）機構結合養老模式這一模式主要在鄉鎮一級實施。此種模式是指陽泉市三區兩縣下，各鄉鎮中衛生院與敬老院合作，衛生院派駐負責人駐扎在敬老院中，定期與衛生院聯系，安排敬老院中需要醫療服務的老人前往衛生院進行治療的模式。這一模式可以很好地應對相對偏遠地區老人的養老及醫療問題。（3）日間照料中心這一模式主要在村一級實施。由村委會負責，安排專門區域設立該村日間照料中心，負責村中有需要的老人平日生活的基本事務。（4）傳統家庭養老模式這一模式是以往老年人選擇的普通養老方式。將家庭作為核心、社區作為輔助、提供較為專業的相關服務。為在家庭中的老年人提供日常生活照料、家務解決等服務。其中子女發揮作用相對更大。在各級地區中均有存在。3.陽泉市醫養結合養老服務模式調查本次調查主要采用了問卷調查法與訪談法兩種方法進行。通過查閱資料獲得本市已經實施醫養結合養老服務模式的機構數量，位置，床位數等基本信息，在此基礎上根據抽樣調查的原則選定目標機構，一方面制作調查問卷，目標人群是在實施該模式的養老機構中入住的老年人。另一方面，根據查閱的相關資料以及獲得信息提前制定訪談大綱，目標人群為兩類群體：一是養老機構醫療工作人員。二是養老機構護理工作人員。本次調查采用抽樣調查的方法，調查地點范圍選擇在市區內城區人民醫院與固莊煤礦醫院；鄉鎮內河底鎮敬老院、平坦鎮敬老院、楊家莊鄉敬老院、平定縣冠山鎮敬老院等；村內日間照料中心采取隨機選擇的方式進行參觀。目的在于對所有養老服務供給模式獲得較為全面的了解。前期工作準備就緒后，我前往目標養老院發放問卷，計劃回收時間為半月。問卷發放完畢，第二項工作是前往不同等級的醫養結合養老結構與相關負責人溝通交流。按照訪談大綱，提前聯系養老敬老院負責人，獲得參觀與訪談許可后，在約定的時間本人前往養老機構進行調查。以在城區人民醫院調查為例，首先我與城區人民醫院內的養老院負責人進行了交談，涉及內容包括養老院運營狀況，經營時長，入住情況，醫療與養老服務收費標準，管理難題等。結束訪談后，我自行參觀了整層養老院設施，并與正在休息的幾位護工進行了交流。也詢問了一些關于工作內容，體驗與感覺。完成訪談后，進行訪談記錄整理與問卷回收。問卷有效率為95%。發放200份問卷，回收176份問卷，有效問卷168份。受調查人員基本信息如表2所示：表2：受調查人員數量與年齡性別人數比例男10461.9%女6438.1%年齡人數比例50歲-60歲6739.88%60歲以上10160.12%（資料來源：本人調查問卷）經過整理分析，數據狀況如下：（1）入住老人子女數表3：入住老人擁有子女數選項小計比例0個00%1個2615.48%2個5230.95%2個以上9053.57%（資料來源：本人調查問卷）在此種養老機構中居住的老人多數擁有子女1個以上（如表3所示），結合在實地走訪過程中了解到的情況，可以看出子女對于實施醫養結合養老服務模式的新型養老機構的認可度較高，同時也愿意安排老人長期居住在養老機構中。這對于本市推廣這一模式而言是一大推動力。（2）入住費用支付來源表4：入住費用支付來源選項小計比例退休工資或養老金2011.9%子女負責7846.43%個人積蓄5633.33%補貼或救濟148.33%（資料來源：本人調查問卷）入住老人中多數老人的居住、照護、飲食、治療等費用由子女負責，或使用自己積蓄承擔。此種類型的入住老人相比于其他老人來講擁有更好的經濟基礎。（3）入住時長圖1：機構中老人入住時長（資料來源：本人調查問卷）機構中多數老人居住時長在3-5年或者5年以上，為長期住戶。這也反映了養老機構中的人員流動率較低。（4）針對醫養結合模式了解程度表5：入住前對此種模式養老機構的了解程度選項小計比例沒有聽過63.57%聽過但不了解6236.9%大致了解7645.24%非常清楚2414.29%（資料來源：本人調查問卷）根據表可知多數老人在入住前對于實施醫養結合模式的養老機構了解程度并不高。（5）入住老人滿意度圖2：入住老人滿意度（資料來源：本人調查問卷）對于這種新型的養老服務供給模式，多數老人的態度是積極的（如表5所示）。表明此種模式非常適合應對陽泉市日益嚴重的老齡化問題。（6）養老機構存在問題圖3:養老機構存在問題（資料來源：本人調查問卷）從上表可以看出，服務人員相關問題、機構設施條件、醫療水平等是養老機構存在的主要問題，也是影響老年人生活質量的重要因素。三、陽泉市醫養結合養老服務模式存在問題及原因分析根據所得問卷數據以及訪談獲得的信息，本人對陽泉市醫養結合養老服務模式的實施現狀有了一定的了解。在此基礎上，對其中存在的問題以及問題產生的原因進行分析。本章將分為兩部分，即服務主體與服務客體兩部分，對其分別進行討論與分析。（一）陽泉市醫養結合養老服務模式存在問題1.服務主體存在問題（1）基層服務人員隊伍建設程度不足就醫院內部養老模式而言，由于采用此種模式運營的養老機構的內部工作人員多數為醫院原有的專業醫護人員，其基本的工作能力與自身素質較高，能夠順利完成養老機構的日常工作任務。但由于這些醫護人員要兼顧在醫院中的本職工作，這就導致了人手不足的問題出現，進一步促使醫院從外部（社會途徑）招聘護工。以陽泉市城區人民醫院為例，該醫院專門將工作大樓中的一層劃分為養老院，并安排醫院中一部分護士及醫生負責養老院中老年人的健康與治療問題，同時安排從社會招聘途徑招入養老院的女性護工負責老人的日常生活起居。由于該養老院總入住人數在30人左右，工作人員承擔的每位老人的看護照顧工作量處于中等水平，因此整體而言，該醫院內部養老院運營較為順利。而對于鄉鎮及村一級的養老機構而言，受到其所處的地理位置不良的這一因素的影響，在入住老人數量不斷上升的情況下，與之相對應的所需護工人員數量卻無法得到滿足。在筆者調查過的養老機構中，幾乎所有機構都存在這一問題。以陽泉市郊區河底鎮敬老院為例，在筆者調查過程中發現負責照顧老人的護工多為40-50歲的女性工作人員，相比于養老院中入住老人而言數量略顯不足。同時，雖然在正式工作前養老院方都會安排護工進行崗前培訓，在工作后護工也可很好照顧老人的日常生活，完成工作內容，但在照顧老人的同時可能會忽略一些心理關懷方面的投入。（2）養老機構基礎設施與配套硬件發展緩慢城區人民醫院與固莊煤礦醫院依托原有的醫療資源進行養老服務機構建設，相比于鄉鎮及村一級養老機構擁有更充足的資金支持，因此在本市發展醫養結合模式的養老機構中，兩家醫院內部的養老機構發展狀況良好，基本設施及硬件設備較新。而鄉鎮敬老院的基礎設施（包括敬老院大樓）整體損耗程度較高，且周邊環境略差，內部設施如休息室、活動室等場所相比于前兩者而言更新程度較低。造成這一問題的最主要原因是受到本市近年來經濟發展下滑的影響。在煤炭經濟的發展熱潮過后，本市整體的經濟發展開始下滑，各個村鎮中煤炭資源消耗完后缺乏更新的經濟發展手段，村鎮收入出現下降。同時近年來陽泉市年輕人口流失嚴重，村鎮發展缺乏人才支持，更顯后勁不足。這些因素共同導致了村鎮的資金不足問題。（3）民營化程度不足，某些養老機構醫療服務供給內容層次不高無論是城區人民醫院和固莊煤礦醫院，還是各個鄉鎮敬老院，基本都是由政府部門主導，安排實施醫養結合養老服務模式，建立相對應的養老機構提供相關服務。而在某些鄉鎮中也存在由民間力量組織承辦的民營盈利性質的養老院。但民營敬老院無論從規模還是服務質量上與政府主辦的養老機構相比還是存在一定的差距。目前陽泉市醫養結合模式實施的方式為醫院+養老院的直接結合，近幾年從城區人民醫院設立醫院內部養老院，開始在全市范圍內推行醫養結合養老服務模式開始，這樣一種新型的模式受到了大眾的歡迎。另一方面，養老院的污名化問題得到解決，越來越多的老年人自愿接受養老院養老方式。因此采用醫養結合養老模式的養老機構入住在短時間內迅速達到滿員狀態。值得注意的是，雖然運營模式進行了更新，但在具體實施時依舊采用的是政府主導的方式。民間力量所掌握的資源并沒有很好地利用起來，僅僅局限在經營盈利性普通養老院上。民間力量的缺失導致了政府在前期建設時的調研投入成本較高，無法在第一時間準確獲得老年人的具體需求信息。同時，如果能夠鼓勵民間力量參與到此種模式的養老機構經營中，也能夠提供充足的資金，在一定程度上解決設備更新與規模擴大的問題。此外，某些養老機構雖然已經將醫療資源納入到養老服務之中，但所提供的醫療服務層次不高，只提供基本的體檢服務。如遇老人突發疾病，無法及時采取應對措施。雖然基本的醫療檢查能夠提供老人身體狀況的相關信息，但后續治療養護相關方面的醫療資源，手段等投入不足的話，也無法真正實現實施醫養結合模式所追求的目標和效果。2.服務客體存在問題（1）有需求老年人接觸信息的主動性較低雖然陽泉市實施醫養結合模式的養老機構多數處于床位滿員的狀態，但這并不意味著這一模式發展的順利程度較高。在走訪過程中，可以了解到，一般是由子女首先與老人協商后，前往機構與負責人進行溝通，達成一致后安排老人進行入住。老人在入住前并不會主動去獲取相關養老機構的具體信息，只是被動地接受安排，除非有重大分歧，一般老人會遵從子女的意愿入住醫養結合養老機構。入住的行為是出于老人的自愿，但追根溯源,本人認為最重要的是老年人對于安度晚年生活擁有較高的自主權，包括主動了解養老機構，以自身情況出發進行選擇，受到子女尊重等多種因素。而信息獲取是自主權發展的龍頭環節。如果在這一環節老年人缺乏主動接觸相關信息的能力，可能會對晚年生活的度過增加一定的阻礙因素。如表所示，多數老年人入住前對于此種養老機構并不是完全了解的，這也反映了許多老年人初期是在子女的推薦下選擇這一養老方式的。如老年人可加強對于養老機構、養老資源等方面信息的主動接觸性和自主選擇性，那么就可有力促進醫養結合模式在全市范圍的擴散。（2）部分有意愿入住者經濟承擔能力不高經過調查發現，在實施醫養結合模式的養老機構中，居住老人大致可分為兩類：一是由于自身經濟情況無法負擔全額費用，同時又符合政府安排政策的，可以免費或者低費入住。二是社會人士自愿選擇入住，自身經濟承受能力較強。相對而言，養老需求的增長與自身經濟能力的增長之間的平衡速率并不匹配。部分有養老需求的，且有較強意愿入住此種機構的老年人并無雄厚的經濟基礎來支撐開銷。調查發現，入住機構中多數老年人的服務費用由子女或者個人積蓄承擔（如表所示）。若無經濟基礎，則只能依據政府政策規定來決定是否能夠入住機構。政策的暫時不全面性，自身經濟狀況一般等因素阻礙了更廣范圍內有需求老年人的入住情況。（二）陽泉市醫養結合養老服務模式問題產生原因1.崗位吸引力低，缺乏合理的人才培養機制經過調查發現，采用醫養結合模式運營的養老機構中，從社會招聘途徑招入養老院中的護理工作人員平均薪資水平為2000-3000元，處于中下水準。同時在休假，補貼等福利提供方面無法得到充足的保障。另一方面，近年來本地政府對于采用醫養結合養老模式的養老機構內的工作人員（主要為護理人員）的培訓要求逐年提高，重視對其進行的崗前培訓，力求提高護理人員的工作能力。這也直接影響了進入養老機構的工作人員本身的能力與素質。但容易忽略的一點是老年人的精神與情感狀況。在養老院中老年人的主要交流對象是醫院工作人員，護工以及同住的院友。日常娛樂活動為麻將，紙牌，聽戲等，種類較為單一。對于行動稍有不便的老年人而言他們的日常活動更是較少。筆者在養老院中參觀時明顯感覺到養老院中的氛圍略顯消沉，所見老年人大多數都在參與麻將或者紙牌活動。長此以往可能影響老年人積極心態的培養，而針對老年人心理健康與情感照顧的技能是醫院內部工作人員與護工相對缺乏的。2.盈利模式單一，經濟支持力弱就城區人民醫院與固莊煤礦醫院而言兩者的主要收入來源是醫院日常醫療活動產生的收入，此外對入住醫院內部養老機構的老人按照規定收取一定的費用也可支撐養老機構的日常運營。但在走訪調查期間筆者與醫院內部養老院負責人（護士長）溝通時了解到，雖然依靠醫院本身收入足以維持日常開銷，但近年來收入有下降的趨勢，同時對于入住老人的費用收取漲幅不宜過高，因此始終無法達到較高的盈利水平，這在一定程度上限制了養老院規模的進一步擴大。鄉鎮敬老院主要依靠當地政府的財政支持以及如愿老人的服務費用支持運行，由于屬于非營利組織，因此敬老院本身并無太強的轉變收入模式的意圖。每年資金結余不多，阻礙了各類設備與基礎設施的更新完善。3.養老機構尋求外部支持力量的動機不強陽泉市人口老齡化程度逐年加深，老年人口數量較多，并且在政府的倡導以及個人觀念逐漸改變的前提下，選擇入住養老院這一方式度過老年生活的老年人及家庭越來越多。這就導致了對于養老院床位需求的較大程度的增長。在城區人民醫院訪談期間，本人直接接觸到了這一問題現象。一對中年夫婦詢問養老院負責人是否可以辦理入住，但由于本院床位已滿，無法接納更多老年人，負責人拒絕其申請，并建議考慮其他普通養老院。而這一現象也從側面反映出目前本市實施此種模式的養老機構發展達到了瓶頸。機構床位已滿，本機構運營情況較為穩定，收大于支。如果尋求外部力量支持，打破現有經營狀況，則有可能出現虧損的情況。同時，缺乏擴大規模的經濟基礎也限制了民間力量參與的程度。因此對于機構而言，維持現狀是最佳的策略。這成為本市在從醫養結合養老服務模式試點階段向推廣階段過渡時的一大障礙。4.傳統養老觀念影響較深傳統的養老觀念本質上可歸納為“接受安排，有位即可”。老年人只是在被動地等待適合自己的養老位置，空間，資源等條件的出現，認為這些更多應由下一代負責考慮。而主動選擇和優化自己的老年生活似乎是一種較為超前的觀念。另一方面，有養老需求的老年人對于這種模式的依賴程度有些過強，選擇不斷尋找有空余床位的養老院入住，在一定程度上忽略了其他養老方式的優勢。人們的這種選擇的傾向性也不利于養老方式的多元化發展。5.政策資金使用途徑單一政府的補貼政策具體措施主要在于直接發放資金或者減免入住者相關費用，亦或直接投向養老機構基礎設施建設，并沒有充分利用資金幫助實施醫養結合模式的機構降低服務成本，提高服務質量。這種治標不治本的使用方式降低了金融相關政策的實施效率。機構中入住老人有些因為子女較少，無法替其承擔較多費用。有些則會因突發某中重大疾病使其經濟積累迅速消耗。為有效應對現實狀況的多元化及突然化，有必要慎重考慮政策資金的使用途徑及方法，增強其可持續性。力求實現幫助養老機構提質降費與幫助老人提升生活質量與幸福感并行的目標。四、完善陽泉市醫養結合養老服務模式的建議（一）強化專業人才培養，完善人員培訓與激勵機制1.提高基層服務人員薪酬，增加多樣化福利以年為單位,以護工服務對象對其評價為主要標準，每年對養老機構內每位護工工作能力及效果進行全方位評估。同時制定一套完整的薪酬漲幅等級標準，嚴格按照此標準對護理人員的薪酬進行調整。在增加基本工資的基礎上，創新福利提供內容。例如，可依據護工的工作表現，受服務者對其的評價，自我評價等多種手段為護工評分，建立評分兌換系統，根據護工每年的所得分數以及連續工作年限長短，給予護工及其家人一定時長的免費或低費入住福利。這一系統全市推行，無論前往何種養老機構均能享受價格優惠。2.完善崗前培訓制度，重視心理輔導課程開設在現有崗前培訓制度的基礎上，增加基本心理常識及健康輔導培訓課程，此課程針對護工在日常工作中遭遇到的相對而言程度較輕的老年人心理問題，能夠運用一定的技巧更有效地幫助老年人保持心情舒暢，心態積極。在應對老人日常心理問題時，要注意形成完整的書面記錄，一方面以養老敬老院為單位進行定期交流，以記錄的書面材料為準進行問題探討。另一方面，可以交由專業的心理輔導機構進行分析評估，可為養老敬老院之后的心理輔導工作提出建議，也可以此作為養老敬老院服務質量的評價標準之一。（二）提高服務質量，豐富服務內容1.開展多種形式志愿者服務活動醫養結合養老服務模式下的養老機構內部服務種類并沒有完全跳脫出普通養老機構的活動范圍，大多數由護工根據機構內現有的各類設施開展活動。同時，在陽泉市關于敬老院服務的志愿者及志愿活動數量較少，這些因素導致了本市養老敬老院內娛樂活動數量少且種類單一。開展多種形式的志愿者服務活動，發動市內已有的各種志愿機構（協會）與志愿者隊伍，為養老院增加新的活力與生氣。除紙牌，麻將等傳統娛樂活動外，增加志愿者與養老機構老年人溝通交流的活動，這一舉措是借鑒美國養老院中志愿服務實施狀況進行的變革，有助于活躍養老機構的整體氛圍。2.將“老年培訓班”制度引入養老敬老院“成長性”對于老年人的晚年生活而言是一個非常重要的影響因素，筆者參考社會中“老年大學”的各項制度，將這一制度的“精簡版”引入養老機構。同時需要注意的是，養老機構在逐漸建立起各類種類豐富的培訓班的過程中，可以將培訓班的參加名額向社會公開，以一定的收費標準向社會上其余老年人出售，為養老機構的日常運營與規模擴大等填充資金。3.建立專門心理健康輔導機構，強化二者合作養老機構內的護工及醫療人員可以很好地解決老年人基本生活事務方面的問題，但同時也需要兼顧好老年人心態，情感等。這對醫療人員與護工是一項不小的挑戰，勢必會增加其工作量。此時需要其他方面的力量介入到養老服務提供過程中。因此，有必要建立外部輔助機構來滿足養老敬老院的心理輔導需求。可以與社會上已經存在的心理輔導機構合作，允許其在養老機構內部建立服務提供代理辦公室，負責幫助醫護人員及護工解決入住老年人心理健康問題。養老機構方與心理輔導機構方協商收費標準，明確只向接受服務的老年人收取一定的合理費用。這樣既可以減輕養老機構工作人員的工作負擔，提高其工作質量，又可節省運營成本，提高資金使用效率。（三）促進機構服務供給多元化發展，努力接納外部力量1.開通鄉鎮敬老院間人員轉院綠色通道鄉鎮敬老院中既存在某些敬老院床位滿員且暫時無法擴充，又有敬老院中床位略有剩余，可以滿足入住需求的情況。這就產生了不同敬老院間資源消耗效率差異化的現象。逐漸促進各個敬老院養老資源利用效率最大化，有必要嘗試開通人員轉院綠色通道。對于身體狀況良好的老年人而言，可在其資源的情況下首選周邊地區的其他床位有空余的敬老院進行轉院安排，同時為同意轉院的老年人提供一定的特殊補貼。2.與傳統類型的養老院進行合作，建立人員“升級”渠道實行醫養結合模式的新型養老院與普通養老院相比較，其最大優勢在于及時穩定的醫療幫助服務。而除選擇實行醫養結合模式的養老機構進行養老之外，陽泉市的居家養老方式以及普通養老院養老方式都已具備一定的規模，完全可以成為醫養結合養老模式的配合或者輔助手段。定期對養老機構中的老年人進行全方位評估，對于身體狀況，心理狀態等各項指標良好的老年人可為其提供“升級服務”，即轉移到專門提供養老服務的普通養老院，空出的床位可繼續接納社會中申請入院的老人或政府部門針對安排的老人。3.利用市級大型醫院醫療資源提高機構醫療水平在市一級醫院中，經過筆者調查，這些醫院大都不愿采取醫養結合的模式在內部設立養老機構。這是由于醫院本身的收入狀況良好，并不需要運營養老院來獲得額外收入。這些醫院雖然不提供養老服務，但其擁有的雄厚醫療資源卻可以幫助醫養結合養老機構解決醫療水平不高的問題。可由政府部門牽頭，定期組織醫院中部分醫療工作者組成專門的醫療隊伍，利用非工作日前往各個敬老院進行醫療巡查，幫助衛生院開展醫療工作。另一方面，在養老機構與這些醫院之間建立動態快捷的聯系渠道，一旦機構內有老年人遭遇重大疾病需要救治，可通過專門的溝通系統聯系醫院，醫院迅速派出車輛將患病老人接納入院治療，如此便可更好地解決老年人身體健康問題。（四）保障老年人自主權，推進機構與入住者“合作雙贏”1.建立養老機構資料庫，安排專人提供信息服務政府牽頭，收集全市已具一定規模的養老機構多種信息，建立信息資料庫，方便有需求且有意愿入住養老機構的老年人本人及其家人查詢。同時要安排專門的工作人員負責提供信息查詢幫助服務，必要時可攜帶設備上門提供服務。養老機構要對有意向的老年人及時發出反饋，包括預約參觀時間，費用標準說明等，力求老年人在入住前對機構有充分的了解。2.鼓勵機構中行動能力較強的老年人參與到其他老年人照護活動中可鼓勵在機構中行動能力較強的老年人幫助護理人員分擔行動不便老人的照料工作。例如相互陪伴、聊天溝通、短途散步等基本活動（此種現象在本人于陽泉市城區人民醫院調查期間曾見過數次，認為可在全市養老機構內進行推廣）。同時，給予幫助他人的老年人相關優惠或者獎勵，例如課程免費學習、醫療服務費用優惠等。結語經過本次調查研究，發現陽泉市實施醫養結合養老服務模式的養老機構存在以下問題：機構基礎設施陳舊、服務人員數量不足、機構床位不足、服務人員待遇不高、服務人員自身素質不高、娛樂活動單一等問題，對此提出以下幾點建議：一是完善基層服務人員培訓與激勵機制。提高基層服務人員薪酬，增加多樣化福利、完善崗前培訓制度，重視心理輔導課程開設。二是促進醫養結合服務提供機構服務方式多元化發展。開展多種形式志愿者服務活動、將“老年培訓班”制度引入養老敬老院、建立專門心理健康輔導機構，強化二者合作。三是加強各級醫養結合服務機構動態交流。開通鄉鎮敬老院間人員轉院綠色通道、與普通養老院合作建立“升級”途徑、利用市級大型醫院醫療資源提高機構醫療水平。本次研究的不足之處在于沒有深入調查除醫養結合養老服務模式之外的其他養老模式的發展現狀，應當在充分了解陽泉市多元化養老模式的基礎上進一步分析各種模式之間的影響關系。參考文獻[1]楊波.醫養結合與保險公司介入研究[M].南京:南京大學出版社,2018.[2]紀曉寧,趙李韜.日本醫養結合模式對我國養老體系建設的啟示[J].現代商貿工業,2017(11).[3]宋瀾,王超.從覆蓋到發展:醫養結合養老模式三步走戰略[J].求實,2016(09).[4]胡茜茜.“醫養結合”新型養老服務模式存在問題及對策[J].中國市場,2016(34).[5]孟穎穎.我國“醫養結合”養老模式發展的難點及解決策略[J].經濟縱橫,2016(07).[6]倪語初,王長青,陳娜.老齡化背景下我國醫養結合機構養老模式研究[J].醫學與社會，2016(05).[7]商均,高志明,饒玉霞.建立醫養結合新型養老模式的建議[J].中國衛生標準管理，2016(03).[8]許彩虹,楊金俠,王章澤.基于公共產品理論的醫養結合養老模式的問題與對策研究[J].衛生經濟研究，2015(11).[9]嚴妮.城鎮化進程中空巢老人養老模式的選擇:城市社區醫養結合[J].華中農業大學學報(社會科學版)，2015(04).[10]黃佳豪,孟昉.“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛生政策研究，2014(06):63-68.[11]黃偉,汪珶.國外醫養結合在社區居家養老中應用的啟示[J].齊齊哈爾醫學院學報，2017(18).[12]管智超,米蕾,孫明霞.北京市社區養老現狀及發展分析[J].中國集體經濟，2018(25).[13]田睿,呂紅.社會嵌入視域下完善社區養老服務對策研究[J].勞動保障世界，2018(18).[14]劉睿.我國醫養結合社區養老服務問題研究[J].勞動保障世界，2018(23).[15]李坦英,黃凱,俞雙燕.醫養結合背景下智慧社區養老服務體系構建研究[J].中國農村衛生事業管理，2018(09).[16]李釹鈴，葉先寶．構建社區“醫養結合”的養老模式［J］，社會管理，2015.[17]劉文俊，孫曉偉，張亮．構建全民健康覆蓋視角下“醫養結合”養老服務模式的必要性［J］，中國衛生經濟，2016(01):35-37.[18]張旭．醫養結合養老模式研究［J］，赤峰學院學報，2014(03):102-104.[19]王長振.老年人醫養結合的必要性和可行性［J］,青春歲月，2015(01):241.[20]JJenson,SJacobzone,Careallowancesforthefrailelderlyandtheirimpactonwomencare-givers[EB/OL],2000,2:187-213.[21]MKarlsson,LMayhew,RPlumb,etal,Futurecostsforlong-termcare:Costprojectionsforlong-termcareforolderpeopleintheUnitedKingdom[J],HealthPolicy，2006,75,2:187-213.[22]NIkegami,JCCampbell.Choices,PolicyLogicsandProblemsintheDesignofLong–termCareSystems[J],SocialPolicy&Administration,2002,36:719-734.[23]Jones,etc.Principlesofinsurance:life,health,andannuities[M].LifeOffice