張琪教授治療充血性心衰經驗

著名中醫教授張靜對中醫各種難治性心臟病的治療具有一定的經驗，尤其是對中醫各種難治性心臟病的治療。它以其良好的療效而聞名于林丹。筆者有幸隨師伺診學習,于其博大精深中覓得一鱗半爪,現將導師治療充血性心衰經驗介紹如下,以饗同道。1心腎陽虛,腎陽衰,則日性心理以“心”為主,其重點在于心經過大量臨床實踐,張教授總結出,充血性心衰是由于不同原因引起的心體受損,心脈鼓動無力,血流不暢,瘀阻于心,同時“血不利則為水”,水氣凌心,而出現的以心悸、喘促、尿少、浮腫等為主要臨床表現的危重癥。相當于中醫“心水”的范疇。“心水”之名首見于《金匱要略·水氣病脈證并治篇》“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”。“心下堅,大如盤,邊如旋杯,水飲所作”。心水的病位主要在心,雖然與肺、脾、肝、腎均有關,但是究其發病的根本原因,與腎的關系尤為密切。心腎陽虛為病之本,血瘀水停為病之標,本虛標實。心五行屬火,為陽熱之臟,心與脈直接相連,互相溝通,血液在心和脈中不停流動,周而復始,如環無端,在這一過程中,心氣發揮著主要作用,心氣使血脈通利,血液運行順暢,從而使五臟六腑、形體官竅得到正常濡養。中醫認為,氣為陽,陽為氣之體;氣為陽之用,若陽氣不振則心氣虛,心氣虛則鼓動無力,鼓動無力則血脈瘀阻,血行不暢,血行不暢則五臟六腑失其濡養,心失所養則心氣更虛,二者之間相互影響,相互促進。腎陽主要生理功能有三,助胃腐熟水谷;助脾化氣行水;助膀胱蒸騰化氣。同時腎陽為人體諸陽之根,正所謂“五臟之真,唯腎為根”。腎陽旺則全身之陽旺;腎陽衰則全身之陽衰。再者,其他臟腑發生疾病,嚴重到一定程度時,也會進一步影響腎臟的功能,即所謂“五臟之傷,窮必及腎”。因此由于各種原因導致的腎臟本身以及其他臟腑的疾病,最終都將影響腎臟尤其是腎陽的功能,出現腎陽虛衰,引起水液代謝障礙,水飲停留,上凌于心肺,郁阻心陽。由此可見,心陽虛與腎陽虛之間往往形成惡性循環,加重病情。綜上所述,充血性心衰的主要病理變化為,心陽虛衰,鼓動無力,加之心血瘀阻,同時水飲停留,上凌于心,則發為心悸;水飲上犯于肺,使肺氣不能正常肅降,則發為喘促;腎陽虛衰不能正常運化水液,則出現尿少浮腫;血行不暢,瘀阻于心,日久則心體脹大;子盜母氣,心體脹大日久則勢必累及于肝,導致肝血瘀阻,各病變臟腑之間相互影響,久而久之則變證百出,病情日益危重。2治—溫陽化瘀專方專治本病以心腎陽虛為本,血瘀水停為標,基本病機是各種原因導致的心陽鼓動無力,心氣虛不能正常推動血液運行,腎陽虛衰不能正常代謝水液,而出現瘀血、水飲交互為患,病機的特點是本虛標實,心陽鼓動無力,心氣不能正常推動血液運行為病之本,瘀血、水飲等病理產物阻滯為病之標。經過大量臨床實踐,張教授以驗方溫陽益心飲和調心飲子治療充血性心衰效果滿意。如果病人表現為心悸氣短、周身乏力、手足不溫、形寒肢冷、口唇紫黯、舌質紫黯、脈象沉遲或出現結代,辨證為心陽虛衰、血絡瘀阻,治以益氣溫陽、活血通絡,用調心飲子加減,藥用:人參15g,黃芪25g,甘草20g,小麥50g,紅棗5枚,附子(先煎)、桂枝、麥冬、五味子、紅花各15g,丹參20g,雞血藤30g,赤芍15g。其中,其中人參、黃芪、小麥、甘草健脾益氣;附子溫腎健脾、補火助陽,桂枝溫通經脈,丹參、紅花、雞血藤活血化瘀、行血通絡;此方從益心氣、溫心陽,扶正固本為主,治療心氣心陽俱虛,無力推動血液運行而出現血瘀,脈象結代,益氣溫陽以治本,活血通絡以治標;同時,心陰、心陽相互依存,陽虛日久必損及陰,而出現陰陽俱損的證候,本方用麥冬、五味子旨在防止耗傷陰液。在臨床實踐中應注意識別陰虛為主,或陽虛為主,其中,陽虛氣虛以脈象沉遲而結代,舌淡胖,苔滑潤,形寒肢冷,全身乏力為特征。藥理證實,人參能擴張冠狀血管,增加血流量,降低心肌耗氧,提高心肌收縮力和耐缺氧能力,從而起到強心和調節心律作用。在種類眾多的人參當中,導師喜用生曬參,認為其不寒不熱,益氣生津,為治療心血管病的良藥。一般用量為10~15g;此外,還善用黃芪,認為黃芪甘溫補氣升陽,健脾療虛,生血生津,活血利水為補氣良藥,尤其適合各種心血管病的益氣治療,藥理表明,黃芪能增強機體免疫力、降低膽固醇、降低心肌耗氧量、提高心肌收縮力。同時藥理證明,附子、麻黃、桂枝以及生脈散都具有非洋地黃樣正性肌力作用,用于治療各種心臟病引起的心衰,辨證以心陽虛衰,鼓動無力為主證時效果滿意。若病人表現為心悸氣短、手足厥冷、自汗乏力、小便不利、雙下肢浮腫、呼吸困難不能平臥、舌質滑潤、口唇青紫,脈沉細澀,辨證為心腎陽衰,水氣凌心,血絡瘀阻,治以益氣溫陽利水,方用溫陽益心飲加減,藥用:人參、附子各15g,茯苓20g,白術15g,白芍20g,桂枝、生姜各15g,澤瀉、丹參各20g,紅花15g,葶藶子20g,甘草15g。本方意在溫補心腎之陽,活血利水。腎陽不足,氣不化水則小便不利,手足厥冷,水濕溢于肌表則肢體浮腫,水邪上凌心陽則心悸氣短,不能平臥,本方為真武湯加味而成,真武湯為溫腎助陽、健脾利水之劑,水之所致在脾、水之所主在腎,腎陽虛不能化氣行水,脾陽虛不能運化水濕,則水濕內停;心陽不振則鼓動無力,血脈瘀阻,導致水氣凌心故發為心衰;以大辛大熱的附子溫腎助陽、化氣行水、兼暖脾土,以溫運水濕,茯苓、白術健脾利濕,淡滲利水,使水濕從小便而出,白芍養血柔肝兼利小便;再加入人參健脾益氣,桂枝溫經通陽化氣,與附子合用則溫腎壯陽、益氣養心之力越強,附以丹參、紅花活血化瘀改善血液循環,葶藶子平喘利尿,實踐證明,效果滿意。3強心茯苓的藥動學治療張教授雖為全國名老中醫,但并不局限于傳統理法方藥,對于現代醫學的病理、藥理主張中西匯參,衷中參西。強調用中藥必須以中醫理論辨證論治為主導,藥理研究作參考,堅決不能用西醫理論指導用中藥。比如對本病的治療,導師認為利水消腫雖為治標之舉,但也是一個不可忽視的重要法則,可以起到西藥利尿劑的作用,而無酸堿失衡,電解質紊亂之弊,可以消除水腫,減少血容量,減輕心臟負擔。活血化瘀藥可以擴張冠狀動脈,改善心肌收縮力,同時能夠改善微循環,使血流速度加快,血管彈性增加,而且沒有西藥擴血管藥的各種副作用。張教授認為葶藶子,味辛性寒為瀉氣郁水飲,利濕平喘要藥,適用于中醫辨證為濁唾痰涎壅遏氣道之邪實氣閉者,氣虛喘咳,脾虛腫滿者忌用,葶藶子為十字花科種子,藥理證明含有強心甙,具有強心、減慢心率、增加心輸出量的作用,用于治療心衰指征為:咳喘,不得臥,浮腫明顯,且沒有明顯氣虛表現者,尤其適用于反復應用地高辛中毒,不能再用者。一般用量為15g,最多可以用到50g。藥理證明,北五加皮含有強心甙,能夠有效減慢心率,中醫應用指征為咳喘,水腫明顯,辨證以寒濕為主,沒有明顯陰虛及氣虛表現者。張教授還善用白茅根,認為不僅能活血利水清熱通淋,理肺氣,治咳喘,且藥性平和,基本沒有明顯副作用,《本草正義》謂其“不燥、不膩,能清血分之熱,泄降火逆,其效甚捷,又能利小水,泄熱結之水腫,導黃疸之瘀熱,清泄肺胃,尤有專長”。臨床用于患充血性心衰日久,瘀血肝嚴重者,藥理證明,可以改善肝臟代謝,促進肝功能恢復,降低轉氨酶,緩解肝脾腫大,一般用量為20~30g,最多可以用到50g。現代醫學認為,心室重塑是導致心衰不斷進展的病理生理基礎,臨床上表現為心室腔擴大、室壁肥厚和心室腔幾何形狀改變接近球形。心室重塑的結構基礎則是心肌細胞和細胞外基質的變化。雖然心室重塑是一種自身不斷的進程,然而實驗研究和臨床試驗均表明,經過藥物干預,心室重塑的過程是可以緩解的。在大量臨床實踐基礎上,導師發現中醫中藥不僅能夠有效改善癥狀,穩定病情,而且對心室重塑具有良好的防止、延緩和逆轉作用。另外,導師認為目前臨床治療治療本病存在兩個問題,一是治療大多集中于本病中后期,而對于早期無癥狀性心力衰竭的防治還不夠重視;二是,本病臨床癥狀明顯緩解后,病情基本穩定時,還應堅持服藥,以進一步延緩、逆轉心室重塑,鞏固遠期療效。導師認為腎氣虛衰與本病遠期療效密切相關。張景岳在《大寶論》“天之元氣,僅此一丸紅日,人之大寶,僅此一息真陽。”大量實踐證明,本病中后期加入補腎藥尤其是杜仲、續斷、桑寄生、菟絲子等補而不滯之品,不僅起效迅速,療效明顯,而且遠期療效鞏固,復發率低,同時對于改善病人一般狀態,提高身體素質,都具有良好的效果。藥理證明,補腎藥可以使有效循環血量增加,提高心臟的收縮功能,抑制結締組織增生及滲出,改善骨髓造血功能,促進血液細胞的新生和發育,另外在改善內分泌以及體液的調節功能,提高機體的應激能力等方面都具有積極作用。在本病病情基本穩定時,張教授大多以溫陽益心飲或調心飲子加味配成丸劑或散劑,囑病人常服,以進一步鞏固療效。4u3000方曲某,男,73歲,冠心病史30余年,逐漸惡化為充血性心衰。本次住院西醫常規治療無效,救治于中醫。自覺胸悶、心悸、氣短、不能平臥、后背冰冷不溫、小便少、一晝夜240mL,大便秘結1周l行,活動后則心悸氣短加重明顯。口唇顏面紫紺,肝大位于右鎖骨中線5cm,質地硬;心率115次/分,雙下肢浮腫按之沒指,舌質紅紫而有瘀點瘀斑,舌苔白厚膩,脈沉伏。心臟彩超示:冠心病,全心衰竭。西醫診斷:冠心病、心衰二度。中醫診斷:胸痹心水,辨證為心陽虛衰,水氣凌心,血脈瘀阻,心陽虛衰為本,血瘀濕濁為標,本虛標實。藥用:附子(先煎)15g,白術25g,赤芍15g,茯苓、澤瀉、葶藶子各30g,白茅根50g,紅花、丹參各20g,當歸30g,懷膝20g,豬苓25g,益母草30g,大黃10g,郁李仁15g,大棗10枚。水煎日1劑早晚溫服。服藥l4劑,心悸氣短明顯減輕,夜間可平臥,大便通暢2日1行,尿量一晝夜1300mL。舌質紫有瘀點瘀斑,苔白,脈沉。前方去大黃,加車前子20g。服藥21劑,浮腫明顯減輕,心悸氣短進一步好轉,排尿1700mL/24h。病人共服藥54劑,狀態已如常人,停用湯藥,以溫陽益心飲加味配成丸劑或散劑,以進一步鞏固療效,隨訪至今,未聞復發。歡迎訂閱2007年《中醫藥管理雜志》《中醫藥管理雜志》是國家中醫藥管理局主管、中華中醫藥學會主辦國內唯一的中醫藥管理期刊。本刊堅持“前沿性、權威性、科學性、指導性、實用性和服務性”的辦刊方針,以“解讀中醫藥政策法規,報道中醫藥發展趨勢,傳播中醫藥經營管理經驗,評價中醫藥質量,展示中醫藥科研成果,構建中醫藥學術交流平臺,探討中醫藥工作難題,促