關于臨床心電圖教程心電圖分析步驟與要點第1頁，共70頁，編輯于2022年，星期五2PQRSTP,QRS,T

正常心電圖波形

normalelectrocardiographiccomplexes第2頁，共70頁，編輯于2022年，星期五30+200-60-90(mV)12R波STT34QT間期第3頁，共70頁，編輯于2022年，星期五4心電圖組成及測量第4頁，共70頁，編輯于2022年，星期五5正常心電圖第5頁，共70頁，編輯于2022年，星期五6心電圖速覽核準電壓心電圖標準電壓為1mv注意1mv是否等于10mm注意評估阻尼是否適當確定紙速標準心電圖走紙速度為25mm/s確定導聯正確連接常見左右上肢導聯反接：Ⅰ導聯P、QRS、T波均倒置基線是否穩定基線不穩影響對ST段的判斷注意交流電及肌肉震顫干擾第6頁，共70頁，編輯于2022年，星期五7胸導聯錯接第7頁，共70頁，編輯于2022年，星期五8胸導聯錯接第8頁，共70頁，編輯于2022年，星期五9干擾第9頁，共70頁，編輯于2022年，星期五10肌電干擾第10頁，共70頁，編輯于2022年，星期五11交流電干擾酷似心房撲動第11頁，共70頁，編輯于2022年，星期五12第12頁，共70頁，編輯于2022年，星期五13確定心律根據P波電軸判定是否為竇性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ導聯直立，aVR導聯倒置不符合上述標準者為異位心律計算心率根據P-P間期或R-R間期判定二度以上房室傳導阻滯或房室分離時，應分別測定心房率及心室率正常HR=60~100/min

心動過速：HR＞100/min

心動過緩：HR＜60/min心電圖分析步驟與要點第13頁，共70頁，編輯于2022年，星期五14竇性節律（注意Ⅰ、Ⅱ、aVR導聯的P波aVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVFⅡⅠⅢ第14頁，共70頁，編輯于2022年，星期五15心率的檢測

determinationoftheheartrateR-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min第15頁，共70頁，編輯于2022年，星期五16CompleteHeartBlock

第16頁，共70頁，編輯于2022年，星期五17正常竇律，竇性心動過速，竇性心動過緩第17頁，共70頁，編輯于2022年，星期五18觀察P波形態P波增寬＞0.11s，P波雙峰且峰間距＞0.04s，

PTF-V1絕對值＞0.04mm·s，為左房肥大P波高尖＞0.25mV(Ⅱ、Ⅲ、aVF)，為右房肥大P波既高又寬超過上述標準，為雙房肥大心電圖分析步驟與要點第18頁，共70頁，編輯于2022年，星期五19左心房肥大

leftatrialhypertrophyP波增寬，時間≥0.11sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導聯表現最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12第19頁，共70頁，編輯于2022年，星期五20右心房肥大

rightatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯表現最為突出，其電壓≥0.25mV，V1P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

第20頁，共70頁，編輯于2022年，星期五21雙側心房肥大

biatrialhypertrophy

P波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯表現最為突出，其電壓≥0.25mV，其時間≥0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mVR.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

第21頁，共70頁，編輯于2022年，星期五22心電圖分析步驟與要點觀察P與QRS是否有關有關則表示房室（或室房）有傳導關系無關則為房室分離Ⅱ第22頁，共70頁，編輯于2022年，星期五23測量P-R間期正常P-R間期為0.12~0.20sP-R間期＞0.21s為一度AVB

預激綜合征P-R間期＜0.12s交接區心律

L-G-L綜合征P-R間期長短不一，高度提示房室分離心電圖分析步驟與要點第23頁，共70頁，編輯于2022年，星期五24一度房室傳導阻滯（P-R＞0.21s）交接性心律（P-R＜0.12s）Ⅱ第24頁，共70頁，編輯于2022年，星期五25

L-G-L綜合征（P-R＜0.12s）第25頁，共70頁，編輯于2022年，星期五26

房室分離（P-R間期長短不一）第26頁，共70頁，編輯于2022年，星期五27測量P-R段P-R段是指P波終末與R波開始之間的一段距離P-R段實際反映P-Ta段的變化Ta波為心房的復極波，明顯小于P波且與P波方向相反正常P-R段位于等電位線或輕度壓低P-R段明顯壓低或抬高均為病理現象，可見于心房梗死、急性心包炎等心電圖分析步驟與要點第27頁，共70頁，編輯于2022年，星期五28正常情況下與心房梗死的Ta波及P-Ta段變化1、2為正常情況P-Ta段輕度壓低3為心房梗死：P-Ta段呈明顯水平壓低4為心房梗死：P-Ta段抬高第28頁，共70頁，編輯于2022年，星期五29急性下壁心梗、心房梗死伴3:2房室傳導阻滯P波為竇性，房室傳導比例3:2，Q波明顯，ST段抬高與T波升支融合，T波增高。此外，可見P-R段抬高，提示心房梗死的存在第29頁，共70頁，編輯于2022年，星期五30QRS的時間及形態正常QRS時間≤0.10sQRS增寬≥0.12s可見于室內傳導阻滯（如完全性左束支傳導阻滯或右束支傳導阻滯）；也可見于室性心律失常（如室速）室上性QRS波群時間、形態正常心電圖分析步驟與要點第30頁，共70頁，編輯于2022年，星期五31右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6第31頁，共70頁，編輯于2022年，星期五32左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3第32頁，共70頁，編輯于2022年，星期五33陣發性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發作前發作中發作后第33頁，共70頁，編輯于2022年，星期五34QRS電壓測量肢導和胸導聯QRS電壓，注意有無高電壓或低電壓高電壓常見于左、右室肥大以及胸壁薄的年輕人QRS低電壓可見于心包積液、胸腔積液、粘液性水腫、肺氣腫、嚴重彌漫性心肌病變等6個肢體導聯每個導聯的R+S均＜0.5mv，稱為肢導QRS低電壓；6個胸導聯每個導聯的R+S均＜1.0mv，稱為胸導聯QRS低電壓有時QRS波形及（或）電壓發生交替性變化，稱為電交替，可見于心包積液、某些陣發性心動過速心電圖分析步驟與要點第34頁，共70頁，編輯于2022年，星期五35心包積液QRS波群電交替第35頁，共70頁，編輯于2022年，星期五36QRS電軸目測法：根據Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群的主波方向，估測心電軸大致方位心電圖分析步驟與要點

心電軸正常心電軸右偏心電軸左偏Ⅰ導聯Ⅲ導聯第36頁，共70頁，編輯于2022年，星期五37QRS電軸作圖法：心電圖分析步驟與要點0第37頁，共70頁，編輯于2022年，星期五38第38頁，共70頁，編輯于2022年，星期五39胸導聯R波遞增情況正常情況下，V1~V6導聯R波逐漸增高胸導聯R波遞增不良胸導聯R波逆向遞增遞增不良和逆向遞增多屬病理情況，常見于前壁心肌梗死、左束支傳導阻滯、左室肥大、慢性阻塞性肺疾病等R波遞增不良也可見于7%的正常人心電圖分析步驟與要點第39頁，共70頁，編輯于2022年，星期五40前壁心梗左室肥大第40頁，共70頁，編輯于2022年，星期五41異常Q波正常室間隔除極初始向量指向右前，可在V5、V6導聯出現間隔性Q波，相應的在V1、V2出現r波，稱為間隔性Q波。在肢體導聯，橫位心時易在Ⅰ、aVL導聯出現間隔性Q波；垂位心時易在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯出現間隔性Q波。間隔性Q波時間＜0.04s，深度＜1/4R波Q波時間＞0.03s，深度＞0.1mv稱為異常Q波異常Q波常見于心梗，亦可見于肥厚型心肌病、心室肥大、LBBB、左前分支阻滯等心電圖分析步驟與要點第41頁，共70頁，編輯于2022年，星期五42間隔性Q波：正常室間隔除極初始向量指向右前，可在V5、V6導聯出現間隔性Q波，相應的在V1、V2出現r波，稱為間隔性Q波第42頁，共70頁，編輯于2022年，星期五43肥厚型心肌病引起的異常Q波：在Ⅰ、aVL、V5、V6導聯出現深而窄的Q波第43頁，共70頁，編輯于2022年，星期五44Q波的正常變異位置性Q波：無心臟疾患而由于心臟位置變化等因素可在某些導聯出現異常Q波，稱為位置性Q波，易誤診為心肌梗死根據2000年ESC/ACC公布的確立心肌梗死的診斷標準為：①Q波時間≥30ms，深度＞0.1mv；②上述改變出現于2個或2個以上導聯。因此單個導聯出現異常Q波，心肌梗死的可能性很小心電圖分析步驟與要點第44頁，共70頁，編輯于2022年，星期五45位置性Q波：Ⅲ、aVF導聯均出現明顯的Q波第45頁，共70頁，編輯于2022年，星期五46Q波的正常變異Ⅲ導聯出現異常Q波正常人及肥胖者多見。因心臟橫位時，額面QRS電軸位于+10°~+30°之間，QRS環體順鐘向運行，起始向量可投影在Ⅲ導聯甚至aVF的負側，故Ⅲ導聯甚至aVF導聯可能出現起始Q波。在深呼吸后屏住呼吸再描記，由于膈肌下降，QRS電軸向下偏移，QRS起始向量投影在Ⅲ、aVF導聯的負側成分減少，因而Ⅲ、aVF導聯的Q波縮小甚至消失。對于可疑病例，應結合臨床密切觀察心電圖分析步驟與要點第46頁，共70頁，編輯于2022年，星期五47Q波的正常變異aVL導聯出現異常Q波心臟垂位時可出現。若Ⅰ導聯和左胸導聯無異常的Q波，且aVL導聯無ST段抬高及T波深倒置，多無病理意義Ⅲ、aVF導聯出現異常Q波可能與位置有關，也可能為病理性若伴符合心梗的ST-T改變，則為下壁心梗若Ⅱ導聯同時出現Q波，即使十分微小，高度提示下壁心梗心電圖分析步驟與要點第47頁，共70頁，編輯于2022年，星期五48Q波的正常變異V1、V2導聯出現QS型心臟橫位且心臟順鐘向轉位可出現V3R、V4R也呈QS型QS型不出現于V2以左的導聯必要時結合臨床進一步檢查，如心臟超聲以及冠狀動脈造影等心電圖分析步驟與要點第48頁，共70頁，編輯于2022年，星期五49ST段從J點到T波開始這段時間稱為ST段正常情況下，除Ⅲ導聯外，ST段壓低不應超過0.5mm；肢體導聯ST段抬高可達1mm，右胸導聯V1、V2ST段抬高可達2~3mm正常ST段時限為0.05~0.15s，低鈣血癥ST段可延長，高鈣血癥ST段可縮短常見導致ST段抬高的疾病有急性心肌梗死急性心包炎變異型心絞痛急性暴發性心肌炎心電圖分析步驟與要點第49頁，共70頁，編輯于2022年，星期五50第50頁，共70頁，編輯于2022年，星期五51第51頁，共70頁，編輯于2022年，星期五52ST段ST段的正常變異早期復極綜合征（earlyrepolarizationsyndrome,ERS）為比較常見的心電圖改變，成人發生率為1%~2.5%。既往認為ERS完全屬于正常變異，近來發現亦可見于器質性心臟病患者。有家族遺傳傾向，可發生猝死，但多屬為正常變異。機制為心室某一部分在整個心室除極尚未結束之前提早發生復極所致，J波（點）反應心室復極的開始，故J點抬高，表現為ST段抬高。心率減慢時（休息、心得安）增加心肌復極的不一致性，ST抬高更加明顯；心率增快時（運動、阿托品）使心肌復極趨于一致，ST段可回到基線心電圖分析步驟與要點第52頁，共70頁，編輯于2022年，星期五53ST段ST段的正常變異早期復極綜合征的ECG特點（1）ST段抬高：J點處開始抬高，呈凹面向上或上斜型，罕有凸面向上者。ST段抬高在V3~V5導聯最明顯，可達3~4mm。在V6導聯很少超過2mm，肢體導聯一般也不超過2mm。ST段抬高不伴有相對應的導聯ST段壓低（2）出現明顯J波（3）T波高（4）ECG改變相對穩定（5）受心率的影響：心率慢ST段抬高明顯，心率快ST段可回到基線（6）注意與AMI、急性心包炎、變異型心絞痛等疾病的鑒別心電圖分析步驟與要點第53頁，共70頁，編輯于2022年，星期五54早期復極綜合征第54頁，共70頁，編輯于2022年，星期五55早期復極綜合征：（1）運動前ST段凹面向上抬高（2）運動后ST段降至基線第55頁，共70頁，編輯于2022年，星期五56T波在R波占優勢的導聯（Ⅰ、Ⅱ、V4~V6）出現T波低平、倒置多屬異常（缺血、心肌炎、低鉀及其他病理性疾病的繼發改變如顱內病變等）對T波增高的評估需謹慎，正常人胸導聯T波有時高達10mm。注意與急性心肌缺血、高血鉀等的鑒別心電圖分析步驟與要點第56頁，共70頁，編輯于2022年，星期五57第57頁，共70頁，編輯于2022年，星期五58T波功能性T波變化功能性T波倒置1.持續性幼年型T波：嬰幼兒V1~V3導聯T波多倒置，少數人可持續到成年，故稱之為持續性幼年型T波。正常成人發生率0.5%左右，女性多見。ECG特點：①T波倒置僅見于V1~V4導聯；②T波倒置深度≤5mm；③深吸氣、口服鉀鹽可使T波直立心電圖分析步驟與要點第58頁，共70頁，編輯于2022年，星期五59持續性幼年型T波：女性，24歲，其ECG改變如同7、8歲的兒童第59頁，共70頁，編輯于2022年，星期五60T波功能性T波變化功能性T波倒置2.兩點半綜合征（Half-past-twosyndrome）瘦長體型者額面QRS電軸可為+90°，而T電軸可指向-30°，類似鐘表的兩點半。ECG表現：①Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS主波向上，T波倒置；②QRS電軸與Ⅰ導聯垂直，故Ⅰ導聯R/S=1；③口服鉀鹽（5g）或運動后T波可轉為直立心電圖分析步驟與要點第60頁，共70頁，編輯于2022年，星期五61第61頁，共70頁，編輯于2022年，星期五62兩點半綜合征：下圖為運動后T波變為直立第62頁，共70頁，編輯于2022年，星期五63T波功能性T波變化功能性T波倒置3.心尖現象（孤立性T波倒置）：多見于瘦長型年輕人，機制可能是心尖與胸壁接觸而干擾心室肌的復極。ECG表現為V4導聯T波倒置，右側臥位時由于心尖和胸壁脫離接觸，T波可轉為直立心電圖分析步驟與要點第63頁，共70頁，編輯于2022年，星期五64心尖現象：2圖為右側臥位，V4T波轉為直立第64頁，共70頁，編輯于2022年，星期五65T波功能性T波變化功能性T波倒置4.過渡換氣后T波倒置：正常人過渡換氣后可出現胸導聯T波倒置，發生率約為11%5.直立性T波異常：直立時Ⅱ導聯T波倒置，多見于女性心臟神經官能癥者6.餐后T波倒置：部分正常人飽餐后可出現某些導聯T波倒置，喝冷水后也可出現T波倒置7.β受體功能