關于雙相障礙的診斷標準

1單體與雙相間的“軟雙相”大多數分類診斷標準中沒有診斷標準提到單果和雙重之間的“軟雙相”。由于這種現象是臨床的客觀事實，因此診斷基準不包括在這方面。必須說是個缺點。首先我們復習幾個重要的診斷標準關于雙相障礙的分類。1.1抑郁-狂新狀3g1.7①F31.0輕躁狂;②F31.1不伴有精神病性癥狀的躁狂發作;③F31.2伴有精神病性癥狀的躁狂發作;④F31.3抑郁-輕度或中度;⑤F31.4抑郁-重度,不伴有精神病性癥狀;⑥F31.5抑郁-重度,伴有精神病性癥狀;⑦F31.6混合狀態或躁狂與抑郁的快速循環;⑧F31.7緩解-至少數月;⑨F31.8其他-雙相Ⅱ型障礙(或目前未輕躁狂)或反復發作的躁狂;⑩F31.9未特定。1.2sdm-u的分類①雙相Ⅰ型;②雙相Ⅱ型;③NOS;④環性心境障礙。1.3雙相情感性精神障礙①31.0雙相情感性精神障礙躁狂相;②31.1雙相情感性精神障礙抑郁相;③31.2雙相情感性精神障礙混合相;④31.3雙相情感性精神障礙快速循環型;⑤31.8其他雙相情感性精神障礙;⑥31.9未特定的雙相情感性精神障礙。1.4精神病性癥狀的抑郁和抑郁①31.1雙相障礙,目前為輕躁狂;②31.2雙相障礙,目前為無精神病性癥狀的躁狂;③31.3雙相障礙,目前為有精神病性癥狀的躁狂;④31.4雙相障礙,目前為輕抑郁;⑤31.5雙相障礙,目前為無精神病性癥狀的抑郁;⑥31.6雙相障礙,目前為有精神病性癥狀的抑郁;⑦31.7雙相障礙,目前為混合性發作;⑧31.8其它或待分類的雙相障礙;⑨31.9雙相障礙,目前為快速循環發作。從以上雙相障礙的分類看,都沒有涉及到“軟雙相”障礙。2雙相和雙相的比較從理論和實踐上來界定“軟雙相”是必要的,因為它在臨床實踐中實實在在的存在。這就是我們在臨床上經常見到的抑郁轉相的問題,無論是疾病自身的因素還是抗抑郁藥物的因素。顯而易見,“軟雙相”就是具有轉相“勢能”的抑郁癥,也有人給予它很多別名,如“假單相雙向障礙”(pseudo-unipolarbipolardisorder)或“假性單相障礙”(falseunipolardisorder),更有人稱之為“雙相譜系障礙”(bipolarspectrumdisorder),實際上它就是具備雙相疾病的某些特點,但目前又沒有理由診斷為雙相抑郁的、而實際上最終總會發展為雙相障礙的抑郁病人。可能會隨著疾病的發展或某種特定的條件,如抗抑郁藥物的應用,為它轉相提供了適當的條件,于是,“軟雙相”就成為了地道的“硬雙相”(hardbipolarity)。從一定程度上來說,單相與雙相在治療學上有差異。不要在“軟雙相”變成“硬雙相”之后才更改治療方案,這樣可能會使疾病復雜化。復雜之一是疾病轉相。所謂疾病轉相主要是指抑郁向躁狂的轉化,不僅過去的三環抗抑郁藥物(TCA)會引起,而且SSRI也同樣有這種作用,可能SNRI或NaSRI藥物會更明顯。Amsterdan及其同事研究發現,氟西汀引起躁狂發作在雙相Ⅱ型明顯高于單相抑郁(5%vs0.5%,P<0.05),說明雙相病人比較容易轉躁,對于“軟雙相”性抑郁來說,可能也有這種傾向。在雙盲對照研究中,碳酸鋰加丙咪嗪在雙相抑郁病人引起躁狂發作的比例是碳酸鋰單一應用的2.4倍(24%vs10%)。提示雙相病人在抗抑郁治療的過程中會出現躁狂的發作。復雜之二是導致快速循環。抗抑郁治療會引起快速循環,特別是在雙相病人中更為常見,尤其是長期應用而且不聯合心境穩定劑的情況下,無論是TCA還是SSRI都有很大的可能。上個世紀60年代以前的報道文獻很少涉及到有快速循環,而自從抗抑郁藥物問世之后,這種病例大幅度增加,在雙相病人中占20%左右,Kukopulos等研究發現,自然循環轉躁于藥物轉躁的一個重要區別是氣質(temperament)因素,環性氣質(cycothymictemperament)在自然轉躁中常見,精力亢奮性氣質(hyperthemictemperament)在藥物轉躁中多見,他們的研究還發現,75%的快速循環性病人在停用抗抑郁藥物后好轉,但仍有20%以上的快速病人無法恢復、持續存在、病程惡化。一般來說,SSRI的應用引起快速循環TCA低,前者24%左右,而ACT可達35%。這種情形實際上惡化了雙相障礙的病程,也嚴重影響了長期預后,因此對于有雙相可能的病人的治療,原則上不主張長期應用抗抑郁治療。復雜之三是惡化病程。所謂惡化病程不僅僅是指引起快速循環的發作,也包括引起越來越多的抑郁發作、遠期預后差等。在傳統的治療觀念中,藥物的應用時間越長越好,停藥會引起抑郁發作,但是大量的證據表明這種方法存在缺陷,特別是在循證醫學思想的指導下的一些研究表明,長期應用抗抑郁藥物的危害,特別是針對雙相病人來說。近來一研究表明,碳酸鋰與碳酸鋰聯合丙咪嗪、丙咪嗪維持治療過程中的抑郁復發率沒有顯著性區別(29%、22%、28%),這提示長期的抗抑郁治療,并不能預防抑郁的發作,另一項研究也表明,停用抗抑郁藥物引起的抑郁復發,雙相病人明顯少于單相抑郁(20%vs50%),因此對于雙相病人,在應用一定時間的抗抑郁藥物之后應該逐漸停止,同時單用心境穩定劑為佳。3家族中有心境障礙的病人這些特征包括:①發病年齡輕,大多數在20歲左右,特別是20歲以下的女性病人;②有陽性家族史,特別是家族中有心境障礙的病人;③過去或病前的個性是環性性格或明顯的外向性格;④過去有過環性心境障礙,但至今的確沒有躁狂或輕躁狂的發作;⑤過去做事情風風火火,精力旺盛;⑥其它某些特征,如性別、合病、生物節律變化等;⑦DSM-Ⅵ中的NOS(非典型抑郁)。4雙相障礙的原因①軟雙相表現形式:情緒高昂(hyperthymia)、心境惡劣(dysthymia)以及環性情緒(cyclothymia)一直被認為是人格特征的相對穩定的長期表現形式,它們有可能就是氣質的持久性的調節出了問題,這不僅是心境障礙發作的危險因素,也是向躁狂轉化的一個重要因素。特別是環性情緒問題,它是心境和行為表現的兩個極點(poles)的交替。一個極點是現象學上類似于雙相抑郁、不典型抑郁或心境惡劣,伴有過度睡眠(hypersomnia)、食欲旺盛(hyperphagia)、乏力(lethargy)和悲傷,也有的表現睡眠減少、精力旺盛和言行滑稽(jocularity)。情緒高昂表現類似與這些現象的高極點,可能偶爾伴有心境惡劣,而心境惡劣相似于這些現象的低極點,有時可能有重性抑郁發作、或輕躁狂發作之后伴發一次重性抑郁發作。這提示,病前的個性是一個非常重要的線索,這個線索有可能就是識別雙相障礙的重要特征,因為,即使是單一一次的抑郁發作,如果伴有環性人格或者是病前精力旺盛、做事風風火火,或者是經常有心境惡劣,這種情況就可能暗示極可能有雙相的可能,因此在治療方面應該考慮到轉相的可能。Akiskal等的研究發現,僅有6%的環性心境障礙轉變為雙相Ⅰ型,但是卻有25%的會轉變為雙相Ⅱ型。所以,軟雙相的表現形式一是具有以上7個特點的抑郁或躁狂發作,特別是抑郁發作;二是具有環性心境障礙者(CCMD-3,DSM-Ⅳ)。②軟雙相自身分類a.家族型:在個性特點上不明顯、臨床特征與一般抑郁沒有顯著差別,一級或二級親屬中有情感障礙的先證者,也就是說以家族史作為重要線索的一個特點。b.素質型:主要是指個性特點,以外向為主的病人,做事風風火火,精力旺盛,好像有用不完的力量;另一種表現形式是環性人格,這兩點特別明顯。c.特征型:既沒有家族史,也沒有個性的特點,而在臨床表現上是典型“內源性”抑郁發作,可以有精神病性表現或/和自殺,也可以表現為非典型性抑郁。因為非典型性抑郁中可以有高達72%的雙相Ⅱ型病人。d.混合型:以上三種情況的任何兩種或三種情況同時存在的類型。e.其它型:其它未做特別說明的類型。5單體向雙相的過渡當我們仔細觀察心境障礙的分類時,就會有一個有趣的發現,這個發現提示,無論是哪一種分類標準,僅注重了抑郁與躁狂之間的問題,而不是單相與雙相的問題。也就是說,它注意到了抑郁、躁狂以及兩者之間的混合或交替(快速循環)狀態,而沒有注意到單相向雙相的過渡問題,這實際上是一種動態的觀點。如果我們這樣來看問題可能會簡單點,但卻是形象而具體的。這就是將單相看成一端,而雙相看成另一端,那么界于這兩端之間的,就是“軟雙相”,暫且不考慮疾病