關于圍術期高血壓的防治現在學習的是第一頁，共74頁前言高血壓是常見的心血管疾病，為威脅中老年人健康的主要疾病之一。隨著社會老齡化現象日趨明顯，高血壓的發生率也在不斷升高現在學習的是第二頁，共74頁

與之相應的是，合并高血壓的手術患者數量不斷增加，高血壓合并靶器官損害患者的數量也不斷增加，導致麻醉危險性也明顯增加。現在學習的是第三頁，共74頁一、高血壓的定義和分類

現在學習的是第四頁，共74頁

心血管危險絕對水平的分層

血壓水平危險性心血管疾病的危險因素靶器官損害相關的臨床情況現在學習的是第五頁，共74頁

I期血壓水平II期

III期現在學習的是第六頁，共74頁

男性大于55歲女性大于65歲吸煙危險因素總膽固醇大于6.5mmol/L

糖尿病早發心血管疾病家族史現在學習的是第七頁，共74頁

左心室肥厚蛋白尿和/或血肌酐濃度升高靶器官損害（1.2~2.0mg/dl）動脈粥樣硬化斑塊視網膜動脈狹窄現在學習的是第八頁，共74頁

腦血管疾病心臟疾病相關臨床情況腎臟疾病血管疾病視網膜病變現在學習的是第九頁，共74頁

低危組：1期高血壓患者，無心血管疾病的危險因素現在學習的是第十頁，共74頁

中危組：包括1期高血壓有1~2個危險因素者，2期高血壓無危險因素或伴1~2個危險因素者現在學習的是第十一頁，共74頁

極高危組：3期高血壓患者，有一種或一種以上危險因素，以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病的所有患者現在學習的是第十二頁，共74頁二、圍術期高血壓的危險性圍術期高血壓對病人的安全或生存是一個即刻的威脅，因而必須立即治療。現在學習的是第十三頁，共74頁

急性圍術期高血壓最危險的并發癥主動脈瘤或壁間動脈瘤破裂動脈瘤或血管畸形引起的大腦出血高血壓腦病、心肌缺血和左心衰竭現在學習的是第十四頁，共74頁

圍術期高血壓的顯著特點容易演變而導致低血壓血流動力學不穩定狀態下，容易發生高血壓或低血壓現在學習的是第十五頁，共74頁五、高血壓患者術前評估麻醉醫師如何處理？患者有高血壓史，且自行服藥控制，但用藥不規則，術前因緊張、焦慮，致使血壓明顯高于正常現在學習的是第十六頁，共74頁

很多麻醉醫師的觀點患者未經全面的術前檢查和評估，對有關臟器累及程度缺乏了解，血壓又未能很好控制，必須延期手術現在學習的是第十七頁，共74頁

外科醫師的觀點患者入院時血壓不高，一般狀況尚可，且已做好手術前準備如服用碘劑(甲亢手術)，清潔灌腸(腸胃道手術)堅持按期手術。現在學習的是第十八頁，共74頁處理的原則

一方面對于風險并不大的患者，機械照搬教條，強行延期手術，則既損害了患者利益(患者需延長住院天數，增加醫療費用，同時忍受更多天的手術前焦慮)，又影響了麻醉者與手術者之間的合作氛圍。另一方面如果不考慮患者的危險因素，一味遷就外科醫師的要求，也是對患者和麻醉者本人不負責任的態度現在學習的是第十九頁，共74頁這樣處理的主要原因

高血壓病人的麻醉危險性主要與重要臟器損害有關現在學習的是第二十頁，共74頁

I期高血壓病人一般病人無異II期高血壓病人有一定的麻醉危險性III期高血壓病人有較大的麻醉危險性，其危險程度與臟器受損程度直接相關現在學習的是第二十一頁，共74頁具體數據文獻報道，第一期高血壓病人手術中和手術后經過平順第二期高血壓未經治療的病人，手術中發生嚴重低血壓、心衰、腦血管意外等重要并發癥者占14.2%第三期高血壓未經治療者則占30%。現在學習的是第二十二頁，共74頁如何降低高血壓病人的手術風險

充分做好麻醉前準備和加強麻醉管理現在學習的是第二十三頁，共74頁

對普通高血壓患者而言，應綜合考慮以下因素現在學習的是第二十四頁，共74頁

1．手術部位和種類及評估手術時間對手術前高血壓病情相同的患者，顯然行腦、胸腹腔大手術的風險要遠大于行四肢，體表小手術的風險

現在學習的是第二十五頁，共74頁

2．高血壓程度

舒張壓<100mmHg的輕度高血壓麻醉危險性與一般病人相仿舒張壓100～115mmHg)的中度高血壓有一定的麻醉危險性舒張壓持續在15.3kPa(115mmH)以上的嚴重高血壓麻醉危險性較大，術中和術后有可能發生心、腦、腎并發癥現在學習的是第二十六頁，共74頁

3．高血壓病期和進展情況病期愈長，重要臟器愈易受累麻醉危險性愈大病期雖短，但進展迅速者早期就可發現心、腦、腎并發癥，麻醉危險性很大穩定型心絞痛、陳舊性心肌梗死的風險不穩定型心絞痛和近期心肌梗死者現在學習的是第二十七頁，共74頁

4．鑒別術前高血壓是持續狀態還是緊張焦慮引起的暫時狀態

對于經解釋或使用鎮靜、安定類藥后血壓即可恢復正常者危險較小現在學習的是第二十八頁，共74頁

5．麻醉者的技術水平與相應的設備條件麻醉者是否具有處理高血壓患者的臨床經驗是衡量麻醉和手術風險的主要因素麻醉者如經多年訓練能熟練處理高血壓及其相關的心臟等并發癥從事過心血管手術的麻醉可以放寬血壓指征具備相應良好的設備條件現在學習的是第二十九頁，共74頁

6．權衡立即手術的危險性與延期手術的危險性原發疾病為危及生命的緊急狀態血壓高低不應成為立即麻醉手術的障礙手術并非緊急血壓嚴重高于正常，出現所謂"高血壓危象“應先行控制血壓，然后再決定是否手術。現在學習的是第三十頁，共74頁

原發性高血壓高血壓病人繼發性高血壓檢查明確嗜鉻細胞瘤!文獻上曾有報告，未診斷出的嗜鉻細胞瘤病人在全麻下作簡單的膿腫切開術，術中發生高血壓危象而致死現在學習的是第三十一頁，共74頁

觀點的轉變不宜再根據血壓高低來決定手術是否應立即施行還是延期施行具有一定的理論水平和臨床經驗的麻醉醫師，應能妥善控制患者血壓并保證患者平穩渡過手術

在麻醉藥物、方法、設備、監測條件以及處理高血壓的藥物均有重大進展的今天現在學習的是第三十二頁，共74頁高血壓患者術前準備除緊急手術外，擇期手術一般應在高血壓得到控制后進行，盡可能使舒張壓控制在≤13.3kPa(100mmHg)。現在學習的是第三十三頁，共74頁

關于手術前是否應停用抗高血壓藥的問題，長期以來一直有爭議。現在學習的是第三十四頁，共74頁

早期的觀點1956年就有人報告，接受利血平等抗高血壓藥治療的病人，在麻醉期間有40%發生嚴重循環抑制，表現為血壓下降和脈搏減慢，因而提出須停藥兩周再施行麻醉和手術根據是利血平可使體內兒茶酚胺貯存耗竭，在停藥后7天體內兒茶酚胺含量才恢復正常，長期應用后則恢復時間延長至兩周現在學習的是第三十五頁，共74頁

后來的觀點抗高血壓藥的應用不是影響麻醉下循環的唯一因素，也不是主要因素，發生低血壓的原因主要是由于高血壓病人的病理生理變化，即使手術前停用抗高血壓藥，也不一定能防止低血壓，而是主要應該加強麻醉管理現在學習的是第三十六頁，共74頁

實踐證明手術前停用抗高血壓藥，血壓可嚴重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、腦血管意外等潛在的危險現在學習的是第三十七頁，共74頁

目前觀點一直使用到手術日晨現在學習的是第三十八頁，共74頁

抗高血壓藥物麻醉藥在麻醉選擇和管理上要謹慎，避免加重循環抑制現在學習的是第三十九頁，共74頁常用抗高血壓藥物及對麻醉的影響

1．利尿藥利尿藥抗高血壓治療的傳統藥物目前已不作為主要藥物使用在很多市售的抗高血壓成藥中，都有噻嗪類利尿藥

(如復方降壓片、珍菊降壓片)現在學習的是第四十頁，共74頁

利尿藥利尿減少體內水鈉潴留降低血容量借此達到降低血壓的目的現在學習的是第四十一頁，共74頁

原發性醛固酮增多癥有直接治療作用其他類高血壓反而有不利影響故利尿藥的使用在逐漸減少現在學習的是第四十二頁，共74頁

麻醉中注意事項通常術前口服的利尿藥多為噻嗪類，此類患者麻醉誘導時因血管擴張，易發生相對低血容量性低血壓現在學習的是第四十三頁，共74頁

2．血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEl)

抑制轉化酶

血管緊張素Ⅱ生成減少常用藥為卡托普利(巰甲丙脯酸)

主要作為口服藥使用。現在學習的是第四十四頁，共74頁

3．β受體阻滯劑

目前臨床應用較多的一類藥通過阻滯心臟β受體降低心肌收縮力、減慢心率和降低外周阻力的綜合作用但可引起心動過緩、傳導阻滯、支氣管痙攣等并發癥現在學習的是第四十五頁，共74頁

注意事項長期服用此類藥者，因體內有一定水平的藥物蓄積，必須考慮其與麻醉藥的相互作用現在學習的是第四十六頁，共74頁

4．鈣通道阻滯劑

阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜的鈣離子通道細胞外鈣離子向細胞內的轉運減少從而抑制細胞的活動產生減慢心率、抑制心肌收縮力、擴張血管、降低血壓的作用維拉帕米、硝本地平、地爾硫卓、尼莫地平及尼卡地平等現在學習的是第四十七頁，共74頁

鈣通道阻滯劑能增強靜脈全身麻醉藥、吸入麻醉藥、肌肉松弛藥和鎮痛藥的作用現在學習的是第四十八頁，共74頁

5．血管擴張藥可樂定(Clonidine)是中樞性抗高血壓藥通過抑制中樞性交感神經沖動外周血管擴張，產生降壓效應現在學習的是第四十九頁，共74頁

手術前突然停用可樂定

血漿兒茶酚膠濃度增加1倍停用后24h可出現可樂定停藥綜合征(Clonidinewithdrawalsyndrome)

表現為躁動、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、血壓嚴重升高，甚至高血壓危象。現在學習的是第五十頁，共74頁并存疾病和生理紊亂的治療

如有充裕的時間進行術前準備，在控制血壓水平的同時，應對高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進行治療和糾正

心律失常的控制血糖水平的控制酸堿和離子失衡的糾正肺部感染的控制心絞痛發作次數的控制肝、腎功能的保護和改善對于合并心力衰竭者，手術前應盡力糾正心衰，改善心功能現在學習的是第五十一頁，共74頁

加強高血壓患者的麻醉前用藥高血壓病人容易激動,故手術前應充分鎮靜,手術前訪視時做好安慰和解釋工作，消除顧慮手術前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg和異丙嗪25mg，可產生較好的鎮靜效果現在學習的是第五十二頁，共74頁

高血壓患者的麻醉前用藥的關鍵明確指征，合理用藥既要達到充分的鎮靜，抗焦慮，又要避免呼吸、循環的抑制。現在學習的是第五十三頁，共74頁

在患者進入手術室開始接受嚴密監護前，只給予適當劑量的巴比妥類、苯二氮卓類藥在進入手術室并開放靜脈、建立無創監測后，則可根據患者血壓、心率和麻醉需要給予咪唑安定等現在學習的是第五十四頁，共74頁高血壓病人的麻醉選擇

病情和手術選擇對循環影響最小的麻醉方法和麻醉藥現在學習的是第五十五頁，共74頁

局部麻醉部位麻醉神經阻滯椎管內麻醉現在學習的是第五十六頁，共74頁

部位麻醉抑制傷害感受器受刺激引起的高血壓反應現在學習的是第五十七頁，共74頁

咽喉部表面麻醉可減少氣管插管引起的心血管反應現在學習的是第五十八頁，共74頁

高血壓病人選擇神經阻滯需謹慎首先阻滯須完全并配以適當的鎮靜避免因情緒緊張或鎮痛不完善而血壓急劇升高現在學習的是第五十九頁，共74頁

甲狀腺手術選擇頸叢阻滯易引發高血壓重度高血壓病人不宜選擇頸叢阻滯現在學習的是第六十頁，共74頁

輕、中度高血壓病人選擇頸叢阻滯可同時用咪唑安定靜脈輔助麻醉現在學習的是第六十一頁，共74頁

椎管內麻醉較全麻易引起血壓波動，尤以蛛網膜下腔阻滯更為明顯現在學習的是第六十二頁，共74頁

下肢、會陰部短小手術采用蛛網膜下腔阻滯要注意容量補充，避免血壓過度下降現在學習的是第六十三頁，共74頁

硬膜外阻滯必須控制好麻醉平面，廣平面阻滯也可引起血壓嚴重下降加強容量監測，合理補充液體和合理使用血管活性藥現在學習的是第六十四頁，共74頁全身麻醉

全麻大多采用靜吸復合全麻吸入麻醉藥異氟醚對心臟的抑制作用較輕，主要通過降低外周血管阻力，使動脈壓下降，因此較適合在高血壓病人中使用吸入麻醉藥不同程度的心肌抑制作用，伴有冠狀動脈竊血現象、心肌細胞乳酸的增加和部分室壁運動異常而誘發心肌缺血低濃度吸入麻醉藥復合靜脈麻醉方法對病人更為安全現在學習的是第六十五頁，共74頁

異丙酚心血管有一定抑制，作用呈現劑量依賴