中醫(yī)就診實驗教學(xué)的探討

中醫(yī)診斷是中醫(yī)臨床醫(yī)生診斷患者需要掌握的一項重要技能。這不僅需要扎實的中醫(yī)診斷理論和基礎(chǔ)知識，還需要了解社會學(xué)、心理學(xué)和其他學(xué)科的常識，以及組織和語言表現(xiàn)出綜合素質(zhì)。我們常聽一些臨床帶教老師抱怨,學(xué)生在臨床實習(xí)時不會問診;學(xué)生也反映,面對病人手足無措,不知怎樣問出病情。針對以上問題,我們在教授《中醫(yī)診斷學(xué)》問診一章時,加強了實驗訓(xùn)練,以提高學(xué)生問診技能的掌握。1課程教學(xué)安排以我校2006級中醫(yī)本科生班為實驗對象,該班共有41名學(xué)生,前期已完成《中醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》、《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》課程的學(xué)習(xí)?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》理論課教材是以季紹良主編的21世紀課程教材為主,模擬問診實驗訓(xùn)練安排在學(xué)習(xí)問診理論課結(jié)束后實施。由該班學(xué)生扮演“醫(yī)生”,我教研室的老師經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后扮演“模擬病人”?！秵栐\評分表》參照《臨床診斷學(xué)教程》于實驗課前統(tǒng)一制作。2號碼以下稱“n號病人”采用抽簽法,隨機將41名學(xué)生分為實驗組(以下稱A組)和對照組(以下稱B組)兩大組,進行實驗組與對照組比較;再將B組進行自身前后對照比較。將41名學(xué)生隨機分成8組,每組5人(第8組為6人),每一小組5人再以抽簽法確定1～5編號(以下稱“N號醫(yī)生”,即第1編號者稱為1號醫(yī)生,第2編號者稱為2號醫(yī)生,依此類推)。A組由1～4組20人組成,先做模擬問診實驗訓(xùn)練;B組由5～8組21人組成,后做模擬問診實驗訓(xùn)練。由于B組要進行模擬問診實驗訓(xùn)練前后的自身對照,所以為了區(qū)別這2次結(jié)果,將未做模擬問診實驗訓(xùn)練前的B組仍稱作B組,做過問診實驗訓(xùn)練之后稱作C組(其中有1名外國留學(xué)生因事假而缺席,實為20人)。由教研室5名老師所扮演的“模擬病人”,亦以1～5編號(以下稱“N號病人”),其中1～4號老師每人領(lǐng)取一份病歷,每次扮演1位“病人,5號老師則領(lǐng)取4份病歷,分別扮演4位病人;每位老師按統(tǒng)一培訓(xùn)的標準在《問診評分表》上給學(xué)生打分。2.1第2步:模擬會診。在每4個月內(nèi),本實驗安排在問診理論課結(jié)束后的第2周,為6學(xué)時,前1～5學(xué)時,在A組進行;第6學(xué)時在B組進行。第1步整體示范:A組先由主講教師結(jié)合臨床傳授問診方法、要點及注意事項;選擇臨床常見典型病例,由2位教師分別模擬醫(yī)生和病人進行“模擬病人問診”示范,讓學(xué)生直觀了解問診的整個流程及問診要點,加深對課本知識的理解;然后由5號病人依次扮演2個病人,讓1組和3組的5號醫(yī)生分別在A組內(nèi)做模仿問診練習(xí),主講教師根據(jù)這2名學(xué)生問診情況進行點評。第2步分小組“模擬問診”訓(xùn)練:按抽簽排定好的編號,第1小組的1號醫(yī)生為主問人,帶領(lǐng)該小組先對1號病人問診,第2小組的2號醫(yī)生為主問人,帶領(lǐng)該小組先對2號病人問診……,依此類推。在主問人問診時,其他4名學(xué)生在一旁傾聽,并做好筆記;主問人問診完畢后,小組其余學(xué)生可以互相補充,并討論主問人在問診時的態(tài)度、方法和內(nèi)容有無偏差。同時還要求每一位主問人按問診要求,將一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史、家族史和現(xiàn)在癥等內(nèi)容及臨床意義填在《問診實驗記錄》上;“模擬病人”的教師根據(jù)主問人問診的態(tài)度、方法、順序、醫(yī)學(xué)術(shù)語及問診訓(xùn)練記錄的填寫情況,對其問診訓(xùn)練成績進行記分評價。第1輪問診結(jié)束,第1組的2號醫(yī)生作為主問人,帶領(lǐng)該小組先對2號病人問診,第2小組的3號醫(yī)生對3號病人問診……,依此類推,輪流交替,直至1～4組的1～4號醫(yī)生全部作為主問人問診完畢。第3步整體測評:將A組的4個小組再次集中,并分別將1組和2組、3組和4組合并為2個大組,分別先由2組和4組的5號醫(yī)生作為主問人,帶領(lǐng)以上兩大組先對5號病人(先后扮演2個病人)問診;主問人問診完畢后,他所帶領(lǐng)的大組其余學(xué)生可以補充問診;另一組的學(xué)生找出問題和不足;最后由教師根據(jù)這2名學(xué)生問診情況進行點評、記分。第4步B組測試:B組在未經(jīng)模擬問診訓(xùn)練的情況下,直接進行問診測試,并且不予以點評。步驟同A組的第2步。“模擬病人”的病歷與教師評分標準與A組完全相同。2.2周立夫周的學(xué)習(xí)本實驗課安排在問診理論課結(jié)束后的第3周,為5學(xué)時,只在B組(稱C組)進行。步驟與A組的第1步～第2步完全相同,但病歷的難度較A組略有所加大。2.3統(tǒng)計學(xué)分析在問診實驗結(jié)束后,將2組3次成績輸入Excel表中,用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行“多個獨立樣本比較的秩和檢驗”的統(tǒng)計學(xué)分析。3結(jié)果3.1主訴、現(xiàn)拾遺、現(xiàn)拾遺、治療狀況及會診兩組間比較結(jié)果顯示:A組與B組在自我介紹、態(tài)度、語言、舉止、問一般情況、主訴、現(xiàn)病史、個人史、全身癥狀、結(jié)束語,以及問診的組織安排、系統(tǒng)性及問診重點把握和診斷上,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),在問既往史、家族史項二者在此2項上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1、表2。3.2不同歷史時期歷史資料及會診結(jié)果兩組間比較結(jié)果顯示:B組與C組在自我介紹、態(tài)度、語言、問一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、結(jié)束語,以及問診的組織安排、系統(tǒng)性、問診重點把握和診斷上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而在問診舉止、問主訴、全身癥狀3項上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3、表4。3.3不同統(tǒng)計學(xué)意義上的差異兩組間比較結(jié)果顯示:A組與C組除在“診斷”1項上差異有統(tǒng)計學(xué)意義外(P=0.013),在其他各項中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5、表6。4結(jié)論4.1兩組之間的比較結(jié)果顯示:經(jīng)過“模擬問診實驗教學(xué)”后組的學(xué)生在問診內(nèi)容的總體掌握和技巧上,成績好于未經(jīng)過“模擬問診實驗教學(xué)”組的學(xué)生。4.2計算單次就診內(nèi)容和技巧結(jié)果顯示:經(jīng)過“模擬問診實驗教學(xué)”后,學(xué)生在問診內(nèi)容的總體掌握和技巧上的成績有所提高。綜上所述,“模擬問診實驗教學(xué)”可提高學(xué)生問診內(nèi)容掌握和技巧的水平。5前后成績比較病例資料收集的正確性和完整性對于病證的診斷會產(chǎn)生很大影響,而正確的問診對于收集病人信息和臨床資料具有十分重要的作用。在問診過程中,詢問者要與病人間保持良好的和諧關(guān)系,用和藹可親的態(tài)度、通俗易懂的語言、問診技巧和所學(xué)專業(yè)知識最大限度地收集與病情資料相關(guān)的內(nèi)容?！澳M問診實驗”教學(xué)法正是針對這一目的而開展的有意嘗試。通過對“模擬問診實驗教學(xué)”前后成績比較,可以看出,該實驗教學(xué)法對學(xué)生掌握問診的基本理論、基本知識以及基本技能有直接的幫助,尤其是在問診態(tài)度、言談舉止、表情、接人待物等方面,對學(xué)生思想教育意義較大,讓他們在學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技能的同時,知道作為一名醫(yī)生應(yīng)具有的崇高品質(zhì),懂得自己身上所肩負的職責(zé),掌握好問診這一技能對于診斷疾病的重要性,因而更激發(fā)他們要學(xué)習(xí)好《中醫(yī)診斷學(xué)》的熱情。通過調(diào)查問卷,學(xué)生們對“模擬問診實驗教學(xué)”的效果評價也很高,認為該方法明顯地提高了他們的學(xué)習(xí)興趣、實踐能力和學(xué)習(xí)效率,能更好地在課堂上消化所學(xué)內(nèi)容,從而利于掌握教學(xué)內(nèi)容。他們樂于接受該教學(xué)法,并希望增加訓(xùn)練次數(shù)、請真正的病人進行實踐訓(xùn)練。在“模擬問診實驗教學(xué)”中我們也發(fā)現(xiàn),“