急性化膿性鼻竇炎

彭桂原

為常見病，常繼發于急性鼻炎，是鼻竇粘膜的急性化膿性炎癥。炎癥可以局限在一個鼻竇，亦可發生于雙側鼻腔的多個鼻竇，以多鼻竇炎常見。一般以前組鼻竇之發病率為高，其中又以上頜竇炎發病為最高，篩竇炎次之，額竇炎較少，蝶竇炎最少。如鼻腔一側各鼻竇均顯炎癥，則稱為“全鼻竇炎”。急性鼻竇炎屬中醫學“急鼻淵”范疇。[中醫病因病機]

急性鼻竇炎多屬實證。1、風熱外侵：風熱邪毒，襲表犯肺，或風寒侵襲，郁而化熱，風熱壅遏肺經，肺失清肅，致使邪毒循經上犯，結滯鼻竅，鼻竅不利，出現鼻塞，濁涕內生，流而不止。2、脾胃濕熱：嗜食肥甘厚味之物，致濕熱內生，郁困脾胃，運化失常，清氣不升，濁陰不降，濕熱邪毒循經上蒸，停聚竇內，灼損竇內肌膜為病，出現大量膿涕。3、膽腑郁熱：邪熱犯膽，膽經熱盛，上蒸于腦，迫津下滲為病。綜上所述，本病由火熱所致，如膽熱、肺熱和痰火。[病因和發病機制]

急性鼻竇炎的發病包括全身因素和局部因素。一、全身因素：全身抵抗力降低，如營養不良，長期疲勞、煙酒過度，內分泌疾病，上呼吸道感染或急性傳染病等可誘發本病。

二、局部因素：包括鼻腔或鄰近器官的病變，如急慢性鼻炎、鼻腔異物、腫瘤等，鼻竇外傷或異物穿入后的直接感染。鼻腔填塞物留置時間過長，牙源性感染，撥牙時損傷竇腔底壁骨部，也可繼發上頜竇炎。又或鼻息肉致鼻道、甚至鼻腔的阻塞，妨礙鼻竇的通氣與引流，可繼發感染，成為多發性鼻竇炎或全鼻竇炎。變態反應性鼻竇炎發病率高，常表現為鼻竇粘膜的水腫，久之形成息肉，阻塞開口，導致鼻竇通氣引流障礙，容易遭受細菌感染而發生鼻竇炎。另外，鼻腔及鼻竇解剖結構的變異，發育不良，如鼻中隔偏曲，中鼻甲過度膨大，影響鼻竇的引流及通氣，也是誘發鼻竇炎的原因之一。[病理]

病理變化可分為三期：1、急性單純性鼻竇炎，屬于卡他期，表現為粘膜充血水腫，固有層內有多形核白細胞及淋巴細胞浸潤。纖毛運動緩慢。2、急性分泌性鼻竇炎。粘膜水腫及血管擴張加重，炎性細胞浸潤更著。3、急性化膿性鼻竇炎，除炎癥更加顯著外，纖毛上皮壞死、脫落，與白細胞和細菌混雜，分泌物變為粘膿性或膿性。[臨床表現]

一、癥狀1、前驅癥狀。輕重不一，兒童較重，成人較輕，一般有周身不適，精神不振或煩躁，食欲不佳，嚴重者表現有發熱、畏寒。常見誘因為過度緊張、疲勞或受涼、酷暑。2、典型癥狀。常見癥狀為鼻塞，流涕及頭痛和局部疼痛。（1）鼻塞：因鼻腔粘膜充血及分泌物積存在鼻腔，而表現為持續性。（2）流涕：初起為清水樣，或粘性，1~2天后轉為膿性，較稠結，不易擤出，流向后鼻孔，由口咽吐出。病人感覺“痰”多。（3）頭痛：性質為脹痛，前組鼻竇炎引起的多在頭部表面，并伴有局部皮膚痛覺過敏；后組鼻竇炎引起者多位于頭顱深部。初期，多為持續性頭痛，中期，逐漸局限于一定部位，且有一定的時間規律:急性上頜竇炎：疼痛通常在同側尖牙窩處或面頰部，午后或久坐后加重。急性篩竇炎：疼痛部位常在內眥和鼻根部，有時為眼球后方疼痛，晨起漸痛、午后輕。急性額竇炎：疼痛部位在前額、眉心處，頭痛在早晨起床后頭出現，逐漸加重，午后減輕，夜晚完全消失。第二天又同樣規律出現。急性蝶竇炎：頭痛常在顱內深部、后枕部疼痛，無明顯時間性。鼻竇炎所引起的頭痛可因鼻竇所處的位置不同而表現不同的部位和時間。1、頭痛部位2、頭痛時間：頭痛時間與鼻竇引流有關。急性上頜竇炎：晨起輕，午后加重。急性額竇炎：晨起即感頭痛，漸加重，上午9-10點最劇烈，午后減輕，晚間消失。急性篩竇炎：一般頭痛較輕，前組篩竇炎與急性額竇炎相似，后組與急性蝶竇炎相似。急性蝶竇炎：晨起輕，午后重。二、體征

前鼻孔檢查可見鼻腔粘膜腫脹、充血、分泌物積留。分泌物為粘性、粘膿性或膿性。后鼻孔檢查可見鼻咽表面有分泌物附著，分泌物由不同鼻道流出，對診斷是哪組鼻竇炎發病有幫助。局部軟組織紅腫和壓痛：表淺的病竇如上頜竇，額竇，可有局部軟組織紅腫和壓痛。三、常見并發癥

1、全身并發癥，鼻分泌物不斷下流，可引起咽部炎癥和扁桃體炎，甚至引起喉炎、氣管炎，肺及支氣管哮喘。在兒童，分泌物吞入胃內，可出現腹瀉、胃痛，食欲減少。2、局部并發癥：可因急性鼻竇炎鼻竇骨壁的壞死引起眶骨壁骨炎及骨膜炎、眶壁骨膜下膿腫、眶內蜂窩織炎、球后視神經炎。3、顱內并發癥：鼻源性顱內并發癥雖然并不多見，按感染通路和程度之不同，分為硬腦膜外膿腫、硬腦膜下膿腫，化膿性腦膜炎、腦膿腫、海綿竇血栓性靜脈炎等。[實驗室和其他輔助檢查]

一、血常規檢查：白細胞計數升高，中性白細胞總數增多。二、鼻道分泌物培養，可發現致病細菌。三、X線檢查或斷層拍片，可見鼻竇粘膜增厚，有分泌物積存時，可出現密度增高或液平面。四、鼻內窺鏡檢查五、鼻竇超聲波檢查六、鼻竇穿刺沖洗或導管沖洗法：常用于上頜竇炎，了解膿液的性質、多少，作細菌培養和藥敏試驗。(待急性炎癥控制后進行)七、CT掃描，可更清楚地觀察竇壁是否受損，竇腔粘膜病變的程度。[診斷要點]

1．診斷依據：在急性鼻炎恢復期，又出現典型的癥狀和體征，檢查中見鼻道有膿性分泌物即可確診。2、對臨床癥狀不典型者，特別要詳問鼻塞的情況，鼻涕的多少、性狀（粘液性、粘膿性或純膿性），向前或向后流，有無臭味；有無疼痛、疼痛部位，有無時間性，嗅覺有無減退，有無其他并發癥出現。如仍不明確者，可作鼻竇超聲波或鼻竇X線檢查，陽性者可確診。3、根據病史、癥狀、體征和鼻竇X線拍片，可將各種鼻竇炎鑒別。[鑒別診斷]

1、鼻腔異物鼻腔異物多發生于幼兒，玩耍時將異物放入鼻腔，表現為一側鼻腔鼻塞、流膿涕，鼻腔檢查可發現異物，取出異物后，癥狀消失。2、急性鼻炎急性鼻炎多在發病時或恢復期發生鼻竇炎，其癥狀、治療及預后有所不同，臨床中需加以鑒別。3、各個急性鼻竇炎的相互鑒別診斷各種鼻竇炎均有鼻塞，頭痛及膿涕，但其頭痛的時間及體征有所不同，需加與區別。[治療]

急性鼻竇炎起病較急，局部癥狀重，應盡早控制癥狀，防止并發癥出現。一、中醫治療（一）辯證治療急鼻淵發病多與外邪侵襲有關，或寒或熱；所以，中醫藥治療需根據辨證而施治。早期使用中藥治療，對癥狀改善有良效。現根據中醫辨證分型分述如下。1、風熱侵犯。證候特點：鼻流多量粘涕，色黃或粘白，鼻塞較重，嗅覺失靈。鼻甲粘膜充血，鼻道可見膿涕。兼見發熱畏寒，咳嗽痰多，口干欲飲。舌質紅，苔薄黃，脈浮數。治法：疏風清熱，宣肺通竅。方藥：銀翹散合蒼耳子散加減。金銀花，連翹，荊芥，薄荷，桔梗，蒼耳子，白芷，魚腥草，菊花，黃芩，甘草，蘆根。2、膽腑熱盛。證候特點：鼻涕黃濁粘稠如膿樣，量多，鼻塞頭痛重，嗅覺遲