自身免疫性肝病的診斷與鑒別診斷

自身免疫性肝病（ald）是由免疫誘導的肝臟疾病引起的。根據其臨床表現、生化、免疫、影像學、病理性質和組織病理學的特點，可分為以肝炎為主的類型，即自身免疫性肝炎（aih），以膽囊系統損傷及膽汁積聚為主的類型，即原膽囊性肝硬化（pbc）和原僵硬性膽管炎（psc）。此外,還有這三種疾病中任意兩者之間的重疊綜合征(overlapsyndromes),主要以AIH-PBC重疊綜合征多見。由于我國肝炎和肝硬化多因肝炎病毒,尤其是乙型肝炎病毒引起,故過去認為ALD較少見。但近年來由于臨床經驗的累積以及實驗室診斷技術的發展,使得ALD檢出率升高。由于本組疾病病因和發病機制尚未完全闡明,目前亦尚無治愈性藥物,因此是導致肝功能衰竭的重要病因。在病程早期,ALD臨床癥狀并不明顯,主要根據生化、免疫學、影像學和組織病理學特點進行綜合診斷。血清自身抗體對于自身免疫性肝病的診斷和鑒別診斷至關重要,本文對自身免疫性肝病中自身抗體的檢測進展及其診斷價值進行綜述。一、iii型aihaAIH是一種由于失去對肝細胞的免疫耐受,長期對肝細胞產生免疫介導損傷的慢性疾病。臨床上以波動性黃疸、高γ-球蛋白血癥、循環中存在自身抗體及女性易患為特點。持續存在的肝實質損害易進展為肝硬化,病死率較高。但免疫抑制劑治療AIH有效,故早期診斷十分重要。根據血清自身抗體譜把AIH分成三個血清亞型。I型AIH即經典型,最為常見,約占全部AIH的60%~80%。抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗肝細胞膜抗體(LMA)或核周型抗中性粒細胞胞漿抗體(pANCA)陽性為其特征。II型AIH主要發生于兒童,以抗肝腎微粒體I型抗體(LKM-1)或抗肝細胞胞漿I型抗體(LC-1)陽性為特征。III型AIH是最不確定的類型,以抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(SLA/LP)陽性為特征。(一)疾病特異性與ana基因型檢測ANA是AIH患者血清中最先被發現的自身抗體,至今仍是診斷AIH敏感性最高的標志性抗體。它是細胞內所有核抗原成分的自身抗體總稱,其靶抗原包括細胞核、細胞漿、細胞骨架和細胞分裂周期蛋白等。雖然ANA是I型AIH的血清學標志(約75%I型AIH患者為陽性),但它不具有疾病特異性。在慢性病毒性肝炎,其他自身免疫性疾病甚至健康老年人群中亦可有陽性表現。但AIH時ANA效價一般較高,通常超過1∶160(間接免疫熒光法)。用間接免疫熒光法檢查ANA時有以下幾種熒光模式:抗脫氧核糖核蛋白,免疫熒光為均質型;抗可提取核蛋白為顆粒型;抗核仁抗體為核仁型;抗脫氧核糖核酸抗體為核膜型;抗組蛋白抗體為均質型。ANA的熒光模式與AIH分型并無直接聯系且不足以提示疾病的發展與預后。用分子生物學方法提取部分ANA靶抗原,即抗可提取的核抗原(ENA)。常規ENA譜包括:抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、抗干燥綜合征抗原A抗體(SSA)、抗干燥綜合癥抗原B抗體(SSB)、抗核糖核蛋白抗體(nRNP)、抗組蛋白抗體(Histones)、抗Jo-1抗體、抗Sm抗體和抗硬皮病70抗體(Scl-70)等。上述抗體有助于對ALD以及是否同時合并其他自身免疫性疾病進行診斷與鑒別診斷。(二)間接免疫熒光法檢測bmaAIH可出現高滴度的SMA,其靶抗原為細胞骨架蛋白,包括微絲(F肌動蛋白和G肌動蛋白)、中間絲(波形蛋白、細胞角蛋白和結蛋白)以及微管。其中最具診斷價值的靶抗原是F肌動蛋白,與肝細胞質膜有密切關系,對I型AIH的診斷特異性優于ANA。但與ANA相同,SMA亦無器官和種屬特異性,在慢性丙型肝炎、傳染性單核細胞增多癥等患者血清中可呈陽性表現。但I型AIH時SMA滴度多超過1∶80(間接免疫熒光法)。經免疫抑制治療后,大多數I型AIH患者血清ANA和SMA可轉陰,但抗體水平不能提示疾病預后。以間接免疫熒光法可將SMA分成三種熒光模式:索狀(SMAv)、球索狀(SMAvg)和管球索狀(SMAvgt)染色。其中SMAvgt結合抗微絲(MF)反應陽性SMA或抗F肌動蛋白型SMA是診斷I型AIH的高靈敏性及特異性抗體。80%I型AIH患者可同時出現SMAvgt及抗MF型SMA,兩者高度相關。與常規間接免疫熒光法相比,采用純化抗原的ELISA法檢測F肌動蛋白,在兩者特異性相似的前提下可提高I型AIH診斷的敏感性。有學者研究發現,抗F肌動蛋白抗體陽性的I型AIH患者,其發病年齡往往偏小且治療效果不佳。(三)色素單氧化酶p452cd6最早在1973年應用間接免疫熒光法發現,在一些由免疫介導的肝病,如II型AIH、丙型和丁型肝炎等以及藥物性肝炎患者中可檢測出LKM。LKM包括三種亞型,其中LKM-1和LKM-3的靶抗原為細胞色素單氧化酶P4502D6(CYP2D6),是構成AIH患者識別線性抗原的決定簇。最近有學者發現人類白細胞抗原I類基因(HLA-A2)限制的CYP2D6特異性CD8+T細胞,其免疫反應能力因AIH的嚴重程度而有所不同,并且與肝細胞的損害有關。CD8+T細胞所識別的CYP2D6上主要抗原表位位于第245~254位氨基酸殘基,研究提示該序列有望成為II型AIH免疫干預治療的一個新熱點。總之LKM-1是II型AIH的主要血清學特征,抗體陽性率可達90%,多出現在進展期肝病患者中,此類患者通常需進一步行免疫抑制治療,CYP2D6對研究AIH的發病機制以及預后的判斷有所幫助。(四)iii型aih和慢性丙型肝炎LC-1同樣是II型AIH的標志性自身抗體,在50%II型AIH患者中可有陽性發現,而在I型AIH或慢性丙型肝炎患者中則低得多。LC-1所識別的靶抗原是亞氨甲基轉移酶-環化脫氨酶,在谷氨酸與四氫葉酸之間進行亞氨甲基轉移和脫氨作用。在10%II型AIH患者中LC-1是惟一可檢測到的自身抗體,且LC-1與AIH的疾病活動度和進展有關。(五)sla和lp抗體兩者分別在1987年和1983年被發現,起初認為互不相同,直到Wies從人肝組織中成功克隆出SLA全長DNA序列并檢測出2000例各種慢性肝病患者,發現SLA是肝細胞漿內的一種不知名的可溶性蛋白,與LP相同。如今將兩者合稱為SLA/LP抗體,是III型AIH的血清標志物。雖然它出現率較低,但特異性很高,幾乎僅見于AIH,故而具有確診意義。此外,SLA/LP陽性與AIH病情嚴重程度存在一定聯系。(六)lsp的動態兩者均為肝臟特異性自身抗體,但并非疾病特異性抗體。LMA在I型AIH活動期呈陽性,而LSP最常發生于AIH。此外,兩者均可在PBC、急性病毒性肝炎、慢性乙型肝炎中有陽性表現。(七)血清學標志物檢測抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)是一組與中性粒細胞反應的異源性自身抗體。自1985年首次發現后,ANCA就成為診斷和觀察治療系統性血管炎(如Wegner′s肉芽腫、多發性動脈炎等)極有價值的血清學標志物。根據免疫熒光可分為胞漿型ANCA(cANCA)和核周型ANCA(pANCA)。近年來,在ALD中發現其ANCA類似于pANCA卻又帶有胞漿熒光,稱之為非典型性pANCA。它在I型AIH中的陽性率為40%~96%,而在II型AIH中則幾乎為陰性。有60%~92%PSC亦可檢測出該抗體,而在PBC患者中僅為0~39%。此外,pANCA還可見于60%~87%的潰瘍性結腸炎,5%~25%的克羅恩病和其他疾病。(八)自身免疫反應ASGPR是肝臟特異性的內吞受體,位于肝細胞膜上,是與AIH密切相關的肝特異性膜脂蛋白的組成成分之一。其疾病特異性較好,可見于各型AIH且很少存在于其他肝病或肝外自身免疫性疾病。該抗體的效價隨AIH活動度變化。ASGPR陽性或高效價時提示疾病處于活動期,治療好轉后抗體水平可下降甚至轉陰,因而對觀察療效和評價病情有重要價值。(九)自身抗體檢測Kato等研究發現,抗GSTA1-1抗體也是AIH的一個自身抗體,在AIH中的陽性率為16%。雖然陽性率低,但陽性患者臨床表現往往較重。(十)抗異質核糖核蛋白a2和b1hnrp2和b1的抗體Hugnet等應用蛋白質組學技術發現了I型AIH的一個新抗原,即hnRNPA2/B1。其抗體陽性可為診斷I型AIH提供更多依據。二、血清學篩查PBC是一種病因不明的慢性進行性膽汁淤積性肝臟疾病。本病多見于中年婦女,臨床上出現伴或不伴黃疸的瘙癢。常規應用血清學篩查可在出現癥狀前發現。大多數病例可通過升高的堿性磷酸酶(ALP)和血清抗線粒體抗體(AMA)陽性確診。而抗線粒體2型抗體(AMA-M2)對本病有確診意義。PBC的自然演變史是一個緩慢的伴有肝損害、肝纖維化、肝硬化及其并發癥的進行性膽汁淤積過程。(一)ama檢測的意義高效價AMA,尤其是AMA-M2是診斷PBC的重要依據,其敏感性大于90%,特異性達98%。線粒體上有多種抗原成分,根據AMA的靶抗原在線粒體內膜或外膜上的位置及對胰蛋白酶的敏感性和電泳特征,將其分為9型(M1~M9)。而PBC患者的AMA主要識別線粒體的M2抗原組分。M2抗原決定簇為線粒體上2-氧酸脫氫酶復合體的一些成分,包括丙酮酸脫氫酶復合體E2亞單位(PDC-E2)、支鏈二酮酸脫氫酶復合體E2亞單位(BCOADC-E2)、2-酮戊二酸脫氫酶復合體E2亞單位(OGDC-E2)以及二氫硫辛酰胺脫氫酶結合蛋白(E3BP),其中PDC-E2是其最主要的自身抗原。雖然AMA在大部分PBC患者中未出現臨床表現、肝功能異常及肝組織學改變之前就可被檢測到,但其效價和分型并不與PBC的嚴重程度及病情發展有關。大約5%~10%PBC患者即使用目前最敏感的檢測手段亦無法檢出AMA,即AMA陰性PBC,但與陽性PBC患者相比,兩者在臨床表現、生化指標、組織學特征、預后以及對熊去氧膽酸的治療反應上均一致。PBC患者之間的AMA效價可有200倍的差異,但單就同一患者而言,其AMA效價應是穩定的。通過Western印跡法可檢出AMA的具體分型,但其分型與肝病的分期、臨床表現、生化指標、組織學、免疫特征或Mayo危險積分并無直接聯系。雖然未經證實,但有學者認為針對BCOADC-E2的IgA抗體可能是預測肝臟組織學惡化的指標。而經熊去氧膽酸治療后,血清中針對丙酮酸脫氫酶的IgA抗體水平有所下降。最近研究發現,若PBC患者的AMA為IgG3,則可能較其他患者更易發生肝硬化,AMAIgG3效價與Mayo危險積分有密切聯系。盡管PBC中AMA的分型及陽性率與患者性別無關,但通常男性患者發現較晚,確診時疾病多已處于進展期。(二)ana與pbc嚴重程度除AMA外,ANA同樣是一個重要抗體,在PBC患者中的陽性率為50%,尤其當AMA陰性時可作為其診斷的一個重要指標。近來,越來越多學者認為ANA與PBC嚴重程度相關,可成為判斷預后的指標。PBC中ANA的常見熒光模式為多核點型、核周型和抗著絲粒型。1.sp00和pml抗體其靶抗原主要包括SP100、早幼粒細胞性白血病抗原(PML)以及微小泛素相關修飾因子(SUMO)。SP100為可溶性酸性磷酸化核蛋白,相對分子質量為100000。抗SP100抗體在PBC患者中的陽性率約為30%,而在其他自身免疫性或風濕性疾病中的出現率僅3%,因此是PBC的特異性抗體。但近來許多研究發現,抗SP100抗體在非PBC患者中的陽性率高于以往報道,特別是在系統性紅斑狼瘡的患者中,故對其在PBC診斷中的高特異性表示懷疑。但這些研究同時發現,抗SP100抗體陽性者發生肝硬化和高膽紅素血癥的可能性要高于陰性者,且病情進展迅速。PML蛋白為細胞轉化和生長的抑制蛋白,異常表達于早幼粒細胞白血病細胞中。抗PML抗體最先在PBC患者中發現,也可見于其他自身免疫性疾病,但其陽性率明顯低于PBC。同時在正常人群中為陰性。以免疫熒光法分析過度表達的PML細胞,發現抗PML抗體主要出現在抗SP100抗體陽性的患者中,兩者具有相同的敏感性和特異性,陽性患者往往病情進展快,預后不佳。SUMO是近來在PBC中發現的一種新抗原成分,它可共價結合SP100和PML。其中抗SUMO-1抗體和SUMO-2抗體可出現在抗核點型ANA抗體陽性的PBC患者中,兩者的檢出率分別為15%和42%,在陰性的PBC患者中則檢測不出。2.抗p62抗體的特異性核周型ANA也是PBC的一個特異性血清學標志,其靶抗原為核孔復合物和核膜。其中,核孔復合物主要包括gp210和p62。核孔膜糖蛋白(gp210)參與核心復合體成分的粘附。抗gp210抗體對PBC的診斷具有高度特異性,雖然敏感性僅10%~53%,但它和疾病活動性密切相關,陽性者較陰性PBC患者其肝衰竭發生率明顯增加。p62是存在于核孔復合物中的糖蛋白,是PBC的一種自身抗原。抗p62抗體在PBC患者中陽性率為14%~32%,干燥綜合征患者中為13%,此外還可見于少數混合性結締組織病患者。研究提示抗p62抗體在PBC患者中的敏感性與特異性均高于其他自身免疫性疾病,且可能與晚期或進展型PBC有關。少數PBC患者(約1%)可檢出抗核內膜上核纖層蛋白B受體(LBR)抗體。抗LBR抗體對PBC亦有特異性。3.人類染色體著絲粒異染色質分子質量核心因素其在PBC患者中的靶抗原為著絲粒蛋白B(CENP-B),一種相對分子質量為80000,與人類染色體著絲粒異染色質有關的蛋白。相關研究發現,日本PBC患者除抗gp210抗體是肝衰竭的顯著危險因素外,抗著絲粒型ANA陽性者同樣提示預后不佳,它與門脈高壓的發生密切相關。4.s13抗體、aih、自身抗體膽管炎檢測結果SOX13(ICA12)是一種轉錄因子,近來有研究發現抗SOX13抗體在PBC患者中陽性率為18%,AIH中為13%,自身免疫性膽管炎中為14%,并且還可在18%的1型糖尿病患者中檢測出。不過,抗SOX13抗體在PBC中的診斷及臨床意義還有待進一步研究。三、自身抗體與自身免疫PSC是一種原因不明的慢性膽汁淤積性肝病,常見于中青年男性。患者常出現肝內和(或)肝外膽管進行性狹窄,最終導致肝硬化和門靜脈高壓。約75%PSC患者伴發炎癥性腸病,最常發生的為潰瘍性結腸炎,而克羅恩病則較少發生。非典型性核周型抗中性粒細胞胞漿抗體(pANCA)陽性支持本病的診斷,其識別的靶抗原主要為乳鐵蛋白、組織蛋白酶G