軟雙相障礙的發病年齡及相關機制

1軟雙相障礙的概念軟雙相是一種過渡性診斷的概念。這是在診斷為雙相障礙之前的一種抑郁狀態，因為沒有憤怒和痙攣，因此被稱為“柔軟”。它還稱為:假性單相的雙相障礙(pseudo-unipolarbipolardisorder)、假單相障礙(falseunipolardisorder),也就是“沒有躁狂的”的雙相障礙。但是這些軟雙相具有某些特征,這些特征決定了它們在將來某個特定的時間就很有可能成為或發展為真正的雙相障礙。建立軟雙相概念的目的就是要使躁狂不出現、遲出現、少出現,因為一旦躁狂的出現,就提示疾病在向前發展、向著不利的方向發展,這樣也就可能使疾病的病程復雜化、出現快速循環、混合狀態、結局不良。而其中抗抑郁藥物的負面作用相當明顯。在目前這個泛抑郁時代,提出區分抑郁的性質,不僅有重要的臨床抑郁,也有著重要的現實意義。這些誒稱為軟雙相的抑郁大約占1/4以上,因此我們還建議,將軟雙相的診斷位置放進雙相障礙之中,目的就是規范現在抑郁癥的治療和防治。2軟雙相障礙的臨床特征2.1發病年齡和發病年齡在一項大規模的社區橫斷面調查也顯示,雙相Ⅱ型障礙的平均發病年齡為18歲,而單相障礙的發病年齡為21.7歲。實際上,雙相障礙的起病年齡可以還要早,提示,發病年齡早,有可能是雙相障礙。一般來說,雙相的亞臨床綜合征在平均14歲的時候就可以變得比較明顯,而真正的雙相障礙的發作在以后的不久就可以出現。雙相Ⅰ型往往可以在18歲以前發病,雙相Ⅱ型則在21歲之前就可以發作。這些資料說明,發病年齡越早,就更可能為雙相障礙,即使開始時為單相發作,但隨后也會改變診斷。2.2從不同角度對于雙相型的評估,主要表現為情緒分析與雙相或軟雙相的個性特點比較密切的有旺盛個性、環性人格以及邊緣性人格障礙。旺盛個性從一定程度上來說類似A型行為。Akiskal(1996)曾認為,在這種個性與雙相障礙之間是一個連續的譜系過程,并且對疾病的形成有重要的鋪墊作用。也有的人認為,情緒高昂(hyperthymia)、心境惡劣(dysthymia)以及環性情緒(cyclothymia)一直被認為是人格特征的相對穩定的長期表現形式,它們有可能就是氣質的持久性的調節出了問題,這不僅是心境障礙發作的危險因素,也是向躁狂轉化的一個重要因素。特別是環性情緒問題,它是心境和行為表現的兩個極點(poles)的交替,一個極點是現象學上類似于雙相抑郁、不典型抑郁或心境惡劣,伴有過度睡眠(hypersomnia)、食欲旺盛(hyperphagia)、乏力(lethargy)和悲傷,另外一個極點的表現是睡眠減少、精力旺盛和言行滑稽(jocularity),情緒高昂是這種表現的高極點,這兩個極點之間的交替實際上就是疾病的自然過程。因此,在很多研究中發現,情緒高昂和環性情緒的人在出現抑郁應用抗抑郁藥物治療的過程中更容易出現輕躁狂發作,這部分病人稱為雙相Ⅲ型。與環性人格類似的一種素質的理論認為,心境容易出現“上下式波動”(ups&downs)實際上反映了一種與雙相障礙密切相關的素質特征,這種由Angst所描述的心境容易“上下式波動”的形式在雙相Ⅱ病人中占62.9%,而重型抑郁中僅有33.7%,這種差異具有顯著性,說明了心境的“上下式波動”的素質是雙相病人的危險因素,它對于雙相病人的敏感性是62.9%,特異性是66.2%,可見敏感性和特異性在相似的水平,說明它是雙相障礙的一個極為重要的因素。這類病人被現代的雙相障礙亞型分類是雙相Ⅳ型。2.3雙相障礙家族陽性與雙相亞型的關系在討論家族史與雙相障礙之前,有必要說明家族史主要是指那些疾病。從理論上說,我們以前用“陽性家族史”來總體概括,但對于雙相病人來說,至少在家族中要注意到幾個疾病:即雙相障礙、躁狂癥、抑郁癥、自殺、以及邊緣性人格障礙。家族史可能是最具有特征性的一個因素,特別是先證者是雙相障礙時,病人的雙相障礙可能性就成倍的增加,說明這種因素的特異性所在。最近的研究發現,雙相障礙家族史陽性作為一個危險因素,對于雙相障礙的診斷學意義是存在的,結果提示敏感性為29.2%,特異性是96.6%,陽性預測值為93%,這與當年Akiskal的研究基本類似,他的結果表明,敏感性為56%,特異性是94%。這兩個結論都提示陽性的雙相障礙家族史是一個特異性很強的有意義的因素。所以,在早期的理論或分類中,這種病人依然作為雙相Ⅲ型病人,但是隨著研究的進步,這種病人被作為雙相Ⅴ型,與現代的分類研究(抗抑郁藥物引起的為雙相Ⅲ型、有特別素質者為雙相Ⅳ型)共同構成了雙相亞型研究的新分類。我們也認為,家族型應該是軟雙相的重要類型之一。2.4高復發性抑郁是雙相抑郁的一種形式①發作性:發作性(episodicity)至少有兩個概念,其一是疾病的發作的形式或特點,其二還表示疾病有一個相對正常的間歇期。對于雙相障礙的病人,這種特征似乎更為顯著。有研究發現,發作性病人的抑郁癥狀更多見,而且精神病性癥狀顯著,父母常常有雙相疾病,這些病人除了易激惹、精神運動性激越以外,還特別有典型的躁狂癥狀,同時這些病人還有特別多的自殺企圖。②反復性:反復性(fecurrent)實際上就是反復發作,也可以稱為高復發性,這種高復發性主要是指至少4次以上,這種病人往往具有雙相障礙的特征。Benazzi(2002)的研究發現,高復發組抑郁雖然雙相家族史以及非典型抑郁少于雙相Ⅱ抑郁,但發病年齡、軸Ⅰ的共病、抑郁的時間與雙相Ⅱ抑郁無差異,而與低復發組抑郁相比,高復發組抑郁發病年齡更早、更多軸Ⅰ的共病、抑郁時間長、更多非典型抑郁和更多雙相障礙家族史,這說明高復發性抑郁有可能是雙相抑郁的一種形式。③臨床表現:焦慮、精神運動性遲滯、自殺、生物節律明顯、精神病性癥狀等都與軟雙相關系密切。3軟雙相的分類與雙相譜系障礙之間的關系3.1不同類型的工作特點①家族型:在個性特點上不明顯、臨床特征與一般抑郁沒有顯著差別,一級或二級親屬中有情感障礙的先證者,也就是說以家族史作為重要線索的一個特點。②素質型:主要是指個性特點,以外向為主的病人,做事風風火火,精力旺盛,好像有用不完的力量;另一種表現形式是環性人格,這兩點特別明顯。③特征型:既沒有家族史,也沒有個性特點,而在臨床表現上是典型“內源性”抑郁發作,可以有精神病性表現或/和/自殺,也可以表現為非典型性抑郁。因為非典型性抑郁中可以有高達72%的雙相Ⅱ型病人。④混合型:以上三種情況的任何兩種或三種情況同時存在的類型。⑤其它型:其它未做特別說明的類型。3.2從雙相到雙相的關系看雙相圖譜的構成譜系是一個涵蓋較廣的范疇,雙相譜系障礙也同樣具有這一特點,從理論上來說,任何一個單次發作的抑郁都有可能是雙相障礙,因此從單次或單相抑郁到雙相障礙的抑郁之間的廣泛的地帶,都是這種譜系障礙的表現形式。為了比較清晰表達這種譜系障礙,我們按照抑郁癥的雙相性質的可能性,從100%的雙相到0%的雙相進行排列,從而構成雙相譜系障礙的圖譜:①真性雙相心境障礙;②持續性心境障礙:環性心境障礙,心境惡劣;③特征性抑郁:精神病性癥狀、非典型抑郁、自殺、生物癥狀多、發作性、節律性明顯;④亞臨床性抑郁:SSD、RBD;⑤素質性抑郁:邊緣性人格障礙、環性人格障礙、A型行為;⑥背景性抑郁:家族史陽性(雙相障礙、抑郁癥、自殺、相關人格障礙);⑦藥物性抑郁:非抗抑郁藥物引起的抑郁史;⑧時期性抑郁:月經相關性心境障礙、產后抑郁;⑨相關因素性抑郁:發病年齡早、女性、外向個性;⑩單相抑郁;(11)分裂情感性抑郁;(12)精神分裂癥。從以上的譜系分析來看,我們可以這樣來總結這個譜系障礙的構成:①真正的雙相心境障礙;②～⑨軟雙相;①～⑨雙相譜系障礙;①～⑩心境障礙;①～(11)廣義的雙相譜系障礙;①～(12)分裂-情感譜系障礙。4中國軟雙相診斷標準的確立和應用Ferrier索引了有關資料,總結了一個建議性的標準,這個標準就是:1.至少有一次抑郁發作;2.無自發性輕躁狂或躁狂發作;3.以下2項之一,加上4項目中至少2條,或者以下2項都存在,加4項目中1條:①一級親屬中有雙相障礙的家族史;②抗抑郁藥物引起過輕躁狂或躁狂發作。4.如果沒有3項目,以下9條項目中至少有6條:①“精力過盛”性人格;②目前的抑郁發作嚴重程度大于3分;③每次短暫的抑郁發作時間少于3個月;④非典型性抑郁發作;⑤精神病性抑郁發作;⑥抑郁發作的首發年齡小于25歲;⑦產后抑郁;⑧抗抑郁藥物效應逐漸消減現象;⑨3種以上的抗抑郁藥物治療沒有效果。為了建立我們自己的標準,我們通過三個方面收集軟雙相的診斷要素并建立了中國軟雙相建議性診斷標準。第一,進行廣泛的臨床調查;第二,進行專家咨詢;第三,循證醫學研究。通過以上的研究我們發現了雙相障礙出現之前的抑郁的相關特征,并建立了以下的診斷標準:①目前為符合診斷標準的抑郁發作;②過去從來沒有自發性的躁狂發作;③有抗抑郁藥物誘發的躁狂或輕躁狂發作;④如果沒有項目3,則至少具備以下兩項:A一級親屬中有雙相障礙家族史;B環性人格或明顯外向人格;C精力旺盛性素質特征。⑤如果僅有項目④中的一項,則至少需要下列4項。如果沒有項目④中的任何一項,則至少需要下列6項:A發病年齡在25歲之前;B病程為發作性,每次發作時間不超過3個月;C邊緣性人格;D非典型性抑郁;E精神運動性抑制;F精神病性抑郁;G與月經周期明顯的抑郁;H生物節律性明顯;I自殺企圖或行為:或者家族史中類似先證者;或者是抑郁癥家族史陽性;J有一種或多種物質依賴。通過以上的研究,我們建立了中國軟雙相建議性診斷標準,并以CCMD-3和DSM-Ⅳ中雙相心境障礙作為金標準進行了這個標準的診斷性檢驗。對410目前符合CCMD-3和DSM-Ⅳ抑郁發作診斷標準的抑郁病人再應用軟雙相診斷標準進行診斷,并與CCMD-3和DSM-Ⅳ雙相心境障礙診斷標準進行比較,評價相關的診斷學指標。結果顯示:與CCMD-3比較:敏感性76.5%,特異性83.9%,準確率80.7%,假陽性率23.5%,假陰性率16.1%,陽性預測值78.7%,陰性預測值82.2%。與DSM-Ⅳ比較:敏感性78.%,特異性84.2%,準確率81.5%,假陽性率22.0%,假陰性率15.8%,陽性預測值79.8%,陰性預測值=82.8%。結論提示,軟雙相診斷標準比較理想。5躁或引發快速循環由于不是真正的雙相障礙,軟雙相