mr灌注成像鑒別原發性腦淋巴瘤和高級別腦膠質瘤

近年來，核電站大樓的發病率有所增加。大多數腦腫瘤位于神經鞘深層，多為中心起源，廣泛分布于周圍的腦組織。手術很難完全切除腫瘤，容易導致神經功能障礙。因此，大多數腦深腫瘤患者傾向于局部放療和全身化療。常規MRI上原發性腦淋巴瘤有些特征性表現,但有時難以與高級別腦膠質瘤鑒別,需要大體腫瘤切除或立體定向穿刺活檢。國內外研究表明MR灌注成像能反映腦腫瘤組織微血管和血管生成程度,可術前評價腦腫瘤的級別和類型。本研究回顧性分析原發性腦淋巴瘤的MR灌注成像表現,探討MR灌注成像鑒別原發性腦淋巴瘤與高級別腦膠質瘤的可行性。1數據和方法1.1影像學資料的搜集與對照研究11例原發性腦淋巴瘤中,男6例,女5例,年齡14～74歲,平均42.6歲。免疫組織化學染色顯示CD20陽性,胸腹部CT檢查證實無中樞神經系統以外的淋巴瘤。另隨機搜集25例腦膠質母細胞瘤患者資料,按WHO2000年膠質瘤病理分級為Ⅳ級,進行MR灌注成像對照研究;男15例,女10例,年齡38～62歲,平均48.2歲。兩組患者臨床上主要表現為頭痛、惡心嘔吐、肢體活動障礙、癲癇發作和精神異常等;均無獲得性免疫缺陷或器官移植后使用免疫抑制劑病史,MRI檢查前均未經過化療、放療或手術治療,MRI檢查后3～15天內行手術切除或定向穿刺活檢病理證實。1.2ge-epi成像MRI檢查采用GESigna1.5T超導型磁共振成像儀。11例原發性腦淋巴瘤和25例腦膠質母細胞瘤患者,均行MRI常規平掃、MR灌注成像和增強掃描。MR灌注成像采用軸位梯度回波-回波平面成像(GE-EPI)序列,TR1500ms,TE80ms,翻轉角30°,視野(FOV)24cm×24cm,矩陣128×128。根據T2WI所見,采用5～7個層面、層厚5mm、層間距1.5mm以覆蓋全病灶,60個時相、共用時90s,產生420～480幅原始灌注圖像,掃描前自動勻場。增強對比劑為釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA),劑量為0.1mmol/kg體重,注射流率4～5ml/s,經21號套管針肘前靜脈內注射,隨后以相同流率注射20ml生理鹽水沖洗。注射對比劑的同時行灌注成像掃描。1.3腫瘤實質血供最豐富區的roi值的測量所有MR灌注原始圖像傳送至SUNSPARC,ADW4.0工作站。采用Functool2軟件包,對灌注原始圖像進行后處理,重組出腦血容量(cerebralbloodvolume,CBV)圖像和平均通過時間(meantransittime,MTT)圖像。在CBV圖上,將感興趣區(regionofinterest,ROI)分別置于腫瘤實質血供最豐富區、對側相應部位正常腦白質區,ROI選擇為圓形,大小為32～42mm2。測量時結合灌注原始圖像和常規增強圖像,將ROI置于腫瘤實質血供最豐富區連續測量3次后取其平均CBV值,避開正常血管、腫瘤內囊變壞死和腫瘤周圍水腫區。以腫瘤實質的最大CBV值與對側正常腦白質區的CBV值相比,得出腫瘤實質的最大相對CBV(rCBV)比值。如果腫瘤實質血供最豐富區位于胼胝體部,則取鄰近相對正常的腦白質區為參照。在MTT圖像上,運用同樣的方法可獲得腫瘤實質的相對MTT(rMTT)比值。1.4統計學方法腫瘤實質的平均最大rCBV比值和平均rMTT比值用平均數±標準差表示,采用SPSS11.5軟件進行統計學分析,原發性腦淋巴瘤和膠質母細胞瘤之間的最大rCBV比值、rMTT比值,均用兩樣本t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。2mtt圖像對腦膠質母細胞瘤的表達增強后11例腦淋巴瘤均有強化,其中7例重度強化、3例中重度強化、1例中度強化(圖1);25例腦膠質母細胞瘤的實質部分多呈不均勻性中重度強化,腫瘤內有不同程度的壞死和囊變。大體觀察重組CBV圖,10例腦淋巴瘤的腫瘤實質信號強度相對較均勻,CBV值介于正常腦白質和灰質的CBV值之間;MTT圖像上,腫瘤的MTT與對側正常腦白質的MTT接近或略延長(圖2～4)。1例腫瘤實質信號強度不均勻,部分腫瘤實質的最大CBV值明顯高于對側正常腦白質和灰質CBV值,腫瘤的最大rCBV比值為5.18;MTT圖像上腫瘤的灌注時間略延長(圖5、6)。相反,25例腦膠質母細胞瘤的信號強度多不均勻,腫瘤實質的最大CBV值明顯高于對側正常腦白質和灰質的CBV值,而腫瘤內囊變、壞死區的CBV值明顯減低;MTT圖像上,腫瘤實質的MTT與對側正常腦白質的MTT接近或略延長(圖7～9)。腦淋巴瘤與膠質母細胞瘤的平均最大rCBV比值和rMTT比值見表1,腦淋巴瘤較膠質母細胞瘤的平均最大rCBV比值差異有統計學意義、平均rMTT比值差異無統計學意義。3討論3.1腦腫瘤mri表現原發性腦淋巴瘤好發于大腦半球、胼胝體、丘腦及基底節區,發生在其他部位少見。腫瘤可單發或多發,呈局灶型和彌漫型分布。腫瘤大多數呈類圓形腫塊或結節影,部分呈不規則條片狀;累及胼胝體者可呈“蝴蝶”狀且無壞死,邊界清晰,這種表現在其他類型腫瘤少見(圖1)。腫瘤在T1WI呈稍低或等信號,T2WI呈稍高或等信號。瘤內出現囊變、壞死多見于免疫功能低下患者,免疫功能正常患者較少見?？赡芘c淋巴瘤圍繞血管呈“袖套”狀浸潤,以及腫瘤血液供應少,導致其生長速度較腦膠質瘤緩慢有關。常規MRI上腦腫瘤的強化,主要反映腫瘤對血腦屏障的破壞和血管通透性增加。增強掃描腦淋巴瘤多呈團塊狀和結節狀顯著強化。本組7例腦淋巴瘤重度強化、3例中重度強化、1例中度強化。病理學上腦淋巴瘤起源于柔腦膜血管外膜周細胞,腫瘤細胞以血管為中心呈“花團”狀或“袖套”狀生長,侵及鄰近腦組織、延伸到穿支小動脈血管周圍Virchow-Robin間隙,最后侵及半球深部結構甚至伴血腦屏障破壞;腫瘤血管無明顯的內皮細胞增生、缺乏新生血管生成,是一種乏血管腫瘤。因此,腦淋巴瘤的顯著強化,與血腦屏障的破壞、對比劑由血管內滲透到血管外的組織間隙中,引起病變組織強化有關。3.2mtt圖像表現與腫瘤的表觀性狀腦淋巴瘤和高級別腦膠質瘤都具有彌漫性浸潤性生長的特點。由于腫瘤細胞的侵犯,血腦屏障遭到破壞,常規MRT1WI上腫瘤均表現為明顯強化,有時兩者難以鑒別。動態磁敏感性MR灌注成像技術,根據灌注圖像重組出的CBV圖,計算出腫瘤組織和正常腦組織的CBV值,以及腫瘤組織的rCBV值。CBV對微血管特別敏感,可以在毛細血管水平研究腫瘤的微血管生成,更準確地反映出腫瘤病理學表現。組織學上腦淋巴瘤血管無明顯的內皮細胞增生、缺乏新生血管生成,是一種乏血管腫瘤;而高級別腦膠質瘤,尤其是膠質母細胞瘤具有不斷生成其增殖所需的新生血管網的能力,增生的血管呈“花蕾”狀或“腎小球”樣,甚至可形成彎曲的長帶狀;這些腫瘤新生血管的形成,使腫瘤組織的血流灌注量明顯增加。本組11例原發性腦淋巴瘤的平均最大rCBV比值為2.05,25例膠質母細胞瘤的平均最大rCBV比值為6.78,兩者之間差異有統計學意義。Hartmann等報道12例原發性腦淋巴瘤和12例膠質母細胞瘤,平均最大rCBV比值分別為1.29和4.99,原發性腦淋巴瘤較膠質母細胞瘤的最大rCBV比值顯著減低。Calli等采用MR灌注成像,研究有強化的間變性星形細胞瘤、膠質母細胞瘤、轉移瘤和淋巴瘤,結果表明根據腫瘤的rCBV比值,能有效地鑒別腦淋巴瘤和膠質母細胞瘤。本組1例原發性腦淋巴瘤的最大rCBV比值為5.18,類似于高級別膠質瘤,其機制有待進一步研究。Sugahara等報道的5例原發性腦淋巴瘤中,2例腫瘤的rCBV比值偏高。在這種情況下,應仔細分析腫瘤的常規MRI表現,如腫瘤的發病部位、T2WI腫瘤的信號強度、瘤內有無出血及其強化形式等,有助于原發性腦淋巴瘤與高級別腦膠質瘤的鑒別。MR灌注成像可對原發性腦淋巴瘤與高級別腦膠質瘤的血供特點進行無創性半定量分析,根據腫瘤的rCBV比值,能有效地鑒別原發性腦淋巴瘤和膠質母細胞瘤。MTT圖像則反映了腫瘤血供的時間特點。本組原發性腦淋巴瘤和膠質母細胞瘤的MTT,均與對側正常腦白質的MTT差異不大,且兩組腫瘤的平均rMTT比值差異無統計學意義