伍炳彩運用溫膽湯治療心脾兩虛型心脾兩虛型心悸

吳炳才教授是我院著名的中醫教授，通過臨床辨證診斷出疾病的起源。他善用成方治療內科疑難疾病。其中溫膽湯就是他臨床常用的方劑之一。溫膽湯出自《三因極一病證方論》,由半夏、竹茹、陳皮、枳實、茯苓、生姜、大棗、甘草組成。具有理氣化痰,清膽和胃之功。方中半夏燥濕化痰,降逆和胃;竹茹清熱化痰,止嘔除煩;枳實、陳皮行氣消痰;茯苓健脾滲濕;生姜、大棗、甘草益脾和胃,調和諸藥。全方共奏理氣化痰,和胃清膽之功。伍老根據異病同治的原則,運用溫膽湯加減治療多種疾病,效果顯著,現略舉一二介紹如下:1加味溫膽湯治療制備污染馬某,男,78歲。心慌胸悶1年余,近日因情志不舒而加重,癥見:形體肥胖,神疲乏力,心悸不寧,胸悶氣短,偶有心前區隱痛,不思飲食,口粘口苦,睡眠欠佳,小便微黃,大便不通,舌質暗紅、苔厚膩,脈弦滑、時有結代。心電圖示:頻發性室性早搏,異常T波。中醫診斷:(1)心悸;(2)胸痹。辨證為痰瘀互結,心神被擾。治宜清熱化痰,活血安神。予溫膽湯加減:法半夏10g,茯苓15g,陳皮10g,甘草6g,竹茹10g,枳實10g,丹參15g,琥珀3g(沖服),三七粉3g(沖服),夜交藤15g。7劑。二診:心悸明顯減輕,胸悶略減,口粘感消失,納增,睡眠改善,仍感大便不暢,小便平,舌苔漸退,脈弦、偶有結代。上方加郁金10g、枇杷葉10g、杏仁10g、火麻仁15g,7劑。三診:患者訴胸悶顯著減輕,心悸偶作,食眠皆正常,大便通暢,小便平,仍覺氣短乏力,舌質稍暗、苔白,脈沉。上方去琥珀,加生曬參10g,繼服7劑。四診:患者訴心悸消失,胸悶緩解,后復查心電圖大致正常。按:《血證論》曰:“心中有痰者,痰入心中,阻其心氣,是以心跳不安。”可見痰邪內擾是心悸發病的重要原因。本例心悸,有典型的痰熱內擾表現,如胸悶、口粘、納呆,苔膩等,除痰邪外,還兼有瘀血,心前區隱痛、舌質暗都是瘀血的表現。故治療上應從化痰活血入手,選用溫膽湯加味。方中法夏、茯苓、陳皮、竹茹燥濕化痰,枳實行氣消痰,丹參、琥珀、三七活血化瘀,夜交藤養心安神。全方共奏化痰活血,養心安神之功。二診時因胸悶改善不顯,故加用郁金、枇杷葉理氣寬胸,這是伍老常用的藥對,治療胸悶效果頗佳。再加杏仁、火麻仁潤湯通便治療便秘。三診時出現氣虛癥狀明顯,故去活血化瘀的琥珀,加用生曬參益氣以扶正祛邪。2逆散合溫膽湯加減治陳某,女,52歲。自述兩年前發現脖子增粗,并伴有心慌、汗出、失眠等癥,在某醫院診斷為甲狀腺功能亢進。經用西藥治療,癥狀改善不顯,后求伍老診治。癥見:頸粗癭腫,眼突,面紅,心悸,汗出,心煩易怒,失眠,納可,二便平。舌質紅、苔黃膩,脈弦數。查FT3、FT4均高于正常。中醫診斷為“癭病”。辨證為氣郁痰結。選用四逆散合溫膽湯加減。處方:柴胡10g,白芍15g,法半夏10g,陳皮10g,茯苓15g,甘草6g,枳實10g,竹茹10g,浙貝母10g,僵蠶10g,生牡蠣15g(先煎),夏枯草10g,黃連6g,夜交藤15g。7劑。二診:藥后諸癥明顯改善,癭腫見消,納可,二便平,仍覺汗出較多,舌苔漸退,脈稍數。上方加浮小麥30g,繼服14劑。三診:癭腫明顯消退,癥狀大有改善,納可,二便平,舌質紅、苔薄,脈稍數。后去黃連,加酸棗仁10g,繼服。加減治療兩月余,臨床癥狀消失,復查FT3、FT4、TSH基本正常。按:癭病多由于情志抑郁,肝失疏泄,肝旺侮脾,脾失健運,水濕不化,日久形成痰濁內蘊,濕痰隨經流注,匯集于結喉而成。故治療上應以解郁化痰,軟堅散結為法。故選用四逆散合溫膽湯加減治療。方中黃連、半夏、茯苓、竹茹清熱化痰,柴胡、枳實理氣解郁,僵蠶、浙貝、生牡蠣、夏枯草軟堅散結,化痰消癭。其中僵蠶配浙貝是伍老常用的軟堅散結的藥對,夜交藤養心安神,甘草和中。全方共奏理氣化痰,軟結散結之功。后因出汗癥狀明顯,故加用浮小麥、酸棗仁養心斂汗。3牛子、馬勃、陳皮、酸棗仁湯、養血安神方李某,女,45歲,反復失眠兩年余,每晚僅能睡1～2小時,中西藥治療均未獲效。癥見:精神疲憊,頭暈頭痛,心煩易怒,不思飲食,口苦口粘,時有咽痛,小便黃,大便平,舌質紅、苔黃膩,脈滑數寸脈浮。中醫診斷為:失眠。辨證為痰熱擾心。方選銀翹馬勃散、溫膽湯合酸棗仁湯加減。處方:銀花10g,連翹10g,射干10g,牛蒡子10g,馬勃10g(布包),半夏10g,茯苓15g,陳皮10g,枳實10g,竹茹10g,甘草6g,酸棗仁15g,川芎6g,知母10g,夜交藤15g。7劑。二診:能入睡4小時以上,諸癥明顯減輕,稱藥極靈驗,咽痛消失,仍覺飲食不振,二便平。舌質紅、苔薄黃,脈稍弦。守上方加炒谷麥芽各10g,繼服7劑。三診:訴可睡6小時以上,諸癥緩解。后用歸脾湯以善后。按:失眠虛證多以陰血不足,心神失養為主。實證多以痰、火、食積內擾心神為要。本例失眠,查其病歷,前醫多從滋陰養血,安神定志為主。何以效果不顯?細辨其癥,發現本例失眠并非虛證,而是痰熱擾心的實證。胸悶、納呆、口粘、苔黃膩、脈滑等,都是痰邪內擾的表現。又見面紅、口苦、咽痛等癥,說明熱邪很盛。并從寸脈浮可以確定邪在上焦。故用銀翹馬勃散清上焦邪熱,溫膽湯清熱化痰,酸棗仁湯養血清熱、除煩安神。全方合用能起到清熱化痰,養心安神的功效。二診時,因食欲不振改善不顯,故加用炒谷麥芽健胃助消化。三診時,病情得到控制,從舌脈可以看出邪氣已退,故改用歸脾湯補益心脾,養血安神,扶正固本。4逆散加減治不全胃張某,女,54歲,自述患有慢性胃炎十余年,間斷服用中西成藥,時好時壞,近日因病情加重而來就診,癥見:脘腹滿悶,痞塞不舒,噯氣嘔惡,不思飲食,口苦口粘,大便不爽,小便平,舌質淡紅、苔黃膩,脈滑數。中醫診斷為“胃痞”,辨證為痰熱中阻,升降失調。治宜清熱化痰,理氣和中。方選四逆散、小陷胸湯合溫膽湯加減。處方:柴胡10g,枳實10g,白芍10g,甘草6g,黃連6g,半夏10g,全瓜蔞15g,陳皮10g,茯苓10g,竹茹10g,紫蘇6g,香附10g。炒麥芽15g。7劑。藥后癥狀明顯改善,嘔惡已除,噯氣偶作,納增,近日出現兩次反酸現象,余癥皆平。舌苔已退,脈弦。守上方加烏賊骨10g、浙貝母10g,7劑。三診:藥后癥狀消失,稍覺乏力,舌質淡紅、苔薄,脈沉。后以香砂六君子丸健脾行氣以善后。按:胃痞是由于外邪內陷,飲食不化,情志失調,脾胃虛弱等導致的中焦氣機不利,失降失常而成的胸腹間痞滿悶脹的一種自覺癥狀。本例胃痞,是由痰熱中阻,升降失常所致。故采用四逆散調理氣