抗苗勒管激素對控制性促排卵卵巢低反應的預測價值

在特定程度上，外生物糖移植（ivf等）的卵備功能有所下降，卵數減少，導致相對較低的妊娠率和累積妊娠率。因此,在控制性促排卵前評估患者的卵巢儲備功能,有利于制定理想的用藥方案和預知可能的治療結局。目前,用于評估卵巢反應性的指標主要有年齡、基礎性激素、抑制素B和雙側卵巢竇卵泡計數(antralfolliclecount,AFC)等。近年來,抗苗勒管激素(anti-Müllerianhormon,AMH)與卵巢儲備功能的關系正逐漸受到重視。AMH屬于轉化生長因子-β(transforminggrowthfactor-β,TGF-β)超家族,在生育期女性主要由竇前和竇狀卵泡顆粒細胞表達,參與卵泡募集,調節(jié)卵泡生長發(fā)育。已有文獻報道,在輔助生殖技術治療周期中,血清基礎AMH水平可預測卵巢對促性腺激素(gonadotropin,Gn)的反應性。本研究旨在比較AMH以及目前常用的一些指標對評價卵巢儲備功能的價值。1對象和方法1.1不育癥患者病例納入及排除標準選擇2009年4—10月于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行IVF-ET或卵胞質內單精子顯微注射(intracytoplasmicsperminjection,ICSI)的不育癥患者共54例,平均年齡(33.30±3.40)歲;其中單純輸卵管因素者29例,單純男方因素者20例,雙方復合因素者3例,不明原因者2例。納入標準:年齡≤38歲;月經周期規(guī)律(26～35d);體質量指數(BMI)<25kg/m2;均為首次行IVF-ET或ICSI;采用拮抗劑促排卵方案。排除標準:有盆腔手術史;卵巢非贅生性囊腫;多囊卵巢綜合征或其他內分泌疾病。助孕指征為輸卵管因素、男方因素或不明原因性不孕。1.2方法1.2.1促性腺激素gnrh促排卵周期(月經來潮第3天起)使用重組卵泡刺激素(rFSH)(Serono,瑞士)促排卵;根據患者年齡、基礎卵泡刺激素(basalfollicle-stimulatinghormone,bFSH)水平決定啟動劑量為300～375U/d;隔日或連續(xù)B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況及血清雌二醇(E2)水平,調整用藥劑量;在促排卵第6天或主導卵泡直徑達14mm時注射促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasinghormone,GnRH)拮抗劑(Serono,瑞士)0.25mg/d至人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,HCG)注射日,酌情加用適量人絕經期促性腺激素(HMG)(中國麗珠醫(yī)藥)或高純HMG(Ferring,德國),適時注射HCG10000IU;35～36h后經陰道B超引導下取卵。1.2.2血清bfsh、blh和be2的檢測月經自然來潮第2～3天抽取肘靜脈血,測定血清bFSH、基礎黃體生成素(bLH)、基礎雌二醇(bE2);同時留取血清標本置于-80℃保存,用于測定AMH水平;陰道B超觀察雙側卵巢內有無囊腫,并記錄總AFC(直徑2～8mm的卵泡)。血清bFSH、bLH和bE2的檢測采用化學發(fā)光法(Beckman,美國)。血清AMH檢測采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(DSL,美國),TMB顯色。血清標本測定前平衡至室溫;依次加樣,加緩沖液,孵育60min,沖洗,加抗體生物素聯結復合物,孵育60min,沖洗,加抗生物素酶聯復合物,孵育30min,沖洗,加TMB底物液,避光孵育10～15min,加終止液,計算光密度值。繪制標準曲線,確定各樣本中AMH濃度。其測定敏感度為0.05ng/mL,批內及批間變異系數分別為<5%及10%。1.2.3雙卵巢低反應判斷標準將獲卵數≤5個或HCG注射日血清E2質量濃度≤500pg/mL,或促排卵第7～8天因雙卵巢直徑≥14mm的卵泡數目<3個而取消周期,作為卵巢低反應的判斷標準。據此,將患者分為卵巢反應低下組(A組)及卵巢反應良好組(B組)。1.3測定臨界值的一般標準采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。數據以xˉ±sxˉ±s表示,若計量資料呈正態(tài)分布,組間比較采用t檢驗;否則采用Mann-WhitneyU檢驗和Kruskal-Wallis檢驗。通過計算受試者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲線下面積(areaundercurve,AUC),評價各激素指標預測卵巢反應性的準確性;通過計算敏感度和特異度確定診斷臨界值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1竇卵數量、amh、gn用量患者bFSH為(9.51±2.97)mIU/mL,bLH為(3.83±1.40)mIU/mL,bE2為(47.56±20.33)pg/mL,竇卵泡數量(雙側)為(7.05±2.81)個,AMH為(2.07±1.08)ng/mL。HCG注射日E2為(3130.49±1507.58)pg/mL,促排卵(9.93±1.52)d;Gn用量為(40.22±9.94)支(按75U/支換算),獲卵(8.63±3.54)個。促排卵過程中患者未出現因卵巢低反應而取消周期的情況。2.2兩組患者的年齡、基礎激素水平、促排卵天數及gn用藥總量11例(20.4%)患者因卵巢反應不良歸為A組,其余43例為B組。比較兩組患者的年齡、基礎性激素水平、促排卵天數及Gn用藥總量,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組患者bFSH/bLH值高于B組,而血清AMH水平、AFC和獲卵數均顯著低于B組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。2.3amh靈敏度和突出特異性的測定基礎性激素的AUC均<0.5(P>0.05),AMH和AFC的AUC分別為0.774(P<0.01)和0.728(P<0.05)(圖1,表2)。當AMH截斷值≤1.64ng/mL時,靈敏度和特異度分別為81.8%和72.1%;當AFC截斷值<6時,靈敏度和特異度分別為63.6%和76.7%。3amh在促排卵治療的效果及影響控制性促排卵中,卵巢反應性主要由卵巢儲備功能決定,即卵巢皮質區(qū)原始卵泡生長并發(fā)育成可受精的卵母細胞的能力。卵巢儲備功能降低(卵巢老化)可表現為卵巢對外源性Gn反應低下或無反應。女性生育潛能隨年齡增長逐漸下降,但其下降起始時間具有高度變異性,單純用年齡評價卵巢儲備功能有很大的局限性。本研究中A、B兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義,亦可證實上述觀點。目前,基礎性激素、AFC已常規(guī)用于IVF-ET前卵巢儲備功能評估,但對于首次應用Gn的患者來說,卵巢反應性仍然難以預測。有研究報道,AMH可用于評估卵巢儲備功能。而卵巢對外源性Gn的反應性與促排卵方案密切相關。既往對卵巢反應性的研究多選用GnRH-a長降調控制性促排卵。AMH在拮抗劑方案中對卵巢反應性的預測價值,國內外未見報道。由于卵巢功能衰退的最終表現是FSH和LH水平升高,因此基礎性激素早期即被用于預測卵巢反應。多項研究證明,bFSH水平升高意味著卵巢對外源性Gn的反應性降低,所以血清bFSH水平可以用于衡量卵巢反應性。黃體末期FSH水平升高導致了過早的卵泡募集,使bE2升高,所以bE2升高在一定程度上反映了卵巢儲備功能下降。但對單純基礎性激素的預測價值,至今仍有爭論。如FSH在正常范圍時,bE2的增加不能預測卵巢的反應性。本研究選用因有卵巢老化傾向而采用拮抗劑方案的患者,其bFSH水平相對較高,AFC相對較少。結果顯示,bFSH、bLH和bE2對卵巢反應低下的預測價值低(AUC均<0.5),A組患者bFSH水平較B組患者有升高的趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義。A組患者bFSH/bLH值高于B組患者,表明在卵巢儲備降低的患者中,bFSH/bLH值在促排卵中比單純bFSH水平對卵巢反應性的預測價值更大,與既往的研究結果一致。竇卵泡是成熟卵泡的前體,能夠反映卵泡池中的原始卵泡數。近年來多項研究提出,AFC是預測卵巢反應性及IVF結局的良好指標之一,在促排卵前通過超聲檢測AFC能幫助預測卵巢的儲備功能。本研究也顯示,AFC在拮抗劑促排卵患者中對于卵巢反應低下者具有較好的預測價值(AUC=0.728,P<0.05)。AMH由生長卵泡產生,測定其在血清中的水平可更加真實、客觀、準確地反映原始卵泡庫存情況。既往較多研究證實,在GnRH-a長降調促排卵中,AMH對卵巢低反應及卵巢高反應均有較高的預測價值。本研究結果表明,在拮抗劑促排卵方案中,AMH對卵巢反應低下也具有較高的預測價值(AUC=0.774,P<0.01);當AMH截斷值≤1.64ng/mL時,可獲得81.8%的靈敏度和72.1%的特異度。與AFC相比,其AUC有增大的趨勢,盡管95%CI重合,差異無統(tǒng)計學意義,但同時考慮靈敏度與特異度時,在特異度基本一致的情況下(72.1%和76.7%),AMH靈敏度明顯優(yōu)于AFC(81.8%和63.6%)。因此,AMH作為卵巢反應低下的預測指標,可能優(yōu)于AFC,但還需大樣本研究進一步證實。此外,許多研究表明,AMH水平在自然周期各階段均無明顯波動,因此其檢測不受月經周期限制,而且在不同月經周期中也相對穩(wěn)定;AMH周期一致性明顯優(yōu)于波動較大的bFSH和b