甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南匯報人：XXX2023年第二版CONTENTS01.分化型甲狀腺癌（DTC）相關診治其它補充02.03.04.目錄

甲狀腺結節診治指南前言前言01由于診療不規范、檢測方法不充分等原因所導致的甲狀腺結節過度治療的現象并不鮮見。該《指南》是在第一版（2012年版）基礎上進行的修訂，這也是歷時逾10年之后，關于甲狀腺疾病診治的一次重大調整?！都谞钕俳Y節和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》（以下簡稱《指南》）發布，匯總了甲狀腺結節的相關診治建議，對人們所關心的甲狀腺篩查要不要做，查出甲狀腺結節怎么辦等問題進行了答疑解惑。在《指南》中，專家一共提出37項甲狀腺結節推薦意見，內容涉及：甲狀腺結節的評估與篩查、甲狀腺結節的隨訪、良性甲狀腺結節的治療方法、性質未確定結節的處理以及妊娠婦女甲狀腺結節的處理等9個方面；80項分化型甲狀腺癌診治推薦意見。前言甲狀腺結節診治指南02?推薦1：評估甲狀腺結節的最主要目的是鑒別其良惡性。（強推薦，中等質量證據）甲狀腺結節的評估與篩查惡性腫瘤篩查的三項原則:(１)明確證實患者處于癌癥危險，(２)證實通過篩查可以發現早期癌癥，(３)早期診斷可以改善癌癥的預后，即減少復發率和提高生存率，雖然高分辨率超聲和ＦＮＡＢ比較容易發現和診斷甲狀腺癌，但是無直接證據表明在沒有癥狀和體征的普通成人中篩查甲狀腺癌有明確獲益。甲狀腺結節的評估與篩查?推薦2：不建議在非高危的普通人群中進行超聲篩查甲狀腺結節。推薦在下述情況需要篩查甲狀腺癌：童年時期頭頸部放射線暴露、全身放射治療史、一級親屬甲狀腺癌家族史以及有甲狀腺癌相關的遺傳綜合征家族史或個人史。（弱推薦，低質量證據）甲狀腺結節的評估與篩查專家分析：不建議普通人群進行甲狀腺結節超聲篩查的原因：（1）生物學特性：甲狀腺結節通常生長緩慢，惡變概率極低，90%以上的甲狀腺結節是良性結節，不足10%的甲狀腺結節為甲狀腺癌。我國甲狀腺分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌的90%以上，分化型甲狀腺癌的特點是侵襲性弱，呈惰性生長，尤其是低危型甲狀腺微小乳頭狀癌，可以不立即手術，進行密切觀察（主動監測）。（2）過度診斷：高分辨率甲狀腺超聲，靈敏度非常高，能發現2mm的結節，并能評估甲狀腺結節的惡性可能性（TI-RADS分級）。甲狀腺結節通過用手觸診的檢出率為３％~７％，高分辨率超聲的檢出率可高達20％~76％。其中，８％~16％的甲狀腺結節為惡性，即甲狀腺癌。對于超聲檢查發現的<5mm甲狀腺結節，絕大部分不需要干預，不需要超聲引導下的細針穿刺活檢（FNAB），目前存在過度診斷、過度治療的可能。（3）過度治療：高頻彩超發現的甲狀腺結節，尤其是有惡性傾向的甲狀腺結節，很多病人擔心，甲狀腺癌會出現轉移，影響治療效果，甚至<5mm的結節就進行穿刺活檢，緊接著進行手術或者消融治療，原本可以進行密切觀察的甲狀腺結節，進行了一系列的操作或手術，實際是浪費醫療資源，讓病人承擔經濟損失和身體傷害，有過度治療嫌疑。甲狀腺結節的評估與篩查?推薦3：甲狀腺結節患者應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和游離甲狀腺素（FT4）。（強推薦，中等質量證據）?推薦4：術前血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平不能鑒別甲狀腺結節良惡性。（強推薦，中等質量證據）?推薦5：懷疑甲狀腺髓樣癌（MTC）時測定血清降鈣素。（弱推薦，低質量證據）甲狀腺結節的實驗室檢查Tg是甲狀腺濾泡細胞產生的特異性蛋白。血清Tg水平升高可見于多種甲狀腺疾病，如甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲狀腺功能亢進(甲亢)等，血清Tg不能鑒別甲狀腺結節的良惡性。血清Tg是ＤＴＣ甲狀腺全切術后和131Ｉ治療后監測殘留、復發和轉移的指標，對未行131Ｉ治療的患者也有一定提示作用。甲狀腺結節的實驗室檢查降鈣素主要由甲狀腺濾泡旁細胞(Ｃ細胞)產生和分泌。甲狀腺髓樣癌(ＭＴＣ)患者血清水平增高，典型病例降鈣素>１００ｐｇ/ｍＬ。懷疑ＭＴＣ時測定血清降鈣素。甲狀腺結節的實驗室檢查?推薦6：對所有已知或懷疑的甲狀腺結節患者均首選超聲檢查。（強推薦，高質量證據）?推薦7：超聲檢查可協助鑒別甲狀腺結節的良惡性，并預測其惡性風險。（強推薦，高質量證據）?推薦8：甲狀腺惡性或可疑惡性腫瘤患者均應行頸部淋巴結超聲檢查。（強推薦，中等質量證據）?推薦9：彈性超聲和超聲造影可作為傳統超聲鑒別甲狀腺結節良惡性的補充手段。（弱推薦，中等質量證據）?推薦10：超聲造影可用于甲狀腺結節消融治療前后的評估。（強推薦，中等質量證據）甲狀腺結節的超聲檢查甲狀腺結節的超聲檢查彈性超聲近年來，彈性超聲在評估甲狀腺結節中應用日益增多。彈性成像分為應變力彈性成像和剪切波彈性成像，主要用于評估組織的硬度，惡性結節傾向于質硬，良性結節傾向于質軟，是甲狀腺結節良惡性鑒別的補充手段。甲狀腺結節的超聲檢查?推薦11：細針抽吸活檢（FNAB）是甲狀腺結節術前首選的病理診斷方法。（強推薦，高質量證據）?推薦12：采用甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統（TBSRTC）作為甲狀腺FNAB細胞病理學診斷分類依據。（強推薦，中等質量證據）?推薦13：超聲影像可疑淋巴結，在進行FNAB細胞學檢查時，可同時行FNAB針芯洗脫液Tg測定（FNAB-Tg）。（弱推薦，中等質量證據）超聲引導下的FNAB和粗針活檢（CNB）?推薦14：細胞學TBSRTCⅢ或Ⅳ類結節，若患者血清降鈣素水平升高，有MTC家族史或胚系RET基因激活突變陽性者，可檢測穿刺洗脫液的降鈣素。（強推薦，中等質量證據）?推薦15：經FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結節，或需要危險分層的惡性甲狀腺結節，可以對穿刺標本進行分子標志物檢測。（強推薦，中等質量證據）超聲引導下的FNAB和粗針活檢（CNB）超聲引導甲狀腺結節FNAB的適應證(符合以下條件之一):(１)C-TIRADS３類的甲狀腺結節，最大徑≥２ｃｍ。(２)C-TIRADS４Ａ類的甲狀腺結節，最大徑≥１.５ｃｍ。(３)C-TIRADS４Ｂ~５類的甲狀腺結節，最大徑≥１ｃｍ。(４)定期觀察的甲狀腺結節實性區域的體積增大５０％以上或至少有２個徑線增加超過２０％(且最大徑>０.２ｃｍ)的患者。超聲引導下的FNAB和粗針活檢（CNB）超聲引導甲狀腺結節FNAB的適應證(符合以下條件之一):(５)最大徑小于１ｃｍ的C-TIRADS４Ｂ~５類甲狀腺結節若存在以下情況之一，需行ＦＮＡＢ:①擬行手術或消融治療前。②可疑結節呈多灶性或緊鄰被膜、氣管、喉返神經等。③伴頸部淋巴結可疑轉移。④伴血清降鈣素水平異常升高。⑤有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。超聲引導下的FNAB和粗針活檢（CNB）?推薦16：甲狀腺結節伴有血清TSH降低時，應行甲狀腺131碘或99mTc核素顯像，判斷結節是否有自主攝取功能。核素顯像"熱結節"，提示為甲狀腺自主功能結節，惡性風險低。（強推薦，低質量證據）?推薦17：必要時將電子計算機斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）和18氟代脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描（18F-FDGPET）作為評估甲狀腺結節的輔助手段。（弱推薦，低質量證據）其他影像學檢查?推薦18：超聲表現不符合FNAB標準的甲狀腺結節，每隔6~12個月隨訪；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結節，可以縮短隨訪間隔。（強推薦，低質量證據）?推薦19：細胞學良性的甲狀腺結節，如果超聲表現高度懷疑惡性，建議在12個月內再次行FNAB。（強推薦，中等質量證據）?推薦20：隨訪期間出現新的可疑惡性超聲征象或體積增大超過50%的甲狀腺結節，是FNAB的適應證。（弱推薦，低質量證據）甲狀腺結節的隨訪?推薦21：多數良性甲狀腺結節僅需定期隨訪，無須特殊治療。（強推薦，低質量證據）?推薦22：符合手術適應證的良性甲狀腺結節患者可選擇手術治療。（強推薦，中等質量證據）?推薦23：依據良性結節的病種及分布部位，手術方式可選擇患側腺葉切除術或峽部切除術、甲狀腺雙側腺葉次全切除術、一側腺葉切除+對側次全切除術、雙側甲狀腺近全/全切除術。（弱推薦，中等質量證據）?推薦24：良性甲狀腺結節術中需注意保護甲狀旁腺、喉返神經和喉上神經。（強推薦，高質量證據）?推薦25：內鏡甲狀腺手術因其良好的術后外觀效果，可作為良性甲狀腺結節的治療手段之一。（弱推薦，低質量證據）?推薦26：手術治療良性甲狀腺結節后如發生甲狀腺功能減退（甲減），應及時給予左甲狀腺素（LT4）替代治療。（強推薦，高質量證據）良性甲狀腺結節的治療方法可以考慮手術治療的良性甲狀腺結節：(１)出現與結節明顯相關的局部壓迫的臨床癥狀。(２)結節進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。(３)腫物位于胸骨后或縱隔內。(４)合并甲亢，內科治療無效，以及甲狀腺自主性高功能腺瘤(ＴＡ)和毒性多結節性甲狀腺腫(ＴＭＮＧ)。良性甲狀腺結節的治療方法?推薦34：細胞學性質未確定的結節，重復FNAB、CNB或分子檢測進一步評估結節的惡性風險，根據臨床危險因素、超聲特征以及患者意愿進行隨訪或診斷性外科手術切除。（弱推薦，中等質量證據）性質未確定結節的處理?推薦35：妊娠期對甲狀腺結節患者要詳細詢問病史、完善體格檢查、測定血清TSH和進行頸部超聲。（強推薦，高質量證據）?推薦36：妊娠期間可以進行FNAB，應根據結節的超聲特征決定是否進行FNAB。（強推薦，中等質量證據）?推薦37：對于細胞學性質未確定的結節，建議妊娠期進行監測，產后再評估。（強推薦，中等質量證據）妊娠婦女甲狀腺結節的處理分化型甲狀腺癌（DTC）相關診治03?推薦1：DTC的初始治療方案以規范化外科治療為主，術后治療、隨訪應實施多學科、個體化的管理。DTC的治療原則?推薦2：頸部淋巴結超聲檢查及可疑淋巴結的超聲引導下FNAB或FNAB-Tg，可協助術前判斷有無頸部淋巴結轉移及轉移的部位。?推薦3：對臨床上懷疑有淋巴結轉移的中高危DTC，建議術前行增強CT或MRI檢查作為超聲的輔助手段。DTC的術前臨床分期評估?推薦4：DTC標準的腺體手術方式主要為甲狀腺單側腺葉（加峽部）切除、甲狀腺全切或近全切除術，應綜合考慮多種因素進行個體化選擇。?推薦5：對于病灶直徑<1cm且無高危因素的DTC，推薦行單側腺葉（加峽部）切除。?推薦6：滿足以下任何一項者推薦甲狀腺全切或近全切除術：腫瘤直徑>4cm，腫瘤直徑>1cm且位于峽部、陽性切緣、肉眼可見的甲狀腺外侵犯、血管浸潤、雙側多灶性、臨床淋巴結轉移（數目≥5枚或直徑≥3cm）、遠處轉移、青少年時期頭頸部放療史、明確的非髓樣甲狀腺癌家族史、其他預后不良的甲狀腺乳頭狀癌（PTC）亞型、風險分層屬于高危、任何其他因素需要術后行131碘治療。?推薦7：腫瘤直徑在1~4cm范圍，應充分評估患者是否具有相對的高危因素并結合患者是否有要求切除對側腺葉以盡量減少再次手術風險的意愿，在手術并發癥可控的情況下行甲狀腺全切或近全切除術。DTC的手術治療?推薦8：DTC術中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經的情況下，至少行病灶同側中央區淋巴結清掃術。?推薦9：對臨床頸部非中央區（Ⅵ）淋巴結轉移（N1b）的DTC患者，行側頸區淋巴結清掃術。?推薦10：對部分高危臨床N分期（cN）1a患者可以考慮行擇區性頸淋巴結清掃術。?推薦11：腔鏡甲狀腺癌手術的治療原則和手術范圍必須同開放手術一致；應綜合考慮腫瘤因素、患者意愿和手術入路特點等選擇腔鏡下甲狀腺外科手術。DTC的手術治療?推薦12：甲狀腺癌術中宜仔細辨認、常規顯露喉返神經。有條件時，可使用術中神經監測，特別對再次手術、疑難復雜手術，有利于減少喉返神經的損傷。?推薦13：提倡甲狀腺手術中盡可能原位保留每個甲狀旁腺及其血供，需要時宜及時自體移植未能原位保留的甲狀旁腺。?推薦14：除快速冰凍病理外，納米碳負顯影、甲狀旁腺素（PTH）免疫膠體金試紙、熒光正顯影對鑒別甲狀旁腺有一定的輔助作用。?推薦15：甲狀腺術中宜仔細嚴密止血，盡量避免術后大出血，一旦觀察發現，應打開頸部傷口，清創止血，解除氣道壓迫，必要時氣管插管或切開。手術并發癥切除標本組織病理評估和預后?推薦16：PTC占DTC的絕大多數，多呈惰性經過、預后良好。PTC中高細胞型、鞋釘型、柱狀細胞型為高侵襲性亞型，預后相對較差；彌漫硬化型和實性型也可具有侵襲性臨床病程。術后分期和初始復發風險分層?推薦17：對所有DTC患者均應進行術后美國癌癥聯合委員會（AJCC）原發灶-區域淋巴結-遠處轉移（TNM）分期和初始復發風險（低、中、高危）分層，以助于預測患者預后、指導個體化的術后管理方案和交流患者的醫療信息。?推薦18：131碘治療前患者低碘飲食2~4周；甲狀腺全切術前行增強CT檢查者，應間隔至少1個月，再行131碘治療。?推薦19：131碘治療前應停服LT42~4周，使TSH>30mIU/L。?推薦20：對于低、中危DTC患者，可使用重組人促甲狀腺激素（rhTSH）輔助131碘治療。?推薦21：停服LT42~4周，TSH仍未升至30mIU/L以上者；或合并嚴重的基礎性疾病，停服LT4可能加重基礎疾病者，可使用rhTSH輔助131碘治療。?推薦22：復發風險分層為中、高危的DTC患者建議行131碘清甲治療。?推薦23：為進一步提高血清Tg測定和診斷劑量131碘全身顯像（DxWBS）監測疾病復發和轉移的敏感性，結合患者自己意愿，復發風險分層為低危的DTC患者也可推薦行清甲治療。?推薦24：131碘清甲治療的劑量為1.11~3.7GBq（30~100mCi）。DTC手術后的131碘治療?推薦25：DTC術后復發風險高危且刺激性甲狀腺球蛋白（sTg）>1.0ng/mL、131碘治療前未見遠處轉移及區域殘存轉移灶的患者應常規行131碘輔助治療。?推薦26：DTC術后復發風險中危且sTg>1.0ng/mL的患者可選擇性行131碘輔助治療。?推薦27：131碘清灶治療可提高患者無病生存期（DFS）和總生存期。?推薦28：對于術后不能準確進行疾病分期及復發風險分層的DTC患者，可考慮行DxWBS，輔助完成疾病的分期及復發風險分層，指導治療決策的制定。?推薦29：131碘治療后第2~7天應行治療后131碘全身顯像（RxWBS）；有條件的單位應行單光子發射型計算機斷層顯像/計算機斷層顯像（SPECT/CT）融合顯像，提高診斷的準確性。?推薦30：哺乳期女性DTC患者應在131碘治療前6周停止母乳喂養。?推薦31：DTC患者在131碘治療后可出現一過性輕度女性和男性性功能紊亂，建議在131碘治療后6個月內避免妊娠和授孕。DTC手術后的131碘治療?推薦32：建議對DTC患者手術和131碘治療后動態進行療效評估。?推薦33：DTC術后血清Tg和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）水平可在一定程度上反映機體甲狀腺組織的殘留量，是評估腫瘤有無殘留或復發的指標。?推薦34：DTC術后應同時檢測血清Tg與TgAb，動態比較須采用同一檢測試劑和方法。?推薦35：DTC患者全甲狀腺切除和清甲后，如果TgAb陰性、sTg10ng/mL，多提示DTC腫瘤殘留或復發，建議進一步行影像學檢查以明確病灶。?推薦36：首次抑制性Tg檢測應在DTC術后或清甲后6~8周進行，其值可作為治療反應評估的基線值。DTC術后隨訪期間，動態評估復發風險，低-中危且治療反應良好的DTC患者應每6~12個月檢測Tg和TgAb，2年后可逐漸延長至1~2年復查1次；高危復發風險或存在生化療效不佳、結構性療效不佳以及療效不確切者，應適當增加復查頻率，每3~6個月監測1次。?推薦37：在全/近全甲狀腺切除術后未行131碘治療以及未完全切除甲狀腺的DTC患者隨訪中，仍強調每6個月檢測血清Tg和TgAb水平，對Tg或TgAb有持續升高趨勢者，應考慮甲狀腺組織或腫瘤生長，需結合頸部超聲等其他檢查進一步評估。DTC患者治療后的療效評估?推薦38：DTC隨訪期間應定期進行頸部超聲檢查，對可疑淋巴結行穿刺活檢和（或）FNAB-Tg。?推薦39：DxWBS有助于評估前次131碘治療療效，輔助決策后續治療或隨診方案。?推薦40：DxWBS同時行SPECT/CT，有助于提高持續/復發或轉移灶的定性和定位診斷的準確性。?推薦41：18F-FDGPET/CT可用于DxWBS/RxWBS陰性而Tg陽性患者可疑不攝碘的復發及轉移灶的探查。?推薦42：DTC隨訪期間選擇性施行CT、MRI檢查。DTC患者治療后的療效評估?推薦43：基于DTC患者的腫瘤初始復發風險、抑制治療不良反應風險和患者的治療轉歸分層，設立DTC患者術后TSH抑制治療的個體化目標。?推薦44：DTC術后TSH抑制治療首選LT4口服制劑。?推薦45：LT4的起始劑量因患者年齡和伴發疾病情況而異。?推薦46：LT4劑量調整期間，每4~6周測定血清TSH及FT4，達標后延長檢測周期。?推薦47：對需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評估治療前基礎骨礦化狀態并定期監測。?推薦48：絕經后女性DTC患者在TSH抑制治療期間應接受骨質疏松癥（OP）初級預防；達到OP診斷標準者，啟動正規抗OP治療。?推薦49：對需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者，評估治療前基礎心臟情況并定期監測。?推薦50：TSH抑制治療期間，可選擇性應用β受體阻滯劑預防心血管系統的不良反應。TSH抑制治療TSH抑制治療?推薦51：針對DTC復發或轉移病灶，可選擇的治療方案依次為手術治療、131碘治療、TSH抑制治療和新型靶向藥物治療。?推薦52：對術后復發或轉移的單個或幾個病灶且具有較高手術風險的患者，可應用熱消融等局部治療方法。?推薦53：對于頸部復發、局部轉移的病灶應結合患者的具體情況采取個體化的治療措施；對體積較小、惰性的復發淋巴結可考慮進行主動監測；對體積較大、侵襲性的復發淋巴結應進行手術治療。?推薦54：對于可手術切除的復發轉移病灶，在之前未清掃過的區域對復發淋巴結進行手術，應行標準的再次區域淋巴結清掃；在之前清掃過的區域對復發淋巴結進行手術，可進行包括復發淋巴結在內的局部淋巴結清掃。?推薦55：DTC局部復發和淋巴結轉移131碘治療劑量為3.7~5.55GBq（100~150mCi）。?推薦56：熱消融治療前應全面告知患者可能獲得的益處和潛在的不良反應及風險。?推薦57：對于高手術風險、不能耐受手術以及131碘治療無效的淋巴結轉移者，可采用熱消融治療，但不應作為手術治療的標準替代方案。DTC復發和轉移的治療?推薦58：DTC彌漫性微小肺轉移灶131碘治療可獲得較高的完全緩解率。?推薦59：對于單發的較大肺轉移灶，可優先考慮手術治療。?推薦60：孤立的有癥狀的DTC骨轉移灶可優先考慮外科手術和介入治療。?推薦61：對具有攝碘功能的骨轉移灶可進行131碘治療，能夠改善患者生活質量和延長生存期。?推薦62：131碘治療可作為腦轉移灶手術或外照射治療后的輔助治療措施。131碘治療前應聯合應用包括糖皮質激素在內的綜合治療措施，以預防或減輕腦水腫的發生。?推薦63：放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（RR-DTC）僅作為界定患者腫瘤組織對131碘治療的應答概率分層，提示患者從后續131碘治療中獲益的可能性小，而非決策131碘治療與否的明確標準。?推薦64：隨訪中生化療效不佳但影像學檢查未發現病灶者可經驗性給予5.55~7.4GBq（150~200mCi）131碘治療。RxWBS顯示131碘攝取病灶或血清Tg水平減低，可再次行131碘治療。DTC復發和轉移的治療?推薦65：對于轉移的、快速進展的、有癥狀和（或）即刻威脅生命的RR-DTC患者，若無法手術和使用其他方法進行局部控制，則應考慮使用激酶抑制劑治療。?推薦66：不建議初次行根治性手術治療的DTC患者術后常規行頸部外照射治療。?推薦67：對于無法手術的DTC復發或轉移灶，若病灶不攝碘或在131碘治療后仍有殘留或其他治療手段無效時，外照射治療是重要的局部治療選擇之一。?推薦68：不建議在DTC治療中常規使用化學治療。?推薦69：對于RR-DTC引起的彌漫性和（或）癥狀性骨轉移患者，應考慮使用骨導向藥物（雙膦酸鹽或地舒單抗）治療，可以單用或與其他全身治療聯合應用。每次用藥前應記錄腎功能（雙膦酸鹽）和鈣