1例粟粒性肺結核患者的護理體會

谷物性淋巴結是由于結核菌的血流。主要特點是廣泛分布在肺內的谷物樣腫瘤。腸結核是臨床上較為常見的肺外結核病,是因結核分枝桿菌侵犯腸道而引起的慢性感染。2010年1月8日我院急診科收住1例粟粒性肺結核伴腸結核,腸梗阻,腸穿孔,痰涂片陽性(4+)患者。經精心的治療和護理,好轉出院。現將該病例的護理體會報告如下。1數據和方法1.1呼吸及置管方法患者男性,17歲,體質量51kg,學生,因“CT顯示雙肺彌漫性粒影,腸梗阻,腸穿孔,查痰結核(4+),于2010年1月8日我院急診科。患者1周前無明顯誘因出現腹瀉,水樣便,伴有腹痛,咳嗽,咳少量白色泡沫痰,未重視,癥狀進行性加重,2d前患者出現惡心、嘔吐,咖啡色糞樣物,伴有腹痛明顯加重,急至外院就診。住院后出現呼吸衰竭,立即給予經鼻氣管插管呼吸機機械輔助通氣,并給予胃腸減壓。實驗室檢查:血紅蛋白136g/L、血小板53×109/L、白蛋白24g/L,血鉀:4.4mmol/L,血鈣2.44mmol/L。腹部查體:腹部隆起,壓痛明顯,移動性濁音(+),腸鳴音低。CT顯示雙肺彌漫性粒影,腸梗阻,腸穿孔、彌漫性腹膜炎。查痰結核菌(4+)。1.2營養的改善建議根據患者病情確定治療方案:(1)給予全身抗結核治療;(2)全身營養支持;(3)呼吸機輔助呼吸,改善通氣功能;(4)胃腸減壓和胃腸外營養;(5)加強基礎護理及氣道的護理,預防肺部感染、尿路感染等并發癥。2查痰結核菌-經積極治療、精心護理2d后拔出氣管插管改面罩接無創呼吸機,4d查痰結核菌(-),7d拔出胃管并停用無創呼吸、白蛋白34g/L,血鉀3.5mmol/L,血鈣2.66mmol/L。患者病情明顯好轉出院。3護理與討論3.1疾病治療效果患者為年輕男性,由于疾病突然,來勢兇猛,病情復雜且醫藥費用高,既擔心疾病的治療效果又擔心自己的前途。患者出現了恐懼與焦慮情緒,在護理過程中,耐心與患者及患者家屬溝通,盡力滿足患者的需求,耐心講解病情及愈后情況,讓患者相信醫護人員,積極配合治療,堅定患者對疾病治愈的信心。3.2腸道功能的恢復保持有效的胃腸減壓是1項重要的治療措施。1次性負壓減壓球接胃管引流胃液,既可以抽空胃內容物,又可以減輕腹脹及減少毒素吸收,有利于胃腸道功能的恢復。保持引流通暢,防止胃管堵塞,每日沖洗胃管。沖洗液用0.9%的生理鹽水20ml緩慢推注,防止損傷胃黏膜。每日更換1次性負壓吸引球或根據胃液≥100ml及時更換,及時觀察并記錄引流液的色、質、量。觀察腹部體征、腸鳴音等。妥善固定胃管,每班查看留置胃管的長度,向患者講解留置胃管后的注意事項,防止胃管滑脫。3.3觀察病人形態和tpn的注意事項胃腸外營養護理:患者由于頻繁腹瀉,按醫囑給予胃腸外營養支持,營養液配制好后立即輸注,不宜在室溫下長時間放置,以防營養成分效價降低,如暫不用,置于4℃冰箱內冷藏,但不超過24h。在輸入營養液過程中,注意觀察病人局部和全身情況。局部注意有無血管紅腫、疼痛,觀察有無靜脈炎的發生;若發現該側下肢腫脹,要警惕下肢靜脈血栓形成。密切觀察病人全身情況,觀察有無神志不清、觀察血糖和尿量的變化以及有無脫水、酸中毒的情況,避免非酮癥昏迷的發生。TPN的輸注應根據計劃按時按量均勻持續輸入,禁忌短時問內大流量輸入,一般控制在40～60滴/min,在16～20h內勻速輸注,最短時間不應小于12h。在拔除胃管后次日進流質飲食,結核是一種長期慢性消耗性疾病,患者在患病期間處于一種營養失衡狀態,因此合理的飲食給予營養支持對疾病恢復很重要,進食時少量多餐,無腹脹腹痛后逐漸遞增,增加幅度以保證患者無不適,有食欲為準。3.4預防導管阻塞應妥善固定靜脈導管,嚴禁打折、扭曲、受壓和脫出。靜脈導管不可作為輸血、采集血標本等使用,以免堵塞或污染。每次輸液結束后,用25U·ml的肝素鹽水5ml由導管推入,以防止導管阻塞。導管入口處皮膚及穿刺點周圍皮膚用安爾碘消毒并每周更換敷料2～3次,檢查局部有無紅腫及導管脫出。輸液器應每天更換。在更換輸液管或營養液時應嚴格遵守無菌操作規程,避免細菌由靜脈導管進入血循環引起敗血癥。3.5氣流前要好,保持痰液的生物結合首先要保持呼吸道通暢。吸痰是保持呼吸道通暢,預防肺部感染的關鍵。要正確判斷吸痰時機,采用非定時性吸痰技術。吸痰前檢查吸引裝置是否完好,調節負壓為40～53.3kPa。氣囊放氣時,先吸引氣囊以外的口咽分泌物,然后更換另一根無菌吸痰管,放松氣囊的同時吸引氣管內的痰液。其次促進痰液的排除。定時翻身拍背,即胸部叩擊通過對胸部有節律的震動,間接地使附著于肺泡周圍支氣管壁的痰液松動、脫落,易于咳出。叩背操作時,將五指并攏,掌指關節屈曲,指前部和大小魚際與患者皮膚接觸,腕關節均勻有力。要自上而下,由外向內,同時囑患者深呼吸,用力咳嗽。3.7氣管插管護理首先做好褥瘡護理,睡氣墊床,每1～2h定時對患者進行翻身,按摩受壓皮膚創緣外,注意保持創面濕潤,保持創周干燥清潔,每周2次用德濕康外敷傷口。其次口腔護理的實施,口腔內病原微生物容易繁殖,加之會厭的保護功能喪失,分泌物易流入氣道,因此在氣管插管時應加強口腔護理。采用棉簽護理法:(1)吸出口咽部分泌物;(2)確認氣管插管內壓未降低;(3)側臥體位,頭偏向側;(4)去掉固定氣管插管的膠布,將牙墊移至一側磨牙之間;(5)用棉簽浸2.5%碳酸氫鈉溶液擦洗牙齒、牙齦、舌、腭、頰黏膜;(6)確認插管的位置,用膠布重新固定;(7)口唇干裂者,用棉簽沾少許植物油或石蠟油涂于口唇上。還要給予出院指導:宣傳消毒隔離的方法,預防傳染;物品定時消毒。定期復查,以便調整治療方案。介紹有關藥物的劑量、用法取得患者及家屬的主動配合。指導患者合理安排生活,保證充足的睡眠和休息時間。注意營養搭配和飲食調理,增加機體抗病能力,避免復發。3.6濕化器水最適溫度密切觀察呼吸機的正常運轉和各項指標,注意呼吸機的報警。濕化器內需用滅菌水作濕化液。每次使用前將滅菌純水200ml倒入濕化器內,使氣體先濕化再進入氣道,以防呼吸道干燥。使用中溫度保持在31℃～33℃,也有資料報道應調節在36℃～37℃,可根據季節、室內溫度、濕度