慢性化膿性中耳乳突炎手術(shù)治療的歷史沿革

慢性中耳乳突炎的手術(shù)治療已有250多年的歷史。到目前為止，手術(shù)的目的是簡(jiǎn)單地將病變切除，避免并發(fā)癥，并在此基礎(chǔ)上發(fā)展為功能性聽力手術(shù)，但在手術(shù)名稱上沒有統(tǒng)一。鑒于手術(shù)方法的日臻完善和手術(shù)類型逐漸趨于一致,有必要對(duì)其進(jìn)行規(guī)范和整理。1外耳道后壁、開放突變、改良突變及手術(shù)發(fā)展簡(jiǎn)述乳突手術(shù)創(chuàng)建的歷史最早可追溯到1736年,Petit以“mastoidectomy”一詞描述了乳突手術(shù),國(guó)內(nèi)將其譯為“乳突切開術(shù)”并延續(xù)至今。1853年Wilde及1885年Kessel分別描述了耳后及耳內(nèi)進(jìn)路乳突手術(shù)。1873年Schwartze和Eysell在前人對(duì)顳骨解剖及病理的研究基礎(chǔ)上,完整地施行并描述了切除乳突骨皮質(zhì)的手術(shù),稱為“corticalmastoidectomy”,或稱“simplemastoidectomy”,國(guó)內(nèi)將其譯為“單純?nèi)橥磺虚_術(shù)”并延續(xù)至今。該手術(shù)切除乳突骨皮質(zhì),僅開放乳突腔及鼓竇,但不觸及外耳道后壁及鼓室,該手術(shù)在清除病灶方面前進(jìn)了一大步,但術(shù)腔的愈合卻需較長(zhǎng)時(shí)間。1870～1890年,在單純?nèi)橥磺虚_術(shù)基礎(chǔ)上,VonTr?ltsch、Zaufal、Stacke、VonBergmann等學(xué)者創(chuàng)建了“radicalmastoidectomy”手術(shù),國(guó)內(nèi)稱為“乳突根治術(shù)”。該手術(shù)切除外耳道后壁、開放乳突、鼓竇、上鼓室及中鼓室,去除鼓膜、聽骨鏈,封閉咽鼓管鼓室口,使外耳道、乳突、鼓竇、鼓室成為四位一體的開放術(shù)腔,此舉可有效防止膽脂瘤的復(fù)發(fā),但缺點(diǎn)是犧牲了聽力。在乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上,1910年Bondy提出了改良乳突根治術(shù)的概念,即切除外耳道后壁、開放乳突、鼓竇,清除上鼓室病變,但鼓膜及聽骨鏈不予處理(其前提是中鼓室未受病變侵犯),后來(lái)學(xué)者將該手術(shù)稱為Bondy改良乳突根治術(shù)。至此,以清除病灶、防止并發(fā)癥為目的的乳突手術(shù)基本定型并沿用至今。隨著手術(shù)顯微鏡及抗生素的問世,1953年Wullstein和Z?llner在荷蘭阿姆斯特丹召開的第五屆耳鼻咽喉科醫(yī)師國(guó)際會(huì)議上作了關(guān)于“tympanoplasty”的系統(tǒng)分類報(bào)告(國(guó)內(nèi)將該詞譯為“鼓室成形術(shù)”),從而宣告了中耳炎外科治療的劃時(shí)代進(jìn)步。伴隨著鼓膜修補(bǔ)及聽骨移植材料的發(fā)展,耳顯微外科進(jìn)入了功能外科時(shí)代。1950～1960年,House、Sheehy、Jansen等先后創(chuàng)建了保留外耳道后壁的乳突鼓室成形術(shù)(canalwalluptympanomastoidectomy),理論上具備完整的外耳道及乳突鼓室含氣系統(tǒng),術(shù)后聽力恢復(fù)理想。但由于膽脂瘤易于殘留和復(fù)發(fā),技術(shù)操作難度高,目前尚未成為主流術(shù)式。2外耳道后壁重建及風(fēng)壓重建Wullstein和Z?llner鼓室成形術(shù)分類:這是國(guó)內(nèi)及國(guó)外目前仍然部分沿用的分類,Ⅰ型:鼓膜緊張部穿孔,聽骨鏈及二窗功能正常,行鼓膜修補(bǔ);Ⅱ型:鼓膜緊張部穿孔,二窗功能正常,錘骨柄壞死,行鼓膜修補(bǔ),將移植物貼附于砧骨或錘骨頭上;Ⅲ型:即鳥式聽骨,鼓膜緊張部穿孔,錘、砧骨壞死,鐙上結(jié)構(gòu)完整且活動(dòng),移植物與鐙骨頭接觸,形成一淺鼓室;Ⅳ型:鼓膜緊張部穿孔,錘砧骨壞死,鐙上結(jié)構(gòu)消失,底板活動(dòng),將鼓膜移植物上方貼附于鼓岬上部,形成一包括圓窗和咽鼓管在內(nèi)的小鼓室;Ⅴ型:鐙骨底板固定,余同Ⅳ型,行半規(guī)管開窗。上述Ⅱ型與Ⅲ型手術(shù)效果并無(wú)明顯區(qū)別,且在臨床實(shí)踐中錘骨柄壞死并不常見,Ⅳ型與Ⅴ型僅在于修復(fù)圓窗在傳音中的保護(hù)作用,聽力恢復(fù)效果并不理想,現(xiàn)臨床上基本放棄。美國(guó)耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)1965年分類:①鼓膜成形術(shù),相當(dāng)于WullsteinⅠ型;②不伴乳突鑿開術(shù)的鼓室成形術(shù),不開放乳突,僅重建中耳傳音結(jié)構(gòu);③伴乳突鑿開術(shù)的鼓室成形術(shù),開放乳突,修復(fù)中耳傳音結(jié)構(gòu)。Portmann分類(國(guó)內(nèi)多采用此方法):①單純鼓室成形術(shù),主要包括鼓膜修復(fù)和重建聽骨鏈,不開放乳突;②混合性鼓室成形術(shù),開放乳突并鼓室成形。此類又分為以下四種類型:A:保留外耳道后壁的乳突切開鼓室成形術(shù);B:不保留外耳道后壁的乳突切開鼓室成形術(shù);C:耳道徑路上鼓室鑿開及其外側(cè)壁重建術(shù);D:乳突根治術(shù)后外耳道后壁重建及鼓室成形術(shù)。隨著對(duì)中耳生理功能及解剖結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí),綜合國(guó)外及國(guó)內(nèi)手術(shù)方法及分類,結(jié)合我科二十余年的耳科手術(shù)經(jīng)驗(yàn),本文綜述現(xiàn)行乳突與鼓室成形手術(shù)的分類方案,并與其他分類方法相比較,見表1、2。即WullsteinⅠ型,或Portmann鼓室成形術(shù)Ⅰ型,僅對(duì)穿孔的鼓膜進(jìn)行修補(bǔ),國(guó)內(nèi)外大多數(shù)文獻(xiàn)及參考書將其列為鼓室成形術(shù)Ⅰ型,作者認(rèn)為由于鼓膜在中耳聽覺生理中占有重要地位,修補(bǔ)成形后理論上可使聽力提高27dBHL,是鼓室成形重建聽骨鏈的基礎(chǔ),因此將其單列一類。病變僅局限于鼓室,鼓竇及乳突正常,不開放乳突,在清理鼓室病變的基礎(chǔ)上行鼓膜成形及中耳傳音結(jié)構(gòu)重建。由于部分及全聽骨贗復(fù)物的應(yīng)用,以鐙骨底板是否活動(dòng)為標(biāo)志,將鼓室成形術(shù)分為二型:底板活動(dòng)者列為Ⅰ型,底板固定者列為Ⅱ型。Ⅰ型:適用于鐙骨底板活動(dòng),鼓膜緊張部穿孔或完整,因炎癥、外傷、先天性畸形等,錘骨、砧骨和/或鐙骨病變,但二窗功能正常者。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓室黏膜病變嚴(yán)重,特別是前庭窗周圍出現(xiàn)肉芽、鈣化、黏膜上皮化,宜行分期手術(shù),一期鼓室內(nèi)置鼓室膜,待半年后黏膜修復(fù)以后取出鼓室膜,行二期聽骨鏈重建。根據(jù)鐙骨上結(jié)構(gòu)情況又將其分二個(gè)亞型:Ⅰa:鐙骨上結(jié)構(gòu)存在,底板活動(dòng)。鼓膜或鼓膜移植物與鐙骨頭之間放置聲音傳導(dǎo)媒介,如自體或異體聽骨、皮質(zhì)骨、軟骨及部分聽骨贗復(fù)物PORP(鈦鋼、陶瓷、羥基磷灰石、高分子塑料材料等),重建聽骨鏈,該類型相當(dāng)于Portmann鼓室成形術(shù)Ⅱ型。在乳突切開保留外耳道后壁的乳突鼓室成形術(shù)中,因鼓室內(nèi)外徑較小,鼓膜或鼓膜移植物可與鐙骨頭直接連接,相當(dāng)于WullsteinⅢ型,也劃歸為此型。Ⅰb:鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如,底板活動(dòng)。在鼓膜或鼓膜移植物與活動(dòng)的鐙骨底板之間放置聲音傳導(dǎo)媒介,相當(dāng)于Portmann鼓室成形術(shù)Ⅲ型。Ⅱ型:適用于底板固定,鼓膜緊張部穿孔或完整者。無(wú)論鐙骨上結(jié)構(gòu)是否存在,行鐙骨底板開窗,如鐙骨底板全部或部分切除、激光造孔等,在鼓膜移植物或鼓膜與開窗的鐙骨底板之間放置聲音傳導(dǎo)媒介。以清理病變?yōu)橹饕康?不考慮鼓膜與聽骨鏈重建。單純?nèi)橥磺虚_術(shù)(simplemastoidectomy):耳后切口,切開乳突骨皮質(zhì),開放乳突腔及鼓竇,保留外耳道后壁,不觸及鼓室。主要適用于急性融合性乳突炎、乳突蓄膿者、鼓室結(jié)構(gòu)未受侵犯或急性炎癥經(jīng)乳突切開可引流好轉(zhuǎn)者。根治性乳突切開術(shù)(radicalmastoidectomy):即經(jīng)典的乳突根治術(shù),耳后或耳內(nèi)切口。該手術(shù)不保留聽力,切除范圍包括乳突骨皮質(zhì)、外耳道后壁、鼓竇、上鼓室及中鼓室,去除鼓膜聽骨鏈,封閉咽鼓管口,磨低面神經(jīng)嵴,使外耳道、乳突、鼓室成為三位一體的開放術(shù)腔。此術(shù)式清除病變徹底,膽脂瘤不易復(fù)發(fā),缺點(diǎn)是犧牲聽力,術(shù)后換藥時(shí)間較長(zhǎng)。該手術(shù)主要應(yīng)用于中耳黏膜廣泛嚴(yán)重病變且咽鼓管完全閉鎖,不適合其它成形手術(shù)者,包括感音神經(jīng)性聾、中耳炎發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥、中耳結(jié)核、腫瘤、頸靜脈球體瘤、面神經(jīng)纖維瘤等。Bondy改良乳突根治術(shù)(bondyradicalmastoidectomy):即經(jīng)典的改良乳突根治術(shù)。該術(shù)式與“開放式乳突根治伴鼓室成形”概念及手術(shù)方法易于混淆,或者與上鼓室開放的術(shù)式相混,許多教科書及發(fā)表的文獻(xiàn)中亦很模糊。Bondy手術(shù)是指切除外耳道后壁,切開乳突、鼓竇、上鼓室,清除病灶,但鼓膜和聽骨鏈不予觸及,即不行鼓室成形術(shù)。前提條件是病變未侵及鼓室,聽骨鏈完整,尤其適用于“唯一能聽耳”,患耳聽力得以保存。在徹底清理病變基礎(chǔ)上,同期或分期行鼓室成形術(shù)。關(guān)于名稱,Portmann在其著作中以“tympa-noplastyformixedindication”對(duì)此類手術(shù)加以概括(見表2),國(guó)內(nèi)最早翻譯為“混合性鼓室成形術(shù)”并一直沿用。近二十年來(lái)隨著對(duì)中耳生理及病理的認(rèn)識(shí)不斷提高,以外耳道不同處理方式為出發(fā)點(diǎn),國(guó)外已將該類手術(shù)統(tǒng)稱為“mastoidectomywithtympanoplasty”。因此認(rèn)為,國(guó)內(nèi)也應(yīng)以“切開”代替“根治”及“開放”,因?yàn)椤案巍卑藢?duì)中耳結(jié)構(gòu)的清除,而該手術(shù)則致力于清除病灶后中耳結(jié)構(gòu)的保存和重建;“開放”隱含乳突腔的敞開,本術(shù)式可行乳突腔的封閉填塞以縮短術(shù)后愈合時(shí)間及改善遠(yuǎn)期分泌物結(jié)痂潴溜情況,因此將其命名為“乳突切開鼓室成形術(shù)”,以確切反映手術(shù)的本質(zhì)。該術(shù)式根據(jù)外耳道后壁是否處理分為以下五型:保留外耳道后壁的乳突鼓室成形術(shù)(canalwallupmastoidectomywithtympanoplasty):國(guó)內(nèi)也有學(xué)者稱為“閉合式技術(shù)”或“聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)”。手術(shù)切開乳突、鼓竇、上鼓室,保留外耳道后壁,經(jīng)面神經(jīng)隱窩切入中鼓室,徹底清除病灶后修復(fù)鼓膜,建立乳突-鼓竇-鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)。手術(shù)保存了聽骨鏈有效振動(dòng)賴以存在的骨性結(jié)構(gòu),術(shù)中根據(jù)鼓室黏膜情況,同期或分期行聽骨鏈重建。該手術(shù)近期療效較好,但遠(yuǎn)期膽脂瘤復(fù)發(fā)率較高。術(shù)后4～18個(gè)月氣導(dǎo)聽力提高15～20dB,遠(yuǎn)期純音平均聽閾(pure-tonethreshholdcuerage,PTA)為45dBHL,聽力較術(shù)前僅提高9.5dB,不干耳與復(fù)發(fā)率為24.4%,該手術(shù)術(shù)后干耳率為94.4%,手術(shù)失敗原因包括:適應(yīng)證和手術(shù)分期選擇不當(dāng)、手術(shù)操作不慎、病灶處理不徹底及換藥不夠等。而Brackmann報(bào)告在5年隨訪108例(其中2/3保留外耳道后壁),認(rèn)為該手術(shù)依然可以推薦使用。切除外耳道后壁的乳突鼓室成形術(shù)(canalwalldownmastoidectomywithtympanoplasty):有些國(guó)內(nèi)外重要參考書將其稱為改良乳突根治術(shù),但易與Bondy改良乳突根治術(shù)混淆。Portmann在其著作中以“radicalmastoidectomywithtympanoplasty/theopenedtechnique”命名。相對(duì)于保留外耳道后壁手術(shù)而言,該手術(shù)應(yīng)用居多,手術(shù)切開乳突、鼓竇、上鼓室,切除外耳道后壁,磨低面神經(jīng)嵴、斷橋,清除病灶后修復(fù)鼓膜,建立中鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)。術(shù)中根據(jù)鼓室黏膜情況,同期或分期行聽骨鏈重建。遺留的上鼓室、鼓竇及乳突腔可用骨粉、軟骨、帶或不帶蒂的肌肉組織或人工材料填塞后以筋膜覆蓋。手術(shù)適應(yīng)證與保留外耳道后壁的手術(shù)無(wú)明顯區(qū)別,但以下情況應(yīng)行該術(shù)式:①病變侵及外耳道后壁;②乳突天蓋低垂或明顯的乙狀竇前移導(dǎo)致乳突腔窄縮,妨礙手術(shù)視野而不能行保留外耳道后壁的操作;③廣泛的膽脂瘤造成迷路瘺管。由于手術(shù)切除外耳道后壁,清除病灶徹底,遠(yuǎn)期膽脂瘤復(fù)發(fā)率低,但聽力提高程度不如保留外耳道后壁的手術(shù)。就遠(yuǎn)期效果而言,我科報(bào)道78例術(shù)后隨訪3～5年,復(fù)發(fā)率為6.4%,聽力較術(shù)前平均提高12dB。Chang等報(bào)告104例,平均隨訪8.5年,復(fù)發(fā)率為3.4%,35.6%的患者純音聽閾氣骨導(dǎo)間距恢復(fù)至20dBHL以內(nèi)。綜合各文獻(xiàn)報(bào)告,該術(shù)式干耳率為90%～95%,大約70%的患者聽力得到提高或保存。保留骨橋的乳突鼓室成形術(shù)(intact-bridgemastoidectomywithtympanoplasty):切開乳突、鼓竇、上鼓室,切除外耳道后壁,磨低面神經(jīng)嵴但保留低位骨橋,徹底清除病灶后修復(fù)鼓膜,建立中鼓室-咽鼓管通氣引流系統(tǒng)。根據(jù)鼓室黏膜病變情況,同期或分期行聽骨鏈重建。遺留的上鼓室、鼓竇及乳突腔填塞后以筋膜覆蓋,以消滅寬大術(shù)腔,加快術(shù)后愈合。該術(shù)式既保存了聽骨鏈賴以活動(dòng)的骨性結(jié)構(gòu),同時(shí)兼具開放式手術(shù)病灶清理徹底的特點(diǎn)。手術(shù)關(guān)鍵為保留低位骨橋,因高位骨橋使面神經(jīng)嵴無(wú)法磨低,不利于術(shù)后乳突腔引流,故上鼓室外壁和外耳道后上壁破壞嚴(yán)重者不宜施行該手術(shù)。該手術(shù)最早由Paparella所倡導(dǎo),主要針對(duì)上鼓室、鼓竇、乳突區(qū)病變。孫建軍等對(duì)此進(jìn)行了如下改進(jìn):①對(duì)二窗區(qū)域、鼓室竇及面神經(jīng)隱窩等處的病變,術(shù)中切開面神經(jīng)隱窩,清除后鼓室病變;②保留骨橋最大的危險(xiǎn)在于骨橋處回縮袋的形成,為避免這一潛在危險(xiǎn),術(shù)中在面神經(jīng)隱窩、鼓竇及上鼓室處以乳突皮質(zhì)骨粉封閉,有效提高了干耳率;③據(jù)鼓室黏膜情況實(shí)施分期聽力重建。上鼓室切開及側(cè)壁重建鼓室成形術(shù):有的手術(shù)學(xué)上將其稱為“改良乳突根治術(shù)的鼓室成形術(shù)”,該手術(shù)適用于膽脂瘤病變僅局限于上鼓室的病例,術(shù)中保留外耳道后壁,于上鼓室病變的周圍鉆開骨質(zhì),去除病變后可幾乎完整地保留中耳結(jié)構(gòu),或同時(shí)行聽骨鏈重建。上鼓室盾板鑿開后需以軟骨或骨組織覆蓋,以防鼓膜外耳道皮瓣內(nèi)陷再次形成膽脂瘤回縮袋。術(shù)前須仔細(xì)閱讀CT片,明確病變部位,如果發(fā)現(xiàn)病變范圍不能探清或膽脂瘤擴(kuò)展至鼓竇,則應(yīng)切除外耳道后壁。乳突根治術(shù)后外耳道及鼓室成形術(shù):主要針對(duì)陳舊性乳突根治術(shù)腔而言,目的在于提高聽力或消滅寬大的乳突腔,對(duì)于同期手術(shù)形成的乳突腔則在手術(shù)同時(shí)可予以填塞,前文已述。該手術(shù)以自體或異體皮質(zhì)骨、肋骨、髂骨等重建外耳道后壁,以自體骨、軟骨、肌肉或脂肪組織、碳顆粒、羥基磷灰石及生物陶瓷等生物相溶性人工材料填塞乳突腔,同期或分期行鼓室成形術(shù)。3不符合不適宜于長(zhǎng)6月的保通手術(shù)中耳傳音結(jié)構(gòu)重建鑒于目前鼓室成形術(shù)及乳突鼓