機(jī)場2016年“安全生產(chǎn)月”安全宣傳培訓(xùn)教育課件XX機(jī)場安全服務(wù)管理部制前言

根據(jù)局方、集團(tuán)和機(jī)場“安全生產(chǎn)月活動”的通知要求，XX機(jī)場安全服務(wù)管理部將2015年和2016年的行業(yè)內(nèi)發(fā)生的典型不安全事件進(jìn)行了整理歸納，請機(jī)場各部門、單位以“安全生產(chǎn)月”事故警示教育活動為契機(jī)，組織全員學(xué)習(xí)案例，舉一反三，結(jié)合崗位工作職責(zé)和特點(diǎn)，深入分析查找工作中存在的不足和薄弱環(huán)節(jié)，制定行之有效的措施進(jìn)行改進(jìn)，力爭通過學(xué)習(xí)教育、隱患查找、措施整改等環(huán)節(jié)，提升全員的按章操作意識，有效控制安全隱患，確保機(jī)場安全生產(chǎn)態(tài)勢持續(xù)平穩(wěn)。

目錄一、2015年典型不安全事件案例事件一：西雙版納機(jī)場塔臺供電中斷影響航班運(yùn)行事件事件二：關(guān)于近期兩起地面保障原因?qū)е虏话踩录录宏P(guān)于近期外部人員非法進(jìn)入機(jī)場控制區(qū)的事件事件四：8月4日KY8293航班發(fā)動機(jī)起火中斷起飛的事件事件五：8月12日重慶江北國際機(jī)場T3A航站樓B指廊發(fā)生火情事件事件六：中國航油貴州分公司加油車刮碰南方航空B737飛機(jī)事件事件七：10月14日吉祥航空HO1041航班起飛階段遭鳥擊事件事件八：東航云南公司B737-700/B-5265號機(jī)在昆明機(jī)場落地時左前輪損傷事件二、2016年上半年典型不安全事件案例事件一：成都雙流國際機(jī)場外部人員非法進(jìn)入機(jī)場控制區(qū)事件事件二：“1.25”大理機(jī)場7號廊橋下沉事件事件三：“1.27”東航B-6646與B-9975號機(jī)翼尖小翼擦碰事件事件四：寧波機(jī)場“4.1”安檢漏檢事件事件五：烏魯木齊“4.15”安檢漏檢事件事件六：昆明長水機(jī)場機(jī)務(wù)工作梯撞傷飛機(jī)事件事件七：昆明機(jī)場飛機(jī)牽引過程中與視頻監(jiān)控桿刮碰事件事件八：關(guān)于東航A319飛機(jī)在康定機(jī)場進(jìn)近著陸過程中跑道外接地事件事件一：西雙版納機(jī)場塔臺供電中斷影響航班運(yùn)行事件

2015年1月4日，西雙版納機(jī)場發(fā)生一起因塔臺供電中斷影響航班運(yùn)行的事件。事件造成1個航班返航，4個航班地面等待。該事件是一起因塔臺VHF供電線路老化故障并且備份電源失效導(dǎo)致通信故障的其他不安全事件。

應(yīng)急處置情況機(jī)場塔臺VHF設(shè)備停止運(yùn)行后，西雙版納機(jī)場通導(dǎo)值班員按照應(yīng)急預(yù)案，及時啟動了VHF應(yīng)急設(shè)備，通知機(jī)場值班領(lǐng)導(dǎo)康影及安服部何云，并聯(lián)系指揮部工程部單弘明組織搶修，單弘明立即聯(lián)系施工單位和機(jī)場部刀建平，刀建平和航站樓管理部水電維修班組王春耀攜帶電線、開關(guān)及工具先后在19:10分前趕到塔臺對供電線路進(jìn)行搶修。經(jīng)過緊張排查，19:20分確認(rèn)為塔臺北端空氣開關(guān)至VHF旁的UPS之間的供電線路存在異常，因一時無法排除故障，立即采取從塔臺原有的空調(diào)市電引接電源到UPS的應(yīng)急措施，恢復(fù)了UPS供電。19:25分VHF及相關(guān)設(shè)備恢復(fù)正常。19:34經(jīng)過設(shè)備檢查測試一切正常后，塔臺通知區(qū)調(diào)及相關(guān)單位恢復(fù)正常。鑒于VHF應(yīng)急設(shè)備（貝克便攜電臺）信號覆蓋范圍為高度3300米以下，塔臺管制員積極與區(qū)調(diào)聯(lián)系，對即將由昆明飛往西雙版納的東航5645航班、祥鵬9928航班暫緩放行，并請區(qū)調(diào)聯(lián)系尚未移交西雙版納機(jī)場的東航5748航班返航。該航班機(jī)組決定先飛至思茅（管制移交點(diǎn)）嘗試聯(lián)系，但聯(lián)系未果返航；同時，對本場即將出港的東航5705航班、昆航8260航班暫停放行，期間機(jī)場管制運(yùn)行應(yīng)急處置得當(dāng)。

存在的主要問題

1、塔臺VHF供電線路作為唯一線路長期使用存在老化問題，且沒有設(shè)置其他可靠的應(yīng)急供電方式，是客觀上造成此次不安全事件的直接原因。

2、塔臺VHF供電線路只有口頭約定職責(zé)劃分沒有細(xì)化到人，導(dǎo)致該線路維護(hù)職責(zé)不明

2015年典型不安全事件案例322015年典型不安全事件案例確，檢查流于形式，是主觀上造成此次不安全事件的間接原因。

3、施工管理和安全檢查中，相關(guān)人員對發(fā)現(xiàn)的部分隱患沒有督導(dǎo)整改到位，部分隱患整改也缺乏管理痕跡，是主觀上造成此次不安全事件的間接原因。

安全建議

1.云南機(jī)場公司及西雙版納機(jī)場要深刻汲取此次事件教訓(xùn)，認(rèn)真舉一反三，查找漏洞，堵塞隱患，確保機(jī)場設(shè)備正常運(yùn)行。

2.云南機(jī)場公司及西雙版納機(jī)場要按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)要求，認(rèn)真履行《機(jī)場使用手冊》企業(yè)承諾，加強(qiáng)對安全整改問題閉環(huán)管理，落實(shí)安全信息報(bào)送工作。應(yīng)提高各類安全管理人員履職能力，云南機(jī)場公司職能部門要切實(shí)履行業(yè)務(wù)監(jiān)管職責(zé)，各機(jī)場安全管理部門作為專職安全管理機(jī)構(gòu)（人員）應(yīng)正確履行對建設(shè)指揮部相關(guān)部門、機(jī)場二級機(jī)構(gòu)及機(jī)場相關(guān)駐場單位的安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對施工管理部門安全履職情況檢查，緊盯機(jī)場安全運(yùn)行系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.云南轄區(qū)各機(jī)場應(yīng)加大應(yīng)急管理工作，完善應(yīng)急預(yù)案動態(tài)管理，增強(qiáng)預(yù)案的可操作性、完備性及科學(xué)性，提升機(jī)場應(yīng)急處置水平。

4.建議西雙版納機(jī)場書面明確塔臺供電線路檢查、維護(hù)管理的科室、班組及崗位。

5.建議西雙版納機(jī)場借鑒1997年頒布的《民用機(jī)場塔臺空中交通管制設(shè)備配置》（MH/T4005-1997）第14條款電源設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐條對照完善塔臺供電電源，梳理塔臺供電電源回路數(shù)量及線路圖，核定塔臺UPS應(yīng)急供電設(shè)備的功率且將UPS電源作為額外備份電源定位，確保運(yùn)行可靠的冗余度。

6.西雙版納機(jī)場應(yīng)按照實(shí)際運(yùn)行情況盡快修訂《西雙版納機(jī)場使用手冊》施工管理章節(jié)，及時梳理建設(shè)指揮部及機(jī)場各部門職責(zé)，嚴(yán)格施工管理中共同編制應(yīng)急預(yù)案的審核及落實(shí)，補(bǔ)充辨識施工階段性風(fēng)險(xiǎn)源，制定合理有效的施工保護(hù)措施和階段管控措施，強(qiáng)化各階段施工管理中問題的整改閉環(huán)痕跡管理。

7.西雙版納機(jī)場應(yīng)按照《民用運(yùn)輸機(jī)場供用電安全管理規(guī)定（試行）》相關(guān)要求，定期開展機(jī)場用電安全評估工作、機(jī)場用電設(shè)施預(yù)防性試驗(yàn)和檢修維護(hù)工作，并確保工作落實(shí)橫向到邊、縱向到底，建議機(jī)場重要負(fù)荷低壓線路應(yīng)納入定期絕緣測試且確保阻值不低于2兆歐。

8.建議西雙版納機(jī)場航務(wù)部按照空管SMS體系運(yùn)行要求，深入分析危險(xiǎn)源，采取有效措施，加強(qiáng)對UPS設(shè)備運(yùn)行情況的監(jiān)控，確保空管設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行。

9.建議云南轄區(qū)各機(jī)場要充分借鑒針對西雙版納機(jī)場所提出的相關(guān)建議、要求，及時梳理本機(jī)場風(fēng)險(xiǎn)管控工作，切實(shí)提升機(jī)場運(yùn)行保障能力。332015年典型不安全事件案例事件二：關(guān)于近期兩起地面保障原因?qū)е虏话踩录?/p>

今年1月，在貴陽和濟(jì)南機(jī)場先后發(fā)生了兩起地面保障原因?qū)е碌牟话踩录Ｆ渲校F陽機(jī)場平臺車與航空器碰撞，構(gòu)成一起運(yùn)輸航空一般事故征候；濟(jì)南機(jī)場場務(wù)員駕駛車輛誤入使用中的跑道，構(gòu)成一起C類跑道侵入事件。

一、事件經(jīng)過（一）貴陽機(jī)場平臺車碰撞航空器事件

2015年1月7日，海南航空A330-300/B-5935號飛機(jī)執(zhí)行三亞—貴陽航班于17:12到達(dá)貴陽龍洞堡機(jī)場，計(jì)劃于18:25后續(xù)執(zhí)行貴陽—三亞航班。17:32，貴州省機(jī)場集團(tuán)貴州藍(lán)天地服有限公司站坪貨運(yùn)部駕駛員鄧某駕駛一輛自行式航空集裝單元裝載機(jī)（以下簡稱“平臺車”）完成該機(jī)后貨艙裝卸任務(wù)后，準(zhǔn)備對接前貨艙門。在距前貨艙門約1米左右時，平臺車突然加速，頂撞到飛機(jī)前貨艙門左、右兩側(cè)的飛機(jī)蒙皮，導(dǎo)致前貨艙門相關(guān)部位損傷程度超過飛機(jī)最低放行標(biāo)準(zhǔn)。此后，飛機(jī)停場維修，后續(xù)航班取消。（二）濟(jì)南機(jī)場跑道侵入事件

2015年1月14日，12:17濟(jì)南機(jī)場塔臺接到機(jī)組反映主滑行道上有鳥類尸體。12：18塔臺助管席管制員劉某聯(lián)系機(jī)場現(xiàn)場指揮中心，要求清理鳥尸。12：20機(jī)場現(xiàn)場指揮中心聯(lián)系機(jī)場場務(wù)驅(qū)鳥人員崔某，通報(bào)跑道北頭主滑上有鳥尸。12:22崔某聯(lián)系管制員劉某，報(bào)告自己的位置在北頭，下滑臺這邊，并詢問鳥尸位置。劉某說在A滑上，讓其過去清理。崔某繼續(xù)詢問，是在跑道北頭這邊吧？劉某說機(jī)組反映鳥尸在跑道距北頭100米左右的位置。此時，崔某錯誤地理解了劉某的描述，誤認(rèn)為鳥尸在跑道上。12:24劉某聯(lián)系崔某，詢問為什么還沒去清理鳥尸？崔某回答說看到有飛機(jī)滑行，無法進(jìn)入。劉某答復(fù)說那里沒有飛機(jī)，等處理完鳥尸再讓飛機(jī)滑行。隨后崔某開車從北下滑臺位置往西直接進(jìn)入跑道北端尋找鳥尸。12:26塔臺帶班主任用望遠(yuǎn)鏡觀察到驅(qū)鳥車輛在跑道上，并通報(bào)管制席管制員。12:27管制席指揮首都航空J(rèn)D5517復(fù)飛，最低下降高度為無線電高度83.8米，指揮東航MU2430保持高度600米，左轉(zhuǎn)航向090，聯(lián)系濟(jì)南進(jìn)近，同時助管席劉某聯(lián)系崔某立即離開跑道，后航班恢復(fù)正常，安全著陸。

二、原因分析（一）貴陽機(jī)場平臺車碰撞航空器事件：貴州省機(jī)場集團(tuán)貴州藍(lán)天地服有限公司站坪貨運(yùn)部未按《民用機(jī)場專用設(shè)備使用管理規(guī)定》（民航總局令第150號）對場內(nèi)專用設(shè)備實(shí)行定期檢驗(yàn)并進(jìn)行經(jīng)常性的安全檢查和維護(hù)，未采取有效措施保證相關(guān)設(shè)施設(shè)備處于安全適用狀態(tài)，導(dǎo)致當(dāng)日作業(yè)平臺車加速和制動系統(tǒng)同時出現(xiàn)異常、功能失效。同時，對相關(guān)人員培訓(xùn)不到位，對關(guān)鍵崗位和環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)識別和管控存在漏洞。（二）濟(jì)南機(jī)場跑道侵入事件：相關(guān)人員在通話時用語不規(guī)范。驅(qū)鳥人員對現(xiàn)場指揮中34局方通報(bào)2015年典型不安全案列匯編心及塔臺管制人員描述的鳥尸位置理解不準(zhǔn)確，未得到塔臺許可的情況下進(jìn)入了使用中的跑道；管制人員對鳥尸位置的描述不夠簡練、準(zhǔn)確，對驅(qū)鳥人員理解錯誤警覺性不高，敏感性不夠。

三、工作要求以上兩起事件反映出相關(guān)機(jī)場管理機(jī)構(gòu)安全管理工作薄弱，風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)，安全管理體系不健全。當(dāng)前，民航局正在深入開展機(jī)場運(yùn)行安全專項(xiàng)整治工作，個別機(jī)場依然發(fā)生類似不安全事件，暴露出相關(guān)單位對機(jī)場運(yùn)行安全工作重視不夠，自查自糾不徹底，風(fēng)險(xiǎn)控制不到位。為防止類似事件再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下工作要求：（一）相關(guān)機(jī)場管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對事件進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，深入剖析原因，吸取教訓(xùn)、舉一反三，及時制定有效措施，抓緊落實(shí)整改。其中，貴州機(jī)場要加大運(yùn)行安全保障投入，加強(qiáng)對一線人員危險(xiǎn)源識別、安全信息報(bào)告等方面的教育培訓(xùn)，進(jìn)一步改進(jìn)專用設(shè)備定檢及日常檢查與維護(hù)工作，有效確保場內(nèi)專用設(shè)備始終處于適用狀態(tài)；濟(jì)南機(jī)場要加強(qiáng)對新員工或轉(zhuǎn)崗員工的教育培訓(xùn)，提高員工的安全意識，規(guī)范相關(guān)工作人員工作用語，并從制度設(shè)計(jì)、工作規(guī)程、執(zhí)行監(jiān)督及工作界面交接等方面深入查找問題，及時發(fā)現(xiàn)并堵塞系統(tǒng)漏洞。（二）各相關(guān)單位要認(rèn)真吸取這兩起事件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合民航局開展的機(jī)場運(yùn)行安全專項(xiàng)整治工作，認(rèn)真開展自查自糾工作，從安全管理體系建設(shè)、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)、人員資質(zhì)培訓(xùn)、設(shè)施設(shè)備維護(hù)、跑道侵入防范及主體責(zé)任落實(shí)等多個方面系統(tǒng)梳理自身存在的問題和不足，并認(rèn)真制定整改工作計(jì)劃，采取有效措施切實(shí)規(guī)范機(jī)場運(yùn)行秩序、提高運(yùn)行安全水平，確保飛行安全。（三）民航各地區(qū)管理局、監(jiān)管局要切實(shí)履行好日常監(jiān)管職責(zé)的同時，認(rèn)真結(jié)合當(dāng)前開展的機(jī)場運(yùn)行安全專項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)對轄區(qū)機(jī)場運(yùn)行安全工作的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查力度，對轄區(qū)內(nèi)機(jī)場運(yùn)行發(fā)生的典型不安全事件進(jìn)行深入調(diào)查分析、提出整改意見，督促相關(guān)單位進(jìn)行整改，并按照相關(guān)規(guī)章要求對責(zé)任單位及人員及時做出相應(yīng)處罰，切實(shí)按照安全生產(chǎn)“四不放過”原則，加強(qiáng)監(jiān)督管理。352015年典型不安全事件案例事件三：關(guān)于近期外部人員非法進(jìn)入機(jī)場控制區(qū)的事件

一、事件概況（一）2015年3月9日，1名外來人員從西雙版納機(jī)場貨站區(qū)翻越圍界進(jìn)入控制區(qū)，后被機(jī)場部工作人員在A3-A4聯(lián)絡(luò)道中間（距跑道中心線約106米）制止并初步控制，隨后趕到現(xiàn)場的護(hù)衛(wèi)隊(duì)員控制住該名外來人員并移交機(jī)場公安分局民警帶離。該事件造成1個航班復(fù)飛，1個航班空中等待。（二）3月17日，臨滄機(jī)場內(nèi)場巡邏護(hù)衛(wèi)人員在護(hù)衛(wèi)樓前發(fā)現(xiàn)在7300米圍界附近，距護(hù)衛(wèi)樓200米處有外來人員進(jìn)入控制區(qū)邊坡，護(hù)衛(wèi)人員立即報(bào)告并組織護(hù)衛(wèi)及駐場空軍保衛(wèi)人員，在距機(jī)坪南側(cè)400米、巡場道東側(cè)20米處將破壞刺圈翻越圍界的3名未成年人員控制。由于處置及時，該事件未對航班運(yùn)行造成影響。（三）3月21日，一名外來人員擬強(qiáng)行進(jìn)入貴陽機(jī)場航空器活動區(qū)5號道口員工通道，被道口值守安檢人員及時發(fā)現(xiàn)并擋獲。3月23日，一名外來人員尾隨民航工作人員進(jìn)入航空器活動區(qū)5號道口員工通道，試圖進(jìn)入控制區(qū)時被道口值守安檢人員在檢查通道內(nèi)攔獲。經(jīng)機(jī)場公安局事后查明，兩名外來人員系精神病患者，由于處置及時，其行為未對機(jī)場運(yùn)行造成影響。（四）4月9日，普洱機(jī)場航務(wù)部工作人員在檢查盲降設(shè)備過程中，發(fā)現(xiàn)航空器活動區(qū)東北面有一名外來人員正在攀爬圍界準(zhǔn)備進(jìn)入控制區(qū)，該工作人員及時趕到現(xiàn)場控制住該名人員，并通知護(hù)衛(wèi)部工作人員將其帶離移交機(jī)場公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。事發(fā)時機(jī)場無航班運(yùn)行。“3·17”、“3·21”、“3·23”和“4·9”事件中，臨滄機(jī)場巡邏護(hù)衛(wèi)隊(duì)員認(rèn)真履職，反應(yīng)迅速，與軍方保衛(wèi)人員協(xié)同配合，迅速控制住入侵人員；貴陽機(jī)場道口值守安檢人員恪盡職守，嚴(yán)格管控，擋獲企圖非法進(jìn)入控制區(qū)人員；普洱機(jī)場航務(wù)部工作人員空防意識強(qiáng)，警惕性高，及時發(fā)現(xiàn)并控制住入侵人員，有效消除了外來人員入侵行為對機(jī)場安全運(yùn)行的威脅。“3·9”事件中，經(jīng)事后查明，入侵控制區(qū)的外來人員系踩踏西雙版納機(jī)場圍界外側(cè)放置的一臺飲水器實(shí)施攀爬，后借助圍界外搭建的桿棚翻越圍界；其翻越行為被圍界視頻監(jiān)控設(shè)備攝錄到，但監(jiān)控室值班員未觀察到監(jiān)控視頻顯示墻上呈現(xiàn)的入侵圖像；機(jī)場一名工作人員在事發(fā)時途經(jīng)事發(fā)地并發(fā)現(xiàn)翻越行為，該工作人員未當(dāng)場制止，也未立即報(bào)告相關(guān)部門，造成該外來人員侵入控制區(qū)并導(dǎo)致2個進(jìn)港航班受影響。

二、存在的問題

近年來，外來人員入侵機(jī)場控制區(qū)事件屢有發(fā)生，個別部門在控制區(qū)安保管控方面存在漏洞和隱患。一是空防安全教育流于形式，個別員工安保意識淡漠，缺乏安全防范的警惕性和自覺性；二是控制區(qū)安保管控存在盲區(qū)，管控制度不完善，安全責(zé)任不落實(shí)；三是規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不嚴(yán)，安保措施落實(shí)不到位；四是安保設(shè)施設(shè)備存在缺陷，設(shè)備運(yùn)行缺乏有效管理，人防、物防、技防措施結(jié)合不夠。362015年典型不安全事件案例

三、工作要求（一）各單位要充分認(rèn)清當(dāng)前嚴(yán)峻的空防安全形勢，從近期發(fā)生的控制區(qū)入侵事件中深刻吸取教訓(xùn)，始終保持清醒頭腦和高度警惕，切實(shí)加強(qiáng)對機(jī)場控制區(qū)安保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查，尤其要加大對圍界、道口、航空器周邊區(qū)域等重點(diǎn)部位的安保管控；要從完善工作規(guī)章和崗位職責(zé)入手，結(jié)合運(yùn)行實(shí)際，進(jìn)一步嚴(yán)密控制區(qū)安保管控制度，明確職責(zé)分工，落實(shí)安全責(zé)任，杜絕出現(xiàn)管理盲區(qū)和死角。（二）針對當(dāng)前民航運(yùn)輸開始進(jìn)入傳統(tǒng)淡季的實(shí)際，各單位一方面要繼續(xù)狠抓規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)，嚴(yán)防麻痹松懈思想，另一方面利用勤務(wù)調(diào)整間隙，加大空防安全遵章意識教育和安保業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，切實(shí)增強(qiáng)全體員工空防安全意識，以及參與空防安全保障的主動性和積極性；同時，要充分利用各類宣傳平臺，對社會公眾尤其是機(jī)場周邊村寨開展形式多樣、富有實(shí)效的空防安全宣傳。（三）各機(jī)場要緊密結(jié)合民航局公安局近期部署開展的機(jī)場安全保衛(wèi)設(shè)施專項(xiàng)整治活動，對照《民用航空運(yùn)輸機(jī)場安全保衛(wèi)設(shè)施》（MH/T7003-2008）各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真查找安保設(shè)施設(shè)備方面存在的不足，尤其對涉及控制區(qū)安保管控的圍界、道口、周界報(bào)警、視頻監(jiān)控等安防設(shè)施設(shè)備進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題，要立即組織整改，及時堵塞漏洞。各機(jī)場要加強(qiáng)對人防、技防和物防手段的綜合運(yùn)用，一方面強(qiáng)化對周界報(bào)警系統(tǒng)、門禁系統(tǒng)等安防設(shè)施的使用和維護(hù)，另一方面建立安保設(shè)施與現(xiàn)場勤務(wù)的有效聯(lián)動，提升控制區(qū)安保管控品質(zhì)與效率。對因不停航施工造成控制區(qū)安防設(shè)施暫停使用的，要加強(qiáng)對施工地段和薄弱環(huán)節(jié)的值守和巡查。（四）各單位要加強(qiáng)對空防安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案的修訂和完善，開展針對控制區(qū)入侵事件的應(yīng)急演練，完善處置程序，提高處突能力；要進(jìn)一步完善信息報(bào)送制度，確保處突信息傳遞及時、準(zhǔn)確；要重視對空防突發(fā)事件的信息發(fā)布工作，快速、妥善應(yīng)對新聞媒體，做好相關(guān)新聞報(bào)道、網(wǎng)絡(luò)信息的發(fā)布和引導(dǎo)。（五）近期，精神病患者入侵控制區(qū)、擾亂客艙秩序、編造虛假恐怖信息、候機(jī)樓內(nèi)自殺等空防事件頻發(fā)，各單位要密切注意該動向，提高警惕，積極防控，加強(qiáng)對機(jī)場周邊村寨精神病患者的摸排，建立相關(guān)人員檔案，及時掌握其動態(tài)；要建立健全處置預(yù)案，加強(qiáng)異常行為識別，尤其要在售票、值機(jī)、巡邏、安檢、登機(jī)和客艙巡查等環(huán)節(jié)加強(qiáng)對精神病患者的識別和處置，做到及時發(fā)現(xiàn)、有效控制，并協(xié)同地方公安、醫(yī)療、救助等部門妥善做好后續(xù)處理。（六）各級行業(yè)監(jiān)管部門要加大現(xiàn)場監(jiān)管力度，結(jié)合“平安民航”建設(shè)和機(jī)場安保設(shè)施專項(xiàng)整治，在轄區(qū)內(nèi)組織開展針對控制區(qū)安保管控狀況的檢查，督促各機(jī)場認(rèn)真開展控制區(qū)入侵風(fēng)險(xiǎn)評估，改進(jìn)安保管控模式，嚴(yán)密安全防范與應(yīng)急處置措施。對查找出的漏洞和隱患，要嚴(yán)格監(jiān)管，一跟到底，督促各項(xiàng)整改工作落實(shí)到位。372015年典型不安全事件案例事件四：8月4日KY8293航班發(fā)動機(jī)起火中斷起飛的調(diào)查情況報(bào)告

事件經(jīng)過

2015年8月4日，昆明航空B737-700/B-5026號機(jī)執(zhí)行KY8293（XX-成都）航班，在XX機(jī)場使用20號跑道(方位197)起飛。飛機(jī)開始滑跑后，機(jī)組聽到異響，機(jī)頭右偏，下顯示器出現(xiàn)“右發(fā)失效”警告信息。機(jī)組中斷起飛，飛機(jī)在跑道內(nèi)停住，機(jī)組完成相關(guān)檢查單后，評估認(rèn)為駕駛艙無火警及過熱信息，正常滑回停機(jī)位下客。飛機(jī)在停機(jī)位停好后2.5分鐘，接機(jī)場運(yùn)管部現(xiàn)場指揮室通知的消防車到位。地面機(jī)務(wù)人員指揮飛機(jī)停好后，旅客通過靠接前登機(jī)門的客梯車正常下飛機(jī)。下客過程中，地面機(jī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)右發(fā)尾噴口有火焰，通過內(nèi)話耳機(jī)聯(lián)系駕駛艙。機(jī)組釋放滅火瓶，為防止發(fā)生進(jìn)一步危險(xiǎn)，并為機(jī)翼油箱區(qū)域降溫，消防車噴灑滅火劑，火焰消失。

原因分析

1.右發(fā)停車分析經(jīng)過對飛機(jī)/發(fā)動機(jī)進(jìn)氣道、風(fēng)扇葉片進(jìn)行目視檢查、對跑道道面/邊燈進(jìn)行檢查，結(jié)合發(fā)動機(jī)孔探“低壓壓氣機(jī)從第4級低壓壓氣機(jī)葉片前緣往前無損傷。”的結(jié)果，無證據(jù)表明右發(fā)遭遇FOD。

2。尾噴火焰分析基于CFM56-7B發(fā)動機(jī)的設(shè)計(jì)原因，并參考?xì)v史同類事件，右發(fā)尾噴出現(xiàn)的火焰可能是剩余燃油和/或滑油積聚在尾噴后因高溫發(fā)生自燃所致:3.機(jī)組滅火處置分析經(jīng)評估，機(jī)組判定發(fā)動機(jī)無火警、過熱等異常情況，脫離跑道后聯(lián)系XX機(jī)場現(xiàn)場指揮室時申請了客梯車、擺渡車。將飛機(jī)滑回停機(jī)位停好后，組織旅客正常下飛機(jī)。因駕駛艙未出現(xiàn)任何火警、過熱等警告信息，在收到地面機(jī)務(wù)人員通過內(nèi)話耳機(jī)報(bào)告尾噴發(fā)現(xiàn)火焰后，機(jī)組無心理準(zhǔn)備。機(jī)組第一反應(yīng)為請示地面機(jī)務(wù)是否需滅火，并未采取查閱QRH等其它可用的手段。

4.地面機(jī)務(wù)處置情況分析地面機(jī)務(wù)人員在引導(dǎo)飛機(jī)停好、擋好輪檔后通過內(nèi)話聯(lián)系機(jī)組時急于詢問飛機(jī)故障，而非按標(biāo)準(zhǔn)程序通知機(jī)組松剎車以便及時冷卻剎車。當(dāng)發(fā)現(xiàn)尾噴發(fā)現(xiàn)火焰后，地面機(jī)務(wù)人員能夠及時通過內(nèi)話報(bào)告機(jī)組。在消防隊(duì)員詢問時，地面機(jī)務(wù)人員未提醒消防隊(duì)員對發(fā)動機(jī)滅火時應(yīng)注意避免將滅火劑直接噴灑到發(fā)動機(jī)內(nèi)涵道。

5.旅客下機(jī)分析因機(jī)組經(jīng)評估后判定發(fā)動機(jī)無火警、過熱等異常情況，在飛機(jī)滑回停機(jī)位停好后，組織旅客正常下飛機(jī)。駕駛艙、客艙關(guān)于旅客下飛機(jī)的組織工作符合公司SOP。386.機(jī)場應(yīng)急反應(yīng)分析

20:26分，現(xiàn)場運(yùn)行指揮室接塔臺報(bào)告，KY8293滑回。現(xiàn)場立即通知將飛機(jī)停至18號遠(yuǎn)機(jī)位，并隨即用對講機(jī)通知相關(guān)部門/人員，宣布啟動三級響應(yīng)原地待命指令，通知車隊(duì)準(zhǔn)備好客梯車、擺渡車，同時通知過廣播室做好引導(dǎo)旅客下機(jī)的準(zhǔn)備。期間，塔臺控制進(jìn)離港航空器，并通知場務(wù)和護(hù)場對跑道進(jìn)行檢查。客梯車對接航空器后，組織旅客、機(jī)組下機(jī)，20:38分旅客全部下機(jī)，并由機(jī)場擺渡車擺渡至候機(jī)區(qū)域。醫(yī)療急救人員及公安救援力量原地待命，醫(yī)療急救車及公安執(zhí)勤車輛在18號機(jī)位集結(jié)待命。

7.消防處置分析消防處置情況符合三級響應(yīng)應(yīng)急處置程序。

調(diào)查結(jié)論

1.調(diào)查發(fā)現(xiàn)（1）右發(fā)遭遇FOD的可能性可以排除。（2）機(jī)組操縱原因?qū)е掳l(fā)動機(jī)自動停車的可能性可以排除。（3）無證據(jù)表明發(fā)動機(jī)觸發(fā)火警。（4）機(jī)組起飛操縱的分工未遵守昆航《飛行運(yùn)行總手冊》關(guān)于副駕駛在XX機(jī)場操縱飛機(jī)的限制。（5）機(jī)組中斷起飛的操縱及隨后飛機(jī)在跑道上的處置基本符合公司SOP及QRH。（6）機(jī)組在跑道上停穩(wěn)飛機(jī)，執(zhí)行QRHMAN1.2《中斷起飛檢查單》并并對飛機(jī)安全狀況進(jìn)行評估時未按照檢查單要求及時切斷右發(fā)起動手柄。（7）機(jī)組在飛機(jī)到位關(guān)車后未按照《中斷起飛檢查單》的要求及時通知地面機(jī)務(wù)人員需注意防范剎車存在高溫的危險(xiǎn)。（8）機(jī)組在滑回停機(jī)位停好后執(zhí)行《關(guān)車檢查單》“收上襟翼”一項(xiàng)時，雖收了襟翼手柄，但并未對照襟翼位置指示器核對襟翼是否已經(jīng)收上。（9）機(jī)組未嘗試采用QRH8.6《發(fā)動機(jī)尾噴失火》提供的處置方法（干冷轉(zhuǎn)發(fā)動機(jī)）。接到地面機(jī)務(wù)人員報(bào)告消防在繼續(xù)滅火，建議機(jī)組下飛機(jī)，機(jī)組未執(zhí)行《安全離機(jī)檢查單》即離開飛機(jī)。（10）地面機(jī)務(wù)在接飛機(jī)到位后首次與機(jī)組聯(lián)系時未使用標(biāo)準(zhǔn)用語通知機(jī)組松剎車，以盡快冷卻剎車。（11）地面機(jī)務(wù)發(fā)現(xiàn)火情后通過內(nèi)話系統(tǒng)報(bào)告機(jī)組，符合行標(biāo)MH/T3011.10-2006《地面安全-機(jī)坪防火》的規(guī)定。（12）消防隊(duì)員缺乏對于飛機(jī)發(fā)動機(jī)是否可以承受滅火劑侵蝕方面的保護(hù)意識。

(13)機(jī)場沒有為消防隊(duì)配備火場使用的攝像機(jī),無法記錄此次消防應(yīng)急出動的影音視頻資料。

(14)機(jī)場運(yùn)管部現(xiàn)場指揮室主動通知消防車待命，加快了后續(xù)滅火反應(yīng)速度。

2015年典型不安全事件案例39

定性依據(jù)《民用航空器事故征候》標(biāo)準(zhǔn)（MH/T2001-2013）4.11條“飛行中，任意一臺發(fā)動機(jī)停車”，該事件是一起機(jī)械原因運(yùn)輸航空一般事故征候。

原因本次事件最大可能原因是發(fā)動機(jī)本體內(nèi)部損壞導(dǎo)致發(fā)動機(jī)自動停車。

安全建議（1）建議航空公司持續(xù)跟蹤受損發(fā)動機(jī)送廠修理情況，根據(jù)分解修理情況及時確定發(fā)動機(jī)損壞及自動停車的原因。（2）建議航空公司對關(guān)于機(jī)組在特殊機(jī)場操縱分工是否遵守公司運(yùn)行政策限制的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、評估，確保運(yùn)行政策得到有效落實(shí)，降低運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。（3）建議航空公司在機(jī)組培訓(xùn)、考核中增加以下內(nèi)容：嚴(yán)格執(zhí)行檢查單、應(yīng)急情況下查閱QRH、完成記憶項(xiàng)目后及時完成相應(yīng)檢查單。（4）建議航空公司對外站勤務(wù)人員培訓(xùn)質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行評估并視情實(shí)施補(bǔ)充培訓(xùn)。（5）建議航線維修/勤務(wù)單位對勤務(wù)人員引導(dǎo)飛機(jī)時執(zhí)行SOP的情況進(jìn)行評估并視情實(shí)施補(bǔ)充培訓(xùn)。（6）建議機(jī)場對相關(guān)人員機(jī)坪失火應(yīng)急處置能力進(jìn)行評估并視情實(shí)施補(bǔ)充培訓(xùn)。（7）建議機(jī)場為消防隊(duì)配備攝像機(jī)，確保記錄完整的火場影音視頻資料，以便事故調(diào)查和現(xiàn)場勘查使用。2015年典型不安全事件案例402015年典型不安全事件案例事件五：“8.12”重慶江北國際機(jī)場在建T3A航站樓B指廊發(fā)生一起火情事件

一、事件概況

8月12日15時27分許，重慶江北國際機(jī)場在建T3A航站樓B指廊中段鋼結(jié)構(gòu)工程施工人員在進(jìn)行焊接作業(yè)時，飄落的電焊火星將現(xiàn)場堆放的一處擠塑板材料外包裝引燃，造成擠塑板冒煙。冒煙發(fā)生后，現(xiàn)場施工人員迅速使用滅火器和消防水源將火情撲滅。此事件造成經(jīng)濟(jì)損失1400余元，未造成人員傷亡。

二、查處結(jié)果經(jīng)民航重慶機(jī)場公安局調(diào)查認(rèn)定，T3A航站樓建設(shè)項(xiàng)目施工單位浙江精工電焊施工人員徐電門（男，32歲，具有焊工操作證和動火證）在焊接作業(yè)前未仔細(xì)觀察作業(yè)點(diǎn)周邊環(huán)境，且在現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人員未到位的情況下，違反操作規(guī)程獨(dú)自進(jìn)行焊接作業(yè)，飄落的火星直接引燃擠塑板外包裝，造成擠塑板受高溫炙烤冒煙，在此次事件中負(fù)有主要責(zé)任；施工單位中建八局在當(dāng)日上午11時將擠塑板材料搬運(yùn)進(jìn)場后，在知曉施工現(xiàn)場近期正在進(jìn)行焊接作業(yè)的情況下，未將全部擠塑板材料存放至安全區(qū)域，且未安排人員進(jìn)行看護(hù)，在此次事件中負(fù)有次要責(zé)任。重慶機(jī)場公安局依據(jù)《中華人民共和國消防法》和《重慶市消防條例》規(guī)定，對責(zé)任焊工徐電門做出行政拘留10日的處罰，對事件主責(zé)單位、次責(zé)單位分別罰款20000元、5000元。此次火情事件的發(fā)生，暴露出個別機(jī)場建設(shè)項(xiàng)目施工單位、施工人員消防安全意識淡漠、施工現(xiàn)場消防管理薄弱、消防安全措施落實(shí)不嚴(yán)等問題。在“8.12”天津?yàn)I海新區(qū)危化品爆炸事故發(fā)生的同一天，重慶江北國際機(jī)場發(fā)生該起火情事件，為民航西南地區(qū)機(jī)場消防安全管理工作敲響了警鐘。

三、工作要求（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識，切實(shí)落實(shí)消防安全責(zé)任制。各單位特別是各級領(lǐng)導(dǎo)干部要深刻汲取“8.12”天津?yàn)I海新區(qū)危化品爆炸事故教訓(xùn)，充分認(rèn)識到當(dāng)前抓好消防安全工作的嚴(yán)肅性、緊迫性，認(rèn)真貫徹落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的重要指示精神，對消防安全工作給予高度重視，要將消防安全責(zé)任逐級分解、落實(shí)到具體部門、崗位和人員，齊心協(xié)力做好當(dāng)前民航消防安全工作，堅(jiān)決杜絕重特大火災(zāi)事故發(fā)生。（二）強(qiáng)化管理，嚴(yán)格措施，大力開展火災(zāi)隱患排查整治。各單位要嚴(yán)格按照民航西南地區(qū)夏季消防安全檢查方案要求，對重點(diǎn)場所和重點(diǎn)設(shè)施火災(zāi)隱患堅(jiān)決予以清查整治。各建設(shè)單位要嚴(yán)格按照《建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全技術(shù)規(guī)范》（GB50720-2011）要求，切實(shí)做好建設(shè)工程施工現(xiàn)場消防安全管理，督促施工、監(jiān)理等單位412015年典型不安全事件案例切實(shí)履行消防安全職責(zé)，堅(jiān)決遏制施工現(xiàn)場火災(zāi)發(fā)生。按照公安部消防局關(guān)于開展彩鋼板建筑集中整治活動的要求，在施工工地臨時板房等人員密集場所，一律不得使用低于A級要求的彩鋼板搭建；對使用彩鋼板搭建的人員密集場所，凡是低于A級要求的，一律改變用途，對于無法改變的，必須立即拆除。（三）依法監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)法，切實(shí)履行公安消防監(jiān)管職責(zé)。各機(jī)場公安機(jī)關(guān)消防部門要加大對轄區(qū)重點(diǎn)單位（部位）的檢查力度，嚴(yán)格履行消防安全監(jiān)督管理職能，加大消防監(jiān)督檢查力度，深入現(xiàn)場開展常態(tài)化的消防安全檢查及巡查，依法依規(guī)督促各單位落實(shí)消防安全管理責(zé)任，切實(shí)做好火災(zāi)隱患整改；對違反消防法規(guī)的行為要嚴(yán)格依法處理，絕不姑息。（四）加強(qiáng)執(zhí)勤，完善預(yù)案，全力做好消防應(yīng)急救援保障。“抗日戰(zhàn)爭勝利70周年”紀(jì)念活動安保工作已進(jìn)入沖刺階段，各機(jī)場管理機(jī)構(gòu)要將消防安全應(yīng)急救援工作納入紀(jì)念活動安保工作總體部署。機(jī)場專職消防隊(duì)要牢固樹立以執(zhí)勤滅火為中心的指導(dǎo)思想，嚴(yán)格執(zhí)勤備戰(zhàn)，做好紀(jì)念活動期間的勤務(wù)安排，強(qiáng)化車輛器材維護(hù)保養(yǎng)，檢查完善滅火作戰(zhàn)處置預(yù)案，加強(qiáng)日常訓(xùn)練和應(yīng)急演練，切實(shí)做好快速反應(yīng)和撲救火災(zāi)的應(yīng)急準(zhǔn)備。全力做好民航西南地區(qū)夏季消防安全工作，堅(jiān)決杜絕重特大火災(zāi)事故發(fā)生，為“抗日戰(zhàn)爭勝利70周年”紀(jì)念活動安保工作提供堅(jiān)實(shí)保障。422015年典型不安全事件案例事件六：中國航油貴州分公司加油車刮碰南方航空B737飛機(jī)事件

2015年8月22日，中航油貴州分公司“民航-D5558”號加油車在靠近中國南方航空B737-800/B-5123飛機(jī)準(zhǔn)備實(shí)施加油作業(yè)時，違規(guī)倒車刮碰飛機(jī)右發(fā)反推蒙皮，造成飛機(jī)受損。調(diào)查認(rèn)定，事件的直接原因是加油車駕駛員違反《民用航空器加油規(guī)范》、《中國航油貴州分公司航空加油站作業(yè)指導(dǎo)書》和《中航油貴州分公司航空加油站運(yùn)行手冊》相關(guān)規(guī)定，在判斷認(rèn)為停放在設(shè)備擺放區(qū)的“平板車”對翼下加油保障有影響的情況下，未采取機(jī)翼外加油保障程序，而是斜向進(jìn)入機(jī)翼下方，并在無人指揮的情況下違規(guī)倒車，導(dǎo)致加油車刮碰飛機(jī)發(fā)動機(jī)。間接原因是中航油貴州分公司安全管理不到位，日常內(nèi)部安全監(jiān)督檢查未及時發(fā)現(xiàn)個別員工在日常工作中存在違規(guī)倒車等違章行為。

原因分析

1.加油車駕駛員人的因素事發(fā)時，施XX駕駛加油車進(jìn)位前，判斷認(rèn)為放在設(shè)備停放區(qū)內(nèi)的一輛平板車了阻擋了標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)位路線，決定偏離正常路線進(jìn)入機(jī)翼下。在進(jìn)入后，他發(fā)現(xiàn)加油平臺已經(jīng)駛過飛機(jī)翼下加油口，由于進(jìn)入時車身未與飛機(jī)機(jī)身完全平行，在倒車對準(zhǔn)飛機(jī)翼下加油口的過程中，加油車后部碰撞到飛機(jī)右側(cè)發(fā)動機(jī)。事發(fā)時為白天，天氣狀況良好。在證人訪談中，施XX表示經(jīng)常會遇到平板車阻擋正常進(jìn)位的情況。面對這種情況，施XX曾采取過三種方式解決：1、讓行李裝卸員移動平板車之后進(jìn)位；2、自己下加油車移動平板車之后進(jìn)位；3、繞過平板車進(jìn)位。多數(shù)情況下都是一次進(jìn)位成功。但也有一次進(jìn)位不成功需要倒車的時候，大概為一個月1-2次。根據(jù)公司的《危險(xiǎn)源識別及評價(jià)表1》及相關(guān)控制措施，針對“低高度車從前進(jìn)入

432015年典型不安全事件案例B737飛機(jī)、E190飛機(jī)翼下時，進(jìn)出通道易被貨運(yùn)車輛堵塞，易造成加油員斜向駕駛車輛進(jìn)入飛機(jī)翼下，車輛進(jìn)位時有碰撞風(fēng)險(xiǎn)”，發(fā)生上述情況后，如駕駛員判斷進(jìn)出通道被阻塞，應(yīng)“協(xié)調(diào)機(jī)場貨運(yùn)部門讓出油車進(jìn)位通道”，或者放棄翼下作業(yè)，采用在飛機(jī)外側(cè)實(shí)施非翼下加油保障。對于加油車開過飛機(jī)翼下加油口，正確的處置是加油車駛出翼下。施XX在以往的加油作業(yè)中也遇到過類似情況，倒車后沒有導(dǎo)致后果，存在僥幸心理。在作業(yè)過程中，施XX同時違反了《民用航空器加油規(guī)范》所規(guī)定的靠近航空器的最大車速5km/h；在較大車速、繞行平板車的過程中，施XX突破了公司對翼下加油規(guī)定的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制措施“禁止加油員斜向駕駛車輛進(jìn)入飛機(jī)翼下”。分析認(rèn)為，如果施XX嚴(yán)格按照公司相關(guān)規(guī)定，不會導(dǎo)致事件的發(fā)生。

2.中航油貴州分公司的風(fēng)險(xiǎn)管理及檢查中航油貴州分公司在風(fēng)險(xiǎn)管理中已識別到該危險(xiǎn)源，且評價(jià)等級為高風(fēng)險(xiǎn)。在對該項(xiàng)的現(xiàn)有控制措施認(rèn)為“一輛貨運(yùn)平板車卸貨不影響油車進(jìn)位”，但事件中駕駛員判斷該停放位置影響了加油車的正常進(jìn)位路線。同時，事發(fā)駕駛員施XX表示“平板車阻擋加油車正常進(jìn)位是常有的事，我們將情況向站領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)過，但效果不明顯，維持一個星期或者半個月，然后又會有平板車阻擋標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)位路線”。分析認(rèn)為，對于機(jī)位的不同，平板車放置的位置可能不同，在某些情況下，會影響到油車進(jìn)行翼下作業(yè)，在這種情況下，個別員工會選擇“走捷徑”不按照相應(yīng)規(guī)定正常操作，繞過平板車斜向進(jìn)入飛機(jī)翼下。中航油貴州分公司每天平均為170多架次飛機(jī)進(jìn)行加油作業(yè)。如果8月1日至22日每天按照170架次加油計(jì)算，如在這期間僅有2次倒車事件發(fā)生，被檢查到的概率是0.0037，以現(xiàn)場檢查的形式不能及時發(fā)現(xiàn)個別駕駛員違規(guī)倒車的行為。44

調(diào)查結(jié)果（1）事發(fā)加油車證件齊全、有效，無證據(jù)表明設(shè)備存在故障。（2）事發(fā)加油車操作員具備相應(yīng)駕駛資質(zhì)，培訓(xùn)記錄完善；無證據(jù)表明其工作時受到酒精或藥物影響；（3）中航油貴州分公司安全管理體系（SMS）對B737翼下加油存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了識別，明確了風(fēng)險(xiǎn)防控措施，在作業(yè)指導(dǎo)書中對相關(guān)崗位的操作程序進(jìn)行了相關(guān)描述，在航站運(yùn)行手冊中明確規(guī)定了《航空加油站不可違背原則》。（4）中航油貴州分公司事發(fā)前采用的現(xiàn)場檢查的形式，不能及時發(fā)現(xiàn)個別駕駛員違規(guī)倒車等無后果違規(guī)的行為。（5）事發(fā)時，加油員操作加油車靠近航空器時不符合《民用航空器加油規(guī)范》規(guī)定的車速，行駛速度大于5km/h。（6）事發(fā)時，加油員在判斷認(rèn)為停放在設(shè)備擺放區(qū)的“平板車”對翼下加油保障有影響的情況下，未采取機(jī)翼外加油保障程序；也未按照公司規(guī)定通知有關(guān)部門移開“平板車”，而是違反《民用航空器加油規(guī)范》和公司規(guī)定的機(jī)翼下加油靠近航空器的標(biāo)準(zhǔn)路線，斜向進(jìn)入航空器翼下。（7）事發(fā)時，加油員在無人指揮的情況下實(shí)施倒車，違反了《民用航空器加油規(guī)范》、《中國航油貴州分公司航空加油站作業(yè)指導(dǎo)書》和《中航油貴州分公司航空加油站運(yùn)行手冊》中的相關(guān)規(guī)定。（8）事發(fā)后，施XX駕駛加油車向前移動，距刮碰位置約3米左右停下，現(xiàn)場未得到有效保護(hù)。

安全建議

1.建議中航油貴州分公司改進(jìn)內(nèi)部安全監(jiān)督，確保違規(guī)、違章行為的得到有效的查處。

2.建議中航油貴州分公司加強(qiáng)安全文化建設(shè)，教育員工嚴(yán)格遵守規(guī)章和公司的操作規(guī)程，杜絕僥幸心理和故意違規(guī)、違章行為。

3.建議中航油貴州分公司針對B737等飛機(jī)翼下加油相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管控措施重新評估。

4.建議中航油貴州分公司開展《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》（CCAR-395-R1）規(guī)章宣貫，采取有效措施確保在發(fā)生嚴(yán)重不安全事件后，現(xiàn)場得到有效保護(hù)。2015年典型不安全事件案例452015年典型不安全事件案例事件七：10月14日吉祥航空HO1041航班起飛階段遭鳥擊事件

2015年10月14日，吉祥航空A321/B-1808號機(jī)執(zhí)行HO1041（長沙-貴陽）航班任務(wù)，在黃花機(jī)場起飛過程中遭鳥擊，在貴陽機(jī)場落地后，發(fā)現(xiàn)發(fā)動機(jī)風(fēng)扇葉片受損超標(biāo)。

原因分析

1.葉片受損分析根據(jù)貴陽機(jī)場國航機(jī)務(wù)提供《鳥擊報(bào)告單》表明，右發(fā)15號葉片損傷部位為翼尖處，遭受外來物撞擊位置為風(fēng)扇葉片與發(fā)動機(jī)消音壁的間隙處，受損葉片血跡為鳥禽類動物血跡。對葉片損傷部位和發(fā)動機(jī)消音壁分析，導(dǎo)致15號葉片小面積受損，且沒有對發(fā)動機(jī)造成大的損傷，表明15號葉片是被小鳥撞擊所致。鳥擊后的殘留物可能從發(fā)動機(jī)外函道吹走，殘留物未進(jìn)入飛機(jī)發(fā)動機(jī)的燃燒室，飛機(jī)右發(fā)的N2振動指數(shù)以及發(fā)動機(jī)溫度未有大的變化。

2.鳥擊階段分析

QAR數(shù)據(jù)分析表明，從10:11:33速度90節(jié)開始，飛機(jī)右發(fā)N1振動指數(shù)從0.5持續(xù)上升，至無線電高度表2159英尺，右發(fā)N1振動指數(shù)達(dá)到1.6。標(biāo)準(zhǔn)氣壓15688英尺，右發(fā)N1振動指數(shù)達(dá)2.6，并持續(xù)增加到3.5。機(jī)組通過減小右發(fā)推力以減小右發(fā)N1振動指數(shù)，并穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)飛向貴陽機(jī)場。機(jī)組報(bào)告，飛機(jī)在長沙黃花機(jī)場起飛滑跑過程中，飛機(jī)速度在60至80節(jié)期間，機(jī)長于左側(cè)舷窗位置觀察到一只小鳥同舷窗高度從左向右飛過。起飛過程中未聽到撞擊聲，監(jiān)控發(fā)動機(jī)參數(shù)無明顯異常。飛機(jī)在4200米高度時，發(fā)動機(jī)右發(fā)N1振動指數(shù)有偏高的現(xiàn)象，最大在2.9，機(jī)組減小推力。其他階段未觀察到飛機(jī)被鳥擊現(xiàn)象。根據(jù)QAR數(shù)據(jù)分析，結(jié)合當(dāng)班機(jī)組報(bào)告，表明飛機(jī)右發(fā)N1振動指數(shù)開始明顯持續(xù)上升的時間與機(jī)組報(bào)告速度80節(jié)左右目視小鳥飛過飛機(jī)的時間十分吻合，說明該飛機(jī)遭受的鳥擊就是機(jī)組目視的從飛機(jī)左側(cè)飛至右側(cè)小鳥的撞擊，說明該航班飛機(jī)鳥擊階段是在長沙黃花機(jī)場跑道上起飛滑跑過程中。結(jié)論根據(jù)飛機(jī)QAR譯碼分析，結(jié)合當(dāng)班機(jī)組報(bào)告，依據(jù)《民用航空器事故征候》（MH/T2001-2015）4.19條“飛行中遭雷擊、電擊、鳥擊或其它外來物撞擊，造成航空器損傷”，以及民航局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鳥害防治工作的通知》（民航機(jī)發(fā)〔2005〕102號）鳥擊責(zé)任區(qū)劃分，該事件構(gòu)成一起長沙黃花機(jī)場責(zé)任鳥擊的運(yùn)輸航空一般事故征候。

安全建議

1.長沙黃花機(jī)場要加強(qiáng)民航規(guī)章制度落實(shí)，嚴(yán)格崗位工作制度。根據(jù)《民用機(jī)場運(yùn)行安全管理規(guī)定》第一百九十六條的要求，在機(jī)場有飛行活動期間，機(jī)場管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不間斷地

進(jìn)行巡視和驅(qū)鳥。以長沙黃花機(jī)場10月14日當(dāng)天巡視記錄為例，巡視和驅(qū)鳥人員于05：00進(jìn)行驅(qū)鳥，退出時間為21：40，不能體現(xiàn)規(guī)章不間斷巡視和驅(qū)鳥的工作要求，巡視和驅(qū)鳥工作臺帳記錄不規(guī)范。長沙黃花機(jī)場要嚴(yán)格落實(shí)民航規(guī)章制度，細(xì)化機(jī)場巡視和驅(qū)鳥工作程序，加強(qiáng)巡視和驅(qū)鳥工作制度建設(shè)，強(qiáng)化崗位工作制度的落實(shí)和巡視及驅(qū)鳥工作臺帳記錄。

2.長沙黃花機(jī)場要增加驅(qū)鳥設(shè)施設(shè)備的投入。長沙黃花機(jī)場航班起降量較大，鳥類活動頻繁，近期以來鳥擊事件不斷上升，驅(qū)鳥設(shè)施設(shè)備明顯不足。建議長沙黃花機(jī)場增加驅(qū)鳥設(shè)施設(shè)備，引進(jìn)更為先進(jìn)的驅(qū)鳥設(shè)備，強(qiáng)化驅(qū)鳥設(shè)施設(shè)備的功能性和適用性。加強(qiáng)對現(xiàn)有驅(qū)鳥設(shè)備的維護(hù)和檢修，有針對性的改進(jìn)設(shè)備作業(yè)模式，破壞鳥類環(huán)境的適應(yīng)性，減少鳥類在機(jī)場范圍內(nèi)的活動條件。

3.長沙黃花機(jī)場要加強(qiáng)機(jī)場鳥情活動分析評估。要進(jìn)一步完善鳥情風(fēng)險(xiǎn)評估體系，建立健全鳥情預(yù)警機(jī)制。建議增加驅(qū)鳥設(shè)施設(shè)備使用的效果分析，以及鳥擊危險(xiǎn)源和風(fēng)險(xiǎn)級次的變化情況的分析。加強(qiáng)鳥情信息的研究，強(qiáng)化以防控為主、驅(qū)趕為輔的主動式防治方法。針對機(jī)場擴(kuò)建不停航施工、候鳥遷徙、季節(jié)變化、機(jī)場生態(tài)環(huán)境等影響，加強(qiáng)鳥情分析評估工作，加強(qiáng)與專業(yè)可研機(jī)構(gòu)的合作，制定科學(xué)防治措施。

4.吉祥航空公司應(yīng)加強(qiáng)信息通報(bào)。吉祥航空HO1041航班機(jī)組在起飛滑跑過程中目視鳥類飛過飛機(jī)，沒有及時向管制部門報(bào)告該情況。飛機(jī)在起飛后，發(fā)動機(jī)振動指數(shù)增大，機(jī)組采取了措施防止振動指數(shù)繼續(xù)增大，但沒有將該情況向管制部門報(bào)告。建議吉祥航空公司加強(qiáng)機(jī)組信息提示，在鳥類活動較多的機(jī)場加強(qiáng)觀察。機(jī)組在低空發(fā)現(xiàn)鳥類活動或飛機(jī)遭受鳥擊時，應(yīng)及時向管制部門報(bào)告，以便機(jī)場管理部門及時進(jìn)行鳥類驅(qū)趕和跑道巡查工作。2015年典型不安全事件案例472015年典型不安全事件案例

2015年12月11日，中國東方航空云南有限公司B737-700/B-5265號機(jī)執(zhí)行MU5742（廣州-昆明）航班，在昆明機(jī)場22號跑道落地時飛機(jī)左前輪損傷，無人員受傷。原因分析

1．機(jī)組操作分析從調(diào)查情況看，飛行機(jī)組證照齊全，體檢合格證在有效期內(nèi)，否認(rèn)有藥物及酒精作用。從QAR譯碼結(jié)果看，該航班進(jìn)近著陸無超限事件，機(jī)組在整個著陸過程中操作正常。落地的記錄單顯示屬于正常落地。由于是接地后二至三秒出現(xiàn)異常聲響及震動，可以排除機(jī)組操作原因。出現(xiàn)異常情況后，機(jī)組處置得當(dāng)。

2.現(xiàn)場勘查情況分析對機(jī)輪輪轂和胎皮受損情況進(jìn)行技術(shù)分析，判斷為左前輪胎皮被外來物割傷后在受到?jīng)_擊力瞬間受損漏氣，并造成受損漏氣部位內(nèi)外半輪轂與地面受壓后變形受損，同時導(dǎo)致變形區(qū)域輪轂一根拉緊螺栓受到剪切力后斷裂，受損之后飛機(jī)繼續(xù)滑行過程中，胎皮割傷部位與變形輪轂部位發(fā)生了約180度的相對位移。從跑道勘查情況來看，在飛機(jī)落地接地位置附近一處的跑道中心燈凸出，上面有黑色輪胎痕跡，綜合判斷是飛機(jī)前輪接地后與凸出的跑道中心線燈撞擊導(dǎo)致輪子受損。

3.跑道中心線燈凸起可能原因分析昆明長水機(jī)場東、西跑道系2012年投入使用的全瀝青跑道，跑道助航燈光設(shè)計(jì)單位中國事件八：東航云南公司B737-700/B-5265號機(jī)在昆明機(jī)場落地時左前輪損傷事件482015年典型不安全事件案例民航機(jī)場建設(shè)集團(tuán)公司，施工單位北京中航空港建設(shè)工程有限公司，監(jiān)理單位北京頤和工程監(jiān)理有限責(zé)任公司。跑道中線燈安裝固定采用的是傳統(tǒng)直筒式道面滿灌膠固定的方式，燈具安裝的設(shè)計(jì)施工圖和燈具廠家的安裝要求均為直筒采取606膠滿灌形式。瀝青跑道屬于柔性道面，在使用中受到溫度變化影響，會產(chǎn)生收縮或膨脹等微小位移，且由于昆明機(jī)場跑道晝夜溫差較大（有時達(dá)20攝氏度），微小位移大于國內(nèi)常見的剛性道面，在昆明機(jī)場復(fù)雜的氣象環(huán)境條件及累計(jì)的高強(qiáng)度運(yùn)行（日起降大于800架次）下，存在產(chǎn)生由于瀝青道面收縮及封膠變性而導(dǎo)致的燈具基座脫膠和松動的可能。此次事件的最大可能原因是燈具基座脫膠、松動，被前序航空器起飛或落地碾壓后，中線燈凸出道面，被B-5265前輪撞到。

4.跑道中心線燈基座安全隱患管理分析昆明機(jī)場飛行區(qū)管理中心在2013年底檢查中發(fā)現(xiàn)跑道中心線燈基座存在下沉、脫膠、松動現(xiàn)象后，于2014年2月18日將相關(guān)問題作為嚴(yán)重安全隱患專題上報(bào)昆明機(jī)場，昆明機(jī)場接到報(bào)告后，多次與昆明新機(jī)場建設(shè)指揮部溝通，并于2014年6月4日、2015年7月21日、2015年10月13日組織施工單位、設(shè)備供應(yīng)廠商召開協(xié)調(diào)會處理相關(guān)問題，但僅對問題燈具進(jìn)行更換和維修(2014年、2015年事發(fā)前分別維修燈具基座47套和50套)，并未提出根本性解決方案。昆明機(jī)場在發(fā)現(xiàn)跑道嵌入式燈具基座存在下沉、脫膠、松動現(xiàn)象后，雖然意識到了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但因此類問題在國內(nèi)機(jī)場尚無先例，無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，昆明機(jī)場僅將此風(fēng)險(xiǎn)列為危險(xiǎn)源，未及時將其列為安全生產(chǎn)事故隱患進(jìn)行排查治理。

應(yīng)急處置

1、昆明機(jī)場當(dāng)即對機(jī)場兩條跑道中線燈進(jìn)行全面仔細(xì)的排查，科學(xué)評估跑道適航狀況，適時采取有力措施，確保跑道安全。

2、昆明機(jī)場立即組織施工單位、設(shè)計(jì)單位、監(jiān)理單位研究解決昆明機(jī)場跑道中線燈問題的技術(shù)處理方案，馬上予以整改，避免跑道中線燈再次出現(xiàn)松動或下沉等問題。

3、建議對該施工單位施工安裝的其他機(jī)場跑道中線燈進(jìn)行全面系統(tǒng)排查，防止類似問題再次發(fā)生。昆明機(jī)場于11日晚組織人員對東、西跑道所有跑道燈具進(jìn)行拉網(wǎng)式排查，排查出存在松動的跑道中線燈嵌入式燈具基座28套，快速出口滑行道中線燈嵌入式燈具基座24套。并于12月12日上午07時至12時發(fā)布航行通告關(guān)閉04/22號跑道搶修處置接地帶跑道中線燈基座14套，其中11套基座存在未進(jìn)行滿灌膠施工的情況。13日凌晨00時至07時，利用停航時間組織對03/21號跑道搶修跑道中線燈基座13套。事件原因跑道中線燈基座在設(shè)計(jì)和施工時對昆明機(jī)場的特點(diǎn)考慮不足，采用與其他機(jī)場相同的技術(shù)規(guī)范進(jìn)行建設(shè)，可能導(dǎo)致跑道中線燈基座容易松動；昆明機(jī)場對中線燈脫膠松動的問題雖然發(fā)現(xiàn)比較及時，但沒有找到有效的解決辦法。

492015年典型不安全事件案例

安全建議

1.昆明機(jī)場應(yīng)立即組織跑道中線燈施工單位加快對有隱患燈具的處理。

2.昆明機(jī)場在跑道中線燈松動隱患徹底解決前，應(yīng)制定跑道專項(xiàng)檢查方案，明確巡視檢查和維護(hù)要求。

3.昆明機(jī)場立即在原安全隱患管理的基礎(chǔ)上，將嵌入式燈具基座損壞的安全隱患列為機(jī)場重大安全隱患進(jìn)行重點(diǎn)管控。

4.昆明機(jī)場應(yīng)組織跑道助航燈光設(shè)計(jì)（中國民航機(jī)場建設(shè)集團(tuán)公司）、施工（北京中航空港建設(shè)工程有限公司）、監(jiān)理（北京頤和工程監(jiān)理有限責(zé)任公司）等單位盡快制定可行的設(shè)計(jì)方案，并依據(jù)論證通過的設(shè)計(jì)方案盡快組織施工，從根本上解決中線燈松動的安全隱患。

5.昆明機(jī)場應(yīng)對道面巡查時段進(jìn)行重新評估，合理安排巡查間隔和時間。

6.建議民航局組織對柔性道面嵌入式燈具的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，如必要，修訂相關(guān)規(guī)章、規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)。502016年上半年典型不安全事件案例事件一：

1月1日成都雙流國際機(jī)場發(fā)生外部人員非法進(jìn)入機(jī)場控制區(qū)事件50

一、事件經(jīng)過

1月1日23時04分，成都雙流國際機(jī)場T2航站樓當(dāng)天出港航班運(yùn)行結(jié)束，一名男性人員從外部進(jìn)入該航站樓，在FG旅檢工作區(qū)借助安檢驗(yàn)證柜臺，翻越鎖閉的12號安檢通道進(jìn)入候機(jī)隔離區(qū)，隨后行進(jìn)至F指廊159號登機(jī)口，踢開該登機(jī)口已鎖閉的玻璃門闖入廊橋，再進(jìn)入停靠在該廊橋正在航后維護(hù)的國航A320/B-6468號飛機(jī)，先后實(shí)施了進(jìn)入駕駛艙、觸碰飛機(jī)油門和起落架開關(guān)、關(guān)閉客艙門等行為，在被機(jī)上清潔和機(jī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)并報(bào)警后，最終被國航地面服務(wù)人員控制在客艙內(nèi)并移交機(jī)場公安民警帶走調(diào)查。隨后，機(jī)場公安、安檢部門對B-6468號飛機(jī)進(jìn)行了全面清艙，未發(fā)現(xiàn)異常。1月2日，四川機(jī)場集團(tuán)、國航股份西南分公司分別于09時26分、10時57分將該事件向四川監(jiān)管局空防處進(jìn)行了電話報(bào)告。經(jīng)查，該違法行為人名叫程龍，山西省武鄉(xiāng)縣人，購買了1月1日成都回太原機(jī)票但未趕上航班，之后長時間滯留在成都機(jī)場T2航站樓DE安檢區(qū)。1月1日19時30分，四川機(jī)場公安局候機(jī)樓派出所執(zhí)勤民警發(fā)現(xiàn)其行為異常，隨后對其實(shí)施盤查，初步判定該人精神異常，隨后于21時21分將其送至雙流縣綜合救助社會福利中心。當(dāng)日22時，程龍翻越大門離開救助站，再次返回機(jī)場后實(shí)施了非法進(jìn)入控制區(qū)的行為。1月8日，四川華西法醫(yī)學(xué)鑒定中心出具精神病司法鑒定意見書，認(rèn)定程龍為精神病患者。二、原因分析

1.旅檢工作區(qū)航后無人值守，航站樓內(nèi)安保力量薄弱。成都雙流國際機(jī)場T2航站樓在出港航班結(jié)束后未關(guān)閉，航站樓內(nèi)公共區(qū)域巡查護(hù)衛(wèi)人員配備不足，旅檢工作區(qū)在安檢人員全部撤離后處于無人值守狀態(tài)。2.旅檢工作區(qū)安保設(shè)施防護(hù)性差,未發(fā)揮有效作用。因該區(qū)域航后無人值守，各旅檢通道盡管設(shè)置有物理隔斷，但易于翻越，無法形成有效阻隔。3.門禁系統(tǒng)日常檢測存在不足，故障發(fā)現(xiàn)不及時。經(jīng)查，事發(fā)期間，因T1航站樓內(nèi)門禁設(shè)備調(diào)試導(dǎo)致線路故障，造成T2航站樓含159號門禁在內(nèi)的部分門禁設(shè)備報(bào)警功能失效，成都雙流國際機(jī)場機(jī)電中心未能及時發(fā)現(xiàn)該故障。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，該部門未建立并執(zhí)行對門禁系統(tǒng)的日常定期測試制度。4.航空器航后守護(hù)職責(zé)未嚴(yán)格履行，管控措施落實(shí)不力。“1.1”事件中，違法行為人進(jìn)入飛機(jī)客艙時，艙門無人管控，駕駛艙未采取保護(hù)措施。經(jīng)查，國航股份西南分公司航空安全保衛(wèi)方案等安保文件對航后期間飛機(jī)守護(hù)職責(zé)作了明確規(guī)定，但北京飛機(jī)維修工程有限公司成都分公司機(jī)務(wù)人員未能嚴(yán)格執(zhí)行航后飛機(jī)守護(hù)措施。5.空防信息報(bào)送規(guī)定執(zhí)行不嚴(yán)，信息報(bào)送意識不強(qiáng)。事件發(fā)生后，四川省機(jī)場集團(tuán)、國航股份西南分公司均未在事發(fā)當(dāng)晚及時向局方報(bào)告相關(guān)情況，直至距事發(fā)10小時以后才分別進(jìn)行了電話報(bào)告，未嚴(yán)格執(zhí)行《民用航空運(yùn)輸機(jī)場航空安全保衛(wèi)規(guī)則》、《公共航空運(yùn)輸企業(yè)航空安全保衛(wèi)規(guī)則》相關(guān)規(guī)定。三、處理結(jié)果按照《民用航空運(yùn)輸機(jī)場航空安全保衛(wèi)規(guī)則》第143條規(guī)定，經(jīng)管理局研究，決定對成都雙流國際機(jī)場股份有限公司處以3萬元罰款；對四川省機(jī)場集團(tuán)、北京飛機(jī)維修工程有限公司成都分公司、國航股份西南分公司予以通報(bào)批評；要求四川省機(jī)場集團(tuán)、北京飛機(jī)維修工程有限公司成都分公司、國航股份西南分公司對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。四、工作要求

1.各單位要認(rèn)真吸取“1.1”事件的深刻教訓(xùn)，清醒認(rèn)識當(dāng)前嚴(yán)峻的空防安全形勢，堅(jiān)決破除空防安全管理方面的僥幸麻痹思想，按照管理局近期有關(guān)開展空防安全隱患排查治理的工作部署，舉一反三、查找隱患、堵塞漏洞；要著重針對機(jī)場公共區(qū)域治安防控、控制區(qū)安保管控、航空器地面安保、反恐應(yīng)急處突等方面梳理規(guī)章、明確職責(zé)、嚴(yán)密措施、強(qiáng)化監(jiān)督、落實(shí)責(zé)任。

2.要正確發(fā)揮人防、物防、技防手段緊密結(jié)合的綜合效能，嚴(yán)密控制區(qū)安保管控。既不能滋生“物防、技防萬能”的錯誤思想，忽略對人防措施的采用，也不能停滯對物防、技防水平的提升，削弱對安保硬件基礎(chǔ)建設(shè)的投入；要切實(shí)強(qiáng)化安保質(zhì)量控制，針對空防安全每一環(huán)節(jié)，認(rèn)真開展威脅評估與安保措施有效性評估，合理配置人防、物防、技防資源。

3.各機(jī)場要進(jìn)一步加強(qiáng)控制區(qū)安保管控，尤其在航班運(yùn)行結(jié)束后，嚴(yán)格落實(shí)隔離區(qū)清場制度，及時鎖閉航站樓，或在航站樓不關(guān)閉情況下，加大樓內(nèi)巡查的頻率和密度，并在旅檢工作區(qū)設(shè)置固定值守崗位或非法入侵報(bào)警設(shè)施，加強(qiáng)對航站樓內(nèi)公共區(qū)域通往控制區(qū)各道口、閘口的鎖閉與管控。

4.各航空公司要認(rèn)真履行航空器地面安保主體責(zé)任，落實(shí)航空器航前、航后、停場維護(hù)維修期間的守護(hù)職責(zé)，明確責(zé)任部門、強(qiáng)化監(jiān)督檢查、防止守護(hù)失控；要加強(qiáng)與機(jī)場安保部門的聯(lián)系和溝通，確保航空器地面安保各環(huán)節(jié)職責(zé)明確、銜接緊密、程序規(guī)范、手續(xù)齊備。5.各單位要嚴(yán)格執(zhí)行航空安保信息報(bào)告制度，做好信息收集、匯總和研判，對非法干擾事件、因安保原因造成的安全事故、重要威脅信息、重大空防安全隱患等緊急事件要立即向局方報(bào)告，不得以任何理由遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或隱瞞不報(bào)。6.各級監(jiān)管部門要嚴(yán)格履行工作職責(zé)，加大對控制區(qū)安保管控、航空器地面安保、空防信息報(bào)送等項(xiàng)工作的監(jiān)督檢查；要進(jìn)一步加大對隱患排查、漏洞堵塞的督導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)空防安全問責(zé)制，依法加大行業(yè)監(jiān)管和行政處罰力度。2016年上半年典型不安全事件案例事件二：1.25大理機(jī)場7號廊橋下沉事件502016年1月25日，祥鵬航空公司B737-700/B-5246飛機(jī)執(zhí)行8L9941昆明-大理航班，07:29分自昆明起飛。08:12分飛機(jī)在大理機(jī)場落地，按照引導(dǎo)車引導(dǎo)停靠7號廊橋機(jī)位。08:14分航空器入位后，隆瑞機(jī)務(wù)人員放置完成輪擋后給予廊橋操作人員OK手勢，廊橋操作人員移動廊橋活動端進(jìn)行靠接，正常靠接前艙門并放下橋頭遮雨棚，將鑰匙的手動調(diào)平檔打至自動調(diào)平檔，按下操作平臺的自動調(diào)平鍵和鎖橋鍵，放置門保護(hù)開關(guān)。在航空器前艙門打開后，廊橋橋頭緩慢下沉直至最低位，期間觸發(fā)的廊橋緊急停止開關(guān)和升降立柱限位開關(guān)保護(hù)均無反應(yīng)，廊橋橋頭端遮陽篷掛在祥鵬航空飛機(jī)的前艙門上，造成該飛機(jī)前艙門前上角壓力封嚴(yán)破損。兩名廊橋操作人員現(xiàn)場目擊了廊橋下沉，并立即告知機(jī)場運(yùn)管部門。事發(fā)時,除兩名廊橋操作人員在廊橋活動端外,廊橋和艙門區(qū)域無其他人員，未造成人員傷亡。

原因分析

1、廠家技術(shù)人員初步判斷，廊橋升降左右雙立柱液壓油同時泄壓（如單立柱液壓失效可保持活動端不下降），導(dǎo)致廊橋活動段失去重力支撐而異常下降，使活動段伸出的雨篷直接掛壓航空器前艙門。廊橋活動端兩個升降立柱部分用兩個液壓缸，實(shí)現(xiàn)登機(jī)橋的升降，同時可與自動調(diào)平輪組成高度跟蹤系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)升降高度自動跟蹤。在兩升降油缸下部均裝有液控單向閥，防止因油管破裂、停電等意外事故引起的油缸失壓下滑。

2、從現(xiàn)場勘查和系統(tǒng)記錄情況來分析，廊橋操作人員在異常下降情況下按壓緊急停止開關(guān)，同時活動段下降觸發(fā)的立柱限位開關(guān)保護(hù)，均存在保護(hù)失效問題。

3、從設(shè)備維護(hù)情況分析，2015年6月曾經(jīng)更換6號廊橋PLC和3臺廊橋油濾，2016年1月17日-18日維護(hù)單位已完成大理機(jī)場3臺廊橋季度檢查維護(hù)工作。僅七天后就發(fā)生不同類型故障，特別是1月25日當(dāng)天7號廊橋控制系統(tǒng)故障記錄至少33條。需要重新評估此前廊橋定期檢查、維護(hù)工作及相關(guān)驗(yàn)收程序。

4、從人員資質(zhì)上分析，按照地服部登機(jī)橋工作流程，廊橋航前（日常）檢查應(yīng)屬于廊橋作業(yè)內(nèi)容之一，安排見習(xí)人員獨(dú)自檢查3條廊橋，不符合作業(yè)人員資質(zhì)要求。

5、從安全管理上梳理，地服部服務(wù)班組在初期調(diào)查中提供了較老版本（2008年）書面作業(yè)指導(dǎo)書，反映安全文件管控方面存在不足。事件結(jié)論此次事件是一起由于廊橋的雙立柱液壓失效和保護(hù)系統(tǒng)未能有效控制廊橋不正常下降，導(dǎo)致下沉的廊橋刮碰航空器的航空器運(yùn)行不安全事件，事發(fā)于航空器運(yùn)行階段。根據(jù)中華人民共和國民用航空行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)MH2001-2015《民用航空器事故征候》4.20條，此事件構(gòu)成一起運(yùn)輸航空一般事故征候。處置措施和安全建議1、責(zé)成大理機(jī)場當(dāng)即對機(jī)場三條廊橋暫停運(yùn)行，廊橋暫停期間，科學(xué)評估6、7、8停機(jī)位退后3米后航空器停放的安全風(fēng)險(xiǎn)，采取有力措施，確保機(jī)坪運(yùn)行安全。2、要求云南機(jī)場集團(tuán)及大理機(jī)場重新評估廊橋定期檢查、維護(hù)工作及相關(guān)驗(yàn)收程序。將相關(guān)故障問題書面通報(bào)生產(chǎn)廠家、維保單位徹底追查故障技術(shù)原因，并要求維保單位及時處置廊橋故障情況，維修完成后應(yīng)充分評估再恢復(fù)廊橋正常運(yùn)行。3、要求轄區(qū)各機(jī)場在廊橋使用、運(yùn)行中加強(qiáng)管理，梳理相關(guān)的運(yùn)行手冊，規(guī)范廊橋的操作和運(yùn)行作業(yè)，杜絕無上崗資質(zhì)人員檢查或操作廊橋。

4、要求各機(jī)場及時加強(qiáng)惡劣天氣條件下的廊橋等設(shè)備維護(hù)檢修工作，加強(qiáng)對液壓裝置的檢修力度。針對老舊廊橋設(shè)備及液壓油路堵塞等問題，機(jī)場應(yīng)聯(lián)系設(shè)備廠家及時檢測及維護(hù)。2016年上半年典型不安全事件案例事件三：關(guān)于“1.27”東航B-6646號機(jī)與B-9975號機(jī)翼尖小翼擦碰事件50

2016年1月27日，東航西北分公司A319/B-6466號機(jī)執(zhí)行西安-虹橋MU2153航班，A320/B-9975號機(jī)執(zhí)行虹橋-西安MU2154航班。在虹橋機(jī)場西機(jī)坪，B-6466號機(jī)跟隨引導(dǎo)車滑入270號機(jī)位時與相鄰269號機(jī)位正在推出的B-9975號機(jī)發(fā)生刮碰，兩機(jī)翼尖小翼受損超標(biāo)。

原因分析

該事件發(fā)生順序?yàn)椋築-6466號機(jī)由引導(dǎo)車引導(dǎo)進(jìn)入270號停機(jī)位，在引導(dǎo)車由Y3滑行道轉(zhuǎn)入270號停機(jī)位滑行線時269號停機(jī)位的飛機(jī)開始推出，引導(dǎo)車司機(jī)沒能發(fā)現(xiàn)269號機(jī)位飛機(jī)正在推出的飛機(jī)與其引導(dǎo)的飛機(jī)存在碰擦風(fēng)險(xiǎn)，繼續(xù)引導(dǎo)飛機(jī)滑行。269號機(jī)位推出的B-9975號飛機(jī)由兩名地面人員進(jìn)行送機(jī)任務(wù)，機(jī)翼監(jiān)護(hù)人員位于飛機(jī)右側(cè)機(jī)翼（機(jī)頭向前方向），左側(cè)機(jī)翼下無人監(jiān)護(hù)，另外一名送機(jī)人員在機(jī)頭處負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)觀察。在B-9975號機(jī)推出時，B-6466號機(jī)已經(jīng)出現(xiàn)在送機(jī)人員的視線范圍內(nèi)，送機(jī)人員未能有效控制兩機(jī)可能存在的碰擦風(fēng)險(xiǎn)，而是繼續(xù)推飛機(jī)；同時270號停機(jī)位的接機(jī)人員在發(fā)現(xiàn)兩架飛機(jī)同時運(yùn)行在相鄰機(jī)位時，對可能出現(xiàn)的影響飛機(jī)進(jìn)位安全的情況，沒有及時發(fā)出停止指令；B-6466號機(jī)飛行員在滑行過程中也沒能發(fā)現(xiàn)和控制與相鄰機(jī)位飛機(jī)存在碰擦的風(fēng)險(xiǎn)，最終致使兩架飛機(jī)翼尖小翼碰擦。

事件結(jié)論

依據(jù)《民用航空器事故征候》標(biāo)準(zhǔn)MH/T2001-2015第4.20條“航空器與航空器、車輛或其他物體相撞，造成航空器受損（僅輪胎損壞除外）或人員輕傷”，該事件兩架飛機(jī)翼尖小翼受損超標(biāo)，構(gòu)成一起地面勤務(wù)保障人為原因的運(yùn)輸航空一般事故征候。同時，事件中暴露出航空公司安全管理與手冊落實(shí)、飛行人員對飛機(jī)滑行障礙物風(fēng)險(xiǎn)控制、機(jī)場機(jī)坪運(yùn)行規(guī)則等方面存在不足。

安全建議

1.航空公司以及有關(guān)維修單位應(yīng)對所在機(jī)場的運(yùn)行環(huán)境重新梳理評估，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，完善風(fēng)險(xiǎn)管控措施，并確保相關(guān)措施得到有效落實(shí)。

2.航空公司應(yīng)針對《運(yùn)行手冊》及有關(guān)安全規(guī)定在一線落實(shí)情況不到位的情況，制定有效措施，確保規(guī)章、規(guī)定有落實(shí)。

3.航空公司應(yīng)針對該事件利用SMS工具分析查找危險(xiǎn)源，并制定相應(yīng)控制措施；同時公司應(yīng)將此案例作為典型案例在公司范圍內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)教育。

4.機(jī)場公司應(yīng)牽頭與航空公司、管制等單位協(xié)調(diào)，針對停機(jī)位區(qū)域運(yùn)行可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面梳理，并以有效的途徑發(fā)布使用規(guī)則，比如在航圖、《中國民航國內(nèi)航空資料匯編》等資料中公布，從系統(tǒng)上解決安全隱患。

5.相關(guān)單位應(yīng)該在報(bào)告發(fā)出后1個月內(nèi)將相應(yīng)的安全建議落實(shí)情況上報(bào)上海監(jiān)管局。2016年上半年典型不安全事件案例事件四：寧波機(jī)場“4.1”安檢漏檢事件501.事件經(jīng)過：2016年4月1日，GY7136航班（寧波-銅仁-貴陽）機(jī)組發(fā)現(xiàn)旅客楊某在機(jī)上使用水果刀。經(jīng)浙江省監(jiān)管局會同寧波機(jī)場事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)日旅客楊某與同行旅客吳某行李（一件雙肩包、一件手提包）經(jīng)X光機(jī)檢查，X光機(jī)圖像顯示雙肩包內(nèi)有一鉛筆盒與一黑色細(xì)線狀物品重疊，操機(jī)員對該行李實(shí)施二次過檢，并回拉第一次過檢圖像比對后，通知開包員實(shí)施開包檢查，開包員發(fā)現(xiàn)鉛筆盒內(nèi)有兩根粉刺針并取出該物品，對雙肩包重新過檢無異常；另一手提包圖像顯示有充電寶，操機(jī)員通知開包員開包檢查，開包員確認(rèn)充電寶為合規(guī)充電寶并交還給旅客后，旅客離開安檢區(qū)域，其手提包未重新過檢。通過倒查圖像和技術(shù)分析，旅客楊某手提包內(nèi)有多枚硬幣，X光機(jī)圖像呈現(xiàn)黑色區(qū)域，操機(jī)員只提示開包員檢查充電寶，造成與硬幣在同一區(qū)域的水果刀未被發(fā)現(xiàn)。

2.原因分析上述不安全事件，雖然沒有造成不良后果，但是事件反映出當(dāng)前安檢環(huán)節(jié)存在的一些典型問題和突出隱患，漏檢事件中安檢操機(jī)員判圖時片面關(guān)注充電寶，判圖缺乏全局觀，忽視了圖像黑色區(qū)域典型特征，違反X光機(jī)圖像判讀要求；開包員只是取出并確認(rèn)充電寶合規(guī)，沒有對相關(guān)箱包進(jìn)行復(fù)檢，違反開箱包檢查工作要求。2016年上半年典型不安全事件案例事件五：烏魯木齊“4.15”安檢漏檢事件501.事件經(jīng)過：

2016年4月15日，CA4152航班（烏魯木齊-成都）機(jī)組發(fā)現(xiàn)旅客佟某攜帶子彈。經(jīng)民航新疆管理局、新疆機(jī)場公安局、烏魯木齊機(jī)場事后調(diào)查，當(dāng)日旅客佟某行李（一件雙肩包、一件箱包）經(jīng)X光機(jī)檢查，操機(jī)員判讀圖像顯示物品有疑點(diǎn)，通知開包員實(shí)施開包檢查。旅客佟某按照開包員的要求打開了雙肩包（錄像顯示當(dāng)時該旅客打開雙肩包，手伸進(jìn)包底部取出一餐巾紙物品放在一邊，且沒有將紙包物品交給開包員，并裝在自己的口袋內(nèi)），開包員詢問旅客佟某箱