不攜帶肌袖的改良游離腓骨瓣制備方法

1975年，t首次介紹了游離腓骨瓣的臨床應用。該組織的瓣膜很快成為重建手術中最常見的游離骨瓣。1989年，hidalgo首次將其用于骨葬重建。近年來，腓骨瓣已成為最常用的口腔軟骨缺損修復方法。傳統上,在游離腓骨瓣制備時需要在腓骨和腓血管的周圍形成一層肌肉封套,簡稱肌套或肌袖(musclecuff),以保護腓骨血供的完整性和可靠性。但是,關于肌袖的厚度目前尚無統一的標準,有的學者認為應制備較寬的肌袖(1～2cm),而有的學者則認為薄的肌袖即可達到目的(1mm)。但是,從腓骨血供的解剖學上分析,腓動靜脈位于腓骨的內側并與其緊密接觸,之間并無肌肉存在,腓動脈發出的分支直接由骨膜進入腓骨,腓骨周圍的肌肉并不參與腓骨的血供(圖1)。因此,從解剖學上考慮,只要術中能保持腓骨骨膜和腓血管的完整性,即可保證腓骨的血供,而沒有必要制備厚度不等的肌袖。據此,我們提出不攜帶肌袖的游離腓骨瓣制備技術。皮島的制備2002年4月至2003年10月,共有35例患者的35塊腓骨瓣采用了不攜帶肌袖的游離腓骨瓣制備技術。其中男性23例,女性17例,年齡最小15歲,最大67歲,平均46.7歲。所有的腓骨瓣均用于下頜骨重建。游離腓骨瓣移植術前均不作常規的血管造影,而僅作常規的臨床檢查。術前常規采用超聲多普勒血流儀探測小腿外側皮膚的腓動脈穿支,根據穿支的位置設計大小合適的皮島,中心為腓動脈穿支,長軸與腓骨后緣平行。皮島的制備:患者取仰臥位,同側臀下置沙袋墊高,上止血帶,首先沿皮島前緣作皮膚切口,并根據切取腓骨的長度向其上下方延長,深達腓骨肌的表面,在肌膜的深面向后銳分離達腓骨后緣的小腿后外側肌間隔,在該肌間隔內仔細尋找由腓骨后緣穿出的穿支血管,此即為腓動脈的隔皮穿支,自下而上定位所有的隔皮穿支,與超聲多普勒血流儀測得的結果相對照,根據術中發現隔皮穿支的實際位置,選擇合適的穿支血管,并對皮島的設計作必要的調整。隨后切開皮島的后緣,將皮島向前方翻轉,顯露隔皮穿支自拇長屈肌穿出后于腓骨后緣進入皮島處,完成皮島的制備。脛腓干及腓動脈的顯露:自下而上鈍性分離腓骨長短肌與比目魚肌的間隙。為便于暴露,可切斷比目魚肌在腓骨上端的附麗。將比目魚肌向后牽開,在該間隙的上方,可見脛腓干及其伴行靜脈。確認脛腓干在拇長屈肌的上緣發出脛后動脈和腓動脈。脛后動脈及其伴行靜脈走行于比目魚肌與拇長屈肌和趾長屈肌之間,其內側為脛神經。腓動脈及其伴行靜脈在拇長屈肌起始部的內上緣進入該肌深面,在脛后肌、腓骨和拇長屈肌圍成的間隙之間下行。確認脛后動脈和腓動脈均存在后,進一步完成以下的解剖。腓骨外側面肌肉的剝離:腓骨外側面的附麗肌肉為腓骨長肌和腓骨短肌。自腓骨后緣起,利用手術刀片銳性剝離腓骨長短肌,至腓骨前緣的小腿前肌間隔。此過程需要保護位于腓骨后緣的隔皮穿支(前面已經顯露),另外,當剝離腓骨長肌的上端時還應注意保護腓淺神經,慎防損傷。腓骨前方肌肉的剝離:完成腓骨外側面腓骨長短肌的剝離后,將其向前牽拉,即可顯露小腿前肌間隔,利用手術刀片沿腓骨縱行切開此結構后顯露位于腓骨前面的趾長伸肌和拇長伸肌,在外踝上方8cm處,利用骨膜剝離器剝離上述兩肌于腓骨下端的附麗,然后插入食指,自下往上鈍性剝離整個趾長伸肌和拇長伸肌于腓骨前面的附麗。完成上述操作后,即可顯露脛前血管、腓深神經和骨間膜。腓骨后面肌肉的剝離:將已經制備好的皮島向前翻轉,在腓骨后緣處覓得隔皮穿支穿出拇長屈肌后進入外側肌間隔處。縱行切開該點的肌筋膜,并由此點逆行解剖隔皮穿支至其自腓動脈發出處,將拇長屈肌從穿支及腓血管的表面剝離,顯露腓血管,然后以此為起點,分別向上和向下將整塊拇長屈肌從腓骨后緣和腓血管表面剝離下來,沿途應仔細分離、切斷和結扎腓動脈至該肌肉的數個細小分支。完成該肌肉的剝離后,即可顯露脛后血管、脛神經和脛后肌。腓骨內側面肌肉的剝離:完成腓骨外側面、前面和后面肌肉的剝離后,分別在外踝上方8cm和腓骨小頭下方8cm處利用線鋸完成腓骨上下端的截骨,然后將腓骨向后牽拉,充分顯露骨間膜后縱行切開,使得腓骨充分游離和活動。將腓骨向后旋轉,在腓血管的表面剝離脛后肌于腓骨內側面的附麗,沿途應逐一分離、切斷和結扎腓動脈至該肌肉的營養血管。完成該肌肉的剝離后,腓骨外側面、前面、后面和內側面四個面的肌肉均已經完全從腓骨和腓血管表面剝離下來,腓骨瓣的制備也告完成。游離腓骨瓣的成活率本組35塊腓骨瓣全部用于下頜骨重建,制備游離腓骨瓣的手術時間為40～60分鐘,平均52分鐘。游離腓骨瓣的成活率為100%,無一例患者出現血管危象和受區并發癥。所有患者的小腿供區均直接拉攏復合,術后無一例出現供區的血腫、感染、創口裂開和其他并發癥。術后隨訪時間為1～16月,所有患者均無供區不適主訴,患者的步態均恢復正常。不攜帶肌優勢的克氏原螯蝦的分離技術Tayor最早介紹的游離腓骨瓣制備方法,并沒有刻意解剖腓血管,而是將其連同周圍1cm厚的肌肉一并切取,Buncke后來也建議制備5mm～1cm的肌袖。1989年Hidalgo首次介紹游離腓骨瓣修復下頜骨缺損時,腓骨前面和外側面所帶肌袖為1～2mm,但是腓骨后面和內側面的肌袖(拇長屈肌和脛后肌)則要厚得多,達1～2cm,Masquelet的觀點同Hidalgo,認為為了保證腓骨的血供,其后內側面必須制備較厚的肌袖。Wei和Gilbert介紹了一種薄型肌袖的方法,但是均未能說明肌袖的具體厚度。雖然近年來文獻報道的關于肌袖的厚度越來越小(1～10mm),但是,關于游離腓骨瓣所需肌袖的厚度迄今尚無統一的標準。從腓骨血供的解剖來看,腓動靜脈位于腓骨的內側并與其緊密接觸,兩者之間并無肌肉存在,由腓動脈發出的營養腓骨的分支直接由骨膜進入腓骨,雖然腓動脈也發出分支供應周圍的肌肉,但是這些肌肉并不參與腓骨的血供(圖1)。因此,單純從解剖學上分析,我們認為只要術中能保持腓骨內側骨膜和腓血管的完整性,即可保證腓骨的血供,而沒有必要制備厚度不等的肌袖。據此,我們提出不攜帶肌袖的游離腓骨瓣制備技術,并將其應用于臨床,取得了滿意的效果。本改良技術的關鍵是將腓骨周圍所附麗的肌肉從所切取的腓骨上完全剝離,而不損傷和影響腓血管及其對腓骨的供血。由于腓動脈通過腓骨內側的骨膜對腓骨提供血供,因此理論上只要保持腓骨內側骨膜的完整性即可保證腓骨的血供,但是,為了保險起見,我們仍要求在剝離腓骨周圍的肌肉附麗時,必須保證腓骨各個面骨膜的完整性。根據我們的觀察,腓動脈自脛腓干發出后通常會發出幾個較大的分支營養其后方的比目魚肌,但是,一旦進入拇長屈肌、脛后肌和腓骨之間的間隙后,除了沿途發出幾個隔皮穿支供養小腿外側的皮膚外,腓動脈主要發出眾多細小的分支供養上述兩塊肌肉,而很少發出分支供養其他的肌肉。因此,制備不攜帶肌袖的游離腓骨瓣時,除了保護好營養皮島的隔皮穿支外,必須仔細分離、切斷和結扎腓動脈至拇長屈肌和脛后及的細小分支。手術操作時,我們首先制備皮島,其后完成腓骨外側面和腓骨前面肌肉的剝離,這幾個步驟相對容易,風險較小。完成上述操作后,再完成皮島穿支血管的解剖、腓骨后面和內側面肌肉的剝離,這幾個步驟是整個手術的難點,必須十分小心,必要時可在手術放大鏡下完成。解剖隔皮穿支時應采用逆行解剖的方法,由穿支血管和拇長屈肌的間隙深入,直達腓動脈發出穿支處。由于穿支血管在拇長屈肌內并不發出分支,因此可以將該肌所有的肌纖維從穿支血管表面剝離,沒有必要制備肌袖。完成穿支血管的解剖后,再由穿支血管自腓動脈發出處為起點,分別從上下兩個方向剝離拇長屈肌于腓骨后面的附麗。由于腓動脈沿途發出數個細小的分支供養該肌(通常為3～8支),因此操作時應十分小心,仔細分離出這些分支后妥善處理,為減少對血管的損傷,未采用雙極電凝的方法,而是采用切斷后細線結扎的方法。采用3～0絲線,并用血管鉗打結的方法,切忌使用徒手打結的方