陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式問(wèn)題研究題目陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式問(wèn)題研究引言醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式既有利于應(yīng)對(duì)逐年加強(qiáng)的人口老齡化趨勢(shì)，也有利于提高用于老年人口治療以及養(yǎng)護(hù)的醫(yī)療資源的使用效率。順應(yīng)新的時(shí)代背景，依據(jù)中央各項(xiàng)政策方針，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老資源深度融合，為應(yīng)對(duì)老齡化沖擊提供扎實(shí)的基礎(chǔ)。（一）研究背景及意義1.研究背景構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系，推動(dòng)良好社會(huì)環(huán)境建立，是國(guó)家明確的政策制定取向。且在十九大報(bào)告中有明確論述。促進(jìn)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)不斷完善及多元化發(fā)展成為一種必然的趨勢(shì)。陽(yáng)泉市早在2005年已進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，養(yǎng)老供需矛盾日益突出。預(yù)計(jì)到2020年，全市老年人口將達(dá)到27.5萬(wàn)。近年來(lái)，陽(yáng)泉市促進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)模式開(kāi)始向多元化方向前進(jìn)。在農(nóng)村中敬老院與日間照料中心的建設(shè)，漸成規(guī)模；在城市，以社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)為切入點(diǎn)，近兩年開(kāi)展了“社區(qū)、社工、社會(huì)組織”的“三社聯(lián)動(dòng)”試點(diǎn)工作，取得了積極成效；社會(huì)力量和民間投資投入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的熱情也日漸高漲。養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象由過(guò)去的“三無(wú)”和“五?！崩先?，逐步涉及到全體有需求的老人，解決了部分服務(wù)供給問(wèn)題。2.理論意義與現(xiàn)實(shí)意義（1）理論意義研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的演變過(guò)程以及運(yùn)行規(guī)律，為此領(lǐng)域的理論完善與創(chuàng)新增加充足內(nèi)容。（2）現(xiàn)實(shí)意義首先，探究陽(yáng)泉市實(shí)施該模式的可行途徑和方式，為政府持續(xù)推進(jìn)這一服務(wù)模式貢獻(xiàn)有價(jià)值的建議。其次，提出對(duì)于現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的改進(jìn)意見(jiàn)，為陽(yáng)泉市完善此種模式貢獻(xiàn)力量。最后，為山西省其他地區(qū)建立及完善該種養(yǎng)老服務(wù)模式提供參考。（二）文獻(xiàn)綜述1.國(guó)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的相關(guān)綜述較早進(jìn)入老齡化社會(huì)的發(fā)達(dá)國(guó)家，在關(guān)于提供老年人長(zhǎng)期服務(wù)的方面研究程度較深，同時(shí)也提出了許多有價(jià)值的對(duì)策?；诓煌难葑儦v史和研究角度，國(guó)外的相關(guān)研究主要集中在“長(zhǎng)期護(hù)理”和“整合照料”兩方面，共同點(diǎn)在于集合相關(guān)資源為老年人提供照料、康復(fù)、護(hù)理等方面的服務(wù)。第一，長(zhǎng)期照護(hù)制度。在德國(guó)，法定醫(yī)療保險(xiǎn)中包括長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，堅(jiān)持應(yīng)保盡保原則，服務(wù)對(duì)象為全體居民。而在美國(guó)，長(zhǎng)期照護(hù)有多種形式，不同種類的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人提供了多元化的選擇。低收入者也能夠通過(guò)國(guó)家補(bǔ)貼政策享受養(yǎng)老服務(wù)。此外，綜合性老年健康護(hù)理計(jì)劃（PACE計(jì)劃）也成為經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)雄厚的人士理想的輔助選擇。Kassner和Enid等學(xué)者認(rèn)為，“PACE計(jì)劃是美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度最典型的體現(xiàn)，是老年護(hù)理的一種創(chuàng)新模式。這一計(jì)劃的服務(wù)對(duì)象是按時(shí)退休且需要照顧的老年人。第二，整合照料制度。整合照料”的概念最早由HenkNies和PhilpC.Berman提出，他們認(rèn)為“整合照料”是指“針對(duì)有多種需要的個(gè)體提供的一系列服務(wù)和護(hù)理流程，包括生活照顧、長(zhǎng)期護(hù)理、社會(huì)關(guān)懷等”。雖然我國(guó)與西方國(guó)家的國(guó)情不同，雖然無(wú)法全盤(pán)借鑒國(guó)外已有做法與經(jīng)驗(yàn)，但可發(fā)掘其中共同之處加以改造，力求適用于我國(guó)現(xiàn)實(shí)情況。①①蔣勁雨.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給模式研究[D]：［碩士學(xué)位論文］．南京：南京大學(xué)，2018.2.國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的相關(guān)綜述第一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式分析。我國(guó)學(xué)者將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式區(qū)分為“醫(yī)中有養(yǎng)”、“養(yǎng)中有醫(yī)”和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”三種模式。劉清發(fā)與孫瑞玲利用嵌入型理論中的結(jié)構(gòu)性嵌入和關(guān)系型嵌入原理，總結(jié)了三種模式，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科層組織模式”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合契約模式”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)模式”，這種劃分方式的著力點(diǎn)都是在機(jī)構(gòu)內(nèi)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。張旭提出“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成聯(lián)盟，合作服務(wù)”、“醫(yī)院轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)”和“在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)一體化經(jīng)營(yíng)型”三種模式。而有些學(xué)者基于選擇傳統(tǒng)養(yǎng)老方式老人的醫(yī)療照護(hù)需求，增加社區(qū)這一主體，如張高娃提出第四種模式“依托社區(qū)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。這與王素英等人提出的“整合照料模式”、“聯(lián)合運(yùn)行模式”和“支撐輻射模式”劃分方式存在相似之處。第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合困境分析。在各地推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，影響和阻礙該種模式繼續(xù)發(fā)展的各類因素也逐步凸現(xiàn)出來(lái)。許多學(xué)者都對(duì)其給予了較大關(guān)注。趙曉芳經(jīng)過(guò)調(diào)研，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在投入實(shí)踐后發(fā)展受阻的原因歸納為四點(diǎn)：首先，理念制約?，F(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)所依循的邏輯基礎(chǔ)是補(bǔ)救型，以服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益為驅(qū)動(dòng)；其次，政策制約。主要體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度報(bào)銷的限制；再有，制度制約。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本應(yīng)發(fā)揮兜底作用，實(shí)際上卻成為某些特殊群里的福利，而民辦機(jī)構(gòu)卻面臨諸多發(fā)展障礙；最后，人才制約。體現(xiàn)在專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員不足。袁曉航認(rèn)為“內(nèi)生增長(zhǎng)機(jī)制”和“外部制度環(huán)境”是制約我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展的兩大主要因素?！皟?nèi)生增長(zhǎng)機(jī)制”包括“醫(yī)療服務(wù)層次有待提高、護(hù)理人員短缺、專業(yè)性不足”等方面；“外部制度環(huán)境”包括“資金來(lái)源匱乏、養(yǎng)老服務(wù)保障體系功能分層和銜接不完善、政府部門(mén)多重管理”等。（二）研究?jī)?nèi)容與方法1.研究?jī)?nèi)容調(diào)查了解陽(yáng)泉市實(shí)施此種新模式的現(xiàn)實(shí)情況，在此基礎(chǔ)上分析本市實(shí)施此種模式的過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，并提出有助于問(wèn)題解決的建議。2.研究方法（1）文獻(xiàn)分析法研究了解有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的文獻(xiàn)材料，學(xué)習(xí)相關(guān)理論，為分析問(wèn)題與提出建議提供理論基礎(chǔ)。（2）調(diào)查法通過(guò)實(shí)地走訪，發(fā)放問(wèn)卷，進(jìn)行訪談等方式獲得各地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)施狀況的具體信息和數(shù)據(jù)，進(jìn)一步進(jìn)行分析，歸納，總結(jié)。一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)概念界定與理論基礎(chǔ)（一）概念界定1.“健康中國(guó)”這是黨的十九大報(bào)告中提出的一項(xiàng)重要戰(zhàn)略。其中涉及到健康服務(wù)、醫(yī)療與衛(wèi)生、藥品、食品安全、養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等方面的內(nèi)容。在新時(shí)代下，為了有效解決養(yǎng)老問(wèn)題，從國(guó)家層面提出的指導(dǎo)性戰(zhàn)略。有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型養(yǎng)老服務(wù)供給模式在全國(guó)范圍內(nèi)擴(kuò)散。此戰(zhàn)略具有重要意義，對(duì)于我國(guó)未來(lái)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的進(jìn)步有極強(qiáng)額指導(dǎo)作用。2.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老養(yǎng)老機(jī)指的是能夠?yàn)槔夏耆颂峁┚幼∨c飲食、娛樂(lè)、照料、看護(hù)等多種服務(wù)的機(jī)構(gòu)。它可擁有獨(dú)立的地位，也可成為企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)組織等的附屬機(jī)構(gòu)。可為盈利性質(zhì)的，也可為非盈利性質(zhì)的。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是有養(yǎng)老需求的老年人選擇的一種主要養(yǎng)老方式，隨著經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化以及養(yǎng)老方式的多元化發(fā)展，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老也需要調(diào)整自身發(fā)展的策略。3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”就是指將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源二者結(jié)合在一起，有效利用相關(guān)資源。而“醫(yī)”包含咨詢服務(wù)、檢查服務(wù)、治療與護(hù)理服務(wù)等；“養(yǎng)”包括照料服務(wù)、心理健康服務(wù)、娛樂(lè)活動(dòng)服務(wù)。利用二者融合的模式，把老年人生活健康放在首位，推動(dòng)養(yǎng)老院與醫(yī)院的各項(xiàng)功能取長(zhǎng)補(bǔ)短，把照料與恢復(fù)相結(jié)合的新模式。2015年國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式開(kāi)始投入實(shí)踐。探索合適的養(yǎng)老模式對(duì)于應(yīng)對(duì)老齡化的挑戰(zhàn)是十分重要的，因此推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式刻不容緩。（二）相關(guān)基礎(chǔ)理論1.馬斯洛需求層次理論該理論將人類的需求分為五種，包括生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求以及自我實(shí)現(xiàn)需求。這五種需求的順序是由低到高排列的。2.福利多元主義這一理論是在西方國(guó)家出現(xiàn)福利危機(jī)時(shí)應(yīng)運(yùn)而生的。該理論認(rèn)為除國(guó)家之外，民間和社會(huì)的力量也應(yīng)該參與到社會(huì)福利當(dāng)中，追求福利多元化發(fā)展。首先這一理論認(rèn)為社會(huì)保障可由多種主體共同承擔(dān)，政府要更多發(fā)揮仲裁與管理的作用，也要有序引導(dǎo)其他主體。此外，它也提倡第三部門(mén)具有很大的力量可幫助社會(huì)保障供給?？偠灾?，這一理論的本質(zhì)理念是分權(quán)以及參與。3.公共物品理論關(guān)于公共物品的定義有許多種說(shuō)法，但基本上可以概括為具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的物品。非競(jìng)爭(zhēng)性是指對(duì)于某人的供給并不會(huì)影響對(duì)于其他人的供給。非排他性是指將某人排除在公共物品使用之外的難度非常高。二、陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式現(xiàn)狀分析查閱資料并學(xué)習(xí)相關(guān)理論之后，對(duì)陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的實(shí)施狀況進(jìn)行調(diào)查。在經(jīng)過(guò)初步調(diào)查后對(duì)于陽(yáng)泉市實(shí)施此種養(yǎng)老服務(wù)模式的基本情況，背景，內(nèi)容等方面有了一定的了解。本部分主要介紹本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的實(shí)施背景，政策梳理以及本人進(jìn)行調(diào)查時(shí)的行動(dòng)狀況。（一）陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施背景1.山西省人口老齡化現(xiàn)狀自2003年山西省進(jìn)入老齡化社會(huì)后，老齡化的進(jìn)程持續(xù)加快。勞動(dòng)年齡人口比重在近兩年都呈下降趨勢(shì)。2015年山西省60歲及以上人口達(dá)530萬(wàn)人，占總?cè)丝?4.45%，比上年增長(zhǎng)0.66個(gè)百分點(diǎn)；65歲及以上人口達(dá)333萬(wàn)人，占總?cè)丝?.10%，比上年增長(zhǎng)0.42個(gè)百分點(diǎn)。從2003年到2015年，山西省老年人口絕對(duì)規(guī)模增加了96萬(wàn)左右。未來(lái)25年將是山西省老年人口增長(zhǎng)最快的時(shí)期。在尚未進(jìn)入老年階段的勞動(dòng)力群體中，達(dá)到統(tǒng)計(jì)年齡的勞動(dòng)力的增加數(shù)量已經(jīng)連續(xù)兩年少于超過(guò)64歲的老年人。也就是說(shuō)，社會(huì)結(jié)構(gòu)中干活的年輕人少了，而且在15-64歲的勞動(dòng)人口中，也呈現(xiàn)出了“老化”。15-29歲和30-49歲的年輕勞動(dòng)年齡人口分別占32.44%、42.10%，50-64歲的年老勞動(dòng)年齡人口占25.46%。與“十一五”期末的2010年相比，山西年輕勞動(dòng)年齡人口分別下降了2.04、1.91個(gè)百分點(diǎn)，而年老勞動(dòng)年齡人口比重則上升了3.95個(gè)百分點(diǎn)。預(yù)計(jì)到2020年山西省老齡化人口將超過(guò)600萬(wàn)，在未來(lái)20年中，老齡人口將大量增加。根據(jù)人口變動(dòng)調(diào)查結(jié)果推算，2017年年底，山西省常住人口3702.35萬(wàn)人，比2016年增加了21萬(wàn)人。有65周歲及以上老年人的家庭戶占該省家庭戶的21.67%，人口老齡化加速發(fā)展，高齡化、空巢化趨勢(shì)明顯。通過(guò)表1可以看出，近年來(lái)山西省老年撫養(yǎng)比持續(xù)上升，表明老齡化程度不斷加深，由此產(chǎn)生的許多問(wèn)題也給社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。表1：山西省主要年份人口年齡構(gòu)成和撫養(yǎng)比（單位：%）年份年齡構(gòu)成撫養(yǎng)比0-14歲15-64歲65歲及以上總撫養(yǎng)比少兒撫養(yǎng)比老年撫養(yǎng)比200025.7367.946.3347.1937.879.32200521.3071.557.1539.7629.779.99201017.1075.337.5832.7522.7010.06201116.4775.627.9132.2421.7810.46201216.4475.597.9732.2921.7510.54201315.8375.808.3731.9320.8811.04201415.6775.658.6832.1920.7111.47201515.5075.409.1032.6320.5612.07201615.4575.069.4933.2320.5812.64201715.5974.469.9520.9420.9413.36（資料來(lái)源：山西統(tǒng)計(jì)年鑒（2018））2.傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的改變山西省老年人的傳統(tǒng)養(yǎng)老方式為居家養(yǎng)老，主要由子女負(fù)責(zé)老人的日常起居吃穿等事務(wù)。但由于近年來(lái)山西省年輕人口向外流動(dòng)趨勢(shì)的不斷增強(qiáng)，致使此種傳統(tǒng)養(yǎng)老模式受到了一定程度的挑戰(zhàn)。年輕人口的工作壓力增強(qiáng)，同時(shí)與父母的空間距離拉大，限制了居家養(yǎng)老模式的實(shí)施。隨著老年撫養(yǎng)比的增長(zhǎng)，必須探索新的養(yǎng)老模式以滿足社會(huì)日益增長(zhǎng)的多元化養(yǎng)老需要。除居家養(yǎng)老之外，養(yǎng)老院也是老年人度過(guò)晚年生活的一大選擇之一。但傳統(tǒng)的養(yǎng)老院職能僅僅在于陪護(hù)，對(duì)于更高層次的照護(hù)而言還有一定的差距。因此，僅靠居家養(yǎng)老及養(yǎng)老院等傳統(tǒng)養(yǎng)老模式無(wú)法滿足變化的養(yǎng)老需求。探索新的養(yǎng)老模式，整合各領(lǐng)域資源并有效運(yùn)用，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式應(yīng)運(yùn)而生。這一模式不僅能夠滿足老年人多元化的養(yǎng)老服務(wù)需求，也能夠促進(jìn)人們對(duì)于養(yǎng)老院的“污名化”印象的扭轉(zhuǎn)，進(jìn)一步推動(dòng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展?？偠灾?，由于老年人養(yǎng)護(hù)需求的不斷增加，以及部分家庭功能的改變，包括傳統(tǒng)照料功能減弱等，共同推動(dòng)了傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的轉(zhuǎn)變。（二）陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式現(xiàn)狀調(diào)查1.陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)政策梳理（1）國(guó)家及省級(jí)政策支持由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)越性，正成為未來(lái)養(yǎng)老的主要模式，國(guó)家出臺(tái)多項(xiàng)政策鼓勵(lì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展。自2013年首次提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這一概念以來(lái)，國(guó)家已出臺(tái)多項(xiàng)專業(yè)指導(dǎo)性文件。包括《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》、《十九大報(bào)告》等重要文件。明確表示積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。山西省政府相應(yīng)國(guó)家號(hào)召，及時(shí)出臺(tái)了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范》、《醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合基本服務(wù)規(guī)范》、《山西省關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見(jiàn)》等政策文件，大力支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式發(fā)展。（2）市級(jí)政策支持陽(yáng)泉市為應(yīng)對(duì)本市較為嚴(yán)重的人口老齡化問(wèn)題，在履行國(guó)家政策與結(jié)合自身情況的前提下制定出適合本市養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、資源、服務(wù)等方面發(fā)展的政策。①《陽(yáng)泉市養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》明確加快推進(jìn)“五位一體”的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)、加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)保障體系建設(shè)、加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)政策支撐體系建設(shè)、加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估體系建設(shè)、加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)放管服體系建設(shè)、加快發(fā)展養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。②《陽(yáng)泉市城區(qū)“十三五”養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》目標(biāo)是應(yīng)對(duì)本市人口老齡化，積極推進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)與本市具體情況相符合且具有合理水平的養(yǎng)老服務(wù)體系。2.陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)有模式分析目前，陽(yáng)泉市的地區(qū)劃分情況為“三區(qū)兩縣”，即城區(qū)、郊區(qū)、礦區(qū)以及盂縣和平定縣。下一級(jí)中各自包含一定數(shù)量的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及村。經(jīng)過(guò)調(diào)查分析，縣區(qū)一級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)與村一級(jí)分別采取了不同種類的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。（1）醫(yī)院內(nèi)部養(yǎng)老模式陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式實(shí)施的最高等級(jí)模式為醫(yī)院內(nèi)部養(yǎng)老模式。即在醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施內(nèi)劃分出部分獨(dú)立區(qū)域，直接設(shè)立為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，接納社會(huì)人士入住養(yǎng)老院，本院醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)生隨時(shí)為醫(yī)院內(nèi)養(yǎng)老人員提供醫(yī)療及照護(hù)服務(wù)。這一模式主要在縣區(qū)一級(jí)實(shí)施。目前采取該模式的有陽(yáng)泉市城區(qū)人民醫(yī)院與固莊煤礦醫(yī)院。可以將之稱為“養(yǎng)老醫(yī)院”。兩家醫(yī)院屬于本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式實(shí)施典型機(jī)構(gòu)。其中城區(qū)人民醫(yī)院是陽(yáng)泉市最早實(shí)行該種模式的醫(yī)院。（2）機(jī)構(gòu)結(jié)合養(yǎng)老模式這一模式主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)實(shí)施。此種模式是指陽(yáng)泉市三區(qū)兩縣下，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)中衛(wèi)生院與敬老院合作，衛(wèi)生院派駐負(fù)責(zé)人駐扎在敬老院中，定期與衛(wèi)生院聯(lián)系，安排敬老院中需要醫(yī)療服務(wù)的老人前往衛(wèi)生院進(jìn)行治療的模式。這一模式可以很好地應(yīng)對(duì)相對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)老人的養(yǎng)老及醫(yī)療問(wèn)題。（3）日間照料中心這一模式主要在村一級(jí)實(shí)施。由村委會(huì)負(fù)責(zé)，安排專門(mén)區(qū)域設(shè)立該村日間照料中心，負(fù)責(zé)村中有需要的老人平日生活的基本事務(wù)。（4）傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式這一模式是以往老年人選擇的普通養(yǎng)老方式。將家庭作為核心、社區(qū)作為輔助、提供較為專業(yè)的相關(guān)服務(wù)。為在家庭中的老年人提供日常生活照料、家務(wù)解決等服務(wù)。其中子女發(fā)揮作用相對(duì)更大。在各級(jí)地區(qū)中均有存在。3.陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式調(diào)查本次調(diào)查主要采用了問(wèn)卷調(diào)查法與訪談法兩種方法進(jìn)行。通過(guò)查閱資料獲得本市已經(jīng)實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的機(jī)構(gòu)數(shù)量，位置，床位數(shù)等基本信息，在此基礎(chǔ)上根據(jù)抽樣調(diào)查的原則選定目標(biāo)機(jī)構(gòu)，一方面制作調(diào)查問(wèn)卷，目標(biāo)人群是在實(shí)施該模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中入住的老年人。另一方面，根據(jù)查閱的相關(guān)資料以及獲得信息提前制定訪談大綱，目標(biāo)人群為兩類群體：一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療工作人員。二是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理工作人員。本次調(diào)查采用抽樣調(diào)查的方法，調(diào)查地點(diǎn)范圍選擇在市區(qū)內(nèi)城區(qū)人民醫(yī)院與固莊煤礦醫(yī)院；鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)河底鎮(zhèn)敬老院、平坦鎮(zhèn)敬老院、楊家莊鄉(xiāng)敬老院、平定縣冠山鎮(zhèn)敬老院等；村內(nèi)日間照料中心采取隨機(jī)選擇的方式進(jìn)行參觀。目的在于對(duì)所有養(yǎng)老服務(wù)供給模式獲得較為全面的了解。前期工作準(zhǔn)備就緒后，我前往目標(biāo)養(yǎng)老院發(fā)放問(wèn)卷，計(jì)劃回收時(shí)間為半月。問(wèn)卷發(fā)放完畢，第二項(xiàng)工作是前往不同等級(jí)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老結(jié)構(gòu)與相關(guān)負(fù)責(zé)人溝通交流。按照訪談大綱，提前聯(lián)系養(yǎng)老敬老院負(fù)責(zé)人，獲得參觀與訪談許可后，在約定的時(shí)間本人前往養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。以在城區(qū)人民醫(yī)院調(diào)查為例，首先我與城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)的養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人進(jìn)行了交談，涉及內(nèi)容包括養(yǎng)老院運(yùn)營(yíng)狀況，經(jīng)營(yíng)時(shí)長(zhǎng)，入住情況，醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，管理難題等。結(jié)束訪談后，我自行參觀了整層養(yǎng)老院設(shè)施，并與正在休息的幾位護(hù)工進(jìn)行了交流。也詢問(wèn)了一些關(guān)于工作內(nèi)容，體驗(yàn)與感覺(jué)。完成訪談后，進(jìn)行訪談?dòng)涗浾砼c問(wèn)卷回收。問(wèn)卷有效率為95%。發(fā)放200份問(wèn)卷，回收176份問(wèn)卷，有效問(wèn)卷168份。受調(diào)查人員基本信息如表2所示：表2：受調(diào)查人員數(shù)量與年齡性別人數(shù)比例男10461.9%女6438.1%年齡人數(shù)比例50歲-60歲6739.88%60歲以上10160.12%（資料來(lái)源：本人調(diào)查問(wèn)卷）經(jīng)過(guò)整理分析，數(shù)據(jù)狀況如下：（1）入住老人子女?dāng)?shù)表3：入住老人擁有子女?dāng)?shù)選項(xiàng)小計(jì)比例0個(gè)00%1個(gè)2615.48%2個(gè)5230.95%2個(gè)以上9053.57%（資料來(lái)源：本人調(diào)查問(wèn)卷）在此種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中居住的老人多數(shù)擁有子女1個(gè)以上（如表3所示），結(jié)合在實(shí)地走訪過(guò)程中了解到的情況，可以看出子女對(duì)于實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的新型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度較高，同時(shí)也愿意安排老人長(zhǎng)期居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中。這對(duì)于本市推廣這一模式而言是一大推動(dòng)力。（2）入住費(fèi)用支付來(lái)源表4：入住費(fèi)用支付來(lái)源選項(xiàng)小計(jì)比例退休工資或養(yǎng)老金2011.9%子女負(fù)責(zé)7846.43%個(gè)人積蓄5633.33%補(bǔ)貼或救濟(jì)148.33%（資料來(lái)源：本人調(diào)查問(wèn)卷）入住老人中多數(shù)老人的居住、照護(hù)、飲食、治療等費(fèi)用由子女負(fù)責(zé)，或使用自己積蓄承擔(dān)。此種類型的入住老人相比于其他老人來(lái)講擁有更好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。（3）入住時(shí)長(zhǎng)圖1：機(jī)構(gòu)中老人入住時(shí)長(zhǎng)（資料來(lái)源：本人調(diào)查問(wèn)卷）機(jī)構(gòu)中多數(shù)老人居住時(shí)長(zhǎng)在3-5年或者5年以上，為長(zhǎng)期住戶。這也反映了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的人員流動(dòng)率較低。（4）針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式了解程度表5：入住前對(duì)此種模式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的了解程度選項(xiàng)小計(jì)比例沒(méi)有聽(tīng)過(guò)63.57%聽(tīng)過(guò)但不了解6236.9%大致了解7645.24%非常清楚2414.29%（資料來(lái)源：本人調(diào)查問(wèn)卷）根據(jù)表可知多數(shù)老人在入住前對(duì)于實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)了解程度并不高。（5）入住老人滿意度圖2：入住老人滿意度（資料來(lái)源：本人調(diào)查問(wèn)卷）對(duì)于這種新型的養(yǎng)老服務(wù)供給模式，多數(shù)老人的態(tài)度是積極的（如表5所示）。表明此種模式非常適合應(yīng)對(duì)陽(yáng)泉市日益嚴(yán)重的老齡化問(wèn)題。（6）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題圖3:養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在問(wèn)題（資料來(lái)源：本人調(diào)查問(wèn)卷）從上表可以看出，服務(wù)人員相關(guān)問(wèn)題、機(jī)構(gòu)設(shè)施條件、醫(yī)療水平等是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在的主要問(wèn)題，也是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素。三、陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式存在問(wèn)題及原因分析根據(jù)所得問(wèn)卷數(shù)據(jù)以及訪談獲得的信息，本人對(duì)陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的實(shí)施現(xiàn)狀有了一定的了解。在此基礎(chǔ)上，對(duì)其中存在的問(wèn)題以及問(wèn)題產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析。本章將分為兩部分，即服務(wù)主體與服務(wù)客體兩部分，對(duì)其分別進(jìn)行討論與分析。（一）陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式存在問(wèn)題1.服務(wù)主體存在問(wèn)題（1）基層服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)程度不足就醫(yī)院內(nèi)部養(yǎng)老模式而言，由于采用此種模式運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)部工作人員多數(shù)為醫(yī)院原有的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，其基本的工作能力與自身素質(zhì)較高，能夠順利完成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的日常工作任務(wù)。但由于這些醫(yī)護(hù)人員要兼顧在醫(yī)院中的本職工作，這就導(dǎo)致了人手不足的問(wèn)題出現(xiàn)，進(jìn)一步促使醫(yī)院從外部（社會(huì)途徑）招聘護(hù)工。以陽(yáng)泉市城區(qū)人民醫(yī)院為例，該醫(yī)院專門(mén)將工作大樓中的一層劃分為養(yǎng)老院，并安排醫(yī)院中一部分護(hù)士及醫(yī)生負(fù)責(zé)養(yǎng)老院中老年人的健康與治療問(wèn)題，同時(shí)安排從社會(huì)招聘途徑招入養(yǎng)老院的女性護(hù)工負(fù)責(zé)老人的日常生活起居。由于該養(yǎng)老院總?cè)胱∪藬?shù)在30人左右，工作人員承擔(dān)的每位老人的看護(hù)照顧工作量處于中等水平，因此整體而言，該醫(yī)院內(nèi)部養(yǎng)老院運(yùn)營(yíng)較為順利。而對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村一級(jí)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而言，受到其所處的地理位置不良的這一因素的影響，在入住老人數(shù)量不斷上升的情況下，與之相對(duì)應(yīng)的所需護(hù)工人員數(shù)量卻無(wú)法得到滿足。在筆者調(diào)查過(guò)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，幾乎所有機(jī)構(gòu)都存在這一問(wèn)題。以陽(yáng)泉市郊區(qū)河底鎮(zhèn)敬老院為例，在筆者調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)負(fù)責(zé)照顧老人的護(hù)工多為40-50歲的女性工作人員，相比于養(yǎng)老院中入住老人而言數(shù)量略顯不足。同時(shí)，雖然在正式工作前養(yǎng)老院方都會(huì)安排護(hù)工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，在工作后護(hù)工也可很好照顧老人的日常生活，完成工作內(nèi)容，但在照顧老人的同時(shí)可能會(huì)忽略一些心理關(guān)懷方面的投入。（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施與配套硬件發(fā)展緩慢城區(qū)人民醫(yī)院與固莊煤礦醫(yī)院依托原有的醫(yī)療資源進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，相比于鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村一級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擁有更充足的資金支持，因此在本市發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，兩家醫(yī)院內(nèi)部的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展?fàn)顩r良好，基本設(shè)施及硬件設(shè)備較新。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院的基礎(chǔ)設(shè)施（包括敬老院大樓）整體損耗程度較高，且周邊環(huán)境略差，內(nèi)部設(shè)施如休息室、活動(dòng)室等場(chǎng)所相比于前兩者而言更新程度較低。造成這一問(wèn)題的最主要原因是受到本市近年來(lái)經(jīng)濟(jì)發(fā)展下滑的影響。在煤炭經(jīng)濟(jì)的發(fā)展熱潮過(guò)后，本市整體的經(jīng)濟(jì)發(fā)展開(kāi)始下滑，各個(gè)村鎮(zhèn)中煤炭資源消耗完后缺乏更新的經(jīng)濟(jì)發(fā)展手段，村鎮(zhèn)收入出現(xiàn)下降。同時(shí)近年來(lái)陽(yáng)泉市年輕人口流失嚴(yán)重，村鎮(zhèn)發(fā)展缺乏人才支持，更顯后勁不足。這些因素共同導(dǎo)致了村鎮(zhèn)的資金不足問(wèn)題。（3）民營(yíng)化程度不足，某些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給內(nèi)容層次不高無(wú)論是城區(qū)人民醫(yī)院和固莊煤礦醫(yī)院，還是各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院，基本都是由政府部門(mén)主導(dǎo)，安排實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，建立相對(duì)應(yīng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。而在某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)中也存在由民間力量組織承辦的民營(yíng)盈利性質(zhì)的養(yǎng)老院。但民營(yíng)敬老院無(wú)論從規(guī)模還是服務(wù)質(zhì)量上與政府主辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比還是存在一定的差距。目前陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實(shí)施的方式為醫(yī)院+養(yǎng)老院的直接結(jié)合，近幾年從城區(qū)人民醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院內(nèi)部養(yǎng)老院，開(kāi)始在全市范圍內(nèi)推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式開(kāi)始，這樣一種新型的模式受到了大眾的歡迎。另一方面，養(yǎng)老院的污名化問(wèn)題得到解決，越來(lái)越多的老年人自愿接受養(yǎng)老院養(yǎng)老方式。因此采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住在短時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到滿員狀態(tài)。值得注意的是，雖然運(yùn)營(yíng)模式進(jìn)行了更新，但在具體實(shí)施時(shí)依舊采用的是政府主導(dǎo)的方式。民間力量所掌握的資源并沒(méi)有很好地利用起來(lái)，僅僅局限在經(jīng)營(yíng)盈利性普通養(yǎng)老院上。民間力量的缺失導(dǎo)致了政府在前期建設(shè)時(shí)的調(diào)研投入成本較高，無(wú)法在第一時(shí)間準(zhǔn)確獲得老年人的具體需求信息。同時(shí)，如果能夠鼓勵(lì)民間力量參與到此種模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)中，也能夠提供充足的資金，在一定程度上解決設(shè)備更新與規(guī)模擴(kuò)大的問(wèn)題。此外，某些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然已經(jīng)將醫(yī)療資源納入到養(yǎng)老服務(wù)之中，但所提供的醫(yī)療服務(wù)層次不高，只提供基本的體檢服務(wù)。如遇老人突發(fā)疾病，無(wú)法及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。雖然基本的醫(yī)療檢查能夠提供老人身體狀況的相關(guān)信息，但后續(xù)治療養(yǎng)護(hù)相關(guān)方面的醫(yī)療資源，手段等投入不足的話，也無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式所追求的目標(biāo)和效果。2.服務(wù)客體存在問(wèn)題（1）有需求老年人接觸信息的主動(dòng)性較低雖然陽(yáng)泉市實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多數(shù)處于床位滿員的狀態(tài)，但這并不意味著這一模式發(fā)展的順利程度較高。在走訪過(guò)程中，可以了解到，一般是由子女首先與老人協(xié)商后，前往機(jī)構(gòu)與負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，達(dá)成一致后安排老人進(jìn)行入住。老人在入住前并不會(huì)主動(dòng)去獲取相關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的具體信息，只是被動(dòng)地接受安排，除非有重大分歧，一般老人會(huì)遵從子女的意愿入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。入住的行為是出于老人的自愿，但追根溯源,本人認(rèn)為最重要的是老年人對(duì)于安度晚年生活擁有較高的自主權(quán)，包括主動(dòng)了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以自身情況出發(fā)進(jìn)行選擇，受到子女尊重等多種因素。而信息獲取是自主權(quán)發(fā)展的龍頭環(huán)節(jié)。如果在這一環(huán)節(jié)老年人缺乏主動(dòng)接觸相關(guān)信息的能力，可能會(huì)對(duì)晚年生活的度過(guò)增加一定的阻礙因素。如表所示，多數(shù)老年人入住前對(duì)于此種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并不是完全了解的，這也反映了許多老年人初期是在子女的推薦下選擇這一養(yǎng)老方式的。如老年人可加強(qiáng)對(duì)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老資源等方面信息的主動(dòng)接觸性和自主選擇性，那么就可有力促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在全市范圍的擴(kuò)散。（2）部分有意愿入住者經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力不高經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，居住老人大致可分為兩類：一是由于自身經(jīng)濟(jì)情況無(wú)法負(fù)擔(dān)全額費(fèi)用，同時(shí)又符合政府安排政策的，可以免費(fèi)或者低費(fèi)入住。二是社會(huì)人士自愿選擇入住，自身經(jīng)濟(jì)承受能力較強(qiáng)。相對(duì)而言，養(yǎng)老需求的增長(zhǎng)與自身經(jīng)濟(jì)能力的增長(zhǎng)之間的平衡速率并不匹配。部分有養(yǎng)老需求的，且有較強(qiáng)意愿入住此種機(jī)構(gòu)的老年人并無(wú)雄厚的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)來(lái)支撐開(kāi)銷。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，入住機(jī)構(gòu)中多數(shù)老年人的服務(wù)費(fèi)用由子女或者個(gè)人積蓄承擔(dān)（如表所示）。若無(wú)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，則只能依據(jù)政府政策規(guī)定來(lái)決定是否能夠入住機(jī)構(gòu)。政策的暫時(shí)不全面性，自身經(jīng)濟(jì)狀況一般等因素阻礙了更廣范圍內(nèi)有需求老年人的入住情況。（二）陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式問(wèn)題產(chǎn)生原因1.崗位吸引力低，缺乏合理的人才培養(yǎng)機(jī)制經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，從社會(huì)招聘途徑招入養(yǎng)老院中的護(hù)理工作人員平均薪資水平為2000-3000元，處于中下水準(zhǔn)。同時(shí)在休假，補(bǔ)貼等福利提供方面無(wú)法得到充足的保障。另一方面，近年來(lái)本地政府對(duì)于采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的工作人員（主要為護(hù)理人員）的培訓(xùn)要求逐年提高，重視對(duì)其進(jìn)行的崗前培訓(xùn)，力求提高護(hù)理人員的工作能力。這也直接影響了進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員本身的能力與素質(zhì)。但容易忽略的一點(diǎn)是老年人的精神與情感狀況。在養(yǎng)老院中老年人的主要交流對(duì)象是醫(yī)院工作人員，護(hù)工以及同住的院友。日常娛樂(lè)活動(dòng)為麻將，紙牌，聽(tīng)?wèi)虻?，種類較為單一。對(duì)于行動(dòng)稍有不便的老年人而言他們的日常活動(dòng)更是較少。筆者在養(yǎng)老院中參觀時(shí)明顯感覺(jué)到養(yǎng)老院中的氛圍略顯消沉，所見(jiàn)老年人大多數(shù)都在參與麻將或者紙牌活動(dòng)。長(zhǎng)此以往可能影響老年人積極心態(tài)的培養(yǎng)，而針對(duì)老年人心理健康與情感照顧的技能是醫(yī)院內(nèi)部工作人員與護(hù)工相對(duì)缺乏的。2.盈利模式單一，經(jīng)濟(jì)支持力弱就城區(qū)人民醫(yī)院與固莊煤礦醫(yī)院而言兩者的主要收入來(lái)源是醫(yī)院日常醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生的收入，此外對(duì)入住醫(yī)院內(nèi)部養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人按照規(guī)定收取一定的費(fèi)用也可支撐養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營(yíng)。但在走訪調(diào)查期間筆者與醫(yī)院內(nèi)部養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人（護(hù)士長(zhǎng)）溝通時(shí)了解到，雖然依靠醫(yī)院本身收入足以維持日常開(kāi)銷，但近年來(lái)收入有下降的趨勢(shì)，同時(shí)對(duì)于入住老人的費(fèi)用收取漲幅不宜過(guò)高，因此始終無(wú)法達(dá)到較高的盈利水平，這在一定程度上限制了養(yǎng)老院規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院主要依靠當(dāng)?shù)卣呢?cái)政支持以及如愿老人的服務(wù)費(fèi)用支持運(yùn)行，由于屬于非營(yíng)利組織，因此敬老院本身并無(wú)太強(qiáng)的轉(zhuǎn)變收入模式的意圖。每年資金結(jié)余不多，阻礙了各類設(shè)備與基礎(chǔ)設(shè)施的更新完善。3.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尋求外部支持力量的動(dòng)機(jī)不強(qiáng)陽(yáng)泉市人口老齡化程度逐年加深，老年人口數(shù)量較多，并且在政府的倡導(dǎo)以及個(gè)人觀念逐漸改變的前提下，選擇入住養(yǎng)老院這一方式度過(guò)老年生活的老年人及家庭越來(lái)越多。這就導(dǎo)致了對(duì)于養(yǎng)老院床位需求的較大程度的增長(zhǎng)。在城區(qū)人民醫(yī)院訪談期間，本人直接接觸到了這一問(wèn)題現(xiàn)象。一對(duì)中年夫婦詢問(wèn)養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人是否可以辦理入住，但由于本院床位已滿，無(wú)法接納更多老年人，負(fù)責(zé)人拒絕其申請(qǐng)，并建議考慮其他普通養(yǎng)老院。而這一現(xiàn)象也從側(cè)面反映出目前本市實(shí)施此種模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展達(dá)到了瓶頸。機(jī)構(gòu)床位已滿，本機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)情況較為穩(wěn)定，收大于支。如果尋求外部力量支持，打破現(xiàn)有經(jīng)營(yíng)狀況，則有可能出現(xiàn)虧損的情況。同時(shí)，缺乏擴(kuò)大規(guī)模的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)也限制了民間力量參與的程度。因此對(duì)于機(jī)構(gòu)而言，維持現(xiàn)狀是最佳的策略。這成為本市在從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式試點(diǎn)階段向推廣階段過(guò)渡時(shí)的一大障礙。4.傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念影響較深傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念本質(zhì)上可歸納為“接受安排，有位即可”。老年人只是在被動(dòng)地等待適合自己的養(yǎng)老位置，空間，資源等條件的出現(xiàn)，認(rèn)為這些更多應(yīng)由下一代負(fù)責(zé)考慮。而主動(dòng)選擇和優(yōu)化自己的老年生活似乎是一種較為超前的觀念。另一方面，有養(yǎng)老需求的老年人對(duì)于這種模式的依賴程度有些過(guò)強(qiáng)，選擇不斷尋找有空余床位的養(yǎng)老院入住，在一定程度上忽略了其他養(yǎng)老方式的優(yōu)勢(shì)。人們的這種選擇的傾向性也不利于養(yǎng)老方式的多元化發(fā)展。5.政策資金使用途徑單一政府的補(bǔ)貼政策具體措施主要在于直接發(fā)放資金或者減免入住者相關(guān)費(fèi)用，亦或直接投向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，并沒(méi)有充分利用資金幫助實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的機(jī)構(gòu)降低服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量。這種治標(biāo)不治本的使用方式降低了金融相關(guān)政策的實(shí)施效率。機(jī)構(gòu)中入住老人有些因?yàn)樽优^少，無(wú)法替其承擔(dān)較多費(fèi)用。有些則會(huì)因突發(fā)某中重大疾病使其經(jīng)濟(jì)積累迅速消耗。為有效應(yīng)對(duì)現(xiàn)實(shí)狀況的多元化及突然化，有必要慎重考慮政策資金的使用途徑及方法，增強(qiáng)其可持續(xù)性。力求實(shí)現(xiàn)幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提質(zhì)降費(fèi)與幫助老人提升生活質(zhì)量與幸福感并行的目標(biāo)。四、完善陽(yáng)泉市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的建議（一）強(qiáng)化專業(yè)人才培養(yǎng)，完善人員培訓(xùn)與激勵(lì)機(jī)制1.提高基層服務(wù)人員薪酬，增加多樣化福利以年為單位,以護(hù)工服務(wù)對(duì)象對(duì)其評(píng)價(jià)為主要標(biāo)準(zhǔn)，每年對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)每位護(hù)工工作能力及效果進(jìn)行全方位評(píng)估。同時(shí)制定一套完整的薪酬漲幅等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理人員的薪酬進(jìn)行調(diào)整。在增加基本工資的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新福利提供內(nèi)容。例如，可依據(jù)護(hù)工的工作表現(xiàn)，受服務(wù)者對(duì)其的評(píng)價(jià)，自我評(píng)價(jià)等多種手段為護(hù)工評(píng)分，建立評(píng)分兌換系統(tǒng)，根據(jù)護(hù)工每年的所得分?jǐn)?shù)以及連續(xù)工作年限長(zhǎng)短，給予護(hù)工及其家人一定時(shí)長(zhǎng)的免費(fèi)或低費(fèi)入住福利。這一系統(tǒng)全市推行，無(wú)論前往何種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均能享受價(jià)格優(yōu)惠。2.完善崗前培訓(xùn)制度，重視心理輔導(dǎo)課程開(kāi)設(shè)在現(xiàn)有崗前培訓(xùn)制度的基礎(chǔ)上，增加基本心理常識(shí)及健康輔導(dǎo)培訓(xùn)課程，此課程針對(duì)護(hù)工在日常工作中遭遇到的相對(duì)而言程度較輕的老年人心理問(wèn)題，能夠運(yùn)用一定的技巧更有效地幫助老年人保持心情舒暢，心態(tài)積極。在應(yīng)對(duì)老人日常心理問(wèn)題時(shí)，要注意形成完整的書(shū)面記錄，一方面以養(yǎng)老敬老院為單位進(jìn)行定期交流，以記錄的書(shū)面材料為準(zhǔn)進(jìn)行問(wèn)題探討。另一方面，可以交由專業(yè)的心理輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析評(píng)估，可為養(yǎng)老敬老院之后的心理輔導(dǎo)工作提出建議，也可以此作為養(yǎng)老敬老院服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一。（二）提高服務(wù)質(zhì)量，豐富服務(wù)內(nèi)容1.開(kāi)展多種形式志愿者服務(wù)活動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)種類并沒(méi)有完全跳脫出普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的活動(dòng)范圍，大多數(shù)由護(hù)工根據(jù)機(jī)構(gòu)內(nèi)現(xiàn)有的各類設(shè)施開(kāi)展活動(dòng)。同時(shí)，在陽(yáng)泉市關(guān)于敬老院服務(wù)的志愿者及志愿活動(dòng)數(shù)量較少，這些因素導(dǎo)致了本市養(yǎng)老敬老院內(nèi)娛樂(lè)活動(dòng)數(shù)量少且種類單一。開(kāi)展多種形式的志愿者服務(wù)活動(dòng)，發(fā)動(dòng)市內(nèi)已有的各種志愿機(jī)構(gòu)（協(xié)會(huì)）與志愿者隊(duì)伍，為養(yǎng)老院增加新的活力與生氣。除紙牌，麻將等傳統(tǒng)娛樂(lè)活動(dòng)外，增加志愿者與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人溝通交流的活動(dòng)，這一舉措是借鑒美國(guó)養(yǎng)老院中志愿服務(wù)實(shí)施狀況進(jìn)行的變革，有助于活躍養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的整體氛圍。2.將“老年培訓(xùn)班”制度引入養(yǎng)老敬老院“成長(zhǎng)性”對(duì)于老年人的晚年生活而言是一個(gè)非常重要的影響因素，筆者參考社會(huì)中“老年大學(xué)”的各項(xiàng)制度，將這一制度的“精簡(jiǎn)版”引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。同時(shí)需要注意的是，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在逐漸建立起各類種類豐富的培訓(xùn)班的過(guò)程中，可以將培訓(xùn)班的參加名額向社會(huì)公開(kāi)，以一定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向社會(huì)上其余老年人出售，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營(yíng)與規(guī)模擴(kuò)大等填充資金。3.建立專門(mén)心理健康輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化二者合作養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的護(hù)工及醫(yī)療人員可以很好地解決老年人基本生活事務(wù)方面的問(wèn)題，但同時(shí)也需要兼顧好老年人心態(tài)，情感等。這對(duì)醫(yī)療人員與護(hù)工是一項(xiàng)不小的挑戰(zhàn)，勢(shì)必會(huì)增加其工作量。此時(shí)需要其他方面的力量介入到養(yǎng)老服務(wù)提供過(guò)程中。因此，有必要建立外部輔助機(jī)構(gòu)來(lái)滿足養(yǎng)老敬老院的心理輔導(dǎo)需求?？梢耘c社會(huì)上已經(jīng)存在的心理輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)合作，允許其在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立服務(wù)提供代理辦公室，負(fù)責(zé)幫助醫(yī)護(hù)人員及護(hù)工解決入住老年人心理健康問(wèn)題。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)方與心理輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)方協(xié)商收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，明確只向接受服務(wù)的老年人收取一定的合理費(fèi)用。這樣既可以減輕養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的工作負(fù)擔(dān)，提高其工作質(zhì)量，又可節(jié)省運(yùn)營(yíng)成本，提高資金使用效率。（三）促進(jìn)機(jī)構(gòu)服務(wù)供給多元化發(fā)展，努力接納外部力量1.開(kāi)通鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院間人員轉(zhuǎn)院綠色通道鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院中既存在某些敬老院床位滿員且暫時(shí)無(wú)法擴(kuò)充，又有敬老院中床位略有剩余，可以滿足入住需求的情況。這就產(chǎn)生了不同敬老院間資源消耗效率差異化的現(xiàn)象。逐漸促進(jìn)各個(gè)敬老院養(yǎng)老資源利用效率最大化，有必要嘗試開(kāi)通人員轉(zhuǎn)院綠色通道。對(duì)于身體狀況良好的老年人而言，可在其資源的情況下首選周邊地區(qū)的其他床位有空余的敬老院進(jìn)行轉(zhuǎn)院安排，同時(shí)為同意轉(zhuǎn)院的老年人提供一定的特殊補(bǔ)貼。2.與傳統(tǒng)類型的養(yǎng)老院進(jìn)行合作，建立人員“升級(jí)”渠道實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的新型養(yǎng)老院與普通養(yǎng)老院相比較，其最大優(yōu)勢(shì)在于及時(shí)穩(wěn)定的醫(yī)療幫助服務(wù)。而除選擇實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行養(yǎng)老之外，陽(yáng)泉市的居家養(yǎng)老方式以及普通養(yǎng)老院養(yǎng)老方式都已具備一定的規(guī)模，完全可以成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的配合或者輔助手段。定期對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的老年人進(jìn)行全方位評(píng)估，對(duì)于身體狀況，心理狀態(tài)等各項(xiàng)指標(biāo)良好的老年人可為其提供“升級(jí)服務(wù)”，即轉(zhuǎn)移到專門(mén)提供養(yǎng)老服務(wù)的普通養(yǎng)老院，空出的床位可繼續(xù)接納社會(huì)中申請(qǐng)入院的老人或政府部門(mén)針對(duì)安排的老人。3.利用市級(jí)大型醫(yī)院醫(yī)療資源提高機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平在市一級(jí)醫(yī)院中，經(jīng)過(guò)筆者調(diào)查，這些醫(yī)院大都不愿采取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式在內(nèi)部設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。這是由于醫(yī)院本身的收入狀況良好，并不需要運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老院來(lái)獲得額外收入。這些醫(yī)院雖然不提供養(yǎng)老服務(wù)，但其擁有的雄厚醫(yī)療資源卻可以幫助醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)解決醫(yī)療水平不高的問(wèn)題。可由政府部門(mén)牽頭，定期組織醫(yī)院中部分醫(yī)療工作者組成專門(mén)的醫(yī)療隊(duì)伍，利用非工作日前往各個(gè)敬老院進(jìn)行醫(yī)療巡查，幫助衛(wèi)生院開(kāi)展醫(yī)療工作。另一方面，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與這些醫(yī)院之間建立動(dòng)態(tài)快捷的聯(lián)系渠道，一旦機(jī)構(gòu)內(nèi)有老年人遭遇重大疾病需要救治，可通過(guò)專門(mén)的溝通系統(tǒng)聯(lián)系醫(yī)院，醫(yī)院迅速派出車輛將患病老人接納入院治療，如此便可更好地解決老年人身體健康問(wèn)題。（四）保障老年人自主權(quán)，推進(jìn)機(jī)構(gòu)與入住者“合作雙贏”1.建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資料庫(kù)，安排專人提供信息服務(wù)政府牽頭，收集全市已具一定規(guī)模的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多種信息，建立信息資料庫(kù)，方便有需求且有意愿入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人本人及其家人查詢。同時(shí)要安排專門(mén)的工作人員負(fù)責(zé)提供信息查詢幫助服務(wù)，必要時(shí)可攜帶設(shè)備上門(mén)提供服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要對(duì)有意向的老年人及時(shí)發(fā)出反饋，包括預(yù)約參觀時(shí)間，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明等，力求老年人在入住前對(duì)機(jī)構(gòu)有充分的了解。2.鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)中行動(dòng)能力較強(qiáng)的老年人參與到其他老年人照護(hù)活動(dòng)中可鼓勵(lì)在機(jī)構(gòu)中行動(dòng)能力較強(qiáng)的老年人幫助護(hù)理人員分擔(dān)行動(dòng)不便老人的照料工作。例如相互陪伴、聊天溝通、短途散步等基本活動(dòng)（此種現(xiàn)象在本人于陽(yáng)泉市城區(qū)人民醫(yī)院調(diào)查期間曾見(jiàn)過(guò)數(shù)次，認(rèn)為可在全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行推廣）。同時(shí)，給予幫助他人的老年人相關(guān)優(yōu)惠或者獎(jiǎng)勵(lì)，例如課程免費(fèi)學(xué)習(xí)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用優(yōu)惠等。結(jié)語(yǔ)經(jīng)過(guò)本次調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)泉市實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在以下問(wèn)題：機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施陳舊、服務(wù)人員數(shù)量不足、機(jī)構(gòu)床位不足、服務(wù)人員待遇不高、服務(wù)人員自身素質(zhì)不高、娛樂(lè)活動(dòng)單一等問(wèn)題，對(duì)此提出以下幾點(diǎn)建議：一是完善基層服務(wù)人員培訓(xùn)與激勵(lì)機(jī)制。提高基層服務(wù)人員薪酬，增加多樣化福利、完善崗前培訓(xùn)制度，重視心理輔導(dǎo)課程開(kāi)設(shè)。二是促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供機(jī)構(gòu)服務(wù)方式多元化發(fā)展。開(kāi)展多種形式志愿者服務(wù)活動(dòng)、將“老年培訓(xùn)班”制度引入養(yǎng)老敬老院、建立專門(mén)心理健康輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化二者合作。三是加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)交流。開(kāi)通鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院間人員轉(zhuǎn)院綠色通道、與普通養(yǎng)老院合作建立“升級(jí)”途徑、利用市級(jí)大型醫(yī)院醫(yī)療資源提高機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平。本次研究的不足之處在于沒(méi)有深入調(diào)查除醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式之外的其他養(yǎng)老模式的發(fā)展現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)在充分了解陽(yáng)泉市多元化養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析各種模式之間的影響關(guān)系。參考文獻(xiàn)[1]楊波.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與保險(xiǎn)公司介入研究[M].南京:南京大學(xué)出版社,2018.[2]紀(jì)曉寧,趙李韜.日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式對(duì)我國(guó)養(yǎng)老體系建設(shè)的啟示[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè),2017(11).[3]宋瀾,王超.從覆蓋到發(fā)展:醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式三步走戰(zhàn)略[J].求實(shí),2016(09).[4]胡茜茜.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式存在問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)市場(chǎng),2016(34).[5]孟穎穎.我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展的難點(diǎn)及解決策略[J].經(jīng)濟(jì)縱橫,2016(07).[6]倪語(yǔ)初,王長(zhǎng)青,陳娜.老齡化背景下我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2016(05).[7]商均,高志明,饒玉霞.建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新型養(yǎng)老模式的建議[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016(03).[8]許彩虹,楊金俠,王章澤.基于公共產(chǎn)品理論的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的問(wèn)題與對(duì)策研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2015(11).[9]嚴(yán)妮.城鎮(zhèn)化進(jìn)程中空巢老人養(yǎng)老模式的選擇:城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[J].華中農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2015(04).[10]黃佳豪,孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014(06):63-68.[11]黃偉,汪珶.國(guó)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在社區(qū)居家養(yǎng)老中應(yīng)用的啟示[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017(18).[12]管智超,米蕾,孫明霞.北京市社區(qū)養(yǎng)老現(xiàn)狀及發(fā)展分析[J].中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)，2018(25).[13]田睿,呂紅.社會(huì)嵌入視域下完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)對(duì)策研究[J].勞動(dòng)保障世界，2018(18).[14]劉睿.我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題研究[J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