《難經》脈學思想研究

五《困難經》的學術內容《困難時期》的學術內容主要體現在以下六個方面。(一)胚性切脈法脈學是中醫學的主要內容,《內經》已有詳盡的論述。就診脈部位而言,《內經》就有全身遍診切脈法(《素問·三部九候論》),此法又叫“三部九候”診脈法;有人迎寸口二部合參切脈法(《靈樞·經脈》等);有獨取寸口診脈法(《素問·五臟別論》),但以全身遍診切脈法為主。《難經》在繼承了《內經》所論寸口診脈的基礎上又有創新,使其進入臨床實用階段,因此,《難經》中所論的寸口診脈法才成為真正意義上的切脈法的先驅。《難經》用了1/4的篇幅,從1～21難,集中論述了獨取寸口切脈法。分別闡述了脈學的基本理論、基本知識、診脈的基本技能、脈象辨別及脈癥合參等內容。1.脈象研究的基本理論在脈學基本理論方面,《難經》從獨取寸口的原理(1難、45難)、“脈貴有根”的理論(8難、14難)、脈以胃氣為本的原理(15難)。2.切脈技巧:地方及部切脈是實用性很強的一門技術,為了便于臨床掌握和運用,《難經》對診寸口脈的布指方法作了規定,并細分為寸、關、尺三部及各部脈位的長短(2難);在切脈技巧方面,對指力的輕重作了規定,提出了寸口的三部九候方法(2難、18難);兩手寸口的六部脈與五臟六腑十二經脈的所屬關系(18難)。《難經》還介紹了寸口切脈的兩種指法:一是浮、中、沉三種指力的運用(4難)和3菽、6菽、9菽、12菽,按之至骨5種指力的運用(5難),及脈應四時(7難、15難)等知識。3.對舉方法的描述,主要有以下3個方面《難經》在分別論述了四季旺脈(15難)和六氣旺脈(7難)等生理脈象的基礎上,對常見的病脈進行了歸類性地論述。所論之綱脈有6:即浮脈、沉脈、長脈、短脈、滑脈、澀脈,以及綱脈的陰陽屬性(4難)。在論述脈象特征時,分別從脈位的深淺(浮脈與沉脈)、脈幅之長短(長脈與短脈)、脈的流利度(即滑與澀)三方面,運用對舉方法進行比較,指出浮、長、滑脈屬陽,為陽脈;沉、短、澀脈屬陰,為陰脈。此外,還記載了大脈與小脈(6難)、遲脈與數脈(9難)、代脈(11難)、損脈、至脈(14難)、死脈(15難)、覆溢脈、伏匿脈和重疊脈(3難、20難)等。4.疾病的判斷疾病是復雜的,內在的復雜病理變化常常從脈象、癥狀、聲音、膚色以及病人的嗅覺、味覺、孔竅分泌物(五液)等諸多方面反映于外,因此在臨床診病時,必須將脈象變化與癥狀、脈象與膚色變化、脈象與聲音、與氣味等相關資料結合分析,全面考慮疾病(13難),才能對疾病的本質做出客觀正確的判斷。在脈癥相參中會發現,有的脈象能反映疾病的本質,此時在辨證中就要憑脈審病(16難),后世的“舍癥從脈”理論就宗于此。有時癥狀能反映疾病的本質而脈象則不能,此時則要憑癥審病(17難),后世的“舍脈從癥”理論即宗于此。如果脈癥相符,說明病情單純,預后佳;若脈癥不符,提示病情復雜,預后差(21難)。這種脈癥相參的理論,不但有其歷史意義,而且具有其重要的現實價值,是臨床常用的法則。(二)《中國制造》相關內容的補充和一些啟示《黃帝內經》奠定了系統的經絡學理論。《難經》對此內容作了新的補充和某些闡發。《二十二難》～《二十九難》的八節內容,就從十二經脈、十五別絡和奇經八脈三個方面進行了繼承和闡揚。1.出“動者,氣也也,血也”也《難經》首先對經脈的“是動”和“所生病”進行了概念介定,指出“是動者,氣也;所生病者,血也”(22難)。其次規定了十二經脈之數(25難),論述了十二經脈的長度和流注次序(23難),對十二經脈氣絕時的臨床癥狀和預后進行了專節討論(24難)。2.明脾經多一卷別絡是經脈較大的分支。十五絡之數最早見之于《靈樞·經脈第十》,但在十五絡脈的分配上二者存在小別。《內經》認為十二正經各有一條,足太明脾經多一條,任脈、督脈各有一條,合計15條。而《難經》在十二正經各一條和脾經多一條的認識上與《內經》一致,所別之處是另外的兩條別絡分別是陽蹺、陰蹺的脈各一條,計15條(26難)。由于十五別絡是經脈的分支,所以與十二正經既有聯系,也有區別(27難)。并指出別絡在經脈流注中擔負著聯絡、溝通的作用,是陰經與陽經轉注的紐帶,與十二正經配合,共同完成氣血的轉輸,并具有溝通上下內外的功能(23難)。3.創立“奇經八脈”之名,未創奇經八脈,爭議奇經八脈《內經》無奇經八脈之說,且內容甚為零散。《難經》首先創立“奇經八脈”之名(27難),而且對各條奇經的循行部位、主要功能均作了研究(28難)。還討論了奇經八脈的病證(29難)。后世有關奇經理論的研究,多宗于此。(三)內臟生理功能,病理病化及其相互關系的學說所謂臟象學是通過對表現于外的現象的觀察,研究人體內臟的生理功能、病理病化及其相互關系的學說。在《內經》已取得的研究成就基礎上,《難經》從《三十難》～《四十七難》計18節中,進行了新的補充和發展。1.腸道結構的認識《難經》對肝、心、脾、肺、腎五臟,膽、胃、小腸、大腸、膀胱五腑的形態進行了較精細的解剖介紹,包括各自的長度、內徑、外形特征、重量、容積及肝與肺的比重觀察(42難、33難)和分葉結構的認識。《難經》將消化道的七個關鍵部位稱為“七沖門”,不但對每一部位從其功能特征出發進行了命名,而且對其各自的解剖特征作出了相應的描述(44難),如果將這些內容與現代解剖學進行比較后不難發現,當時的解剖學已具有相當的水準。還對腎、肝、肺進行了局部形態觀察和記錄(36難、42難)。2.腎間動氣,兼見腎在醫學著作中,原氣(又稱元氣)說是《難經》的首創。由于其產生于腎,與生命活動休戚相關,因此又稱之為“生氣”、“腎間動氣”。此氣是生命之源,是十二經脈、五臟六腑之根本,是性命的動力。從腎中產生之后,由三焦輸布于全身各處(8難、38難、66難)。3.命門之氣—命門說“命門”一詞雖創自《內經》,但《難經》卻賦予了全新的涵義和內容,將其與五臟齊名。認為命門關乎到人的生死存亡,是生命的門戶。其于人身的重要性納之有三:一是原氣之所系,為生命活動之根本;二是能藏精舍神,參與人的精神活動;三是與生殖繁衍活動有關。命門之氣與腎相通(36難、39難)。這些內容為后世命門學說的形成和發展奠定了牢實的基礎。4.“部位三焦”,引發“形、名”之爭,引發“形、名”之爭,引發“兩焦”的“兩焦”,三焦“一焦”的“兩焦”,三焦“一焦”的“兩焦”,三焦“一焦”的“上焦”,三焦“一焦”“上焦”“心”“心”“有氣象”之爭,引發“兩焦”之爭,引發“形、名”之爭,引發“兩焦”之爭,引發“兩焦”之爭,引發“形“形“形“形“形”“兩“前三焦”“兩“前三焦”“兩“前三焦”“上焦”“兩“前三焦”“上焦”“兩“前三焦”“上“兩“前三焦”“兩“前三焦”之爭,引發“形“前三焦”之爭,引發“形“前三焦”之爭,引發“形“前三焦”之爭,引發“形“前三焦”之爭,引發“兩“前三焦”之爭,引發“形“前三焦”之爭,引發“兩“前三焦”之爭,引發“形“前三焦”之爭,引發“兩“兩“前三焦”之爭,引發“形“前三焦”之爭,引發“兩“兩“前三焦”之爭,引發“兩“兩“前三焦”之爭,三焦“兩“兩“前三焦”之爭,三焦“兩“兩“前三焦”之爭,三焦“兩“兩“前三焦”之爭,三焦“兩“兩“前三焦”之爭,三焦“兩“兩“前三焦”之爭,三焦“兩“兩“兩“前三焦”之爭,三焦“兩“兩“兩“前三焦”之爭,三焦“兩“兩“兩“前三焦”之爭,三焦“兩“兩“兩“兩大”之爭,三焦”之爭,三焦“兩“兩“兩“兩大”之爭,三焦”之爭,三焦“兩“兩“兩“兩大”作為六腑之一的三焦,其理論創自于《內經》。但自《難經》始,認為其“有名而無形”(25難、38難),從而引發了三焦的“形、名”之爭,首創了“部位三焦說”。所謂“部位三焦說”認為,三焦不是一個獨立的內臟器官,而是一個將內臟劃分為三部分的“有名而無形”的區域部位概念。上焦指橫膈以上的胸腔,包括了心、肺、心包;中焦是膈下至臍,下焦在臍以下(31難)。5.氣營衛與內臟《難經》對營氣衛氣的生成、特性、輸布的部位及功能作了詳細的論述(30難)。在此基礎上,從生理方面肯定了氣的溫煦、血的濡養作用(22難)。詳述了氣血營衛與內臟的關系(32難)。通過對營氣衛氣循行規律的研究,揭示人的睡眠節律與營衛循行之間的密切關系(46難),從而為臨床上運用調理營衛氣血之法,治療睡眠障礙性疾病提供了重要思路。6.谷與五官七1《難經》繼承了《內經》關于人是一個有機整體的理論,較深刻地論述了臟腑器官相關的關系。全書從以下幾個方面闡述了這一學術內容:(1)臟腑表里相合。在《三十五難》中,原文從生理活動特點、生理功能、五臟主五色等方面,指出心與小腸、肺與人腸、脾與胃、肝與膽、腎與膀胱相合的表里關系。(2)五臟主五官七竅。《難經》承襲了《靈樞·脈度》有關五臟與五官七竅相關的理論基礎上,進一步強調了五官七竅的嗅、視、味、聽功能。認為鼻、目、舌、口、耳分別與肺、肝、心、脾、腎有特定的關系,五官七竅的功能活動取決于五臟,由五臟所主(37難、40難)。這些內容的論述雖無新意,但卻使臟象學說中有關五臟與五官七竅密切相關的理論得到了強化。(3)五臟與精神活動的關系。五臟藏神,五臟主精神意識活動,是臟象學說的基本觀點和重要內容。人的精神活動是大腦的功能,十分復雜的精神情識和意志思維,是人整體活動的集中體現,雖然為大腦所主,但與五臟的關系十分密切,這是中醫學的一貫主張,《難經》也毫無例外地繼承并發揚了這一觀點(32難)。(4)五臟與聲、色、臭、味、液的關系。《三十四難》在繼承《素問·金匱真言論》、《素問·陰陽應象大論》等篇內容的基礎上,遵循五行歸類的法則,詳述了五臟的五色、五聲、五臭、五味、五液的關系(34難),并且舉例說明了這一關系在五臟疾病定位診斷中的意義(74難)。后者是對《內經》理論的發展。(四)疾病臨床表現特征學科所謂疾病學,就是指專門研究疾病發生的原因、發展變化的內在機理,以及疾病臨床表現特征的一門學科。《難經》中《四十八難》～《六十一難》計14節,就從病因、病機、病傳規律以及病證等方面,突出其對疾病的認識。1.濕之外因病《難經》認為,引起疾病發生的原因不外乎有風、寒、暑、濕之外因,有憂愁思慮、恚怒等情志所傷,以及飲食不節、勞倦太過等原因。由于各種類型的病因之性質和致病特點不同,因而所傷害的內臟以及所致的病證各有不同(49難)。2.中醫病因病《難經》論述了兩種疾病的傳變規律:一種是“正經自病”。《四十九難》說:“有正經自病,有五邪所傷,何以別之?然:經言憂愁思慮則傷心;形寒寒飲則傷肺;恚怒氣逆,上而不下則傷肝;飲食勞倦則傷脾;久坐濕地,強力入水則傷腎。是正經自病。”二是“五邪所傷”致病。所謂“五邪”是指風、寒、暑、濕及飲食勞倦。所謂五邪所傷,是指這五種邪氣,既可直接傷及相關的內臟而致病,如風傷肝、暑傷心、飲食勞倦傷脾、寒傷肺、濕傷腎,此即為“正經自病”;又可傳及其他臟而引起另一類疾病,即所謂“五邪所傷”(49難)。3.按相生關系傳變《難經》分別用虛邪、實邪、賊邪、微邪、正邪之名,論述了五臟間的病傳規律,故可言其所論病傳有五:一曰“虛邪”,是指母病傳子之邪;二曰“實邪”是為子病傳母之邪;三日:賊邪,指相乘而傳之邪(即傳其所勝之臟);四曰“微邪”,指相侮而傳之邪(即傳其所不勝之臟);五曰“正邪”,指正經自病之邪,即各自直接受病之邪,非他臟所傳。前兩者是病邪按相生關系傳變,又稱為“間臟”傳。第3、4兩種病傳規律是按相克關系而傳,又叫“七傳”(亦有作“次傳”)(53難)。這是對《素問·玉機真臟論》所講的“五臟受氣于其所生,傳之于其所勝,氣舍于其所生,死于其所不勝”內容的發揮。4.病機類型病機,是指疾病發生、發展變化的機理。《難經》所闡述的病機主要有以下幾種:有五臟虛損病機(12難、14難);有陰陽失調病機(58難);有營衛氣血失和病機(46難);有十二經脈失調病機(22難、24難)及奇經八脈病機(29難)。5.辨治六淫感冒病各病機《難經》所論病證不多,但其影響卻較深遠。(1)積聚病。此病之名雖然首見于《內經》,但從《難經》開始,將積病與聚病分而論之,明確了二病的不同,分別從陰陽、氣血、臟腑方面,對二者形成的機理、病位、局部形質特點及癥狀特征方面進行了鑒別(55難、56難)。(2)泄瀉病。泄瀉是臨床常見疾病,以便次增多,質地變稀為特點。由于致病原因的不同,發病的臟腑有別,所兼癥狀互有差異,故而有不同的名稱。如因寒濕傷脾而致的泄瀉,有胃泄、脾泄、大腸泄;因濕熱蘊結所致者有小腸泄和大瘕泄(57難)。(3)傷寒病。《難經》首開廣義傷寒和狹義傷寒的分類之先河(58難)。廣義傷寒是泛指六淫外感病的總稱,包括了中風、傷寒、濕溫、熱病、溫病五者。狹義傷寒則僅指寒邪所傷之病。同時強調了傷寒病的汗、下兩法治療原則。(4)狂癲病。狂癲二病都是以神識失常為主要特征的病。《難經》沿襲了癲、癇不分的認識方法,故從其描述的臨床癥狀看,所論之癲實乃后世之“癇”。并據尺脈(陰)和寸脈(陽)的變化以別二病,提出了“重陽者癲,重陽者狂”的著名觀點(59難)。(5)頭痛病。頭痛是臨床最常見的疾病。臨床有真頭痛和厥頭痛之分。如果因邪氣傷犯經脈,或由別處疾患的影響而引起的頭痛,只是頭部氣機逆亂所致,故曰厥頭痛。如果是邪氣直犯腦髓而致痛者為真頭痛。前者病輕而易治,后者病重而難瘥(60難)。(6)心痛病。心痛有厥心痛和真心痛之分。若五臟受邪,氣機逆亂,波及于心而致痛者為厥心痛,其痛緩,證情輕;若為邪氣直犯心臟而致心臟脈絡閉阻不通之痛者,為真心痛,其痛劇,病情重(60難)。(7)脫陽與脫陰。所謂脫陽,即今之亡陽,是指人體陽氣突然大量脫失而致全身機能嚴重衰竭的病證。由于陽氣嚴重損傷,五臟藏神功能受損,臨證可見神識恍惚,產生種種幻覺癥狀,故曰“見鬼”。所謂脫陰,即今之亡陰,是指人體陰精突然大量損傷,而致全身機能嚴重衰竭的病證。由于臟腑陰精虧耗,不能上榮于目,因而有視力障礙,故曰“目盲”(21難)。此正是《靈樞·大惑論》之“五臟六腑之精氣皆上注于目”理論的臨床佐證。(8)七疝病。《難經》所謂僅有“七疝”之總名,但無具體之名謂(29難)。后世諸說不一。多從《儒門事視》之論。曰:寒疝、氣疝、血疝、水疝、筋疝、狐疝、癲疝。虞庶認為這些疝病是“由氣血虛弱,寒溫不調致之也。”(9)瘕聚病。瘕聚病是婦女任脈失常而致。瘕聚是氣機不暢,結聚而成的病。此類病是以腹腔有包塊,時聚時散,痛聚無定處為特點的疾患,病在氣分(29難)。虞庶認為有“八瘕:謂青瘕、黃瘕、燥瘕、血瘕、狐瘕、蛇瘕、黛瘕、脂瘕。瘕者,謂假于物形也。”(10)十二經氣絕病。原文詳論了六陰經氣絕病證的及預后(2難)。(五)“穴”的含義腧穴是人體臟臟經絡之氣輸注于體表部位。就“腧穴”的概念而言,有廣義與狹義之分。廣義的“腧穴”,是泛指所有的經穴、經外奇穴和“阿是穴”。而狹義的“腧穴”則僅指五腧穴和背俞穴。《難經》僅討論了腧穴中六組常用的特定穴,即五腧穴、原穴、募穴、背俞穴、十五絡穴和八會穴。其中對五輸穴的論述十分深刻。1.井穴、合穴所謂五輸穴,是指十二正經分布在肘、膝關節以下的井、滎、輸、經、合穴,簡稱五輸。其分布的次序是根據標本根結的理論,從四肢末端向肘、膝方向以次排列。古人把經氣在經脈中運行情況用自然界的水流為喻,說明經氣出入和流經部位的深淺及其作用。認為經氣所出之處,像水之源頭,故稱為“井”;經氣所溜(即流),如同剛出泉的水小而微,故曰“滎”;經氣所注,好像流水由淺入深,故稱為“輸”;經氣流行,像水在河谷中暢通的流淌,因而曰“經”;經氣充盈,由此向更深層次運行而匯聚于臟腑,恰似百川入海,故曰“合”。五輸穴雖然創自《內經》,但《難經》對其作了較為系統深刻的論述。如《六十三難》論述五輸穴為何以井穴為始;《六十五難》論井穴、合穴出入的意義;《六十四難》論五輸穴的陰陽屬性及五行屬性;《六十八難》論五輸穴的主治病證等。使《內經》中所創立的五輸穴理論得到了完善和補充,有利于臨床應用。2.輸穴的排列原穴是臟腑原氣經過和留止的部位。十二經脈在四肢各有一個原穴,又名十二原穴。手足六陽經的原穴單獨存在,排列在五輸穴中的輸穴之后。手足六陰經則是“以輸代原”。原穴在臟腑活動中有特殊意義,因而認為,“五臟六腑之有病者,皆取其原”(66難)。3.部準穴,部高而陰經病俞,通“輸”,有轉輸之義。募,有聚結之義。俞穴是臟腑經氣輸于背腰部的腧穴;募穴是臟腑經氣匯聚于胸腹部的腧穴。背部的俞穴屬陽,胸腹部募穴屬陰。此二類特定腧穴均接近于相關的內臟。由于二者是臟腑經氣聚結轉輸之樞紐,陰陽互通,所以內臟和陰經的病邪可由陰出陽(背俞穴),體表或陽經的病邪可由陽入陰(募穴),因而內臟或陰經的病可刺背俞穴:體表和陽經的病可刺募穴。《難經》詳述了募穴和俞穴的治病機理(67難)。4.百五絡穴絡穴,是絡脈從經脈分出部位的腧穴。由于絡脈有15條,所以絡穴亦有十五而稱十五絡穴。由于絡穴是經脈與絡脈的交匯處,連絡著相表里的兩經,所以在臨床運用中,刺灸絡穴時,一可以治本經病,二可以治相表里之經的病,三可以治療一些難愈的慢性疾病(26難)。5.萃取、聚合部位八會穴是《難經》首創。所謂八會穴,是指臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓的精氣聚合處的八個腧穴。多分布于軀干。《難經》以熱病為例,闡述了會穴的意義,故曰:“熱病在內者,取其會之氣穴”(45難)。后世擴大了此類特定腧穴的應用范圍。(六)瀉經氣瀉氣所謂針法,是指醫生運用針具刺激人體的腧穴,通過經氣的作用,調理經絡、臟腑、氣血、陰陽,達到扶正祛邪,除疾卻病目的之治療方法。這一內容在《六十九難》～《八十一難》12節中作了較為詳細地論述。1.針刺得氣的內涵《難經》介紹了進針與出針、進針的角度與深度、行針與候氣等多種操作方法。(1)進針與出針手法。在臨床中,把持針的手稱為“刺手”,輔助進針的手稱為“押手”。押手的作用是按壓穴位,減少進針時的疼痛。這是《內經》所確立的操作原則,《難經》使之具體化,更便于臨床操作(78難)。(2)進針的角度與深度。掌握正確的進針角度與進針的深度,是增強針感,提高療效,防止意外的重要環節。《難經》提出,進針的深淺一定要根據病情而定(71難),還要根據不同時令氣候中人體經氣運行情況,決定進針的深淺(70難)。并首次提出了沿皮而刺的平刺法,即所謂“臥針而刺”(71難)。(3)行針與得氣。行針亦名運針,是指將針刺入腧穴后,為了使之得氣,調節針感,以及進行補瀉而行施的各種針刺手法。所謂得氣,也稱之為針感,是指在針刺入腧穴后所產生的經氣反應。當這種反應產生時,施針者會感到針下有徐和而沉緊的感覺;同時患者(受針者)也同時感到針下有相應的酸、麻、脹、重等感覺,或沿著一定方向,一定部位擴散,傳導的感覺。這種施針者和受針者所感覺到的反應就是得氣,若無上述感覺就是未得氣。《難經》提出了提插行針候氣的手法,亦首次提出了“得氣”的概念,強調針刺手法與得氣的關系,曰:“左手見氣來,乃出針;針入見氣盡,乃出針”(80難)。2.補瀉和補瀉系統針刺補瀉方法是根據《內經》確立的“實則瀉之,虛則補之”的原則而確立的具體針刺治療方法。這是通過一定的針刺手法,產生補瀉的效果,促進機體內在因素轉化的主要手段。在臨床上為了使針刺產生補瀉的治療作用,《難經》在總結古代醫家經驗的基礎上,創造和總結出了以下幾種針刺補瀉方法。(1)母子補瀉法。僅就母子補瀉方法而言,《難經》所確立的具體方法就達四種之多:一是根據十二經脈之間的異經母子關系進行補瀉(69難);二是根據發病經脈五輸穴的五行屬性進行本經的母子補瀉(73難);三是刺井(母穴,木)瀉滎(子穴,火)法(73難);四是刺井(