胃前壁癌腫的雙對比造影x線征象分析

胃腫瘤是胃腸疾病的常見部位之一，可發生在胃腔的各個部位。上腹部腫瘤占上腹部疾病總數的10%。在DC中發生在胃前壁的癌腫,因解剖學關系,在技術上很難做到滿意的近地壁像。故重視其遠地壁征象的出現及特征具有重要意義,已有文獻研究報導胃癌位于遠地壁(前壁)常有相應的征象出現。這些征象主要有懸滴、白霧狀影、重疊白線、線征及腔壁多邊征,筆者參考上述征象復習35例經手術病理診斷的胃前壁癌腫的DC表現,回顧性分析其遠地壁征象的特征,以加深對其影像特征的認識。從而提高術前診斷的準確性。1病例對照處理搜集我院1995年～2001年經手術病理證實,術前均行胃雙對比造影的胃前壁癌腫35例。其中,男27例,女8例。年齡30～75歲,平均50歲。病史最長3年,最短2個月,平均1年。臨床以上腹不適、消化不良表現者8例;以上腹痛、嘔吐、消瘦、貧血表現者27例。其中3例有腹水、黃疸。2例有遠處器官的轉移,查體左鎖骨上淋巴結腫大3例,劍突下壓痛23例,此中20例可觸及包塊。35例均行上消化道氣鋇雙重造影,并按上胃腸道雙對比造影的規范化程序進行操作,DC質量滿意全部病例均經手術和/或內鏡及病理證實。病變全部位于胃前壁,或病變大部位于胃前壁,小部分累及大彎或小彎。35例胃前壁病變中,病變未累及小彎或大彎側者13例,累及者22例,同一胃有多個病變者,僅分析其遠地壁癌腫的征象,仔細觀察上述35例的DC片,以有無符合懸滴、白霧狀影、重疊白線、線征、多邊征的表現為重點。2雙側壁白線影及兩個規則運動的投照特征鋇液常在遠地壁隆起的最低處逐漸縮小,聚集成滴狀稱懸滴。垂直投照時懸滴呈圓點,周邊較淡,中心區較濃。本組35例中,27例均出現懸滴,占78%,其中23例為局部多個懸滴,且大小不一,形態不整,狀如“八寶飯”(見圖1)。遠地壁隆起的下垂部分因較其周圍為低,該處的涂布層也較周圍部分略厚,垂直投照時該處常表現為局部略白或稍白的模糊陰影稱白霧狀影。本組35例中33例出現白霧狀影,占94%。且密度不均勻大部分伴有大小不等的不規則懸滴,表現為針芒狀或破碎網格狀白影(見圖1、2)。是遠地壁隆起或凹陷的側壁在低洼積鋇區內的投影。本組35例有23例可見在鋇池或鋇洼的白色背景中有一條或多條更為濃白的細線隱約存在、占66%,且“線”影均顯示粗糙僵直(見圖3)。本組35例有31例在雙對比區內顯示了線狀白線。占88%。白線影均具有濃白、毛糙、僵直的特點。部分白線影重疊于鋇池中,即為前文中的重疊白線(見圖4)。本組22例累及大彎或小彎的胃前壁癌腫中有20例于小彎或大彎處的腔壁線處出現一條或多條與原腔壁線平行的細線,占91%。且均較鄰近正常腔壁線略為濃白毛糙和僵直。其內側鄰接的局限區域內均可見不均勻白霧狀影及多個不規則懸滴(見圖1、4)。該組病例均伴有不同程度的黏膜皺襞的糾集、中斷、破壞,可在雙對比區清晰顯示本組尚有2例可見到文獻中所提到的惡性“穴壁征”。3胃前壁白線或白線的變化及其與病理基礎的關系在胃雙對比造影(DC)中,下壁的影像清晰、恒定是診斷的主要依據,但在常規DC中,前壁在下壁位時因解剖學關系在技術上很難得到滿意的DC像。病變在遠地壁位時的檢出率較低,常致漏診,曾被稱為胃DC的盲區白井等報告的胃前壁94個早癌中,遠地壁位能檢出者僅17個。近年來,提高對胃前壁或上壁病變的診斷已日益引起學者的重視并發現病變位于遠地壁位時常有相應的征象出現并認為其中多數具有特征性,其定位、定壁和定性價值甚高,是病變診斷的可靠依據。病變在遠地壁位時,除病變很小,很淺,很平等少數情況外,幾乎均有相應的異常影像或特征性表現,但常須在一定條件下顯示。主要條件是:⑴當隆起或凹陷病變的側面與X線方向平行或相切時,可借豎板現象顯示,表現為環圈、重疊白線等;⑵當隆起或凹陷病變的側面與其起源的腔壁之間形成一定角度時可借角隅積鋇形成的暈影顯示;⑶借低垂的隆起病變下端較厚的鋇液涂布層顯示(白霧狀影,懸滴);⑷借黏膜皺襞的破壞糾集顯示。⑴懸滴及白霧狀影:癌腫表面高低不平,并常有一些壞死凹陷區,胃癌凹陷的周圍亦常有輕度隆起。因而在遠地壁時其下方積留鋇液的厚度不等,致所形成白霧狀影也不均勻。其表面的結節、壞死縫隙中存在雜亂的角隅積鋇,表現為針芒狀或破碎網格狀白影。由于白霧狀影的鋇液常為形成懸滴的來源,故懸滴和白霧狀影二者經常伴隨出現。此區內的懸滴也常為多個,且形態不規則,大小不等,象水蒸氣在容器玻璃頂蓋下方凝集的不規則霧滴,文獻又將之稱為“霧滴征”本組病例23例出現局部多個不規則懸滴,33例出現不均勻白霧狀影,分別占71%及94%,且不均勻白霧狀影局部大部分伴有多個懸滴即雜亂“霧滴征”。⑵重疊白線及線征:重疊白線是遠地壁隆起或凹陷的側壁在低洼積鋇區內的投影,是豎板現象的表現,是判斷結構位于遠地壁的重要征象。線樣征是癌腫隆起邊界形成的豎板現象,在雙對比區內顯示為線狀白線,在鋇池中顯示的遠地壁線樣影也稱為重疊白線。本組有23例顯示了重疊白線,31例顯示了線樣征,分別占66%及88%,且均有毛糙、僵直的特點。⑶腔壁多邊征:由于囊腔遠地壁(偶爾也可為近地壁的一部分)與其相鄰側壁的一部分,均受癌腫浸潤致該處腔壁的柔軟性、擴張性降低而不能與相鄰的正常腔壁作同步,同幅的擴張所形成,表現為與原腔壁線平行的另一條或多條“線”或“邊”。本組22例累及大彎或小彎的前壁癌腫中20例可見此征,且均較鄰近正常腔壁線略微濃白、毛糙和僵直,文獻亦稱為“白、毛、僵”征。需要強調指出的是在“多邊”及其內側鄰接區域內幾乎均同時存在“霧滴征”,后者代表遠地壁癌腫浸潤區,應視為多邊征的組成部分。⑷病變附近黏膜皺襞的糾集、中斷、破壞在雙對比區中顯示率較高亦較易識別,有時較病變本身的表現更有價值,被稱為導向線,可據此找到病變。本組病例均有此特點。胃前壁良性隆起病變因其表面常較光滑平整,邊界清晰規則常形成均勻的白霧狀影伴單個圓形規則的懸滴,而不會出現雜亂“霧滴征”,良性隆起或凹陷的側壁所形成的“線樣征”和重疊白線亦光整柔軟,而不會顯示出“白、毛、僵”。腔壁線附近的良性病變有時也可在腔壁線之內方或外方出現另條邊緣。但由于其形成的病理基礎與癌腫的浸潤不同,故均無毛糙、僵直及伴發“霧滴”征表現,另外病變附近導向線的改變也具有一般良性病變的表現。本組病例的臨床DC顯示處于上壁位的胃前壁癌腫絕大部分出現一個或多個特征性征象,可據此診斷或提示病變的存在,形狀和性質。陳九如在對105例胃前壁癌的臨床雙對比造影對照研究中,發現懸滴、白霧狀影、重疊白線、線征、腔壁多邊征5個征象的出現率分別為72%、95%、65%、91%及95%并指出如能確認上述諸征象中的一、二個,即可大致肯定診斷。本組病例上述征象出現率與之相仿,但就總體而言,上壁影像的清晰及可靠程度仍不如下壁位者,有些病變僅可在近地壁位顯示,不能在遠地壁位顯示。如較小的墳丘狀隆起、盤碟狀凹陷、Ⅱb型早癌等,因此注意攝片的適時性增加同一體位的攝片張數以及對影像仔細觀察辨認,并且當發現前壁病變征象后,應盡可能再將前壁置于下壁位并將俯臥右后斜位構成胃