胎膜早破臨床路徑（征求意見稿）一、胎膜早破臨床路徑標準住院流程（一）適用對象：第一診斷為胎膜早破（ICD10：O42）（二）診斷依據：根據《臨床診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2007年1月第1版）主要依據：1.主訴有陰道流液；2.陰器檢查見羊水自宮頸口流出；后穹隆有較多的液體，混有胎脂、胎糞及毳毛；3.石蕊試紙測pH值≥6.5；4.陰道液干燥涂片見羊齒狀結晶。參考依據：1.膜鏡檢查，看不到前羊膜囊；2.超聲檢查：前羊膜囊消失，羊水量持續性減少或羊水池<3cm；3.有疑問者，可通過測定宮頸一陰道分泌液中的胎兒纖維結合素(fFN)、胰島素樣生長因子結合蛋白-1(IG-FBP-1)等方法予以確診。（三）治療方案的選擇：根據《臨床診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2007年1月第1版）1.胎膜早破診斷明確；路徑一：未足月胎膜早破，小于孕28周，24小時內未臨產，期待治療后新生兒存活率極低，經家屬協商后要求終止妊娠者；路徑二：未足月胎膜早破，24小時內未臨產，新生兒可存活，有期待治療指征，胎肺未成熟者；路徑三：胎膜早破24小時內臨產，新生兒可存活，無陰道分娩禁忌癥；路徑四：胎膜早破24小時內未臨產，新生兒可存活，無陰道分娩禁忌癥，無期待治療指征；2.入院化驗齊全，化驗結果正常。（四）標準住院日路徑一5天路徑二14天路徑三4天路徑四5天（五）進入路徑標準：1.第一診斷必須符合ICD10：O42胎膜早破疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院第1天，所必須的檢查項目：1.血常規+血型，尿常規；2.血電解質、肝腎功能；血C反應蛋白；3.凝血功能；4.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5.心電圖；6.B超；7.其它根據病情需要而定。（七）藥物選擇與使用時機：1.預防性抗菌藥物（1）預防性抗菌藥物選擇為第一、二代頭孢類；（2）預防性用藥時間為陰道流液12小時后。2.糖皮質激素及宮縮抑制藥物（1）糖皮質激素選擇為地塞米松6mg肌注，每12小時一次，共4次（對孕26-34周，并在7天內可能發生早產的孕婦應用）；（2）宮縮抑制藥物選擇為鹽酸羥芐羥麻黃素或硫酸鎂靜滴，根據宮縮調整劑量和滴速（孕周在26-34周需要保胎的孕婦）。3.促宮頸成熟藥物（1）米非司酮（放棄胎兒者）；（2）前列腺素E2栓。4.宮縮誘導藥物（1）米索前列醇片（放棄胎兒者）；（2）催產素。（八）分娩方式的選擇：1.孕26-34周：應根據胎兒的大小、胎方位、羊水量、母親宮頸成熟度等情況綜合考慮，與孕婦及家屬溝通后決定（孕26-28周，多側重于陰道分娩；孕28-32周，放寬剖宮產；孕32-34周，對陰道分娩耐受性增加）；2.孕＞35周：可依足月妊娠選擇，無陰道分娩禁忌癥者采用陰道分娩，有剖宮產指征者行剖宮產。（九）術后住院恢復3天：1.必須復查的檢查項目：血常規、尿常規；2.術后用藥：預防性抗菌藥物：第一、二代頭孢類，術后72小時內停止使用。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）：1.一般狀況好，體溫正常；2.傷口無紅腫；3.陰道出血少。（十一）有無變異及原因分析：1.本臨床路徑均以陰道分娩方式為終止妊娠方式，若為剖宮產則進入剖宮產臨床路徑；2.對于所有路徑，產程中、引產中及期待治療過程中若出現剖宮產指征（如胎兒宮內窘迫、胎盤早剝、頭盆不稱等）即退出路徑；3.期待治療過程中出現羊膜腔感染及早產臨產者，需終止妊娠，退出路徑；4.引產至陰道分娩結束時間不確定，跨度可為1－3天，故標準住院天數存在變異。二、胎膜早破臨床路徑表單（路徑1）適用對象：第一診斷為胎膜早破(<28周)擬放棄保胎患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日5天日期住院第1天住院第2天（手術日）術后第3天主要診療工作□詢問病史、查體□下達醫囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□入院談話，向患者及家屬交代病情并簽署知情同意書□抗生素預防性治療□上級醫師查房□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄□再次談話確認放棄保胎□引產藥物的使用□觀察產程進展□接生□醫師查房，進行產程及會陰裂傷評估，確定有無產傷□指導產婦回奶治療□日常病程記錄和上級醫師查房記錄重點醫囑長期醫囑:□產前常規護理□胎膜早破護理常規□一級護理□普食□抗生素治療臨時醫囑:□涂片找羊水結晶□B超□免聽胎心□血常規+血型□尿常規□便常規□凝血功能□生化全項□感染性疾病篩查長期醫囑:□產前常規護理□胎膜早破護理常規□一級護理□普食□抗生素治療臨時醫囑:□藥物引產長期醫囑:□平產術后常規護理□二級護理□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會陰清潔1次/日□會陰裂傷處紅外線照射1次/日□乳房護理□抗生素口服□促子宮收縮藥物口服□回奶治療主要護理工作□入院宣教□入院評估□進行入院健康教育并發放宣教材料□靜脈抽血□指導患者到相關科室進行檢查并講明各種檢查的目的□保持會陰清潔、會陰消毒，2次/日□測體溫2次/日□飲食指導：高蛋白、高維生素、易消化□夜間巡視□會陰部清潔并備皮□引產護理□陰道分娩心理護理□隨時觀察孕婦情況□指導孕婦注意宮縮情況□孕婦適量進食水□測體溫2次/日□產程觀察□注意觀察羊水量、性狀及氣味□夜間巡視□會陰保潔及消毒1次/日□會陰裂傷護理□隨時觀察產婦情況：排尿、排便等□指導產婦回乳□產后心理護理及生活護理□健康教育，包括衛生、飲食、體位等，并指導產婦活動□測體溫1次/日□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□夜間巡視病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名日期住院第4天住院第5天（出院日）主要診療工作□醫師查房，進行產后子宮復舊、惡露、會陰裂傷、乳房評估，確定子宮復舊及會陰切口感染，回奶等情況□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄□醫師查房，進行產后子宮復舊、惡露、會陰裂傷、乳房評估，確定子宮復舊及會陰裂傷感染、回奶等情況□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄如產婦可以出院：□通知出院處□通知產婦及家屬□向產婦交待出院后注意事項重點醫囑長期醫囑:□平產術后常規護理□二級護理□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會陰清潔1/日□會陰裂傷紅外線照射1次/日□乳房護理□抗生素口服□促子宮收縮藥物口服長期醫囑:□平產術后常規護理□二級護理□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會陰清潔1日□會陰裂傷紅外線照射1次/日□乳房護理□抗生素口服□促子宮收縮藥物口服臨時醫囑:□明日出院□出院帶藥主要護理工作□會陰保潔，消毒1次/日□會陰裂傷護理□隨時觀察產婦情況：排尿、排便等□指導產婦回奶□指導產婦產后活動□產后心理護理及生活護理□測體溫1次/日□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□夜間巡視□指導產婦回奶□指導產婦產后活動□產后心理護理及生活護理□出院手續指導，及出院教育□夜間巡視病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名三、胎膜早破臨床路徑表單（路徑2）適用對象：第一診斷為胎膜早破(未足月)行期待治療患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日14天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問病史、查體□下達醫囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□入院談話:向家屬交待期待治療時間及事項□抗生素預防性治療□促胎肺成熟□抑制宮縮□觀察羊水性狀、氣味及子宮有無壓痛□觀察保胎藥物治療的副反應及宮縮情況□調整宮縮抑制藥物用量□上級醫師查房□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄□觀察羊水性狀及子宮有無壓痛□觀察保胎藥物治療的副反應及宮縮情況□調整宮縮抑制藥物用量□三級醫師查房□進行病情討論□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄□入院72小時談話重點醫囑長期醫囑:□產前常規護理

□胎膜早破護理常規□一級護理□普食□抗生素治療□糖皮質激素治療2天□宮縮抑制劑的使用臨時醫囑:B超

□胎心監護涂片找羊水結晶

□血常規+血型尿常規

□凝血功能便常規

□感染性疾病篩查生化全項□血C反應蛋白長期醫囑:□產前常規護理□胎膜早破護理常規□一級護理□普食□抗生素治療□糖皮質激素治療2天□宮縮抑制劑的使用長期醫囑:□產前常規護理□胎膜早破護理常規□一級護理□普食□抗生素治療□宮縮抑制劑的使用臨時醫囑:□血常規□血C反應蛋白□胎心監護（必要時）主要護理工作□按入院流程做入院介紹□入院評估□進行入院健康教育并發放宣教材料□靜脈抽血□臀高位護理□指導孕婦注意胎動及宮縮情況□測體溫及脈搏2次/日□保持會陰部清潔，會陰消毒2次/日□注意羊水量，性狀及氣味□宮縮觸診□飲食指導：高蛋白、高維生素、易消化□床上排便指導□宮縮抑制藥物調整□夜間巡視□指導患者到相關科室進行檢查□隨時觀察孕婦情況：發熱、下腹痛、心悸、胸悶、尿量等□臀高位護理□指導孕婦注意胎動及宮縮情況□測體溫及脈搏2次/日□保持會陰部清潔，會陰消毒2次/日□注意羊水量，性狀及氣味□注意胎心□宮縮觸診□床上排便指導□宮縮抑制藥物調整□夜間巡視□隨時觀察孕婦情況□指導孕婦注意胎動及宮縮情況□臀高位護理□測體溫及脈搏2次/日□保持會陰部清潔，會陰消毒2次/日□注意羊水量，性狀及氣味□注意胎心□自數胎動，左側臥位□宮縮觸診□宮縮抑制藥物調整□夜間巡視病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名日期住院第4＋3n天住院第5＋3n天住院第6＋3n天主要診療工作□觀察羊水性狀及子宮有無壓痛□觀察保胎藥物治療的副反應及宮縮情況□調整宮縮抑制藥物用量□上級醫師查房□進行病情討論□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄如早產臨產或有羊膜腔內感染癥狀者，退出期待治療路徑□進入剖宮產路徑或陰道分娩路徑□觀察羊水性狀及子宮有無壓痛□觀察保胎藥物治療的副反應及宮縮情況□調整宮縮抑制藥物用量□上級醫師查房□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄□觀察羊水性狀及子宮有無壓痛□觀察保胎藥物治療的副反應及宮縮情況□調整宮縮抑制藥物用量□上級醫師查房□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄重點醫囑長期醫囑:□產前常規護理□胎膜早破護理常規□二級護理□普食□抗生素治療□宮縮抑制劑的使用臨時醫囑:□退出期待治療路徑長期醫囑:□產前常規護理□胎膜早破護理常規□二級護理□普食□抗生素治療□宮縮抑制劑的使用長期醫囑:□產前常規護理□胎膜早破護理常規□二級護理□普食□抗生素治療□宮縮抑制劑的使用臨時醫囑:血常規血C反應蛋白胎心監護主要護理工作□隨時觀察孕婦情況□指導孕婦注意胎動及宮縮情況□臀高位護理□測體溫及脈搏2次/日□保持會陰部清潔，會陰消毒2次/日□注意羊水量，性狀及氣味□注意胎心□自數胎動，左側臥位□宮縮觸診□宮縮抑制藥物滴數調整□夜間巡視如孕婦退出路徑：□通知產婦及家屬□向產婦交待退出路徑后進入一下路徑注意事項□隨時觀察孕婦情況□指導孕婦注意胎動及宮縮情況□臀高位護理□測體溫及脈搏2次/日□保持會陰部清潔，會陰消毒2次/日□注意羊水量，性狀及氣味□注意胎心□自數胎動，左側臥位□宮縮觸診□宮縮抑制藥物滴數調整□夜間巡視□隨時觀察孕婦情況□指導孕婦注意胎動及宮縮情況□臀高位護理□測體溫及脈搏2次/日□保持會陰部清潔，會陰消毒2次/日□注意羊水量，性狀及氣味□注意胎心□自數胎動，左側臥位□宮縮觸診□宮縮抑制藥物滴數調整□夜間巡視病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名注：胎膜早破期待治療超過6天者，第7，8，9天方案分別與第4，5，6天類同，因此7，8，9為4＋3n，5＋3n，6＋3n（n=1），后依次類推至出院。四、胎膜早破臨床路徑表單（路徑3）適用對象：第一診斷為胎膜早破（ICD10：O42）擬24小時內臨產患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日4天日期住院第1天術后第1日術后第2日主要診療工作□詢問病史、查體□下達醫囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄、入院記錄、初步診斷□入院談話□將分娩及陰道試產診療計劃書交給孕婦□上級醫師查房與分娩方式評估□完成上級醫師查房記錄□向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項□觀察產程進展□接生□醫師查房，進行產程及會陰切口評估，確定有無產傷及會陰切口感染□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄□醫師查房，進行產后子宮復舊、惡露、會陰切口、乳房評估，確定子宮復舊及會陰切口感染，哺乳等情況□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄重點醫囑長期醫囑:□產前常規護理□胎膜早破護理常規□一級護理□普食□抗生素治療臨時醫囑:□B超□胎心監護□涂片找羊水結晶□血常規+血型□尿常規□便常規□凝血功能□生化全項□感染性疾病篩查長期醫囑:□平產術后常規護理□二級護理□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會陰清潔2次/日□會陰切口紅外線照射1次/日□乳房護理□抗生素口服□促子宮收縮藥物口服□新生兒母嬰同室長期醫囑:□平產術后常規護理□二級護理□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會陰清潔2/日□會陰切口紅外線照射1次/日□乳房護理□抗生素口服□促子宮收縮藥物口服□新生兒母嬰同室主要護理工作□會陰部清潔并備皮□陰道分娩心理護理□孕婦適量進食水□產程觀察□注意胎心□自數胎動□測體溫2次/日□會陰保潔及消毒1次/日□會陰切口護理□隨時觀察產婦情況：排尿、排便等□指導產婦哺乳□產后心理護理及生活護理□健康教育包括衛生、飲食、體位等，并指導產婦活動□新生兒護理□測體溫1次/日□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□夜間巡視□會陰保潔及消毒1次/日□會陰切口護理□隨時觀察產婦情況：排尿、排便等□指導產婦哺乳□指導產婦產后活動□產后心理護理及生活護理□新生兒護理□測體溫1次/日□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□夜間巡視病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫師簽名日期術后第3日（出院日）主要診療工作□醫師查房，進行產后子宮復舊、惡露、會陰切口、乳房評估，確定子宮復舊及會陰切口感染、哺乳等情況□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄如產婦可以出院：□通知出院處□通知產婦及家屬□向產婦交待出院后注意事項重點醫囑長期醫囑:平產術后常規護理□二級護理□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會陰清潔2次/日□會陰切口紅外線照射1次/日□乳房護理□抗生素口服□促子宮收縮藥物口服□新生兒母嬰同室臨時醫囑:□明日出院□出院帶藥主要護理工作□會陰保潔及消毒1次/日□會陰切口護理□隨時觀察產婦情況：排尿、排便等□指導產婦哺乳□指導產婦產后活動□產后心理護理及生活護理□新生兒護理□測體溫1次/日□觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□出院手續指導及出院教育□夜間巡視病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班醫師簽名五、胎膜早破臨床路徑表單（路徑4）適用對象：第一診斷為胎膜早破（24小時未臨產）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日5天日期住院第1天住院第2天術后第1日主要診療工作□詢問病史、查體□下達醫囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□入院談話□上級醫師查房□引產方式評估□完成上級醫師查房記錄□將分娩及陰道引產及試產診療計劃書交給孕婦□向孕婦及家屬交代陰道分娩引產及試產注意事項□引產藥物的使用□觀察產程進展□接生□醫師查房，進行產程及會陰切口評估，確定有無產傷及會陰切口感染□完成日常病程記錄和上級醫師查房記錄重點醫囑長期醫囑:□產前常規護理□胎膜早破護理常規□一級護理

□普食□抗生素治療臨時醫囑:□B超□胎心監護□涂片找羊水結晶□血常規+血型□尿常規

□便常規□凝血功能

□生化全項□感染性疾病篩查長期醫囑:□產前常規護理□胎膜早破護理常規□一級護理

□普食□抗生素治療臨時醫囑:□前列腺素E2栓置陰道□催產素靜滴□CST□臍血培養及藥敏長期醫囑:□平產術后常規護理□二級護理□普食□觀察宮底及陰道出血情況□會陰清潔1次/日□會陰切口紅外線照射1次/日□乳房護理□抗生素口服□促子宮收縮藥物口服□新生兒母嬰同室主要護理工作□保持會陰部清潔，會陰消毒2次/日□臀高位的護理□注意臍帶有無脫垂□測體溫2次/日□注意胎心□自數胎動，左側臥位□飲食指導，高蛋白、高維生素、易消化□床上排便指導□夜間巡視□會陰部清潔并備皮□陰道分娩心理護理（導樂）□孕婦適量進食水□測體溫2次/日□引產護理□產程觀察□注意胎心□自數胎動□注意羊水量，性狀，氣味□會陰保潔，消毒1次/日□會陰切口護理□隨時觀察產婦情況：排尿、排便等□指導產婦哺乳□產后心理護理及