耳內鏡治療外耳道膽脂瘤85例分析

外耳道膽脂瘤是臨床上常見的疾病。這是由于多種原因引起的外耳道潰瘍的慢性疾病，可能會造成壓迫性骨葬。例如，隨著治療的推遲，情況進一步發展。膽脂瘤可能會入侵外耳道的壁、上鼓室和乳突。可對耳部傳音結構造成不可逆損傷,嚴重者可引起內耳損傷。目前已在大多數醫院開展耳內鏡檢查及治療,其廣泛應用為外耳道膽脂瘤的診治提供了可靠的手段,單純耳內鏡手術可治療大多數外耳道膽脂瘤。本文回顧分析我科2008年7月至2013年3月采用耳內鏡直視下診治85例外耳道膽脂瘤患者的手術治療情況,探討耳內鏡下診斷及治療外耳道膽脂瘤的可行性及療效。1數據和方法1.1臨床表現及治療情況85例外耳道膽脂瘤患者中男性31例,女性54例,年齡6~82歲,平均31.29歲。病程2d~20年,83例為單耳發病,其中單純右耳發病54例,左耳發病29例,雙耳發病2例。患者多以耳痛、耳悶脹感、聽力下降為主訴就診,可伴耳內出血、流膿、耳鳴等癥狀。查體示患耳見白色豆腐渣樣物,可合并黑色、褐色耵聹樣物,可伴有肉芽組織、膿性分泌物,偶可伴血性分泌物。44例合并耵聹栓塞,21例合并外耳道肉芽,20例為單純膽脂瘤。純音聽力測試:70例為輕-中度傳導性聾,15例為混合性聾。顳骨CT檢查示:70例見單純外耳道骨部擴大及軟組織影,10例可伴有明顯外耳道骨質破壞,中耳腔未見異常,5例伴外耳道、上鼓室、乳突骨質破壞。1.2外耳道膽脂瘤的手術術前使用氧氟沙星滴耳液行耳浴治療,軟化耵聹、膽脂瘤,減輕外耳道黏膜充血、腫脹。對于感染較重患者,應先控制感染,因為單純抗生素治療很難迅速奏效,只有全部或部分清除膽脂瘤后方能促進炎癥的吸收。可在額鏡下鉗取外側少量膽脂瘤,再予以抗生素滴耳液行耳浴治療。術前予以抗炎對癥治療,可減輕外耳道黏膜水腫及充血,減輕術者疼痛反應。70例外耳道膽脂瘤患者手術僅需行反復表面麻醉,12例患者因外耳道水腫、膽脂瘤崁頓明顯、疼痛難忍不合作時加做局部麻醉。3例兒童患者難以配合者予以全麻手術。術中選用0°耳內鏡,在監視系統下操作,應用耳科手術顯微器械,主要有耵聹鉤、小彎吸管、斜面剝離子、耵聹沖洗針頭。主要采用剝、鉤、鉗夾、吸、沖的方法。術中反復使用丁卡因+少量腎上腺素溶液行麻醉、止血、浸泡外耳道膽脂瘤,沿囊袋邊緣與外耳道壁分離。若嵌頓明顯,可先在囊袋內清除部分膽脂瘤,吸管吸除,減輕外耳道壓力,后沿囊袋一并取出。外耳道深部、上鼓室外側壁等細小膽脂瘤可予以吸管吸除,若外耳道腫脹明顯,患者疼痛難忍,可予以溫生理鹽水沖洗,以徹底清除外耳道內膽脂瘤上皮。若合并外耳道肉芽者,用杯狀息肉鉗一并切除,丁卡因+腎上腺素棉片充分止血。術中未發現鼓膜新發穿孔。對5例當天完全清理外耳道膽脂瘤困難的患者予以清理外側膽脂瘤后,給予慶大霉素+地塞米松紗條、抗炎治療后再次取出。5例伴松弛部穿孔、上鼓室擴大,外耳道寬敞者予以70度左右彎吸管吸除膽脂瘤皮。術后填塞慶大霉素+地塞米松紗條(兒童填塞地塞米松紗條),予以止血、消腫、止痛。術后每天更換1次紗條,直至外耳道充血、腫脹消退。術后1~3個月定期復查耳內鏡復查,觀察術腔恢復情況。2外耳道水腫內陷內耳道活檢術組所有患者外耳道取出物肉眼見呈團塊狀,表面囊袋形成,上皮呈層狀排列,似洋蔥皮樣,中心腐敗。病理檢查提示為鱗狀上皮增生及角化物。70例患者外耳道基本恢復正常,鼓膜形態正常,部分伴鼓膜菲薄、內陷。10例患者見外耳道骨壁形成小凹,治療后上皮修復好,引流通暢。5例伴上鼓室、鼓竇擴大,術腔上皮化好,松弛部伴穿孔。術后7例患者伴外耳道耵聹、痂皮及少量膽脂瘤復發,耳內鏡下予以清除。隨訪6個月至5年,未見膽脂瘤復發,氣導聽力均明顯恢復。3外耳道膽脂瘤的手術治療外耳道膽脂瘤(EACC)并非真性腫瘤,是一梗塞于外耳道骨段含有膽固醇結晶的脫落角化上皮團塊,隨著膽脂瘤體積增大,進而壓迫骨壁,引起骨質破壞,如未能及時治療,可破壞周圍組織引起嚴重并發癥,增加治療難度。確切病因目前尚不明確,炎癥性、后天性阻塞、先天性外耳道狹窄常可導致該病。Holt將外耳道膽脂瘤分為3期:①外耳道無或輕度擴大,局限性小凹形成;②外耳道明顯擴大,局部囊袋形成;③侵及乳突和/或上鼓室。大多數外耳道膽脂瘤主要侵及外耳道及上鼓室外側壁,較少侵犯乳突。該組病例包括Ⅰ、Ⅱ期病例80例,Ⅲ期病例5例。外耳道膽脂瘤的診斷中常用檢查是初診的額鏡檢查,檢查經常發現外耳道口被耵聹或肉芽組織阻塞,因此門診有不少膽脂瘤患者由于誤診而未得到及時準確的治療。耳內鏡檢查可大大減少誤診的發生率。本組病例中有44例檢查發現耵聹栓塞,21例合并外耳道肉芽,初次就診未能發現膽脂瘤。多為后來合并感染,患者耳痛明顯,治療效果欠佳,方行耳內鏡檢查,進而明確診斷。目前耳內鏡系統均配備有明亮的光源及顯示設備,在狹小彎曲外耳道也可提供多角度視野,能獲取清晰、放大的圖像,對于外耳道膽脂瘤診斷有其特有的優勢,可與耵聹栓塞、外耳道肉芽相鑒別。且該檢查費用低廉,時間短。因外耳道膽脂瘤阻塞明顯,耳內鏡不能完全窺及外耳道深部情況,與中耳膽脂瘤相鑒別尚需顳骨CT檢查。本組85例患者均術前行顳骨CT檢查,進一步明確病灶范圍。外耳道膽脂瘤局限在外耳道或以外耳道中心向周圍破壞,其中以骨性外耳道壁破壞為嚴重,也可向乳突、鼓室侵犯。EACC的CT特征主要表現為外耳道密度不均的軟組織團塊,可伴有不同程度的骨質破壞。顳骨高分辨率CT由于層厚較薄,空間分辨率較高,能更好的顯示出骨性結構。但對于鼓膜的情況仍需術中判斷。外耳道膽脂瘤的治療主要是手術治療,徹底清除膽脂瘤,通暢引流,術后定期復查,清理術腔,促進上皮化,減少復發。耳內鏡手術可治愈大多數外耳道膽脂瘤,術前的抗炎對癥治療是保證手術成功的前提。根據我們的臨床經驗,耳內鏡下清理外耳道膽脂瘤具有以下優點:①具有良好的照明,不同的視角,加之監視器顯示,放大成像,使手術更加精細,通過剝、鉤、鉗夾、吸、沖的方法徹底清除深在、狹小空間內的膽脂瘤組織。同時也能避免外耳道皮膚及鼓膜的損傷,對聽力損傷小,術后大多數可完全恢復聽力。②無需外耳道切口,創傷小,術后無需碘仿紗條填塞,恢復快,治愈率高,費用低。③術后復查方便,能隨時清理外耳道內肉芽及脫落的上皮組織,防止復發。不足之處為:單手操作,對手術者內鏡下操作協調性要求比較高;術野出血時,鏡頭容易被血液污染,使得視野不清。術前根據顳骨CT提示外耳道膽脂瘤范圍來決定手術方式尚有一定局限性。我們理解是根據術中外耳道膽脂瘤的范圍決定具體的操作方法。根據患者的耐受程度和具體病變情況盡可能一次清除全部病變,必要時可分次清理。本組80例均一次清除,5例分兩次清除。該組85例患者均在耳內鏡下完全清除病變,術后定期復查耳內鏡,清理術腔痂皮,促進上皮化。7例術腔出現耵聹及膽脂瘤皮阻塞,予以清除后無復發,無一例發生外耳道狹窄。隨訪6個月至5年,未見膽脂瘤復發。因此筆者認為:對合并耵聹栓塞、外耳道肉芽的外耳道病變,均需行耳內鏡檢查,以免誤診。對于局限