心血管內科心電生理與射頻消融術操作技術規范一、經食管調搏心臟電生理檢查【原理】經食管調搏心臟電生理檢查是一種無創性臨床電生理診斷和治療技術，包括經食管心房調搏(transesophagealatrialpacing)和經食管心室調搏(transesophagealventricularpacing)。食管和心臟都位于縱隔內，心血在前，食管在后。食管的前壁和左心房后壁緊密貼靠，利用這種解剖關系經放置食管電極可以間接刺激左心房和左心室，分析同步記錄的體表心電圖可以對心臟的電生理特性和心律失常機制做出分析，或可以誘發和終止心律失常。鑒于心內電生理檢查的技術完善，食管心臟調搏臨床應用明顯減少，國外許多醫院僅用在嬰幼兒檢查和中止心動過速。【適應證】1．竇房結功能評價。2．房室傳導功能評價。3．預激綜合征旁路功能評價。4．室上性心動過速機制的評價。5．研究某些特殊電生理現象以解釋臨床心電圖，如隱匿傳導、超常傳導房室結雙徑路及裂隙現象。6．心房快速起搏作心臟負荷試驗。7．房室傳導阻滯患者和心臟驟停患者搶救用。8．抗心律失常藥物研究。9．其他如刺激心室測定室房逆傳情況。【禁忌證】1．嚴重心功能不全。2．長QT間期且伴室性心動過速。3．心肌梗死和不穩定心絞痛而無房室傳導阻滯須起搏者。4．食管病變，如食管靜脈曲張、食管狹窄、食管灼傷等。5．嚴重肝腎功能不全。【方法】1．術前準備(1)常規心電圖、心臟影像學檢查，相關實驗室檢查。(2)審核適應證和禁忌證，簽署知情同意書。(3)停用可能影響檢查結果的藥物至少5個半衰期。(4)餐后至少4h。(5)檢查和準備好心電生理刺激儀。(6)配備已消毒的食管刺激電極(使用后清洗干凈并在75%乙醇中至少浸泡30min)。(7)保持靜脈通道，配備除顫器、氣管插管等搶救器械和藥品。2．操作方法(1)記錄常規心電圖以對照。(2)患者平臥，食管電極經液體石蠟涂抹頭部彎曲一弧形經鼻孔緩慢插入一側鼻孔，到達咽部后隨吞咽動作徐徐下行，少數咽部反應明顯者可以使用1%丁卡因局麻。(3)食管電極深度（從前鼻孔算起）男性成人37~40cm，女性成人35cm左右。以食管電極記錄到正負雙向或直立最大P波為佳。(4)調節感知靈敏度和不應期。保證全部感知R波，不應期應該長于RT間期，通常為0.3s。(5)測定調搏閾值。以刺激脈沖寬10ms、快于自身心率20/min的頻率調搏，能有效全部起搏心臟的最低電壓為調搏閾值，通常為2～5V。(6)刺激脈沖的發放方式和程序基本同心內電生理檢查。【結果判斷和臨床意義】檢查的內容可以包括以下各項，其臨床意義同心內電生理檢查。1．竇房結功能檢查(1)竇房結恢復時間(SNRT)：分別使用稍快于竇性頻率和更快頻率等幾個不同頻率的刺激，每個頻率至少刺激1min，每一頻率刺激后測量最后一次起搏的房波到第一個竇性房波，以最長間期作為患者的SNRT。>1500ms為陽性結果。(2)校正竇房結恢復時間(CSNRT)：CSNRT=SNRT-CL(CL:自律周期)。正常<550ms，老年人稍長。(3)竇房結恢復時間指數(SNRTI)：SNRT/SCL×100%(SCL:竇性周期長度)，正常值<150%。(4)竇房結一交界區恢復時間(SJRT)：從最后一次起搏房波到出現交界區逸搏的時間，說明竇房結功能差，自律性低于交界區或存在竇房傳出阻滯。(5)繼發性停搏：起搏后最長PP出現在第二個或以后的心動周期。(6)竇房傳導時間(SACT)：>160ms為陽性。2．房室結功能檢查采用食管心房S，S．分級遞增刺激，主要包括測定以下特性。(1)一度阻滯點：正常>120/min。(2)文氏阻滯點：<130/min提示房室結功能異常。(3)2：1阻滯點：<150/min提示房室結功能異常。以上功能測定可以受迷走張力影響，若給予阿托品2mg靜脈注射仍然異常，則病理意義更大。3．房室結雙徑傳導檢查食管心房S1S2刺激，當S1S2逐漸遞減過程中，S1S2縮短l0ms而S2R2突然延長>60ms說明房室結存在雙徑路。4．預激綜合征檢查現已少用。5．誘發和中止室上性心動過速對于懷疑有室上性心動過速發作的患者，食管心房起搏可能誘發心動過速和根據心動過速時的房室關系來判斷心動過速的機制，為進一步治療選擇方案。誘發室上性心動過速藥物難以中止者，可采用經食管心房超速起搏加以中止。6．心臟負荷試驗現已少用。7．臨時起搏用于急救臨時起搏用于急診的情況包括嚴重心動過緩、竇性停搏。偶爾也用于室上性心動過速的終止，以及心房撲動快速心室反應藥物控制效果不良時，心房刺激使房撲轉成房顫。此外，房室傳導阻滯在無其他條件的情況下食管心室起搏也是一種可以嘗試的辦法。二、心腔內電生理檢查【適應證】1．評價竇房結功能(1)不明原因暈厥患者，了解竇房結功能是否障礙及因果關系。(2)竇性心動過緩患者，了解竇房結功能障礙程度。(3)竇性心動過緩患者是否存在其他類型心律失常。2．評價房室結功能(1)不明原因暈厥懷疑房室傳導障礙所致。(2)房室傳導障礙疑為其他原因所致，如窒上性早搏致隱匿房室傳導。(3)二度房室傳導阻滯，了解阻滯部位。3．窄QRS心動過速心動過速癥狀明顯和（或）藥物治療效果不理想，了解心動過速機制以便消融等其他治療。4．寬QRS心動過速(1)常規心電圖不能明確心動過速性質，而這對治療很重要。(2)常規心電圖已經能明確性質，電生理為了選擇射頻治療。5．預激綜合征(1)接受射頻消融或外科手術前定位。(2)不明原因暈厥或心臟猝死幸存。(3)高危職業、不明原因心悸等癥狀。(4)因其他原因擬心臟手術。6．頻發室性早搏、非持續性宣性心動過速(1)有結構性心臟病、左窒射血分數減低等。(2)癥狀明顯考慮射頻消融治療。7．不明原因暈厥和猝死幸存者首先除外急性心肌梗死早期（48h內）患者。檢查竇房結、房室結功能；了解是否能誘發室性和室上性心律失常。8．評價不明原因心悸(1)臨床發現心悸發作時脈率明顯加快但無心電圖記錄者。(2)暈厥前心悸考慮為心源性者。9．指導抗心律失常藥物應用10．在兒科患者的應用(1)類似于上述成人情況。(2)不能與竇性心動過速鑒別的窄QRS心動過速。(3)先天性完全性房室傳導阻滯伴寬QRS逸搏心律。(4)可能發生心源性猝死的高危患者，如復雜先天性心臟病術后或有嚴重室性心律失常的患者。11.一般不適合心內電生理檢查的情況(1)心電圖能明確癥狀與房室傳導阻滯關系者。(2)無癥狀一過性房室傳導阻滯如二度I型者。(3)無癥狀室內傳導阻滯。(4)臨床上明確的長QT綜合征。(5)已知暈厥和猝死原因，電生理檢查不能指導治療者。(6)急性心肌梗死早期（48h內）心搏驟停幸存者。(7)心悸原因明確為心外原因者（如甲狀腺功能亢進）。(8)單個房早、室早等無明顯癥狀者。【禁忌證】1．全身感染、局部化膿、細菌性心內膜炎。2．出血性疾病和嚴重出血傾向。3．嚴重肝腎功能障礙、電解質紊亂、惡病質。4．嚴重心功能障礙。5．臨終期。6．不具備心電生理檢查條件。【操作方法及程序】1．人員、設備要求(1)正規心導管室。(2)多導生理記錄儀和程序刺激器。(3)心電生理檢查多極標測導管。(4)血管鞘管。(5)心電血壓監測設備。(6)急救設備與藥物包括除顫器、簡易呼吸機及氣管插管器械。(7)合格的電生理醫師、技術員和導管室護士。2．術前準備(1)術前檢查和評價：①詳細病史；②體格檢查；③實驗室檢查包括：出、凝血時間，肝、腎功能，乙肝相關抗原和抗體，如可能尚須檢查HIV;④心電圖及心臟超聲心動圖；⑤如果病史和查體提示某些臟器的問題，則需要做相關進一步檢查如胸片等；⑥若患者患有其他相關疾病，則需要了解后者的嚴重程度、預期生存期以及是否影響射頻消融治療過程。(2)術前知情同意：知情同意書必須由患者本人簽署，或由患者委托他人代為簽署。簽署前必須向簽署者講清楚患者將要接受的治療，包括治療過程、治療目的、成功率、失敗率和可能的并發癥（危險性）及其發生率。根據我國國情還需要說明治療費用，有時還須了解支付能力和方式。(3)禁食：成人要求禁食6h以上，對可能需要術中除顫者需禁食8h以上。兒童根據是否需要全身麻醉決定是否要求禁食8h。(4)藥物使用：除非有特殊需要，一般要求停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。停用胺碘酮至少1個月。部分患者需要術前開始使用鎮靜劑。若需要靜脈內麻醉則應通知麻醉科到位。3．術中相關處理(1)心電、血壓監測：除了電生理過程中能監測到的心電以外還需要對患者的血壓、血氧以及神志和肢體活動等進行監測。(2)液體補充：整個電生理過程中必須始終保持靜脈通路暢通，既可以經靜脈鞘也可以單獨靜脈穿刺給液。適當靜脈充盈有利于靜脈穿刺，對于心功能受限者補液速度和補液量則須限制。(3)肝素：左心導管操作和嬰幼兒患者需要常規使用肝素。對需要穿房間隔的患者在穿間隔成功后需要使用肝素。常用劑量為50U/kg體重。lh后每小時追加起始用量的一半。少數單位對經動脈消融的患者采用較大量補液取代肝素，這只適用于那些心功能良好可以耐受短時間大量液體補充的患者。(4)麻醉：多數情況下成人患者采用局部麻醉，對于部分時間要求較長、或者患者精神較為緊張可以采用靜脈全身麻醉。對于年齡較小的患者（例如<9歲）多需要靜脈全身麻醉使檢查得以順利進行。(5)X線：需要使用C形臂X線機。用鉛皮對幼兒患者甲狀腺區域和性腺區域加以保護。應該盡量減少X線曝光時間。4．記錄(1)體表記錄一般要求3個互相垂直導聯如：I，aVF，V1導聯。(2)心內導聯根據需要而定，一般包括高位右房、希氏束、右室心尖，對需要除外左側房室旁路者須放置冠狀竇電極導管。(3)對于部分特殊心律失常有時為了了解心律失常起源或折返途徑還需要放置特殊標測導管，如用于房撲標測的右房HALO導管，用于右房房速標測的終末嵴電極，以及用于肺靜脈標測的Lasso導管。5．心內電極的放置(1)一般經左側或右側股靜脈穿刺放置高位右房、希氏束、右心室。經右側頸內靜脈或左側鎖骨下靜脈穿刺放置冠狀靜脈竇電極。電極在進入靜脈及其行進過程中要求在透視下進行。對經驗較少者尤為重要，以免血管并發癥。(2)靜脈穿刺方法見相關章節。6．心內電生理測定和標測方法(1)竇房結功能檢查：主要包括竇房結恢復時間(SNRT)、竇房傳導時間(SACT)。此外尚有校正竇房結恢復時間(CSNRT)。(2)房室結功能檢查和房室結參與心律失常的誘發：主要包括有效不應期(ERF)、文氏點和2:1阻滯點、房室結快慢徑。以及室房逆傳情況。采用心房和（或）心室刺激尚可誘發房室結參與的心律失常，根據誘發情況和激動順序可以判斷心律失常的機制。有時需要在心動過速過程中給予額外刺激潑鑒別心律失常的類型。(3)房性心律失常的誘發：常采用心房S1S2或S1S2S3或快速刺激以誘發快速房性心律失常。有時需給予某些藥物如舞丙腎上腺索增加誘發凡率。心房慮不同部位放置電極進行標測有助于了解心律失常的源頭和機制。(4)室性心律失常的誘發：不少單位采用右心室內2個刺激部位（如右心室心尖和右室流出道）、2個基礎起搏頻率(如S1S1為600ms和400ms)和2個期前刺激(S2S3)。也有采用1個刺激部位、2個基礎起搏頻率和3個期前刺激的(S2S3S4)。有時也需要給予某些藥物如異丙腎上腺素以增加誘發。心室不同部位放置標測電極有助于鑒別起源。(5)房室旁路存在與否的測定：根據寞性心律、心房或心室刺激下房室或室房傳導特性（如遞減特性等）和激動順序判斷傳導是否只經房室結，或是還經過旁路傳導。有時需要誘發心動過速以便了解傳導徑路。(6)典型房撲折返環的確定：根據房撲時右心房內電激動順序確定房撲性質，即是否峽部依賴。(7)局灶起源心律失常的認定：方法包括，①心律失常時標測最早激動點，該激動點即是激動起源，②起搏標測，即當起搏產生的心電圖圖形與自發心律失常圖形一致時認定該部位就是心律失常的起源部位。【注意事項及并發癥】并發癥發生率相對較低，注意事項、并發癥及其防治同射頻消融。三、射頻消融術（RFCA）【適應證】一、成人適應征明確適應證1、預激綜合征合并陣發性心房顫動（簡稱房顫）并快速心室反應引起血流動力學障礙，或已有充血性心力衰竭（CHF）者。2、房室折返性心動過速（AVRT）、房室交界區折返性心動過速（AVNRT）、房性心動過速（簡稱房速）、典型心房撲動（簡稱房撲）和特發性室性心動過速【簡稱室速（包括反復性單形性室速）】反復發作，或合并有CHF，或有血流動力學障礙者。3、非典型房撲，發作頻繁、心室率不易控制者（僅限有經驗和必要設備的醫療中心）。4、不適當的竇性心動過速（簡稱竇速）合并心動過速性心肌病。5、慢性房顫合并快速心室反應且藥物控制效果不好、合并心動過速性心肌病者進行房室交界區消融。6、手術切口折返性房速反復發作者（僅限有經驗和必要設備的醫療中心）。相對適應證1、預激綜合征合并陣發性心房顫動，心室率不快者。2、）顯性旁道患者，雖無心動過速依據，但有明顯胸悶癥狀，且已排除了其他原因者。3、）從事特殊職業（如司機、高空作業等），或有升學、就業等需求的顯性旁路患者。4、AVR、AVNRT、房速、典型房撲和特發性室速（包括反復性單形性室速）發作次數少、癥狀輕者。5、陣發性房顫反復發作、癥狀嚴重、藥物預防發作效果不好、愿意根治者(僅限于有經驗和必要設備的醫療中心)。6、房撲發作次數少，癥狀重者。7、不適當竇速反復發作，藥物治療效果不好。8、心肌梗死后室速、發作次數多，藥物治療效果不好或不能耐受者(僅限于有經驗和必要設備的醫療中心)。9、頻發室性早搏，癥狀嚴重，影響生活、工作或學習，藥物治療無效者。二、兒童適應證1、明確適應征1）年齡<4歲者：AVRT、典型房撲，心動過速呈持續性或反復發作，有血流動力學障礙，各種抗心律失常藥物治療無效者；右側游離壁顯性旁路者，心動過速呈持續發作，有血流動力學障礙。2）年齡>4歲者：房速，心動過速呈持續性或反復發作，有血流動力學障礙，各種抗心律失常藥物治療無效者；AVRT、特發性室速，心動過速呈持續性或反復發作，有血流動力學障礙者；預激綜合征伴暈厥；預激綜合征合并房顫伴快速心房反應；3）AVNRT：年齡<7歲，心動過速呈持續性或反復發作，有血流動力學障礙，各種抗心律失常藥物治療無效者；年齡>7歲，心動過速呈持續性或反復發作，有血流動力學障礙。2、相對適應證1）年齡<4歲者：AVRT、典型房撲，心動過速呈持續性或反復發作，有血流動力學障礙；右側游離壁顯性旁路患者，心動過速呈持續性或反復性發作；無血流動力學障礙者。2）年齡>4歲者：房速，心動過速呈持續性或反復性發作，有血流動力學障礙，除胺碘酮以外的抗心律失常藥物治療無效者；AVRT、特發性室速，心動過速呈持續性或反復發作，無血流動力學障礙者；預激綜合征合并房顫，但心室率不快者。3）AVNRT：年齡<7歲，心動過速呈持續性或反復發作，有血流動力學障礙，除胺碘酮以外的抗心律失常藥物治療無效者；年齡>7歲，心動過速呈持續性或反復性發作者。4）先天性心臟病手術前發生的AVRT和AVNRT，術前進行射頻消融治療，可縮短手術時間和降低手術危險性。5）先天性心臟病手術后獲得性持續性房撲，除外因心臟手術殘余畸形血流動力學改變所致，而為真正意義上的切口折返性房速。【禁忌證】（一）成人禁忌證1、有顯性旁路，但無心動過速，也無其他癥狀者。2、不適當竇速藥物治療效果好者。3、陣發性房顫藥物治療效果好或發作癥狀輕者。4、頻發室性早搏，癥狀不嚴重，不影響生活、工作或學習者。5、心肌梗死后室速，發作時心率不快并且藥物可預防發作者。（二）兒童禁忌癥1、年齡<4歲者：1)AVRT、AVNRT、典型房撲，雖然心動過速呈持續性或反復性發作，但無血流動力學障礙者。2)右側游離壁顯性旁路患者，心動過速發作次數少、癥狀輕。2、年齡>4歲者：1）、房速，心動過速呈持續性或反復性發作，有血流動力學障礙，除胺碘酮以外的抗心律失常藥物治療有效者。2）AVRT、AVNRT、特發性室速，心動過速發作次數少、癥狀輕。3、先天性心臟病手術后出現，但明確為手術后殘余畸形血流動力學改變所致的房速。【操作方法】（一）術前準備1、術前檢查：血常規，血型、肝功能、腎功能、凝血功能、可經血液傳播的疾病病原微生物及其標志物等檢查、X線胸片、超聲心動圖、常規心電圖。對懷疑有外周血管畸形、外周血管血栓形成或栓塞性外周血管炎的患者，應行外周血管超聲檢查。2、術前常規準備1）詳細詢問病史，注意既往有無心內電生理檢查及導管消融史。2）全面體格檢查，注意外周動脈搏動情況及有無外周血管雜音。3）術前查房：全面復習患者所有的心電生理資料：包括竇性心律及心律失常發作時的心電圖、動態心電圖（Holter）、食管電生理檢查以及既往心內電生理檢查的結果等。4）患者一般應于術前停服所有抗心律失常藥至少5個半衰期。5）術前談話，知情同意：24h內向患者及其家屬說明手術過程、成功率、并發癥、復發率及手術費用等，并簽署知情同意書。6）須全身麻醉者通知麻醉科（例如年齡<9歲，或年齡>9歲但精神極度緊張，預計術中不能充分合作者，術中須靜脈注射鎮靜麻醉藥）。7）術前小結、術前討論。8）術前0.5h，建立靜脈輸液通道，以備術中靜脈用藥所需。3、特殊準備1）房顫及持續性房撲患者，應于術前1周內完成經食管超聲心動圖檢查，以明確左心房內是否有血栓形成。2）術中擬應用三維標測系統（如Carto或Navix）的患者，建議于術前1周行心臟多排CT或電子束CT檢查，對擬標測的心腔行三維重建，以指導術中的三維標測。3）術前一直在口服華法令抗凝的患者，應于術前3－4d停用華法令，改為皮下注射低分子肝素（如克賽1mg/kg）、術前12h停用皮下注射低分子肝素。（二）操作步驟1、一般步驟1）常規消毒、鋪巾、2％利多卡因局麻。2）經鎖骨下靜脈（或右頸內靜脈）穿刺途徑送入冠狀竇電極至冠狀竇，經股靜脈穿刺途徑將3條電極導管分別置于右房上、希氏束和右室。3）按常規行心內電生理檢查:(1)標測電極導管的放置：經下腔靜脈途徑（一般穿刺股靜脈），將多極電極導管（一般為2極或4極）置入高位右心房、希氏束(His)部位及右心室心尖部。經上腔靜脈途徑（一般穿刺頸內靜脈或鎖骨下靜脈），將多極電極導管（一般為4極或10極）置入冠狀靜脈竇。消融房撲時，建議于右心房內放置20極電極導管（Halo導管），以標測右心房游離壁的激動順序；消融房顫時，常須穿刺房間隔，于肺靜脈口內放置10極環狀標測電極導管(Lasso導管)，標測肺靜脈電位。如果電極導管須經股動脈進入左心室（如消融左側旁路及左室室速時），則在穿刺股動脈后靜脈注射肝素2000U，以后每小時再靜脈注射肝素1000U；如須穿刺房間隔，則在穿刺房間隔成功后靜脈注射肝素4000～5000U，以后每小時再靜脈注射肝素1000U。(2)電生理檢查：基礎電生理檢查的內容為，心房程序刺激（現多用S1S2刺激及S1S2S3刺激）、心房分級遞增刺激（S1S1刺激）；心室程序刺激及心室分級遞增刺激。目的是：第一，誘發心動過速；第二，了解竇性心律及心動過速的房室傳導系統電生理特性，以及心動過速時心房、心室各部位的激動順序，從而明確心動過速的診斷及電生理機制。如果基礎電生理檢查未能誘發心動過速，可靜脈滴注異丙腎上腺素[一般為1~4μg/(kg．min)]等藥物，使心率增快30%左右后，再行心房及心室的電刺激，以誘發心動過速。2、消融靶點的確定及消融的實施（1）不適當竇性心動過速1)靶點的確定及消融：自界嵴的最上方和最早激動部位開始，沿界嵴逐點向下消融，直至界嵴的中下1/3交界處（3－4cm）。預設溫度55－70℃，功率20－30W。出現有效的消融反應后，還應再消融60－90s。2）消融終點：消融終點為靜息心率和靜脈滴注異丙腎上腺素或靜脈注射阿托品后最大心率均降低30％以上，同時伴有心房最早激動點的下移（但P波仍為竇性形態）。（2）局灶性房性心動過速1)消融靶點的確定。雙極心內電圖（簡稱雙極電圖）：消融導管所記錄到的A波較體表心電圖最早P波提前25ms以上處，且為雙心房的最早激動點。單極心內電圖（簡稱單極電圖）上A波呈QS波形的部位。2)消融：預設溫度55－60℃，功率20－30W，于房速心律下消融，如果10s內房速終止，為有效靶點，繼續放電至60s。3）消融終點：采用各種心房刺激方式（包括靜脈滴注異丙腎上腺素）均不能誘發房速。消融成功后觀察30min重復上述刺激仍不能誘發房速。（3）典型心房撲動（即右心房峽部依賴型房撲）1）消融徑線：為三尖瓣環至下腔靜脈之間的峽部。2）消融參數：從三尖瓣環開始逐點消融至下腔靜脈，預設溫度55－70℃，功率20－40W，每點消融30－60s。3）成功消融終點：為峽部傳導的雙向阻滯。消融成功后觀察30min，再行檢驗峽部是否雙向阻滯。判斷標準之一：起搏冠狀靜脈竇口，右心房的激動順序呈逆時針單向傳導；起搏右心房下側壁時右心房的激動順序呈順時針單向傳導。判斷標準之二：起搏冠狀靜脈竇口和右心房下側壁時，消融線上出現寬間期的雙心房波。(4)非典型心房撲動和手術切口折返性房性心動過速①標測技術：建議采用三維標測系統(Carto或Navix)，結合拖帶標測技術；記錄雙電位及心房靜止區，確定手術切口或補片的邊界。②消融徑線的確定：非典型房撲折返環的緩慢傳導區；心臟外科手術后形成的手術瘢痕之間的狹窄“通道(channel)”；手術切口或補片與心房固有的解剖屏障（如三尖瓣環或上、下腔靜脈的開口）之間的連線。③消融：預設溫度55～70℃，功率20~30W，于心動過速心律下線性消融，每點消融時間20~30s。④消融終點：消融過程中終止心動過速；各種心房刺激方式（包括靜脈滴注異丙腎上腺素）均不能誘發心動過速。消融成功后觀察30min，重復上述刺激仍不能誘發心動過速。(5)心房顫動：目前尚無完全成熟和統一的消融治療方案。一般認為，對于陣發性房顫，應盡量消融房顫的局部觸發灶(focaltrigger)。這些觸發灶，絕大部分位于肺靜脈的開口，少數位于與心房相連的其他胸靜脈內（如冠狀靜脈竇及上、下腔靜脈）及雙側心房內。目前消融房顫的方法有：點狀消融局部觸發灶、節段性肺靜脈隔離和環肺靜脈口線性消融等。(6)房室旁路及房室旁路折返性心動過速（AVRT）1)消融靶點的確定。顯性旁路以旁路前傳的最早心室激動點（EVA）和（或）旁路逆傳的最早心房激動點（EAA）為消融靶點，局部電位為小A大V波。對于慢傳導旁路，其消融靶點圖上A波與V波并不融合。隱匿性旁路以旁路逆傳的最早心房激動點（EAA）為消融靶點。記錄到旁路電位的部位。2）消融參數：預設溫度55－70℃，實際溫度不低于50℃。消融電極在二尖瓣環下時，功率一般于20－30W即可；消融電極在二尖瓣環上或三尖瓣環上時，功率須達20－50W。有效的消融在5－10s內即可阻斷旁路的傳導。一般鞏固消融45－60s。3）消融終點：旁路的前向和（或）逆向傳導被阻斷。（7）房室交界區折返性心動過速（AVNRT）1)消融靶點的確定：右前斜位（RAO）30°投照角度下，在希氏束至冠狀靜脈竇口連線的中下1/3交界區附近進行標測。理想的消融靶點：呈寬、碎、小的A波和大V波。無希氏束電位。2）消融參數：預設溫度55－60℃；非溫度控制消融時，設置功率為15－30W。消融時間一般在60s以上。3）消融有效指標：消融10s內出現交界區心律，頻率<130次/min。4）成功標準：房室交界區前傳跳躍現象消失，并且不能誘發AVNRT（可不用異丙腎上腺）。房室交界區前傳跳躍現象仍未消失，但是用異丙腎上腺素后仍不能誘發AVNRT。(8)特發性室性心動過速①消融靶點的確定起源予希一浦系統的室速：主要采用激動順序標測，以心動過速時最早浦肯野(Purkinje)電位處為消融靶點。局灶心肌起源的室速：如標測范圍局限的（如流出道室速），可直接用起搏標測；如果標測范圍較大的室速，贈先用激動順謦標測，將標測的范圍縮小后，再結合使用起搏標測。②消融參數：預設溫度55"--70℃；功率20,--~3