1腸

結(jié)

核

IntestinalTuberculosis

2定義腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸壁引起的特異性感染。患者多為青壯年，女性多于男性。臨床上常有腹痛、腹部壓痛、排便異常、腹部腫塊和全身結(jié)核中毒癥狀為特征3病因

結(jié)核桿菌屬分枝桿菌，主要分為人、牛、鼠、鳥四型；以人型為常見，占90%，偶有感染牛型感染途徑經(jīng)口吞服直接蔓延血源播散4部位：全腸道均受累，主要在回盲部，其次為升結(jié)腸，空腸5發(fā)病機(jī)制

人體感染結(jié)核桿菌后在未產(chǎn)生免疫力前，Tb被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細(xì)胞吞噬—繁殖—崩解—再吞噬，如此反復(fù)，使Tb迅速增加Tb侵入人體后，產(chǎn)生獲得性免疫和變態(tài)反應(yīng)（屬細(xì)胞免疫遲發(fā)反應(yīng)）引起病理生理變化結(jié)核病的發(fā)病是人體和Tb相互作用的結(jié)果，其發(fā)病條件Tb數(shù)量多，毒力大人體免疫功能低下局部抵抗力減弱，如腸功能紊亂6病理

病理變化免疫力↓過敏反應(yīng)↑→滲出為主

Tb數(shù)量↑毒力↑→干酷樣壞死潰瘍形成免疫力↑Tb量↓→內(nèi)芽組織增生，纖維化形成7病理病理分型

潰瘍型腸結(jié)核占60%

增生型腸結(jié)核占10%

潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核占30%8增生性腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核9病理鏡下主要病理改變：干酷壞死或無干酷壞死結(jié)核結(jié)節(jié)腸壁各層纖維組織增生，粘膜下層閉鎖或變窄，肌層破壞有疤痕病灶處切片特殊染色約1/3查見抗酸桿菌1011121314臨床表現(xiàn)

起病緩慢，病程較長，大多數(shù)缺乏典型表現(xiàn)，早期癥狀不明顯，易被忽視15癥狀

全身癥狀：Tb中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等腹痛：部位：右下腹，可牽涉上腹或臍周性質(zhì)：隱痛或鈍痛特點(diǎn)：進(jìn)食誘發(fā)，便后緩解腸梗阻：陣發(fā)性絞痛，嘔吐、腹脹腹瀉與便秘：潰瘍型——腹瀉增生型——便秘腸功能絮亂——腹瀉與便秘交替16體征右下腹壓痛腹部腫塊并發(fā)腸梗阻時(shí)可見腸型、蠕動(dòng)波、聽診腸嗚音亢進(jìn)17實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：輕至中度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，分類淋細(xì)胞偏高血沉：顯著增塊，與病情嚴(yán)重程度一致，為病情隨訪指標(biāo)之一。大便檢查：稀糊狀、無膿血，鏡下可有少量WBC和RBC1/3病人分離出抗酸桿菌結(jié)核菌素試驗(yàn)：1∶10000濃度出現(xiàn)陽性有診斷意義結(jié)核抗體測(cè)定：ELISA方法簡(jiǎn)便，快捷，正確率84%基因診斷：利用PCR技術(shù)檢出微量的Tb核酸，方法快迅，敏感特異，但要注意假陽性存在18X線檢查根據(jù)部位可選鋇餐或鋇灌腸，有梗阻只宜行鋇灌腸回盲部結(jié)核，鋇灌腸提示回盲部明顯回縮，回盲瓣功能不良19鋇灌腸檢查提示空腸、回腸喪失正常的走向和位置，提示腸系膜結(jié)核20

全消化道鋇餐提示末端回腸嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。手術(shù)發(fā)現(xiàn)淋巴包塊，證實(shí)為小腸結(jié)核21鋇灌腸提示回盲部狹窄，一直延伸到升結(jié)腸近端22觀察全結(jié)腸及回腸未端，同時(shí)病理檢查結(jié)腸鏡檢查23CT檢查：可見回盲瓣增厚，回腸未段擴(kuò)長，淋巴結(jié)腫大與鈣化24腹部CT掃描提示空腸襻水腫明顯，廣泛淋巴結(jié)病變25并發(fā)癥

結(jié)核性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)核：腸結(jié)核常易并發(fā)三者并存腸梗阻：增生型并發(fā)腸穿孔：潰瘍型易發(fā)生腸出血：較少見，主見潰瘍型艾滋病26CT掃描腹腔內(nèi)結(jié)核患者，提示腹水、兩側(cè)網(wǎng)膜明顯增厚，與腸系膜相連27鋇餐顯示胃體明顯狹窄，證實(shí)為胃結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查28鋇餐顯示結(jié)核導(dǎo)致十二指腸較長的狹窄實(shí)驗(yàn)室檢查29診斷

青壯年出現(xiàn)腸外結(jié)核，主要肺結(jié)核有腹痛，腹瀉，便秘等消化道癥狀，及發(fā)熱盜汗等TB中毒癥狀腹部體查有右下腹部壓病，局部包塊，或不全性腸梗阻表現(xiàn)血沉快，OT試驗(yàn)陽性，TB-Ab陽性鋇劑X線胃腸檢查示：回盲部激惹，充盈缺損，狹窄等腸鏡觀察及病理檢查可協(xié)助診斷對(duì)不典型病例診斷有困難，可行抗結(jié)核試驗(yàn)性治療2～3周，觀察療效30鑒別診斷

克隆氏病結(jié)腸癌阿米巴性腸炎腹型惡性淋巴瘤其他：潰瘍性結(jié)腸炎、慢性菌痢、慢性蘭尾炎及蘭尾周圍膿腫，消化性潰瘍，膽囊炎、膽石癥31腸結(jié)核與克隆氏病（CD）的鑒別診斷臨床特點(diǎn)如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動(dòng)性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復(fù)發(fā)等，應(yīng)多考慮CD如伴其他器官結(jié)核，血中腺苷酸脫氨酶(ADA)活性升高，應(yīng)多考慮腸結(jié)核病理活檢CD可有結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集，但無干酪樣壞死腸結(jié)核的腸壁病變活檢可有干酪樣壞死，粘膜下層閉鎖對(duì)鑒別有困難者建議先行抗結(jié)核治療。有手術(shù)適應(yīng)證者可行手術(shù)探查，除切除的病變腸段需作病理檢查外，還要取多個(gè)腸系膜淋巴結(jié)作病理檢查32克隆氏病播放33潰瘍性結(jié)腸炎播放34阿米巴性腸炎播放35結(jié)腸癌播放36末段回腸惡性淋巴瘤37急性志賀氏菌痢播放38治療

休息與營養(yǎng)：加強(qiáng)患者抵抗力，是治療基礎(chǔ)抗結(jié)核化學(xué)治療：原則：早期，聯(lián)合，全程，規(guī)律，適量療程：目前多采用短程化療6～9個(gè)月方案：

2SHRZ/4HR2EHRZ/4HR2SEZ/7HR對(duì)癥治療：腹病——阿托品，654-2等嚴(yán)重腹瀉——補(bǔ)液，保證水電解質(zhì)酸鹼平衡腸梗阻——禁食、胃腸減壓、輸液，禁用阿托品