中醫(yī)治療腸易激綜合征的研究進(jìn)展

腸易激綜合征（ibs）是一種以腹痛和腹部不適為特征的功能性腸道疾病，伴有糞便特性的變化和排便習(xí)慣的變化。該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常。近年來由于生活節(jié)奏的加快以及社會環(huán)境的改變等眾多因素,該病的發(fā)病率也有逐漸升高的趨勢。近年來消化界對IBS的研究日益增多,根據(jù)臨床癥狀可將IBS分為以下幾型:IBS腹瀉型(IBS-D)、IBS便秘型(IBS-C)、IBS混合型(IBS-M)和IBS不定型(IBS-U)。IBS-D屬中醫(yī)學(xué)“郁證”、“泄瀉”、“腹痛”范疇。本病的病位在腸,涉及肝、脾、腎三臟,現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為肝郁脾虛是IBS-D的主要病機(jī)。姜樹民認(rèn)為脾虛是IBS-D發(fā)病之根本,濕盛、肝郁導(dǎo)致肝脾不和則為其發(fā)生發(fā)展的重要病因及病機(jī),治療以健脾為主,輔以疏肝、祛濕之法。白兆芝認(rèn)為,肝乘脾土、脾土受伐是本病的基本病機(jī)。誠如《醫(yī)方考》云:“痛責(zé)之肝,瀉責(zé)之脾”,故該病病機(jī)總屬肝脾失調(diào)。王長洪認(rèn)為IBS-D發(fā)病以脾胃虛弱為基礎(chǔ),肝氣犯脾為條件,肝脾不和為病機(jī)關(guān)鍵,而脾腎陽虛則為病機(jī)演變,治療上則以調(diào)肝健脾為主。近來亦有醫(yī)家對IBS-D進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)臨床上尤以肝郁脾虛型患者為多。沈淑華等檢索近23年來IBS-D的相關(guān)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)中共出現(xiàn)證型15種,累計頻率達(dá)90%的主要有8種,分別為以下證型:肝郁脾虛證、脾氣虛證、肝旺脾虛證、肝氣郁滯證、脾腎陽虛證、脾虛濕盛證、大腸濕熱證、腎陽虛證;其中肝郁脾虛證達(dá)25.85%,出現(xiàn)頻次較其他證型多。張聲生等對360病例分別采用傳統(tǒng)辨證及聚類分析的方法,對IBS-D的主要證候特點(diǎn)作了探討,傳統(tǒng)辨證分類分析結(jié)果顯示:聚類分析表明:肝郁脾虛證、脾虛濕阻證、脾胃濕熱證、脾腎陽虛證4個證候幾乎包涵了IBS-D的大部分證候。而傳統(tǒng)辨證分類的證候分布以肝郁脾虛證為最多(占44.7%),其次為脾虛濕阻證,脾胃濕熱證,脾腎陽虛證及其他證候。由此可見肝郁脾虛證為IBS-D臨床上較為常見的證型,肝郁脾虛,肝脾失和是本病的癥結(jié)所在,本質(zhì)所在,故從肝脾論治本病是治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)對肝郁脾虛型IBS-D治療及作用機(jī)制作如下概述。1加味治療組對肝郁脾虛型腸易激綜合征的治療,多數(shù)醫(yī)家主張抑肝扶脾,以痛瀉藥方(《丹溪心法》)加味治療。臨床上可根據(jù)肝郁、脾虛的側(cè)重不一,靈活運(yùn)用疏肝運(yùn)脾、抑肝扶脾、健脾疏肝、暖肝溫脾等治法,如木不疏土應(yīng)疏肝運(yùn)脾,木旺乘土當(dāng)抑肝扶脾,土虛木乘則健脾疏肝,中虛肝寒可暖肝溫脾等。1.1理中丸、痛瀉要方周正華等認(rèn)為脾虛濕盛是IBS-D病理基礎(chǔ),木旺克土是其主要病機(jī),治以抑木扶土,滲濕止瀉,方用痛瀉要方合理中丸加味(炒白術(shù)15g、白芍15g、陳皮6g、防風(fēng)6g、黨參15g、炮姜6g、甘草10g、茯苓20g、炒白扁豆15g、炒薏苡仁15g、山藥10g、白及10g、甘草10g),痛瀉要方有泄肝補(bǔ)脾、緩?fù)粗篂a之功,理中丸溫中散寒、益氣健脾之效,全方共奏益氣健脾、疏肝解郁、滲濕止瀉之功,治療后效果顯著,有效率為86.49%,并予馬來酸曲美布汀片作為對照,治療后有效率為73.33%,可見運(yùn)用痛瀉要方和理中丸加味治療后,療效較西醫(yī)治療顯著。鄭淑均等認(rèn)為肝郁脾虛為IBS-D的主要病機(jī),但該病常常遷延不愈,病程日久,脾胃更虛,久致中氣下陷。治療上在疏肝解郁的同時應(yīng)注重升發(fā)脾胃之陽氣,使脾胃得健,氣陷得升,達(dá)到治愈的目的,臨床上采用補(bǔ)中益氣湯和痛瀉藥方加減治療本病可達(dá)到較好的療效。林錫芬等采用痛瀉要方和桂枝湯加減治療肝郁脾虛型IBS-D,治療后效果優(yōu)于單純運(yùn)用匹維溴銨聯(lián)合蒙脫石散治療,且復(fù)發(fā)率低。桂枝湯中大棗、生姜、甘草有調(diào)補(bǔ)脾胃的作用,而痛瀉要方則是治療肝脾不調(diào)所致泄瀉的名方,兩方加味加強(qiáng)疏肝補(bǔ)脾之效,達(dá)到更好的治療效果。綜上所述,本病病程較久,治療上應(yīng)結(jié)合患者病機(jī)演變規(guī)律,多數(shù)醫(yī)家以痛瀉要方為基礎(chǔ)并進(jìn)行規(guī)范加減,均取得了不錯的療效。1.2經(jīng)驗治療1.2.1養(yǎng)肝以及參茯苓白術(shù)劉沈林認(rèn)為IBS-D病程較長,證候錯綜復(fù)雜,往往肝郁氣滯、脾胃虛弱、寒熱錯雜共見,此病的基本病機(jī)為肝郁脾虛,故治療上著重從肝脾論治本病,采用抑木扶土,調(diào)運(yùn)中焦,溫中佐清,疏中寓補(bǔ),散收兼施等治療方法,旨在調(diào)和肝脾。臨床用藥:黨參15g,炒白術(shù)10g、炮姜5g、茯苓12g、防風(fēng)10g、白芍10g、陳皮6g、黃連3g、煨木香10g、肉豆蔻5g、木瓜15g、炒建曲15g,并隨證加減。本方是由痛瀉要方、理中湯、香連丸、參苓白術(shù)散化裁而成。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓益氣健脾,炮姜、肉豆蔻溫運(yùn)脾陽,防風(fēng)、陳皮、木香調(diào)肝理氣,白芍、木瓜柔肝斂肝,黃連清熱燥濕,炒建曲健脾消食。全方共奏調(diào)肝運(yùn)脾之功。1.2.2疏肝健脾化濕方楊靜等認(rèn)為脾虛是本病的病理基礎(chǔ),肝郁是誘發(fā)因素,濕盛是病理產(chǎn)物。治療上以疏肝健脾化濕為主,并隨證加減。自擬疏肝健脾化濕方(黨參20g、白術(shù)15g、茯苓15g、砂仁6g、蓮子肉15g、生薏苡仁30g、陳皮10g、防風(fēng)10g、白扁豆10g、佩蘭10g、白芍15g、芡實10g、綠萼梅10g、甘草6g)治療IBS-D,與匹維溴銨治療本病相比,運(yùn)用疏肝健脾化濕方具有較好的臨床效果,疏肝健脾化濕方為參苓白術(shù)散和痛瀉要方加減,在瀉肝健脾,滲濕止瀉的基礎(chǔ)上,加用蓮子肉及芡實加強(qiáng)收澀之功,綠萼梅疏肝理氣,全方疏肝、健脾、化濕三者兼?zhèn)?標(biāo)本兼治。1.2.3腸易寧有治肝之菌徐景藩認(rèn)為IBS-D病機(jī)為肝郁脾虛,虛實夾雜,本虛標(biāo)實,遵治病求本之旨,治當(dāng)抑肝扶脾,標(biāo)本兼顧。方以痛瀉要方加味,常用藥物有炒白術(shù)、炒白芍、陳皮、炒防風(fēng)、太子參(或黨參)、蟬蛻、烏梅、黃連、煨木香、茯苓、炙甘草等。全方既能行肝脾之滯,又能助運(yùn)中焦,共奏肝脾同調(diào)、虛實并治之效。謝曉楓從“肺與大腸相表里”的理論出發(fā),認(rèn)為肺不布津,生痰化濕,下流大腸也是IBS-D的主要病機(jī),抑肝扶脾,宣肺化濕是其主要治療原則,予自擬方腸易寧合劑,其組成為:炒白術(shù)10g、炒白芍20g、白芷10g、桔梗6g、炒薏苡仁30g、炙甘草5g;并予匹維溴銨片作為對照組。經(jīng)治療后運(yùn)用腸易寧合劑具有較好的療效,方中白術(shù)、炒薏苡仁健脾滲濕、白芍柔肝止痛、白及性味收斂,堅斂肺臟。桔梗辛開苦瀉,宣肺散邪。綜上所述,IBS病情較為復(fù)雜,治療上需在辨證論治的基礎(chǔ)上,發(fā)揮中醫(yī)整體觀念,巧妙運(yùn)用調(diào)肝和脾、抑肝扶脾、疏肝健脾等治法,以達(dá)到治愈疾病的目的。2中醫(yī)治療肝郁脾虛型ibs-d作用機(jī)制的研究2.1免疫組化檢測王巖等選擇符合中醫(yī)肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的IBS-D患者30例設(shè)為治療組,并選擇健康體檢者30例作為健康對照組,2組均通過內(nèi)鏡下鉗取直腸和乙狀結(jié)腸交界處黏膜組織,通過運(yùn)用Envision法來觀察腸嗜鉻細(xì)胞數(shù)量和5-羥色胺含量的變化。治療組給予痛瀉要方煎劑口服治療,經(jīng)治療后患者主要癥狀積分顯著降低,5-羥色胺免疫組化染色陽性細(xì)胞數(shù)及5-羥色胺免疫組化染色強(qiáng)度均顯著高于健康對照組,比較差異有高度統(tǒng)計意義(P<0.01);治療組治療前后比較,治療后5-羥色胺免疫組化染色陽性細(xì)胞數(shù)及5-羥色胺免疫組化染色強(qiáng)度均顯著降低,比較差異有高度統(tǒng)計意義(P<0.01)。且肝郁脾虛型IBS-D患者病情越重結(jié)腸黏膜腸嗜鉻細(xì)胞的數(shù)量及其分泌的5-羥色胺的含量越高。故痛瀉要方治療腹瀉型腸易激綜合征的機(jī)制可能與抑制腸嗜鉻細(xì)胞的異常增生、調(diào)節(jié)5-羥色胺的正常分泌有關(guān)。李冬華等采取束縛制動加灌胃番瀉葉的方法建立IBS-D大鼠模型,運(yùn)用免疫組織化學(xué)法檢測大鼠不同腦區(qū)核團(tuán)c-fos蛋白表達(dá),同時通過觀察大鼠糞點(diǎn)數(shù)、玻璃小球排出時間及小腸墨汁推進(jìn)率來檢測大鼠結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)功能、小腸運(yùn)動功能。c-fos為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最具代表性的一種即刻早期基因,可被多種刺激所誘導(dǎo),c-fos蛋白是cfos基因表達(dá)產(chǎn)物,是反映神經(jīng)元興奮水平的客觀指標(biāo)。結(jié)果顯示痛瀉要方可降低大鼠c-fos蛋白的表達(dá)來調(diào)節(jié)腸道功能的亢進(jìn)從而達(dá)到治療的目的。2.2疏肝健脾方對ip細(xì)胞活性腸肽和p物質(zhì)的調(diào)節(jié)郭前坤等以乙酸灌腸加束縛應(yīng)激的方法建立的大鼠IBS-D模型,予疏肝健脾方(炒白術(shù)、炒白芍、陳皮、防風(fēng)、八月札、綠萼梅、白扁豆、芡實)治療后觀察大鼠外斜肌收縮次數(shù)較模型組大鼠明顯降低,說明經(jīng)過中藥干預(yù)大鼠內(nèi)臟敏感性降低。IBS-D大鼠血漿膽囊收縮素和生長抑素含量治療后較前明顯降低(P<0.05)。膽囊收縮素是以多種激素形式存在于血漿和胃腸組織中,其主要作用是促使膽囊和胃腸平滑肌興奮收縮。由此可見疏肝健脾方是通過降低血漿中膽囊收縮素含量而改善癥狀。故疏肝健脾方能有效調(diào)節(jié)IBS-D大鼠體內(nèi)異常的胃腸激素水平,這可能是疏肝健脾方治療腹瀉型腸易激綜合征的作用機(jī)制之一。王巖等運(yùn)用痛瀉要方治療肝郁脾虛型IBS-D,并觀察患者治療前后直腸-乙狀結(jié)腸交界處粘膜對血管活性腸肽、P物質(zhì)水平。肝郁脾虛型IBS-D患者直腸-乙狀結(jié)腸交界處粘膜血管活性腸肽、P物質(zhì)含量與正常人相比較均升高,且患者癥狀的嚴(yán)重程度與血管活性腸肽、P物質(zhì)含量呈正相關(guān)。患者經(jīng)治療后結(jié)腸粘膜血管活性腸肽、P物質(zhì)含量較前均明顯降低。痛瀉要方可能是通過調(diào)節(jié)肝郁脾虛型IBS-D患者結(jié)腸粘膜血管活性腸肽、P物質(zhì)的分泌,抑制肝郁脾虛型IBS-D患者結(jié)腸粘膜血管活性腸肽、P物質(zhì)的含量,調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動、感覺及分泌吸收等功能從而達(dá)到治療疾病的目的。肖亞等通過灌胃番瀉葉及束縛應(yīng)激建立IBS-D大鼠模型,并予痛瀉要方灌胃給藥治療,觀察大鼠組織和血漿中胰高血糖樣素肽、生長抑素、P物質(zhì)含量的變化。研究結(jié)果顯示大鼠組織和血漿中胰高血糖樣素肽、生長抑素、P物質(zhì)水平明顯下降;故痛瀉要方可能是通過抑制胰高血糖樣素肽、生長抑素、P物質(zhì)的分泌來達(dá)到治療的目的。2.3不同中藥疏肝飲治療肝郁中激素含量的變化潘相學(xué)通過番瀉葉灌胃加避水應(yīng)激(WAS)法建立肝郁脾虛型IBS模型,認(rèn)為引起神經(jīng)降壓素在中樞、外周、局部的含量變化與脾虛有密切的關(guān)系,而促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的含量變化是肝郁的主要環(huán)節(jié)。予中藥疏肝飲(炒白術(shù)、炒白芍、陳皮、防風(fēng)、柴胡)治療后,在減少脾虛應(yīng)激組大鼠大便粒數(shù)和大便重量的同時,還能降低肝郁脾虛組單純應(yīng)激組、脾虛應(yīng)激組大鼠下丘腦、血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素含量;亦可降低脾虛應(yīng)激組大鼠下丘腦、血漿、結(jié)腸中神經(jīng)降壓素的含量。故疏肝飲可能通過調(diào)節(jié)下丘腦、血漿和組織中促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和神經(jīng)降壓素的含量抑制應(yīng)激或肝郁脾虛大鼠異常的結(jié)腸運(yùn)動,起到緩解腹痛、腹瀉,解除煩躁焦慮等癥狀的治療效果。這可能是疏肝飲發(fā)揮疏肝健脾作用治療IBS的機(jī)制之一。2.4肝郁脾型及和肝脾法治療ips的研究發(fā)現(xiàn)程宏輝等運(yùn)用順激湯(白術(shù)、白芍、延胡索、防風(fēng),治療肝郁脾虛兼心神不寧型腸易激綜合征,以外周血T細(xì)胞亞群為指標(biāo),觀察順激方對IBS患者免疫功能的影響。T淋巴細(xì)胞在平滑肌細(xì)胞增生和收縮反應(yīng)中起著重要的作用,T淋巴細(xì)胞亞群對人體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)有舉足輕重的作用,而細(xì)胞亞群之間的動態(tài)平衡則維持著機(jī)體的正常免疫,其中CD4(輔助性T淋巴細(xì)胞)與CD8(抑制性T淋巴細(xì)胞)起主要作用。治療前肝郁脾虛型IBS患者與正常人比較CD4+水平顯著降低,CD8+水平顯著升高,CD4/CD8比值顯著下降,予順激湯治療1月后,CD4+水平明顯升高、CD8+水平明顯降低,同正常人比較CD4+、CD8+、CD4/CD8比值均無顯著性差異。免疫功能的異常可導(dǎo)致本病的發(fā)生,改善IBS患者異常的免疫功能,從而調(diào)整胃腸運(yùn)動是應(yīng)是順激湯治療本病的機(jī)制。李國霞等采用調(diào)和肝脾法治療IBS-D患者,并觀察患者治療前后免疫學(xué)指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)IBS-D患者治療前血清免疫球蛋白M含量明顯升高、外周血T淋巴細(xì)胞減少及白細(xì)胞介素-2水平降低,可見患者的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制存在紊亂。經(jīng)治療后患者各項免疫學(xué)指標(biāo)接近正常水平,故調(diào)和肝脾法治療本病是通過抑制亢進(jìn)的體液免疫指標(biāo),增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,