老年人常見疾病的護理主講人：學習目標1、掌握老年人常見疾病的原因、臨床表現和護理措施。2、熟悉老年人常見的心理問題與常見疾病的治療要點、輔助檢查。3、了解老年人常見心理問題的原因與護理。本章內容第一節老年心理疾病的護理第二節癡呆患者的護理第三節帕金森病的護理第四節骨關節炎的護理第五節心血管系統疾病的護理第六節呼吸系統疾病的護理第七節消化系統疾病的護理第八節泌尿系統疾病的護理第九節老年人圍手術期護理123456789第二節癡呆患者的護理一、概述癡呆：是獲得性、較嚴重和進行性認知功能障礙，伴明顯的社會生活功能受損和不同程度的精神行為癥狀的一組綜合征。多緩慢起病、病程長，又稱“慢性腦病綜合征”美國老年人癡呆的發病情況老年人癡呆的患病率據歐美國家的統計:60歲以上為6%～12%85歲以上為20%～40%在美國，癡呆已成為僅次于心血管病、癌癥和腦卒中的第四大導致死亡的疾病

中國老年人癡呆的發病情況我國老年期癡呆的患病率在65歲以上人群當中平均為6.6%調查顯示，老年期癡呆患病率每5年約增長一倍估計我國現有癡呆的老年病人超過500萬，并將隨著老齡化進程而成倍增加老年癡呆的分類阿爾茨海默病（AD）：50%血管性癡呆（VD）：20%混合性癡呆其它原因引起的癡呆，如大腦炎癥、血管病、腫瘤、內分泌、外傷等原因引起的癡呆㈠護理診斷記憶受損自理缺陷思維過程紊亂認識環境受損綜合征語言溝通障礙照顧者角色困難社交障礙㈡護理措施1、基礎護理制定護理計劃建立良好的護患關系加強病情觀察：生命體征、意識生活護理：提供整潔、舒適、安全的環境，防止受涼、感染飲食護理：提供營養豐富、易消化的飲食，必要時給予營養支持睡眠護理：創設良好的睡眠環境，適當的照明和活動，必要時使用藥物排泄護理：觀察大小便情況，記錄出入量，養成規律的排便習慣2、安全護理評估、減少危險因素加強安全護理：提供安全、舒適的環境，定時巡視、專人陪護，減少刺激嚴密觀察：做好搶救準備防止意外發生：意識障礙者，應專人監護、防止受傷；癲癇發作時，防止舌咬傷、骨折；煩躁不安、躁狂狀態者，重點監護、暫行約束；抑郁狀態者，防止自殺；適當參加活動3、心理護理建立良好的護患關系，幫助患者熟悉環境，樹立戰勝疾病的信心指導患者了解疾病的病因、臨床表現及治療、護理、預防的方法，掌握藥物的使用方法和不良反應重視精神障礙的治療和護理教會照顧者和家屬自我放松方法，合理休息，尋求社會支持4、預防措施老年期癡呆的預防要從中年開始做起加強營養：培養良好的衛生飲食習慣，多吃富含鋅、錳、硒類的健腦食物,戒煙限酒保持心理健康適度進行智力和體育鍛煉，加強認知、定向力和語言溝通訓練妥善保管危險物品，預防外傷和壓瘡專人看護隨身攜帶名片二、阿爾茨海默病阿爾茨海默氏病（AD），又稱老年性癡呆，是一種進行性認知障礙和記憶能力損害為主的中樞神經系統退行性變性疾病。30歲以后均可發病，多發于50歲以后，多數散發，25%有家族遺傳史，女性略高于男性㈠病因和發病機制1.病因遺傳因素炎癥反應神經生化改變：乙酰膽堿↓有害金屬腦內蓄積：鋁其他：腦外傷、免疫、環境因素、腦血管病、糖尿病、心理社會因素等均與AD發病有關。2.病理

其特征性的病理改變為：老年斑；神經元纖維纏結；神經元顆粒空泡變性；血管淀粉樣變性

㈡臨床表現

隱襲起病，呈慢性進展性病程。⑴認知功能障礙記憶障礙：是AD早期的突出癥狀或核心癥狀。表現為近記憶力障礙。也可發生視空間障礙和地點障礙。言語障礙：表現為找詞困難、用詞不當或張冠李戴。智能障礙：出現抽象思維、概括、綜合分析、判斷、計算等全面性智力減退。⑵行為和人格改變最早出現且引人注目的癥狀之一表現為日漸加重的懶散、退縮、孤僻，缺乏熱情，主觀、固執狹隘、敏感多疑、行為粗俗等。⑶精神行為癥狀妄想：表現為異乎尋常的想法幻覺：表現為幻聽和幻視身份識別障礙抑郁行為紊亂：表現為無目的徘徊、激越、反復抱怨⑷神經系統癥狀早期：無癥狀體征晚期：肌張力增高、震顫嚴重時：癲癇樣發作，肌強直，無法行走，病理反射陽性。

⑸老年性癡呆病程分期第一期：主要表現為記憶障礙，學習和掌握新信息困難，近期記憶輕微受損，空間定向障礙，詞匯減少，生活尚能自理。此期約1－3年。第二期：近遠期記憶均嚴重受損，空間定向障礙進一步加重，出現失語、失計算、觀念運動性失用。部分日常生活需人照料。此期約為2－10年。第三期：完全緘默，運動障礙明顯，臥床或坐輪椅，大小便失禁。生活完全需人照料。此期約為8－12年。㈢輔助檢查體格檢查：肌張力增高、可見原始反射

影像學檢查：CT或MRI檢查可見腦萎縮，腦室擴大、腦溝變深心理學檢查：簡易智力狀態檢查（MMSE），長谷川癡呆量表㈣治療要點1、促認知藥物膽堿酯酶抑制劑：適用于輕、中度患者，多奈哌齊、利斯的明；盡早使用，采用能耐受的較高劑量；不良反應有惡心、嘔吐、失眠、乏力等。NMDA拮抗劑：適用于中、重度患者，美金剛。2、精神行為癥狀的治療：放松、聽音樂、使用喹硫平、奧氮平等抗精神病藥3、神經保護對策：銀杏制劑、抗氧化劑、腦代謝改善藥等4、其他：健康教育三、血管性癡呆血管性癡呆（VD），是指由于腦血管病變引起的癡呆。起病迅速，呈階梯樣進展，男性多于女性，年齡較輕㈠病因和發病機制病因：腦血管病變引起的腦組織血液供應障礙，導致神經細胞的壞死，缺血性腦損害多見。危險因素：高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、高膽固醇血癥等。分型：第一型為彌散腦缺血型（范圍廣且完全或不完全腦梗死、分水嶺型腦梗死、動脈硬化性皮質下腦病）第二型為多發性腦梗死

第三型為重要部位腦梗死型（海馬、丘腦和額葉的腦梗死）㈡臨床表現癡呆基本癥狀+腦血管病變早期：頭暈、頭痛、失眠、乏力、耳鳴、注意力不集中、易激動等。輕癥患者：“局灶性”認知功能損害，記憶、語言功能損害多見，自知力存在重癥患者：認知功能損害加劇，情緒不穩、失禁，伴有明顯的精神行為癥狀可有神經系統體征（偏癱、偏身感覺障礙等）。AD與VD的鑒別

ADVD

起病隱襲起病迅速病程緩慢持續進展，不可逆呈階梯式進展

認知功能可出現全面障礙有一定的自知力人格常有改變保持良好

神經系統發生在部分病人中，在癡呆的早期就有

體征多在疾病后期發生

明顯的腦損害的局灶性癥狀體征㈢輔助檢查CT和MRI可顯示在大腦兩側的基底節區、皮層下白質及側腦室旁有多發性缺血性梗塞灶㈣治療要點危險因素的干預：治療高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等疾病，戒煙，減肥，適當運動促認知藥物：尼莫地平、多奈哌齊等精神行為癥狀的治療康復治療第三節帕金森病的護理帕金森病(PD)：又稱震顫麻痹，以損害黒質紋狀體通路為主的變性疾病，臨床主要表現為靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態異常。好發于中老年人MonographbyJamesParkinson1817一、病因和發病機制原發性PD發病機制十分復雜，可能與下列因素有關年齡老化：黑質DA神經元、紋狀體DA，隨年齡增長逐年減少。環境因素：有機磷農藥中毒、一氧化碳中毒、除草劑、魚騰酮中毒、重金屬。遺傳因素：約10%的PD患者有家族史，呈不完全外顯率常染色體顯性遺傳。繼發性帕金森綜合征繼發于腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等疾病，造成與PD類似的臨床表現和病理改變。帕金森疊加征有PD樣臨床表現，伴有眼外肌麻痹、小腦征、體位性低血壓、錐體系損害以及肌萎縮等癥狀。病理主要病理改變是黑質DA能神經元變性、缺失。DA與ACh是紋狀體中兩種重要的神經遞質，功能相互拮抗、維持平衡。黑質紋狀體DA能神經元變性--

紋狀體內DA減少，Ach相對增加——肌張力增高，運動減少，震顫。二、臨床表現多在60歲后發病，男多于女起病隱襲，緩慢進展，逐漸加劇以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態異常為主要癥狀1、震顫早期：表現為靜止性震顫，拇指與食指呈“搓丸樣”動作，節律4~6/S，安靜時出現，隨運動而減輕或停止，緊張時加劇，入睡后消失。癥狀常自一側上肢開始---波及同側下肢--對側上肢及下肢，呈“N”字型進展(65%~70%)晚期：可出現動作性震顫2、肌強直鉛管樣強直：表現屈肌與伸肌同時受累，被動運動關節阻力始終增高，似彎曲軟鉛管齒輪樣強直：若伴震顫，檢查感覺檢查感覺在均勻阻力有斷續停頓，似轉動齒輪折刀樣強直：被動運動關節開始阻力明顯，隨后迅速減弱，只累及部分肌群(屈肌或伸肌)3、運動遲緩起床、翻身、步行、變換方向等運動遲緩表情肌活動少，雙眼凝視，瞬目減少，呈“面具臉”，流涎、言語減少，語音低沉、單調手指精細動作(扣紐、系鞋帶等)困難，僵住隨意動作減少，始動困難“寫字過小癥”4、姿勢步態異常

站--屈曲體姿行--步態異常（小步態、啟動困難、行走時上肢擺動消失）、“慌張步態”轉彎--平衡障礙（轉彎時軀干僵硬，用連續小步使軀干與頭部一起轉動）5、其他癥狀頑固性便秘、大量出汗、皮脂溢出增多、動眼危象、嗅覺減退或消失、癡呆等。三、輔助檢查DNA印跡技術、PCR、DNA序列分析在家族性PD可發現基因突變高效液相色譜(HPLC)檢測腦脊液、尿中HVA降低四、治療要點原理：恢復紋狀體DA與ACh遞質系統平衡。㈠藥物治療1、抗膽堿能藥物安坦：1~2mg，3次/d口服震顫明顯、年齡較輕患者副作用：口干、視物模糊、便秘和排尿困難，嚴重者幻覺、妄想青光眼及前列腺肥大患者禁用2、多巴胺替代療法機制：補充外源性多巴胺前體左旋多巴合并多巴脫羧酶抑制劑是目前最有效的控制癥狀藥物--“金標準”作用：對各期病人均有效，對運動遲緩和肌強直療效好，對震顫亦有效藥物：左旋多巴+芐絲肼=美多芭左旋多巴+卡比多巴=帕金寧、息寧治療原則從小劑量開始，緩慢遞增劑量；劑量應個體化，根據患者年齡、癥狀類型、嚴重程度、就業情況、經濟承受能力等選擇藥物；飯前或后1小時服用副作用消化道癥狀，體位性低血壓，心律失常，幻覺、焦慮、錯亂，劑未現象，開-關現象和異動癥等并發癥。

左旋多巴與藥物引起的并發癥藥效并發癥病程

5—10年劑末現象開關現象異動癥僵住現象認知功能障礙3、多巴胺受體激動劑作用：對早期病人可單用，也可與多巴制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴制劑的使用。藥物：吡貝地兒、金剛烷胺使用：應從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應個體化。副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意識模糊等。睡眠發作是值得注意的副作用。㈡手術治療蒼白球或丘腦毀損術腦深部電刺激術細胞移植術基因治療五、護理診斷運動障礙：與震顫、肌肉僵硬及協調功能不良有關。營養攝取不足：與吞咽能力降低、協調功能喪失有關。有外傷的危險焦慮：與運動障礙、身體形象改變有關尿潴留：與排尿肌肉無力有關便秘：與藥物不良反應、缺乏運動有關六、護理措施1、加強肢體功能鍛煉早期主動進行肢體功能鍛煉：慢跑、爬山、做操、太極拳晚期進行被動肢體活動和肌肉、關節的按摩：關節活動范圍訓練、松弛訓練運動時，防止意外受傷帕金森病患者的康復治療2、注意膳食和營養營養豐富、易吞咽、消化可適當攝取優質蛋白質（40～50g/d），睡前一杯牛奶或酸奶多吃谷類和新鮮瓜果蔬菜盡量不吃肥肉、葷油和動物內臟每天喝6至8杯水，戒煙酒3、生活中的指導和幫助衣服較寬大；盡量減少扣子，可選用拉鏈、按扣或自粘膠等；布料最好選用全棉，便于吸汗無法進食者，應協助患者進食3、注意安全防護防止外傷

家居布置要方便合理、減少障礙，處處為患者行動方便著想，要特別注意患者的看護。鞋：平底的皮鞋和布鞋，防滑性比較好；不要穿拖鞋、系帶鞋床和椅子帶扶手的高腳椅子床不宜太高或太低，方便起臥中晚期患者的床上安置固定的架子，上有懸帶下垂，方便患者借助吊帶坐起床的側方綁一根寬帶子，晚間可以借助手的力量獨自翻身床頭燈的開關設在順手的地方浴室

浴缸內或淋浴地板上鋪一層防滑的橡膠墊浴缸處設有安全扶手便于抓扶浴室內安放固定的高腳凳，方便坐著洗澡和穿脫衣服提高便桶高度、設置扶手便于