充血性心力衰竭的中醫辨治思路

充血性心力衰竭（chf）是一種由長期負荷過大、心肌損傷和收縮能力和長期疾病引起的功能障礙（期末）。臨床上，心臟排血量小，肺環繞神經過環和（或）體環氧化阻塞。是常見的危重癥,屬于中醫學喘證、水腫、心悸、痰飲諸病范疇。近些年來中醫藥在心力衰竭的證治方面取得了較大進展,現概述如下。1有氣被血,血為心氣衰之病,從病機病理三中醫學雖無“心衰”病名,卻有類似此病的論述,散見于“心悸”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”等篇中。中醫認為本病的發生主要是臟腑的虛損,病位在心,并與肺脾腎密切相關,病理特點是本虛標實,心氣陽虛為本,血瘀水停為標。近年來,中醫對心衰病因病機的認識雖基本趨于一致,但仍各有側重。如孫氏等認為心氣虛衰乃其發病之根本,氣病外延,必損其陽,痰、瘀、水為心氣衰之繼發病理產物,貫穿于整個病程的始末。霍氏認為氣、血、水三者病變構成了心衰病理實質的內涵。氣虛-血瘀-水停的演變則是其病變規律。杜氏等認為痰邪內伏是慢性心衰的基本病機,痰可使慢性心衰的虛、瘀、水進一步加重,而這三者又為痰的生成創造了條件。如此反復形成惡性病理循環,使慢性心衰病情逐漸加重。汪氏則認為氣虛痰濕是心衰的基本病機,而左心衰以氣虛痰濁為主,右心衰以陽虛水瘀搏結為主,全心衰以陽虛欲脫、水濕瘀阻寒凝為主,并指出心衰常見演變順序為氣虛-氣陰兩虛-陽虛-陽虛欲脫,與標實所占比重相一致。張氏認為心衰所致的水鈉潴留,不管其具體機理如何,都是通過腎臟而實現的,而中醫學認為,陽氣有溫化水液的作用,腎主水,腎陽在水液代謝過程中起著極其重要的作用,故有腎為水臟之說。生理狀態下的心陽腎陽相溫相助,心陰腎陰相滋相煦,從而達到心腎相交、水火互濟的協調生理狀態,在病理狀態下心腎兩臟也相互制約,相互影響,從而心病及腎、腎病及心,最終導致心腎俱病。2對心力衰竭病機的認識辨證論治是中醫治病的特點,對CHF的辨證目前各有千秋。姜莉蕓等認為CHF系本虛標實,以氣虛為本,瘀血阻絡為標,治療選用生脈注射液、丹參注射液、黃芪注射液。林慧娟等研究認為,本病病機為陽氣虧虛、水瘀內阻,治宜補益五臟、溫陽益氣、化瘀利水,標本兼治,用自制強心流浸膏與地高辛合用,效果顯著。鄧鐵濤認為CHF可累及五臟六腑,但以心病為本,調理心之氣血陰陽為治本之法為之其一;CHF雖有氣血陰陽虛損之不同,但辨明心陰、心陽,則心氣、心血已在其中為其二;心氣虛是心衰最基本的病機,進一步發展則陽損及陰為其三;標證多以兼證出現,所以將心衰分為心陰虛和心陽虛為其四。張道亮等認為頑固性心衰多由心腎陽氣虛衰,瘀血水飲停聚,分為心脾兩虛、肺腎兩虛、心腎兩虛進行治療。黃天新等認為心力衰竭病情危急垂篤,病程綿延,反復發作,癥狀紛雜辨證不易,療效不佳,但本病治療著眼于整體,不但注重針對重要臟腑的病機,同時注重扶助正氣,治療從溫補心腎、祛痰通絡、化瘀利水,用參附湯加味。吳勉華對充血性心力衰竭進行臨床研究,認為本病未形成前多因心氣虛弱、氣不運血、心陰虧耗、陰虛血澀導致氣陰兩虛,心營不暢,進而心氣陽衰,陰陽互損,心脈瘀滯,成為心衰的病理基礎,且尤以心陽虧虛、心臟鼓動減弱、營運無力為其病理變化,而陰陽兩虛、心脈瘀滯是心衰的最終病機,因此自制養心通脈合劑治療充血性心力衰竭42例,較對照組單用強心利尿、擴張血管藥物治療的療效分別為92.86%和80.97%,差異顯著(P<0.05)。陳繼紅等認為心衰以水濕為病,強調利水滲濕是主要環節,提出溫陽化氣,調暢氣血,調暢三焦,宣氣利水等清利水濕4法,分別治療腎虛不主氣化,水液不行;陽虛水泛,水氣凌心;肝郁氣滯,水瘀交濁;濕濁彌漫三焦;濕邪阻遏氣機,表里皆有濕停或內有水濕,兼有表氣不通之證。3治療組和對照組的臨床療效比較胡元會等用中藥心復康(黃芪、丹參、制附子、川芎、淫羊藿、靈芝等)治療氣虛血瘀型充血性心力衰竭33例,顯效23例,有效8例,總有效率93.19%,有效率高于西藥對照組。李秋鳳等用強心樂(黃芪、人參、附子、桂枝、丹參、葶藶子、益母草、茯苓等)治療充血性心力衰竭患者49例,顯效29例,有效18例,總有效率為95.19%,明顯優于地高辛對照組的總有效率33%,兩組相比有顯著差異(P<0.01,P<0.05)。金長娟自擬強心瀉肺方(萬年青根30～50g,葶藶子15～30g,花椒目15～20g,桑白皮、丹參、車前草、靈芝各30g,仙靈脾15g),治療30例患者,最短1d見效,最長5d見效,總有效率100%;其中重度心衰治療后顯效率為43%,有效率為57%。吳勉華運用養心通脈合劑(由附子、人參、玉竹、三七、葶藶子、澤蘭、石菖蒲、甘草等組成,每ml含生藥0.173g),每次25ml,每日4次口服,治療36例,結果顯示,臨床近期治愈率為11.90%,顯效率為35.71%,總有效率為86%;西藥對照組分別為6.45%,22.58%,70.97%。兩組比較,治療組優于對照組(P<0.01);對改善患者臨床癥狀、體征和心臟功能等方面治療組亦明顯優于對照組。馬波用加味當歸四逆湯(當歸、赤芍、太子參、桂枝、通草、細辛、桑白皮、葶藶子、大棗)治療該病52例,總有效率90.3%,認為該方有溫陽益氣、化痰逐瘀、利水消腫之功,故可改善心肺功能,促進血液循環。張成山等以益氣活血法治療本病,處方:紫菀、生地黃、當歸、半夏、山楂各10g,人參(先煎)、炙甘草各9g,桑白皮、丹參各12g,黃芪20g,白術、茯苓各15g,隨癥加減,日1劑,水煎服,兩組均給于常規抗感染、強心利尿、擴張血管、解痙平喘、祛痰、糾正水電解質紊亂及吸氧治療,結果治療組總有效率為95.14%,對照組為65%(P<0.01),提示本方法具有益氣活血、強心利水的功效。4參附注射液治療心力衰竭生麥注射液:胡曉梅等在常規治療上加生麥注射液治療64例心衰病人,對照組加用硝酸甘油,治療后治療組能顯著改善LVEF、FS、SV、CO、CI及E/A比值,提示其具有改善心功能,降低耗氧量,保護心肌細胞,改善微循環的作用,是輔助治療心衰的一種重要藥物。參附注射液:田俊在常規治療上加用參附注射液治療心衰病人71例,結果兩組治療后的LVEF、FS、E/A、SV、CO及CI均較治療前有明顯改善,提示參附注射液能增強心臟收縮功能,改善心臟舒張功能。黃芪注射液:嚴萍萍等觀察到黃芪注射液可使腎素、血管緊張素和腦鈉素水平下降較常規治療組下降更明顯,左室射血分數、左室短軸縮短率、心臟指數升高較對照組更明顯,說明黃芪可改善神經內分泌異常。5整體性和比選中醫藥治療充血性心力衰竭獲得的療效確切,研究證明,中醫藥不但可以緩解臨床癥狀,而且能提高生存率和生存質量,在整體性方面有長足的