（一）定義胸痛重要是指胸前區(qū)的疼痛和不適感，患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等，以及某些難以描述的癥狀。胸痛的部位普通指從頸部到胸廓下端的范疇內(nèi)，有時(shí)可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。（二）流行病學(xué)源于英國(guó)全科研究數(shù)據(jù)庫(kù)的研究顯示，胸痛多見(jiàn)于男性，發(fā)生率隨年紀(jì)增加，約為15.5/1000人年，其中有冠狀動(dòng)脈性心臟病患者的胸痛風(fēng)險(xiǎn)最高。北京地區(qū)的急診胸痛注冊(cè)研究持續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，成果顯示，胸痛患者占急診總量的4.7%，其中急性冠脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。即使急性胸痛常見(jiàn)因素為非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖發(fā)生率較低，但臨床上易漏診及誤診。二、分類(lèi)和常見(jiàn)病因根據(jù)胸痛的風(fēng)險(xiǎn)程度可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。胸痛的分類(lèi)與常見(jiàn)病因見(jiàn)表1。不同病因的胸痛體現(xiàn)多樣復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)各不相似，解決也因病而異，若解決不當(dāng)會(huì)延誤治療造成嚴(yán)重后果。因此，基層醫(yī)生需快速分辨胸痛性質(zhì)、精確評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)，以確保高危胸痛患者得到及時(shí)有效的治療。三、診療與鑒別診療（一）診療環(huán)節(jié)碰到胸痛患者最重要的是快速查看生命體征，患者如出現(xiàn)下列征象提示為高危胸痛，需立刻緊急解決：1．神志含糊或意識(shí)喪失。2．面色蒼白。3．大汗及四肢厥冷。4．低血壓（血壓<90/60mmHg，1mmHg=0.133kPa）。5．呼吸急促或困難。6．低氧血癥（血氧飽和度<90%）。在急救的同時(shí)，主動(dòng)明確病因，并在條件允許的狀況下快速轉(zhuǎn)診。對(duì)于無(wú)上述高危臨床特性的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性。對(duì)于生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，具體詢問(wèn)病史是病因診療的核心。診治每例胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛。（二）診療辦法需要根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查成果進(jìn)行診療。理解胸痛的特點(diǎn)十分重要，涉及：①與否為新發(fā)的、急性的和持續(xù)性的胸痛；②胸痛的部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素和緩和因素；③胸痛的隨著癥狀等。常見(jiàn)胸痛部位及病因見(jiàn)圖1。1．常見(jiàn)疾病及特點(diǎn)：（1）穩(wěn)定性心絞痛：典型的心絞痛位于胸骨后，呈憋悶感、緊縮感、燒灼感或壓榨感等，可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢或上腹部，普通持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含服硝酸甘油后3~5min內(nèi)可緩和。誘發(fā)因素涉及體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、飽食、嚴(yán)寒等。（2）ACS：ACS涉及ST段抬高型心肌梗死（STelevationmyocardialinfarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（nonSTelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstableangina，UA），后兩者統(tǒng)稱(chēng)為非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。UA胸痛誘因和性質(zhì)與典型的心絞痛相似，但胸痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、程度更重、發(fā)作更頻繁，或在靜息時(shí)發(fā)作。心肌梗死胸痛持續(xù)時(shí)間常>30min，硝酸甘油治療效果不佳，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等體現(xiàn)。需注意高齡、糖尿病等患者癥狀可不典型，尚有一部分心肌梗死患者以消化道癥狀為重要體現(xiàn)，特別多見(jiàn)于下壁心肌梗死。下壁心肌梗死可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、暈厥等體現(xiàn)，臨床中需認(rèn)真鑒別。體征上UA患者普通沒(méi)有異常，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，第三或第四心音，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)二尖瓣收縮期雜音。心肌梗死患者也可無(wú)臨床體征，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、低血壓、奔馬律、肺部啰音、休克等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔。急性心肌梗死時(shí)室性心律失經(jīng)常見(jiàn)，特別要警惕室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于下壁心肌梗死。（3）肺栓塞：普通肺栓塞指的是肺血栓栓塞癥，少見(jiàn)的尚有脂肪栓塞、羊水栓塞等。下肢或骨盆深靜脈血栓是引發(fā)肺栓塞的重要血栓來(lái)源。常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有手術(shù)、創(chuàng)傷或骨折、惡性腫瘤、長(zhǎng)久口服避孕藥、妊娠、長(zhǎng)久臥床、長(zhǎng)久航空或乘車(chē)旅行、抗磷脂抗體綜合征、抗凝血酶缺少、蛋白S和蛋白C缺少等。碰到有上述病史的患者要高度警惕。臨床癥狀缺少特異性，呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見(jiàn)的癥狀，還可體現(xiàn)為胸痛（多為胸膜炎性胸痛）、咯血、煩躁不安、甚至有瀕死感等；暈厥或意識(shí)喪失能夠是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。呼吸急促是最常見(jiàn)的體征，可伴發(fā)紺、低熱。常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣收縮期雜音等體征，大面積肺栓塞以低血壓和休克為重要體現(xiàn)。（4）主動(dòng)脈夾層：約半數(shù)主動(dòng)脈夾層由高血壓引發(fā)，特別出現(xiàn)在長(zhǎng)久血壓控制不佳的患者。患者常以驟然發(fā)生的激烈胸痛為主訴，疼痛多為"撕裂樣"或"刀割樣"難以忍受的持續(xù)性銳痛。可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克體現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的來(lái)源部位親密有關(guān)。夾層累及主動(dòng)脈根部，可造成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音；夾層累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口可體現(xiàn)為典型ACS；夾層破入心包則引發(fā)心臟壓塞。（5）急性氣胸：起病急，患者突感一側(cè)胸痛，針刺樣或刀割樣，持續(xù)時(shí)間短暫，繼而出現(xiàn)胸悶和呼吸困難，伴刺激性咳嗽。張力性氣胸時(shí)患者煩躁不安、發(fā)紺、出冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至意識(shí)不清、呼吸衰竭。典型體征為患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)削弱，叩診鼓音，呼吸音削弱或消失；氣管向健側(cè)移位。（6）縱隔氣腫：疼痛鋒利、強(qiáng)烈、局限在胸骨后。常可聞及捻發(fā)音。（7）急性心包炎：普通為穩(wěn)定的、擠壓性的胸骨后疼痛。經(jīng)常伴有胸膜炎體現(xiàn)。咳嗽、深吸氣、仰臥可使疼痛加重；而坐起則使疼痛減輕。常可聞及心包摩擦音。（8）胸膜炎：由炎癥引發(fā)，另首先常見(jiàn)病由于腫瘤和氣胸。普通為單側(cè)、刀割樣、淺表痛。咳嗽和吸氣可使疼痛加重。（9）肋軟骨痛：位于前胸部，經(jīng)常疼痛特性為尖利性而范疇局限。可為短暫的和閃電樣或持續(xù)性鈍痛。按壓肋軟骨和胸骨柄關(guān)節(jié)可致疼痛。Tietze綜合征（肋軟骨炎）時(shí)有關(guān)節(jié)紅、腫和觸壓痛。（10）胸壁痛：由于超負(fù)荷的鍛煉，肌肉和韌帶的扭傷或由于創(chuàng)傷造成的肋骨骨折，伴有局部觸痛。（11）食管痛：胸部深處的不適，能夠伴有吞咽障礙和食管反流。（12）情緒障礙：遷延性的疼痛或一過(guò)性樣、短暫，與疲勞、情緒緊張有關(guān)，有明確的焦慮和/或抑郁，并可排除器質(zhì)性病因。2．輔助檢查：應(yīng)根據(jù)本單位的條件對(duì)胸痛患者采用對(duì)應(yīng)的診療方法和流程。（1）心電圖：心電圖的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，是早期快速識(shí)別心源性胸痛特別是心肌梗死的重要工具，全部胸痛患者均需行心電圖檢查。首份心電圖應(yīng)在接診患者10min內(nèi)完畢并采用原則12導(dǎo)聯(lián)心電圖，下壁心肌梗死患者建議行右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）檢查明確有無(wú)右室心肌梗死。如出現(xiàn)V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低應(yīng)行V7~V9檢查明確有無(wú)后壁心肌梗死。ACS的特性性心電圖體現(xiàn)見(jiàn)圖2。缺血性胸痛合并新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯提示STEMI。缺血性胸痛伴新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯同樣提示梗死面積大、預(yù)后差。變異型心絞痛可體現(xiàn)為一過(guò)性ST段抬高。6個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV伴有aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常，不能除外ACS，如胸痛持續(xù)不緩和時(shí)，需每間隔5~10min復(fù)查1次心電圖。（2）X線胸片：合用于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病涉及肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。縱隔明顯增寬可提示患者主動(dòng)脈夾層、心包積液等疾病，但缺少特異性。（3）心肌損傷標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白（cTn）由于其良好的敏感性及特異性，為ACS定義與分型的重要標(biāo)志物。如有條件建議采用高敏cTn檢測(cè)，高敏cTn陰性可排除絕大多數(shù)心肌梗死。倘若無(wú)cTn檢測(cè)條件，建議使用CK-MB作為替代的心肌損傷標(biāo)志物。需注意，cTn不是心肌梗死特有的標(biāo)志物，cTn水平升高僅提示心肌損傷，能夠造成心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可引發(fā)cTn升高。心肌損傷定義為cTn值升高>99%正常參考值上限（URL）,如果cTn值存在升高和/或下降就認(rèn)為損傷是急性的。cTn在心肌梗死后2~4h后由心肌釋放入血，10~24h達(dá)成峰值，持續(xù)升高7~14d。無(wú)法早期確診的胸痛患者如初次cTn陰性，需4~6h后復(fù)查以除外心肌梗死。但對(duì)于有缺血性胸痛癥狀或心電圖變化的患者，基層醫(yī)生不能因等待心肌損傷標(biāo)志物成果而延誤治療時(shí)機(jī)。（4）D-二聚體：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D-二聚體<500μg/L，可基本除外急性肺血栓栓塞癥。（5）血?dú)夥治觯憾鄶?shù)急性肺栓塞患者血?dú)夥治鯬aO2<80mmHg伴PaCO2下降。（6）超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)診療胸痛患者的重要無(wú)創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈內(nèi)游離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)大等，有助于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞的診療。極少數(shù)患者可直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓或右心血栓。經(jīng)胸壁和/或食管超聲心動(dòng)圖可輔助診療部分累及主動(dòng)脈根部的患者。對(duì)于其它非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動(dòng)圖也含有重要的診療價(jià)值。（7）心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)涉及平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像，近年來(lái)負(fù)荷核磁共振成像也逐步投入應(yīng)用。各類(lèi)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)都有助于排查缺血性胸痛，但是，UA或存在血液動(dòng)力學(xué)障礙、致命性胸痛以及嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等狀況為心臟負(fù)荷實(shí)驗(yàn)禁忌證。對(duì)有左束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征的患者，心臟負(fù)荷心電圖無(wú)助于判斷心肌缺血。（8）CT：普通胸腹部CT對(duì)于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診療根據(jù)。注射對(duì)比劑選擇性CT血管成像，已經(jīng)成為主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠心病的重要手段。（9）冠狀動(dòng)脈造影：現(xiàn)在仍是臨床診療冠心病的金原則。對(duì)于ACS的患者，如無(wú)禁忌應(yīng)盡早行冠脈造影檢查，其能夠使患者獲益。需注意某些冠心病患者造影可能沒(méi)有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄，而存在微血管病變。（10）核素通氣/灌注掃描：肺通氣灌注掃描也是診療肺栓塞的重要無(wú)創(chuàng)診療辦法，對(duì)亞段下列肺栓塞有一定診療價(jià)值，但成果缺少特異性。（11）肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影是診療肺栓塞的金原則，但不作為首選，僅在CT檢查難以確診或排除診療時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。3．診療原則：（1）急性心肌梗死：當(dāng)存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，且檢出cTn值升高和/或下降、最少有一次高于99%URL時(shí)，并最少存在以下?tīng)顩r之一：①心肌缺血的癥狀。②新發(fā)缺血性心電圖變化。③新出現(xiàn)的病理性Q波。④影像學(xué)證據(jù)顯示與缺血性病因相一致的新的存活心肌丟失或新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。⑤