居民死亡醫學證明(推斷)書省(自治區、直轄市)市(地區、州、盟)縣(區、旗)行政區劃代碼□口口口口口編號：口口口口口口口口口口口口口口口口口第聯填寫單位存根死者姓名性別1男，0未知的性別2女，9未說明的性別民族國家或地區有效身份證件類別1身份證,2戶口簿,3護照,4軍官證,5駕駛證,6港澳通行證,7臺灣通行證,9其他法定有效證件證件號碼年齡婚姻狀況1未婚,2已婚,3喪偶4離婚,9未說明出生日期年月曰文化程度1研究生,2大學,3大專,4中丿專,5技校,6高中,7初中及以"下：人分個身11公務員，13專業技術人員,17職員21企業管理者,24工人,27農民,31學生,37現役軍人,51自由職業者,54個體經營者,70無業人員,80離退休人員,90其他死亡日期年月曰丿時分？點殂也1醫療衛生機構,2來院途中,3家中,4養老服務機構,9其他場所,0不詳死亡時是否處于妊娠期或妊娠"是否〃［匕十亠1疋，2否終止后42天內生前工作單位戶籍地址常住地址可聯系的家屬姓名聯系電話家屬住址或工作單位致死的主要疾病診斷疾病名稱(勿填癥狀體征)發病至死亡大概間隔時間I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情況(c)引起(b)的疾病或情況(d)引起(c)的疾病或情況II.其他疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無關的其他重要情況)生前主要疾病最高診斷單位1三級醫院,2二級醫院,3鄉鎮衛生院/社區衛生服務機構,4村衛生室,9其他醫療衛生機構,0未就診生前主要疾病最咼診斷依據1尸檢,2病理,3手術,4臨床+理化5臨床,6死后推斷,9不詳醫師簽名醫療衛生機構蓋章填表日期：年月日(以下由編碼人員填寫)根本死亡原因：ICD編碼：死亡調查記錄死者生前病史及癥狀體癥：以上情況屬實，被調查者簽字：被調查者姓名與死者關系聯系電話聯系地址或工作單位死因推斷調查者簽名調查日期年月日注：①此表填寫范圍為在家、養老服務機構、其他場所正常死亡者；②被調查者應為死者近親或知情人；③調查時應出具以下資料:

被調查者有效身份證件，居住地居委會或村委會證明，死者身份證和/或戶口簿、生前病史卡。居民死亡醫學證明（推斷）書行政區劃代碼□口口口口口編號：口口口口口口口口口口口口口口口口口第聯公安部門保存死者姓名性別民族國家或地區年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期年月曰死亡日期年月曰死亡地點死亡原因家屬姓名聯系電話家屬住址或單位醫師簽名民警簽名醫療衛生機構蓋章年月日派出所意見（蓋章）年月日注：①死者家屬持此聯到公安機關辦理戶籍注銷手續；②無醫師及民警簽字、醫療衛生機構及派出所蓋章無效居民死亡醫學證明（推斷）書行政區劃代碼□口口口口口編號：口口口口口口口口口口口口口口口口口第聯死者家J囚保存死者姓名性別民族國家或地區年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期年月曰死亡日期年月曰死亡地點死亡原因家屬姓名聯系電話家屬住址或單位醫師簽名民警簽名醫療衛生機構蓋章年月日派出所意見（蓋章）年月日注：①死者家屬持此聯到公安機關簽章；②無醫師及民警簽字、醫療衛生機構及派出所蓋章無效；③死于救治機構以外的死亡原因系死后推斷。居民死亡殯葬證行政區劃代碼□口口口口口編號：口口口口口口口口口口口口口口口口口第四聯殯葬管理部門保存死者姓名性別民族國家或地區年齡身份證件類別證件號碼常住地址出生日期年月曰死亡日期年月曰死亡地點死亡原因家屬姓名聯系電話家屬住址或單位醫師簽名民警簽名醫療衛生機構蓋章年月日派出所意見（蓋章）年月日注：①