凍結肩成因的初步研究

過去，關于袁世凱肩部起源的著作主要集中在解剖、生物力學、內經等方面。由于缺乏系統的分析，還不夠全面。作者根據臨床觀察,初步認為凍結肩是逐漸形成的,其發病程度由輕到重,發病部位由少到多,并將其發病過程分為三個時期,即前期為小圓肌痙攣,中期為肩肱關節周圍軟組織損傷,后期為關節的廢用與代償。現粗淺分析如下。小圓肌肌肌內張力的檢查凍結肩前期患者僅感覺肩后部酸痛,無自覺肩關節活動功能受限。因為癥狀較輕,患者尚能耐受,故就診者較少。檢查患肩部,可發現壓痛點在小圓肌循行處,肌腹處可觸及痛性條索,起、止點觸及痛性結節,有時酸痛感向肩前部、肘部甚至手部放射傳導,被動活動患肩則可發現肩肱關節“粘連”,部分活動功能已由肩胛胸壁關節代償。此期患者無其它不適主訴,也無其它體征。故可以認為肩后部酸痛是由小圓肌痙攣引起的。小圓肌痙攣除可直接觸及之外,尚可應用下列方法檢查:醫者一手扶患肩,拇指按在小圓肌肌腹處,另一手托患肘上舉至最大限度繼續用力,直至患臂抖動,此時拇指可觸及小圓肌的“跳動”,說明小圓肌痙攣。或者,患肢下垂,醫者雙手握肱骨遠端并旋內,可加重肩后部酸痛。在小圓肌肌腹,起、止點處進行松解,可以緩解癥狀,也證明了這一點。小圓肌起自肩胛骨腋緣上三分之二背面,肌束向外移行于肌腱,抵止于肱部大結節的下壓跡和肩關節囊。小圓肌收縮時拉肱骨向后并使其旋外,受腋神經(C5)支配。小圓肌痙攣后,一方面肌內壓力增加,影響血液循環,刺激痛覺神經引起疼痛,故患者感覺肩后部酸痛。另一方面,小圓肌痙攣使肱骨與肩胛骨緊密連結在一起,從而導致肩肱關節各個方向的活動功能均受影響。肩關節活動時肱骨帶動肩胛骨一起活動,肩胛骨的運動使肩胛胸壁關節代償了肩肱關節的部分功能,故肩肱關節功能輕度受限時,患者常無感覺。只有通過臨床檢查才能發現這一點。檢查方法:肩部“外展功能受限,繼續被動外展時,肩部隨之高聳。一手觸摸住肩胛骨下角,一手將患肩繼續外展時,可感到肩胛骨隨之向外上轉動,說明肩關節已有粘連。”另外:令患手摸背至最高度,醫者一手輕輕上提患腕,使患肩旋內,正常時小圓肌放松無疼痛,若有小圓肌痙攣則受牽拉導致肩后部酸痛加重,且活動度較健側為小。引起小圓肌痙攣的原因,可從以下幾方面考慮。第一,小圓肌本身的病變,如退變、勞損;小圓肌起、止點處的骨質增生等因素均可引起小圓肌痙攣。第二,小圓肌受C5神經根支配,若頸椎退變使神經根受壓,久之可引起小圓肌痙攣。第三,祖國醫學認為,五旬之人腎氣不足,氣血漸虧,加之長期勞累又因肩部露臥受涼,寒凝筋膜而引起本癥。故風寒濕邪侵襲、勞損為其外因,氣血虛弱、血不榮筋為其內因。組織損傷導致關節活動受限隨著病情的發展,患者主訴疼痛部位從肩后“轉移”到肩前、肩上、肩外側部,且疼痛劇烈,肩關節活動或受碰撞則疼痛加重,甚則夜間痛醒,肩關節功能嚴重受限,日常生活動作如穿脫衣服、梳頭等難以完成。臨床檢查,可發現肩肱關節功能完全受限,肩關節的活動功能靠肩胛胸壁關節的活動來代償,當肩胛胸壁關節活動至最大限度時,若繼續增大活動幅度則產生疼痛。從以上癥狀及體征不難看出,只要肱骨與肩胛骨之間有相對運動,則產生疼痛,說明肱骨與肩胛骨之間的軟組織發生了損傷。軟組織損傷導致關節活動受限的機理有以下三個方面:一是軟組織損傷產生疼痛,因為疼痛導致關節活動受限。二是軟組織損傷反射性地引起肌肉痙攣,亦可導致關節活動受限。三是軟組織損傷后,滲出物不能很快吸收,久之則滲出物纖維化,產生粘連,從而導致關節活動受限。從凍結肩的發病過程看,肩周軟組織損傷是繼發性的,一方面由于肩周軟組織本身退變引起,“滑囊、肌腱、韌帶等成分的退變和損傷及炎癥反應是本病的基本病理變化。”另一方面,是由于小圓肌痙攣未得到緩解而引起的。小圓肌痙攣引起肩周軟組織損傷的機制可從以下幾個方面考慮。其一,肌肉痙攣若長期得不到緩解,則發生損傷。其二,小圓肌是肩袖的組成部分,與肩關節囊后部緊密相連,肌肉痙攣必然牽拉關節囊,久之則發生關節囊的損傷。與關節囊相連的其余肌腱、滑囊等也因受牽拉而逐漸發生損傷。其三,由于肩后部肌肉痙攣,與肩肱關節周圍軟組織的協調功能喪失,因而極易造成肩肱關節周圍軟組織的損傷。這種損傷機制可以用“杠桿”原理來解釋。小圓肌痙攣,將肱骨與肩胛骨緊密連結在一起,而肱骨的近、遠兩端則相對游離,這樣,當肱骨和肩胛骨相對運動時,便分別以小圓肌起、止點處為“支點”,形成“杠桿”。根據杠桿原理,只要肱骨遠端輕微活動則在肱骨近端處產生數倍的作用力,極易導致肩肱關節周圍軟組織損傷。肩肱關節在各個方向都可活動,因此,肩肱關節周圍各個部位的軟組織均有可能受損。臨床上,凍結肩的疼痛部位雖然比較廣泛,但多分布在肩肱關節周圍,就是這個原因。此外,大幅度搖動患肩時,尚可聞及肩部彈響聲,說明肱骨與肩胛骨之間發生碰撞,也是這個道理。凍結肩的發病機制病情進一步發展,患者感覺肩關節周圍疼痛逐漸緩解,肩關節的活動功能逐漸恢復,漸至能完成日常生活動作。被動活動患肩可發現肩關節的活動功能是由肩胛胸壁關節、肩鎖關節和胸鎖關節的活動代償來完成的,肩肱關節的活動功能其實并未恢復。囑患者雙肩同時上舉至最大限度,可發現患側肩胛骨下角向前方凸起,或者,固定患側肩胛骨,再令患者活動,則發現患肩活動功能仍明顯受限。而健側則沒有這種現象。上述臨床表現,是由于肩胛骨與肱骨緊密粘連造成的。肩胛骨與肱骨的粘連機制在中期曾有過論述,由于病程較長,至后期肩肱關節周圍軟組織發生廢用性萎縮,從而更加重了粘連,造成了肩肱關節的“廢用”。但是,疼痛癥狀可以由于以下因素而逐漸緩解。第一,因軟組織損傷造成的充血、水腫等逐漸被吸收,減輕了對神經的刺激和壓迫。第二,肩肱關節周圍軟組織廢用性萎縮,限制了肱骨與肩胛骨之間的相對運動,避免了新的損傷。第三,局部組織痛閾提高。在后期,肩肱關節“廢用”,其功能由其余三個肩關節即肩胛胸壁關節、肩鎖關節和胸鎖關節來代償。其中與肩胛骨的活動關系最密切。由于肩胛骨在不同的方向上有不同程度的活動范圍,所以肩關節的活動功能在不同方向上恢復程度也不一。肩胛骨可以沿體側向前方活動較大范圍,以至肩胛骨下角向前方凸起,故患肩前屈、上舉活動范圍較大。肩胛骨下角向外運動時,由于肩胛骨下角周圍軟組織、體側皮膚等牽拉,加之肩鎖關節和胸鎖關節等限制,活動范圍較小,故肩關節的外展功能恢復較差。肩關節的后伸、旋內等功能亦由于肩胛骨的運動幅度較小,