醫院成本核算介紹一、醫院成本的概念和分類醫院成本：是指醫院在為患者提供醫療服務過程中所發生的多個耗費。醫院成本的分類：1、按照成本計入方式可分為直接成本和間接成本。直接成本：能夠直接計入支出的成本。涉及基本工資、補貼工資、其它工資、職工福利費、社會保障費、公務費、業務費、衛生材料費、藥品費、修繕費、購置費和其它費用。間接成本：指不能直接計入，需要通過分攤的成本。涉及醫院行政管理部門和后勤部門發生的各項支出以及職工教育費、咨詢訴訟費、壞賬準備、科研費、報刊雜志費、租賃費、無形資產攤銷、利息支出、銀行手續費、匯兌損益等。2、按照其與某一種成本對象的變化關系可分為固定成本、變動成本和混合成本。固定成本：指在一定時期，一定業務服務量范疇內，成本總額保持相對穩定，不受服務量變化的成本。如房屋、設備折舊，人員工資等。變動成本：指成本總額與服務量呈正比例變化的成本。如：醫療活動中消耗的材料、試劑等?；旌铣杀荆褐赋杀倦S服務量的變化而變化，但不保持一定的比例關系的成本?？煞譃椋喊牍潭ǔ杀?、半變動成本、延期變動成本。二、醫院成本核算的概念醫院的成本核算是指醫院遵照一定的成本核算原則，對醫療服務過程中所發生的人力、物力和財力進行控制，有效配備有限的衛生資源，為醫院經營管理提供決策信息。三、醫院實施成本核算的目的醫院實施成本核算，其目的是通過對醫院和醫療服務成本的核算與管理，更新醫院經濟管理的觀念，提高醫院全體員工的成本意識，減少浪費，從而提高醫院的社會效益和經濟效益，增強醫院在市場經濟下的競爭能力。加強對醫院資產的分級管理，避免國有資產流失。增進醫院優質、高效、低耗，增強醫院在市場經濟條件下的競爭能力。精確及時地計算醫院的成本費用和消耗，客觀反映不同服務對象的醫療需求。改善經濟管理的辦法和手段，增進管理的科學化、當代化。合理分派衛生資源，以最少的投入，獲得最大的社會效益和經濟效益。為醫院的經營決策和獎酬分派提供信息。四、醫院成本核算的原則1、實際（歷史）成本原則2、可比性原則3、一致性（一貫性）原則4、權責發生制原則5、分別核算原則6、收支配比原則醫院成本核算的基本原則是：擬定成本核算對象，堅持“主細次簡”的原則；控制成本開支范疇，堅持實事求是的原則；歸集費用，堅持“權責發生制”的原則；費用分派，堅持誰受益誰分派的原則；對全部者資產保全原則；會計核算穩健原則；會計核算配比原則；經營者風險原則。五、醫院成本核算的目的1、優化衛生資源配備，提高衛生資源運用效率。2、減少成本開支，積累醫院發展資金。3、為國家理順醫院價格關系，合理賠償衛生消耗提供根據。4、完善分派機制。5、減少服務成本，減輕病人負擔。6、搞好成本決策分析，推動醫院整體良性運轉。醫院成本核算現階段醫院的生存與發展處在社會經濟體制轉軌時期，社會主義市場經濟體制尚不完全成熟，現行的醫院賠償機制是預算補貼和醫療服務經營收入的疊加形式。政府對醫院的預算補貼同比呈下降趨勢，而客觀上醫院運行的經濟負荷卻不停加重，醫院的生存與發展越來越依賴于本身的醫療服務經營收入，醫療制度改革勢在必行。但是，醫院是福利性的公益事業單位，不能單純地追求經濟效益，并且醫療收費是由政府統一定價的，因此，醫院提高效益的重點只有借鑒公司管理經驗，減少醫院運行成本，力求在資產經營上有所突破。成本核算是醫院經濟管理的基礎工作，成本核算工作的深度和層次直接影響醫院管理的成效。因此，醫院實施成本核算是醫院管理者的規定，是適應現在醫療市場競爭的需要，也是客觀經濟規律的規定。1成本核算的意義成本核算是減少醫院成本的有效途徑由于數年來醫院采用事業單位的管理模式實施差額預算，每年除正常的國家財政補貼經費外，還能夠從行業主管部門爭取一部分基建撥款、設備購置專項經費，造成某些醫院經營上沒有壓力，拼命爭投資、爭設備，但疏于管理，設備管理家底不清，狀況不明，賬、卡、物不符，損壞丟失嚴重。通過成本核算，能夠清晰地看到醫院在提供醫療服務過程中消耗的人力、物力、財力，能夠嚴格審核多個消耗與否符合醫院的開支范疇和開支原則，找出醫療管理中存在的局限性；有助于節省支出、減少消耗、提高效益、避免冗員及儀器設備閑置、浪費。這樣，不僅能夠減少醫院運行成本和醫療費用，還能夠減輕病人的負擔，既符合社會的規定和病人的根本利益，同時，也是吸引病人就醫的重要手段。成本核算是深化醫院財務制度改革的需要隨著我國市場經濟體制的逐步建立和完善、城鄉職工醫療保險制的全方面推行、藥品價格的改革、區域衛生規劃的實施及社區衛生服務網絡的建立，“醫藥分開核算分別管理”方法的出臺以及醫療需求的新變化，客觀上規定拓展與深化、規范與嚴格醫院的經濟管理。醫院實施成本核算，從會計工作上是由預算會計向成本會計、管理睬計轉變；從會計制度上，是收付實現制向責權發生制的根本變革。實施成本核算后，不管從核算對象、核算辦法、結賬基礎、賬務解決等各方面都不同于以往，需要通過一系列的改革。這樣，在醫院成本核算工作開展不停完善、不停深化的同時，對醫院的經濟進行預測、決策、計劃、控制、分析、評定，著力建立科學化、規范化、理性化的經濟管理體制，使醫院會計走向有組織、有競爭、有活力的醫院經濟管理工作。成本核算是提高醫院社會效益和經濟效益的需要醫院作為社會醫療保障服務單位，服務效益最大化是醫院的根本出發點。通過成本核算，以提高勞動效益、病床使用率、設備運用率等多個工作效益，達成診治病人多、醫療質量高、負擔的費用少、社會效益好的目的；同時，醫院本身在確保醫療質量的前提下，成本越低、經濟效益越好，以較少的勞動消耗獲得較大的經濟效益。醫院實施成本核算，也為國家調控醫療服務市場，制訂對的的醫療服務價格，確立合理的賠償機制提供最基礎、最確切的數據。2成本核算的難點責任中心的劃分責任中心的劃分是為了劃清管理范疇，明確經濟責任，進行業績考核；可分為利潤中心和成本中心，根據不同的規定可劃分出不同的責任中心。既能夠按科室、按班組分，也能夠按病種、項目分，還能夠按服務類型分。如果責任中心劃分過粗，達不到管理的規定，失去成本核算的意義；如果責任中心劃分過細，加重了工作量，造成不必要的負擔。因此，具體應根據醫院的實際狀況：醫院管理規定達成的程度、資料提供的明細程度、電算化解決數據的程度等。內部服務的定價內部服務價格是醫院內部有關責任中心之間轉移中間產品或提供勞務的結算價格。內部服務價格的制訂是輔助費用分攤的基礎，直接會影響到責任中心責、權、利的轉移；有助于明確責任中心的經濟責任，有助于責任中心的業績考核，有助于制訂對的的經營決策。因此，如何合理地制訂內部服務價格是成本核算的重中之重。內部服務價格的制訂要以對的反映成本為原則，力求將其對科室效益評定和利益分派的影響因素降至最小，可參考市場價格，也可采用成本轉移的方法。收入的分派對于利潤中心來說，獲得收入的多少與成本支出的比率（利潤率）是考核的重要指標。但是，往往一項收入不是由一種利潤中心獲得，而是幾個利潤中心合作而來的。因此，要對多個利潤中心共同獲得的收入進行分派。分派的原則直接影響到各利潤中心的效益、業績。因此，擬定收入分派的原則應遵照誰付出誰受益的原則，參考同行的分派辦法，結合本身的特點，合理制訂收入分派的原則。管理費用的核算管理費用是行政管理部門為組織管理醫院而產生的不可避免的行政（后勤）管理成本。對于這一類費用的核算是對行政（后勤）科室等成本責任中心的業績考核；同時，其受益對象也涉及其它責任中心，按誰受益誰分攤的原則，因此應對管理費用進行分攤。同樣，管理費用分攤的成果也會對責任中心的效益評定產生影響，因此不能單一地采用按人頭分派或按收入分派，而是應綜合各方面的影響因子，加以權重分析，作為分攤根據。3討論成本核算在醫院經濟管理中的作用已經得到醫院的認識和必定，但是，成本核算還沒有在全國范疇內全方位、多層次地展開，沒有一套系統的、完整的核算體系，存在問題在所難免。成本核算不僅為了算獎金，更重要的是運用這一經濟手段，提供醫療服務全過程和醫院管理各部門全方位的成本信息，通過成本分析評價和成本控制，減少醫療服務成本和醫院運行成本，優化醫療服務流程，構建低成本經營優勢。醫院成本管理在很大程度上是為了調動職工增收節支的主動性，使職工參加醫院的經濟管理和經濟核算，不能單純根據收入多少與個人分派掛鉤。追求醫院的久遠利益和可持續發展，提高業務收入的“含金量”，將落腳點放到為患者提供優質服務和合理的醫療收費上，把患者的需求和利益作為工作的出發點和歸宿，堅持物有所值、物超所值，在一定程度上緩和病人“看病難、看病貴”的難題，使病人獲得最大的利益，才干吸引更多的病人，醫院才干發明更多的社會效益和經濟效益。醫院成本核算與管理無論是已經實施的城鄉職工基本醫療保險制度，還是城鄉醫藥衛生體制改革，都急需加強醫院成本管理，實施成本核算，減少醫藥費用《有關城鄉醫藥衛生體制改革的指導意見》提出要建立新的醫療機構分類管理制度，把現有的醫療衛生機構分成非營利性和營利性兩大類。這就規定醫院像公司那樣加強本身的管理，合理使用人力、物力、財力，力求盡量少的消耗，獲得較大的社會效益和經濟效益。同樣，無論是已經實施的城鄉職工基本醫療保險制度，還是城鄉醫藥衛生體制改革，都必須加強醫院成本管理，實施成本核算，減少醫藥費用。但是現在相稱多的醫院核算工作仍處在初級階段，核算管理模式單一，成本核算歸屬不規范，成本費用分攤隨意性大，缺少科學性、系統性，人為因素過多，致使成本核算不實、不準、虛假性盈虧、超前分派或過分分派在某些醫院普遍存在，影響醫院經濟長久穩定的發展，同時帶來一定的財務風險。針對以上狀況，筆者就醫院成本管理與核算辦法進行探討，以進一步完善醫院成本管理與核算，使之更加體現成本效益原則。成本核算的對象及辦法（一）成本核算的對象簡樸地說，醫療成本核算對象就是住院和門診，住院和門診貫穿整個醫院業務工作的始終。擬定醫療成本對象的目的是核算門診或住院收入而耗費的活勞動和物化勞動的狀況，因此，醫療成本應包含治愈病人，滿足患者需要所支出的全部醫療、藥品和管理費用?？己烁鞑^、門診成本的意義在于滿足社會及醫院管理的需要，便于同行業或院內各個病區成本效益的比較。科室成本核算對象是指含有一定的管理極限，并承當對應責任的醫院內部單位。根據實際狀況可擬定各病區、門診及醫技科室為科室成本核算對象?？剖页杀竞怂闶轻t療成本核算的基礎，能為“院科兩級負責制”的管理方式提供考核根據，從而激發醫院的內部活力。醫療項目成本核算對象就是單位醫療項目，是核算完畢某醫療項目所付出的勞務和消耗的物資。通過醫療項目成本核算，首先能增強醫療項目操作者成本意識，主動參加管理，形成良好的內部制約機制；另首先能為管理者提供開展醫療項目管理及政府部門制訂醫療服務價格等方面的決策根據。（二）成本費用的歸集、分派與計算成本核算人員應每月計算科室成本，在科室成本核算的基礎上定時結轉匯總各病區及門診醫療成本，并根據需要，開展醫療項目成本核算。1．科室成本核算。為進一步完善醫院科室成本管理與核算，必須做好下列幾點：（1）建立與新形式相適應的人力資源管理運行機制；（2）建立醫院科室成本管理核算構造體系；（3）確立不同成本核算對象管理模式；（4）明確醫院科室成本核算控制原則；（5）規范收入分成辦法；（6）統一費用提取分攤辦法；（7）建立醫院科室成本核算控制業績報告制度。科室成本可分為可控成本和不可控成本兩大類。①科室可控成本：是指科室負責人可直接控制的支出，其計算辦法是根據會計信息按科室核算對象直接歸集到工資、補貼工資、其它工資、職工福利費、社會保障費、公務費、衛生材料費、其它材料、低值易耗品、業務費、購置費、修繕費、業務招待費、租賃費、其它費用等項目中，構成科室可控成本。某些無法擬定消耗數量的成本可按受益程度分派。②科室不可控成本：是指科室負責人不直接控制的支出，重要指行政管理費用，普通根據人頭進行分派。不可控支出分派率＝（醫療支出＋藥品支出－可控支出）÷（臨床人數＋醫技人數）各科室不可控支出＝不可控支出分派率×該科室人數匯總形成“某年某月各科室成本項目計算表（結轉前）”。2．定時進行醫療成本核算。醫療成本計算辦法采用平行結轉的辦法結轉各科室成本，將醫技科室成本按各病區、門診受益程度分派。3．醫療項目成本計算。重要采用基本原則成本法，基本原則一經制訂，只要醫療條件、材料和勞動力價格無從變動，醫療項目基本原則成本就能在一定意義上指導實際工作，并能作為定價根據。制訂原則成本涉及直接材料、直接人工、設備折舊及管理費用。直接材料費＝直接材料耗用量×材料價格（2）直接人工：是指在現有醫療水平下進行該項醫療服務所需的時間乘以能進行該項服務的醫務人員單位平均工資。（3）設備折舊：按年限法或工作量法進行折舊。（4）管理費用可按下式計算：管理費用＝（直接材料費＋直接人工＋設備折舊）×管理支出÷醫療支出（三）成本核算應注意的兩個問題1．加強醫療成本核算，有助于提高醫院經濟效益，但這不是最后目的。實施成本核算的最后目的是，既讓病人享有高質量、高效率的醫療服務，又能對應減少病人的醫療費用，不應片面地追求減少成本，而使病人利益受損或減少醫療服務質量。2．實施醫院成本核算會涉及到國家、醫院和職工個人等多方面經濟利益的調節，須主動、穩妥地進行。既要追求效率，又要兼顧公平，既要考慮國家和病人的根本利益，又要兼顧醫院、醫務人員利益。醫療成本的管理（一）減少成本的途徑。醫院成本可分為固定成本和變動成本兩大類。減少成本的方式重要有兩個方面：一是絕對減少，即在原有成本基礎上減少成本金額；二是相對減少，即增加工作量，提高工作效率，促使收入增加超出成本增加。大型儀器設備折舊費是典型的約束性固定成本，這類成本一旦形成，不可能采用減少固定成本總額的方法來減少成本，只能提高設備運用率來相對減少單位固定成本。預算期內計劃開支的衛生宣傳費、醫護人員進修培訓費、新項目新技術開發費，對其必要性、可行性應重新審視，從減少其絕對額的角度予以考慮。對于變動成本的控制就采用對應方法，如為控制物耗就嚴格限額發料，制訂先進合理的消耗定額。對酌量性變動成本可通過合理決策，如減少藥品衛生材料采購成本，嚴格控制費用開支，并采用方法減少構成單位變動成本的消耗費和單價。（二）推行“目的成本”管理。目的成本的控制是從投入到產出的完整的成本控制體系。因此，推行“目的成本”管理必須讓群眾參加管理，把成本擬定的目的變為職工的自覺行動。這種內在激勵機制對醫療質量和工作效率的提高含有保障和增進作用，因此能有效地減少成本。搞好目的成本管理先要建立目的成本管理組織體系，把目的成本管理納入醫院日常工作范疇，分析目的成本執行狀況，定時考核目的成本，各成本責任中心根據成本管理小組下達的指標，結合工作量和對應的固定費用、變動等狀況，將指標貫徹到人，并采用獎罰方法。為了控制成本，還應善于分析與比較，從比較中找出差距，得出的成本數據要進行比較和分析之后才有實際意義，比較既涉及不同科室間成本控制績效的比較，也涉及不同年度成本控制成果的比較，還涉及同待業成本的比較。有關醫院成本核算的幾個重點問題現在，由于用人制度及績效考核制度不適合醫院向公司轉變的重新定位，再加上流程不合理，許多醫院都存在病床、人力以及藥品等資源的浪費，從而造成醫院的成本費用過高，利潤率低下，再發展能力差;我國醫療總費用的增加速度大大超出了國民經濟和財政收入的增加速度;衛生經費投入局限性，藥費居高不下，政府、公司不堪重負。針對這些現狀，加強醫院成本管理成為現在醫院改革的重要環節。我院自10月開始實施全成本核算，工作開展了一年多以來，對醫院全成本核算有了一定的理解與認識，也在探索中積累了部分經驗，同時還存在著諸多的局限性之處，現將有關醫院成本核算幾個重點問題在此做一探討。1醫院計算機網絡化是開展全成本核算的重要前提隨著科學技術的發展，特別是電子計算機的出現，計算機技術已進入大規模的應用階段，電子計算機已被廣泛應用于醫院會計核算和財務管理的各個方面，發揮越來越大的作用。但從現在狀況來看，醫院各科室絕大多數是單獨使用計算機，互不聯系，重復勞動，口徑不一，計算機使用率不高，信息資源存在很大的浪費并沒有完全發揮計算機網絡化管理的優越性。特別是開展全成本核算以來，財務各項基礎數據的錄入需要貫徹到科室，甚至到個人，因此，如果能夠通過全院各科的主動配合，做到直接將基礎數據通過計算機傳輸完畢，將會給全成本核算工作帶來很大的便利。面對現狀，急需對醫院各部門的計算機進行網絡化管理，實現信息資源網絡共享，逐步實現醫院財務管理的當代化。醫院財務管理系統普通由藥品管理系統，收費管理系統，后勤供應等構成。各系統獨立完畢各自的工作，又互相監督牽制，構成醫院完整的財務管理網絡化體系。醫院計算機財務管理網絡建成后，既能加強各醫療科室和各部門的聯系，確保各個環節的信息傳遞，確保上下級關系的暢通，也能夠加強橫向業務聯系，在各科室分工的基礎上協調一致，增進醫院體制趨向更加合理性，減少主觀隨意性，使其更加科學有效。且由于應用了網絡化技術，數據庫內的數據轉儲，存移很方便，同一數據只需一次輸入就能夠多次使用，實現了多顧客資源共享。同時也應注意到，計算機網絡化體系的開展必須在合理的管理體制、完善的規則制度、穩定的工作秩序、嚴密的內部控制制度的基礎上實施。努力使醫院做到財務管理工作程序化，管理業務原則化，報表文獻統一化，數據資料完整化，才干真正使計算機網絡化在醫院成本核算過程中發揮作用。2大型醫療設備的成本核算大型醫療設備的檢查費用是醫院業務收入的重要來源之一，大型醫療設備的引進和運用狀況關系到醫院經濟的發展。大型醫療設備成本測算需要制訂出科學合理的配備原則，參數涉及折舊年限、工作量、人員配備、日檢查例數等，其測算模型重要由下列幾個要素構成:每單位（一種檢查病歷）成本=分類系數×［∑（固定資產原值×年折舊率）+∑（變動成本×分類指數）］。另外，大型醫療設備的引進屬于醫院內部的長久投資，其特點是耗資多，變現能力差，如果事先不通過嚴格測算而盲目的引進大型醫療設備，會造成極大的浪費。因此，成本管理應從測算水平提高到成本預測、成本控制和成本評價水平上來，同時還應將投資回收期、凈現值、折舊率等大型醫療設備的成本評價指標與成本預測值進行對比分析，考察其投資效益。3加強流動資產管理，提高資金使用效益醫院流動資產涉及貨幣資金、庫存物資、藥品材料、往來款項等，普通占醫院總資產的30%左右。從現在醫院管理狀況看，加強流動資產管理的空間較大。流動資產高效、安全的周轉對醫院減少營運成本有著重要意義。醫院要善于將貨幣資金投入成本效益較好的項目，合理運用自有資金和借貸資金，加緊醫院發展的步伐。在市場經濟條件下，醫院要重新考慮庫存物資、藥品材料的儲藏數量，善于運用當代物流配送方式，最大程度地減少儲藏定額。但凡能夠實現順暢配送、確保醫院需要的藥品物資，醫院盡可不搞儲藏，以減少資金占用，減少經營成本。另外，醫院的往來款項積壓也是不容無視的資金浪費，首先占壓資金影響資金周轉;另首先超出期限的債權將成為醫院的成本費用，因此，及時清理往來款項也是加強醫院成本管理的一種重要環節。4醫院全成本核算尚未全方位、多層次地展開現在多數醫院將核算重點放在大型醫療設備、藥品和科室承包上，雖在短期內增加了收入，但也帶來某些負面效應，如諸多醫院成本核算還停留在“摸家底”、算獎金收入的水平上，院科兩級核算多是“一切向錢看”。造成這種狀況的因素有三:一是醫院管理層對成本管理的作用認識不夠，成本意識不強，工作開展力度不夠，也從一種側面反映了醫院整體管理水平不高;二是單純講求經濟效益，將成本核算引入歧途;三是我國尚未建立更高層次的醫院成本會計制度和醫療服務成本核算體系。隨著醫療市場化的趨勢和醫院經營機制的不停完善，醫院通過經營管理的作用來提高醫院的核心競爭力變得越來越重要，建議醫院應當盡快更進一步地全方面實施成本核算，對人才、物資有效運用進行評定，建立合理的獎金分派制度等等，從而達成良好的管理效果，實現財務與成本核算一致、整體經營狀態的清晰掌控、基本全成本以及切合實際的薪酬體系，從而做出合理的市場決策與投資行為。變化成本核算方式由于歷史因素，中國醫院的經營管理者都是“硬專家”出身，精于各自的專業，卻未必擅長管理。當今醫院已成為經營的主體，長此以往恐難將醫院經營好，根本之舉是盡快建立職業化醫院管理者隊伍，引進諸如經濟管理、社會學、工商管理類人才，這樣“入世”后來醫院方能立于不敗之地。面對“入世”的挑戰和醫療市場的競爭，醫院要搞好經營，在競爭中取勝，應當借鑒臺灣長庚醫院的經驗，成立“經營管理中心”之類的機構，專司理解掌握市場信息、研究把握有關政策、熟悉競爭對手、為院長和其它醫院領導出籌劃策之職，以使院長有更多精力搞好經營管理。醫院的成本核算幾乎和改革開放同時興起，從“五定一獎”到經濟技術責任制，從院、科兩級核算到全成本核算，可謂經歷了幾個階段。但醫院的成本核算卻始終離不開為醫院內部分派提供根據之宗旨，或是為醫院能多一分收入、少一分支出服務，沒有將成本核算體現在減少醫療服務成本并讓利于患者上。對此有代表認為，此后醫院的成本核算應當向公司的產品成本核算靠攏，以收付實現制的核算方式開展成本核算。成本核算管理效果分析成本核算對于醫院來說不是個新詞匯。然而，去年某省曾召開過一次醫療價格聽證會，在場的衛生官員和幾位醫院院長即使重復強調醫療收費低于成本，但竟沒有一種人能說清晰醫療服務的成本是多少。社會對“看病貴”反映強烈，但貴在哪兒醫院的管理者們也說不出個因此然。朝陽醫院進行“醫院全成本核算”試點。對科室的成本及其構造有了一種明晰的理解。如泌尿科直接受入695萬元，直接成本891萬元，直接成本結余為－196萬元，結余率為－％，藥品占業務收入的比例為％。呼吸科直接受入為889萬元，直接成本為866萬元，直接成本結余為萬元，結余率為％。這些數據便成為醫院調控收入構造的根據。核算成本要明、要細1月，朝陽醫院全成本核算項目試點，擬定了可列支成本的項目：一、人力成本。指直接或間接為醫院醫療活動提供的多個勞務酬勞。二、公用成本。涉及醫用設備成本；藥品成本；醫用器材成本；保障服務成本；以及經營費用等其它特殊支出。為適應全成本管理的規定，朝陽醫院重新擬定了劃分核算單位的原則，將原來的臨床大科細分為門診和住院科室，并將臨床檢查科室從臨床科室中分離出來。如呼吸科就由原來的一種科被細分為門診、睡眠門診、實驗室、研究所；泌尿科也由過去的一種科核算改為按樓層核算。全院成本核算的單位由原來的80多個增加到260個，醫療輔助類成本按照誰受益誰承當的原則，將成本逐個分攤到對應的醫療科室成本內，計量服務工作量則以服務材料費或內部服務價格作為當量分攤?？剖裔t療成本是體現醫院醫療質量和管理水平的重要指標，是考核臨床醫技科室和職能管理部門的重要根據。過去醫院經營中無視投入與產出的關系，各科室爭設備、爭人員、爭空間的狀況普遍存在，造成設備閑置或使用率不高，人浮于事，勞動效率低，部分房屋不能有效運用。實施成本核算后，員工增強了成本和節省意識，有效克制了“三爭”現象，閑置的設備得到了有效運用。各科室想方設法加強管理，減少消耗。過去各科室衛生耗材的領用、使用、收費記賬和剩余物品的管理互相脫節，終究領了多少用掉多少極少有人細算，造成管理漏洞?，F在采用全部物料根據醫囑和收費狀況定量發放、當月成本全額計入的辦法，各科指定專人負責，科主任把關，衛生耗材消耗得到有效控制。過去醫院各科室往往只重視創收而不關心材料的消耗，現在科室的管理意識發生了轉變，開始關注成本。透析室和血液科主動聯系廠商理解鹽水、透析液、PICC管等物品的價格，并將信息反饋給物資科，由物資科擇優選擇廠家，節省了本科室和醫院的運行成本?！懊靼踪~”帶來“明白收益”成本核算系統不僅加強了科室的成本管理，還能實時監測各科室的收入構造，及時控制科室的藥品收入。，朝陽醫院將口腔科的藥品收入限制在％。科主任陳世璋說，他們每月都要根據醫院財務處提供的報表看科里藥品收入所占的比例。當年四、五兩個月藥品收入一度超出了醫院規定的指標，科里認真分析全科14個醫生每個人的藥品收入狀況，提示使用藥品費用偏高的醫生注意調節用藥。在口腔科用藥較多、手術量增加了114％的狀況下，全科的藥品收入比例仍然維持在醫院規定的指標之內。在醫院財務處副處長周燕穎看來，全成本核算管理增進了科室對成本的重視，因而能夠更加好地管理分散在各科室的設備，避免國有資產的流失。如心內科在成本核算時認真逐個核對，發現被列入由本科占用的一臺心臟監護儀、10臺輸液泵和等一批價值60萬元的設備已經不在本科。醫院通過追查，發現這批設備已“落戶”協作單位，并及時辦理了轉移審批手續。通過一年多的探索和實踐，朝陽醫院的整體經營工作獲得了比較好的成績。醫院業務總收入圓滿完畢了預算目的，呈兩位數增加，醫療成本支出率同比下降％，醫療支出同比減虧率達成28％。今年上六個月與去年同期比較，門急診人次增加％，出院人次增加％，而衛生物料消耗卻減少了％，減少支出萬元，出院者平均醫藥費用下降％，每床日平均收費下降％。醫院總收入增加了％。現在朝陽醫院正準備進行以病種為單位的項目成本核算，為國家制訂單病種項目收費的原則提供根據。病種醫療成本核算病種醫療成本核算在我國還是一種新的研究課題。隨著醫院改革的發展，此課題已開始提到了議事日程。首先是有些省市實施了“總量控制，構造調節”的宏觀調控方法，它必然對醫院的經營活動形成強有力的制約。但是，合理的“總量控制，構造調節”應是體現為病種醫療總費用的控制及病種醫療費用構造的調節。否則，久而久之，就有可能對醫院經營產生誤導作用。故此，研究病種醫療成本已成為現實需要。另首先，隨著醫療保險制度的逐步實施，也需要探索以病種為單位的醫療費用結算或是以病種為單位的費用預付制度。為此，也有必要研究病種醫療成本。再另首先，現在已有少數醫院實施了少數常見病的病種醫療費用收費制度，隨著這種按病種收費范疇的擴大，更加需要進行病種醫療成本核算，以合理擬定病種醫療價格。（一）病種病例分型病種醫療成本可按不分型的病種綜合進行病種醫療成本核算。但是，這樣核算的病種醫療成本是“病例組合”內涵很不完整的醫療成本。由于在同一種病種之中，因其病情輕重、合并癥有無和多少，以及醫療技術手段等顯著差別，其醫療消耗大不相似，其成本必然有很大差別。因此，最佳是進行病種分型的病種醫療成本核算。就是對每個病種都按分型原則，各分為工A、B、C三種類型，分別進行醫療成本核算。（二）病種醫療成本核算辦法病種醫療成本核算有兩種辦法：一是歷史成本法。就是通過病種或病種病例分型的醫療成本的回想調查，進行病種成本核算。二是原則成本法。就是對每個病種按病例分型制訂規范化的診療技術方案；再根據診療方案所需醫療服務項目的原則成本核算病種醫療成本。（三）歷史成本法技術路線病種醫療成本核算歷史成本法，國內已有初步研究（詳見《中華醫院管理雜志》1993年第9期張鷺鷺等的《單病種成本核算》一文）。歷史成本法的重要特點，是必須進行較為大樣本的病例回想調查，以調查資料為根據，進行醫療技術項目歸集，以計算出項目成本；同時將間接成本（即所謂非項目科室所發生的成本），按一定的分攤系數分派到病種醫療成本中，最后歸集為病種醫療成本；并將回想調查的實際費用與核算的病種醫療成本加以對比分析。（四）原則成本法技術路線原則成本法的重要特點是含有原則化要素，并與小樣本病例回想調查進行對比分析，可節省大樣本病例回想調查所需人力、物力。原則成本法的優點是：既能使病種醫療成本計算科學合理；又含有確保醫療質量的意義。首先強調病種的疾病診療原則及病種病例分型原則化。通過制訂“病種（分型）的診療技術方案”，使醫療技術項目的準化?！安》N診療技術方案”的具體內容即診療技術項目。每個診療技術項目均分為A、B、C三型填寫具體劑量或使用次數和天數；手術治療分A、B、C三型填寫手術等級和麻醉辦法；護理欄分A、B、C三型填寫各級護理天數。在檢診技術項目中，涉及X線檢查、B超、CT、MRI、心電圖、心向量、超聲心動、肺功效、心導管檢查等，以及其它儀器檢診。在治療技術項目中，涉及中醫中藥治療；治療處置欄內涉及吸氧、胸穿、腰穿、骨髓穿刺、換藥和多個急救治療等；儀器設備及其它治療欄內涉及放射治療、理療、高壓氧艙、按摩、針灸以及碎石機治療和心理治療等。制訂原則住院天數。每個病種的平均住院天數分為A、B、C三型。對不易治愈的慢性病，病人住院天數不易制訂原則，均按必要完畢的檢診項目或完畢若干療程的平均住院天數測算。最后，根據全國或者本地區醫療收費原則統一劃價，測算出病種病例的醫療成本。醫療項目成本核算醫療項目成本核算是指按各項醫療服務項目計算成本。其目的是通過核算項目成本，對的計算各項醫療服務的實際消耗，合理制訂收費價格，合理安排預算，爭取使醫療消耗得到應有賠償?，F在，我國醫院都是實施按醫療項目收費制度。因此，加強醫療項目的成本管理，是現在醫院經營管理的起碼規定。（一）醫療項目成本構成醫療項目成本的內容可分為六類：勞務費用。涉及工資、補貼工資、職工福利費等。公務費用。涉及辦公費、郵電費等。業務費用。涉及煤、水、電等消耗。藥品材料費用。涉及中、西藥品、試劑及衛生材料的消耗。大型儀器設備更新、維護費及普通修購費用。低值易耗品消耗。（二）醫療項目成本核算的原則和規定普通性服務項目成本核算，要合理攤入勞務性費用。高科技醫療項目和新技術醫療項目成本核算，要充足體現技術勞務價值。急救醫療項目及急救醫療設備的項目成本核算，要以上年度的實際運用率為根據，充足考慮其風險性和技術性價值。做好醫療項目成本核算的基礎工作。現在多數醫院的固定資產成本，采用按一定比例提取的辦法計算。應隨著改革的逐步深化，做到按固定資產的合理折舊計分成本。加強定額管理。合理的消耗定額，是核算項目成本的重要根據。擬定了合理定額，才干擬定費用的分攤比例。醫療項目成本核算，應由單項成本核算逐步向綜合成本核算擴展。（三）醫療項目成本核算程序和辦法醫療項目成本費用分為直接費用和間接費用兩部分。直接費用直接計入該醫療項目成本之中；間接費用應按一定原則分攤，計入各有關的醫療項目成本之中。1．直接費用分派方法工資、補貼工資、職工福利費：按測算期內各醫療項目的實際勞務消耗計入項目成本中。攤銷辦法以下：·工資（每小時費用）＝[月平均工資（元）/（月工作日×日工時數）]×單項工作時數·補貼工資（每小時費用）＝[月平均補貼工資（元）/（月工作日×日工時數）]×單項工作時間×工作人數·職工福利費（每小時費用）＝[月平均職工福利費/（月工作日×日工作時數）]×單項工作時間×工作人業務費：根據業務費發生特點，按下列方法分攤。水：根據實際消耗，對多個服務項目用水量比例進行估算，按比例分攤。電：動力用電和照明用電，有計量的按實際消耗分攤；無計量的，根據各服務項目的用電比例進行分攤。煤：取暖用煤按面積分攤；業務用煤按用汽量比例或按人數分攤。低值易耗品：醫療業務所用的低值易耗品和雜項費用，凡能直接計入醫療項目的，按實際支出數分攤；不能直接計入的，按各醫療服務項目工作人員占全院職工總數比例分攤。衛生材料費（涉及直接用于診治、處置的藥品）：按實際消耗量分別計入各項醫療項目。房屋及大型儀器設備更新、維護費及普通性修購費：根據各醫療項目所占用的固定資產總值，按規定提取原則分別計算，計入各項醫療項目成本之中。2．間接費用分攤方法輔助科室費用：涉及設備維修室、木工室、變電室、電話室（交換臺）、動物室、浴室、洗衣房、鍋爐房、縫紉組、污物洗滌消毒室、供應室、圖書室、司機班、太平間等部門發生的費用。這些輔助部門的煤、水、電等消耗，有計量表的按實際發生數計算；無計量表的按一定比例計算。管理費用計算部門：涉及院長室、黨委辦公室、工會及各職能科室所發生的費用。以上間接費用的分攤公式：·某類應分攤的間接費用＝計算期內間接費用額×該類間接費用的分派率·間接費用分派率＝某類（間接費用）發生部門人數/醫療、護理、藥劑、制劑部門人數之和×100％（四）單項醫療項目成本計算單項醫療項目是指門診、急診、住院、手術及各醫技科室的各項檢查、治療項目的單項成本。其固定資產成本攤銷計算辦法以下：·掛號＝固定資產修購費×應提比率/測算期內工作量·住院＝固定資產修購費×應提比率/測算期內工作量·手術＝固定資產修購費×應提比率/測算期內手術室核定的總工時數×單項手術時間·檢診、治療項目（每小時費用）＝固定資產修購費×應提比率/年工作日×日工作時數×單項工作時數醫院科室成本核算醫院科室成本核算是以醫院的科室作為成本責任中心計算其成本，是醫療項目成本核算和病種醫療成本核算的基礎。通過科室成本核算能夠找出經營問題的癥結所在，從而有助于改善經營，為控制成本提供方便，是節省開支，減少衛生資源浪費，加強醫院對科室醫療投入、產出管理的重要環節。應當明確的是，醫院的現行財務報表是按費用的經濟內容劃分的，而成本項目是按費用的經濟用途劃分的。兩種劃分辦法雖不一致，但能夠將費用要素作為成本項目來核算成本。（一）醫院成本核算科室分類。應由粗到細循序漸進，可分六類，如圖1。圖1六類科室成本核算（二）科室成本核算的內容圖2六類科室成本核算的內容（三）科室成本核算的原則界限1．費用與成本的劃分。為了對的核算成本，必須嚴格辨別費用與成本，費用是按期間聚集的資金耗費，成本是按成本對象聚集的資金耗費。費用只有對象化后來，才干形成成本，只有與獲取收入相配比的費用，才干進入成本，當期的費用不等于當期的成本。應計入成本的費用，是指為醫療服務所發生的費用，以及為組織和管理醫院業務所發生的費用。不應計入成本的費用，是指專用基金和專項撥款支付的費用；中標科研課題補貼費、醫療事故賠償款、交通肇事及違章罰款，以及其它意外事故支付的費用（但在未變化現行醫院財務管理方法前可暫記入）。2．劃清本期發生與非本期發生費用的界限。以權責發生制為根據，在計算期內發生的當期費用應計入成本；在計算期內分期計入的通過“預提費用”或“待攤費用”科目分期計入的費用，應分期計入成本。3．劃清各部門之間的費用界限。為了對的地計算各科室成本，分清成本責任，必須精確劃分在業務活動中所發生的一切費用，并分別記入各科室和各自帳戶。（四）醫院科室成本核算的辦法成本核算是對各項費用按照規定程序進行歸集、分派、再歸集、再分派的數據解決過程。1．做好賬務解決（1）直接成本科室的核算為了核算醫療服務、藥品銷售、制劑加工的科室成本，在資金占用類設立“醫療服務成本”、“藥品銷售成本”、“制劑加工成本”帳戶。借方記各項業務活動中發生的費用；貸方記沖銷轉出數，月末結轉“業務收支結余”帳戶后無余額?！搬t療服務成本”按臨床和檢查治療科室設一級明細帳戶?！八幤蜂N售成本”按藥劑科設一級明細帳戶；“制劑加工成本”控制劑產品設一級明細帳戶。這三類直接成本均采用多欄式明細帳核算。（2）間接成本科室的核算為了核算后勤服務、科技信息、行政管理的科室成本，在資金占用類設立“后勤服務成本”、“科技信息成本”、“行政管理成本”帳戶。借方記業務活動中發生的各項費用，貸方記配計入“醫療服務成本”、“藥品銷售成本”、“制劑加工成本”數；月終無余額?！昂笄诜粘杀尽?、“科技信息成本”按其核算的科室、部門設立一級明細帳戶；“行政管理成本”按十一種費用項目下設一級明細帳戶。這三類間接成本均采用多欄式明細帳核算。（3）按一定比例提取的大型設備更新維護費、普通修購費，規定與現行醫院會計制度內容、規定相一致。2．為了使科室成本核算與經濟管理考核結合起來，不能單純用收入指標作為考核根據，必須通過“定人員、定消耗、定收入、定技術、定質量”等定額管理來完畢。各科室按規定的收費原則所獲得的各項收入及其它指標要與財務核算使用的會計科目、數額相一致并按月進行核對。3．間接科室成本的分攤間接科室成本的分攤計算：圖3成本分攤示意圖（五）科室成本核算的規定（1）醫院應健全經營管理機構，并與財務科共同核算科室（部門）成本，加強科室成本考核。（2）做好科室成本核算基礎工作。按科室（部門）設立帳戶，及時精確地反映物化勞動和活勞動消耗。（3）加強定額管理。（4）科室成本核算要與綜合評價考核結合起來，達成減少消耗，合理運用衛生資源的目的。（5）科室成本核算的有關指標要和財務核算指標統一。以科室為責任單位的成本核算，是單位內部的二級核算，科室成本是醫院總成本的構成部分，為了使科室成本核算與經濟管理考核結合，按月核對帳目數額。醫院成本核算體系醫院成本核算體系是按實用的成本分類，按經營層次（單位）和醫療產出單位，建立不同層次、不同項目的目的成本計劃制度，并核算實際成本，以加強成本管理。這種實用的全方面配套的成本核算就是醫院成本核算體系。建立醫院成本核算體系必須含有各項財務管理、經濟管理和醫療產出管理的基礎工作條件，并與上級機關的財政管理政策相適應。因此需要通過逐步改革和完善的過程?，F在，重要是以科室成本核算和醫療項目成本核算為主，此后應逐步發明條件，建立科室成本、醫療項目成本、病種醫療DRG成本，以及日/床醫療成本和門診人次醫療成本等原則成本和實際成本核算的辦法和制度。現在我國醫院以傳統醫療指標作為計算醫療產出量的核算基準，因而重要是核算日/床和門診人次的醫療成本。但是，以此為醫療成本核算基準不能精確地衡量醫療成本的高低及合理性。由于傳統醫療指標缺少“病例組合”內涵，即不同的醫院、科室，收治的病人不同，其醫療消耗也大不相似，故不同醫院科室其每一日/床的醫療成本無可比性；即使是同一醫院、科室，也可由人為因素通過故意識地挑選“病例組合”而不正常地干擾醫療變動成本。醫療項目成本核算，即使是一種服務量單位的成本核算，但不能替代醫療產出的度量。由于每個病人所需的醫療項目是由醫生隨機決定的，同樣的病人所用的醫療費用，可能由于醫療決斷的很大差別而各不相似。醫療產出計量及其醫療成本計算，必須先計算含有“病例組合”內涵的病例數量，另首先才是這些病例所用的醫療項目的醫療消耗計算?？偠灾?，完善的醫療成本核算體系應當涉及醫院各級核算單位的成本核算、醫療項目成本核算和病種醫療成本核算，且最佳是病種DRG的醫療成本核算。這種成本核算能夠比較精確地反映一定的醫療產出量的醫療成本。這種成本核算對于改革公費醫療、勞保醫療制度或者實施醫療保險制度，合理運用醫療資源，合理賠償醫療消耗，更含有提供科學根據的科學性和實用性。探討醫院成本核算醫院實施成本核算對于最大程度地調動職工工作的主動性、主動性和旺盛的熱情，有效地開源節流、增收節支，持續改善、提高醫療質量和醫院信譽，不停加強和提高醫院管理水平，獲得較好的社會效益和經濟效益，確保醫院能夠持續、穩定、健康地發展含有極其重要的意義。但是，在成本核算的實踐過程中也暴露出了某些問題，如何認識和解決好這些問題，直接關系到醫院成本核算能否順利運行并獲得預期的效果。本文結合我院開展成本核算的實際，擬就有關問題做一探討。1我院實施成本核算的辦法和效果我院是一家從屬京煤集團的大型、綜合性、三級合格醫院。隨著公司改制的需要，近年來，集團公司對公司內部的醫療衛生單位實施了集團化、行業化管理，即逐步把原屬于各生產煤礦的礦醫院一并劃歸我院，形成一種由總醫院和7個分院構成的醫療集團，實施人、財、物統一管理。我院加強醫院管理，提高核心競爭力，推動醫院持續穩定發展，以適應新的形勢需要。我院從開始實施成本核算，經4年多的運行，獲得了較好的效果。辦法1.1.1先行調研，制訂政策成本核算對我院來說，是一項涉及全院職工切身利益，政策性強、難度大的嶄新工作。為了能夠使其平穩有序地進行，我們進行了大量的前期調研工作，涉及學習兄弟單位的先進經驗、廣泛征求各部門的意見等。在此基礎上，由職能部門參考有關的政策，結合我院的實際狀況，制訂出《北京京煤集團總醫院成本核算方法（試行）》，再由黨委會和職代會重復討論，通過幾上幾下，幾易其稿，才擬定了我院成本核算的試行方法。1.1.2領導重視，統籌安排從此項工作一開始，我們就成立了院成本核算領導小組，院長親自負責，加強對此項工作的領導，統籌安排有關的工作，協調解決運行過程中出現的問題。同時規定各有關科室和部門將其作為一項重要工作認真做好。實踐證明，沒有院領導的高度重視和必勝的信心，沒有全院的統籌安排，要想克服多個難以想象的困難、做好此項工作幾乎是不可能的。1.1.3廣泛宣傳，強化培訓做好成本核算工作，光有領導的重視是不夠的，還必須有全體干部職工的廣泛參加。因此，我們首先，在全院范疇內廣泛宣傳成本核算的重要意義和有關知識；另首先，分批對全院的中層干部和科室的核算員進行強化培訓，使其掌握成本核算的辦法，為實施成本核算打下堅實的群眾基礎和做好充足的技術準備。1.1.4統一規劃，分步實施成本核算涉及面廣、工作量大、技術規定高，稍有不慎就會前功盡棄。因此，實施成本核算時，應當從久遠發展的角度出發，制訂統一的久遠全盤規劃和具體的實施計劃，分環節實施，切忌急于求成。我們的做法是先在臨床科室實施，待獲得經驗后再在醫技及其它科室和部門推廣，成果表明這一做法是穩妥和可行的。1.1.5針對問題，不停改善醫院實施成本核算尚無統一的原則和辦法，各家醫院普通都是根據自己醫院的實際狀況，按照《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的規定來實施。因此，在實施的過程中出現某些問題在所難免，核心是要及時發展和解決這些問題，使成本核算不停完善和合理。我院在成本核算前期運作過程中，由于在科室結余的分成和管理費用的分攤上考慮不全方面，對科室和職工的利益考慮欠周，影響了科室和職工的主動性。后期通過對成本核算方案進行適宜的調節，獲得了較好的效果。效果成本核算的實施，極大地調動了全院職工的主動性，增強了全員的成本意識，形成了全員重視增收節支的良好氛圍，獲得了較好的經濟效益和社會效益。從～，全院醫療總收入以年均%的速度遞增，病床使用率以年均%的速度遞增，門急診量以年均%的速度遞增，職工人均年收入以年均%的速度遞增。與此同時，我院杰出完畢了幾起群體性傷亡人員的救治工作，圓滿完畢了抗擊非典型肺炎的各項工作，得到了上級有關部門和領導的必定和贊揚，先后獲得先進基層黨組織、首都公共衛生文明單位等榮譽稱號。2存在的有關問題及解決思路如何將成本核算與資金分派方案有機結合并使之更趨科學合理亟待解決成本核算即使增強了職工的成本意識，運用激勵機制的經濟管理手段打破了資金分派大鍋飯和平均主義的現象，也力求按照“按勞分派、效率優先、兼顧公平”的原則進行獎金分派，但是，由于在實施過程中往往單純以成本核算的成果作為獎金分派的根據，造成科室重收入、輕質量，不合理檢查和用藥、不規范的收費等現象仍然存在。同時，有些科室為了減少或減少成本，不敢引進先進設備或新技術，影響了正常業務的開展和技術進步，有的科室甚至偷工減料，損害了患者的利益。醫院的工作性質與公司不同，各科室的工作性質也各有不同。由于國家的收費定價等因素的影響，科室的收入和結余并不能完全反映其所承當的工作量的風險，因此，如果完全按照統一的成本核算的模式對全部的科室進行核算，并由此進行分派，將會出現分派上的不合理和不公。如有的科室辛苦繁忙得不到應有的獎金，而有的科室輕輕松松卻能拿到較高的收入，長此以往就會嚴重挫傷職工的主動性，達不到獎勤罰懶、獎優懲劣的作用。筆者認為，要解決上述問題，切實發揮成本核算在獎金分派中的作用，建立一套權、責、效、利統一的、真正含有激勵機制的獎金分派方案，就必須結合醫院的實際和各科室的特點，在統一的成本核算實施方法的基礎上，針對不同科室的特殊狀況作局部的調節，某些核算因素應做到因科而異。管理成本的公攤不夠科學和精確大多數醫院在成本核算的實際運行當中，如何科學合理地分攤行政部門、職能部門、后勤部門等的管理成本是一種較難解決的問題，對醫技科室大型設備和房屋的折舊費也沒有計提和分攤。管理成本的分攤辦法即使較多，但尚沒有一種既精確又具可操作性的公攤方法。筆者認為，醫院畢竟不同于公司，有些管理成本是無法精確分攤的，因此，在遵照因果、效益、目的原則的基礎上，精確測算出總的管理成本，然后按人或病床數量進行分攤不失為一種有效而便于操作的辦法。只有把管理成本分攤工作做好，才干使醫院的全成本核算工作做到位。如何科學地公攤管理成本是一種值得進一步探討的問題。醫技科室和獨立的門診科室核算尚欠合理醫技科室和獨立的門診科室因工作性質不同，很難用統一的核算方法對其進行核算，我院采用的方法是根據不同科室的特點，或是將收入按不同比例重復計入協作科室，然后擬定不同的結余分成比例；或是直接擬定科室收支結余的分成比例。這種方法即使考慮到了不同科室的特點，做到了獎金分成因科室而異，但是卻包含了一定的主觀因素，致使核算成果不夠科學合理，也制約了醫院各科室之間的協調發展。將臨床和醫技科室按照風險利益共擔原則，進行捆綁式核算，有助于調動各科室的主動性，避免科室片面追求短期效益，促使各科室主動參加成本控制，樹立大局意識。但是，如何具體實施，如何對醫技科室進行設備計提和費用分攤，如何制訂一套適合醫技和門診科室特點的、含有可操作性的、簡便易行的核算方案尚有待研究。成本核算計算機軟件尚待完善由于我國現在尚沒有權威性的、規范化的成本核算計算機軟件，以及醫院信息系統建設方面存在的問題等因素，使計算機網絡系統不能適應千變萬化的成本核算的需要，影響了醫院成本核算的效率和效果。筆者認為，國家應當制訂適合我國國情的、合用于不同級別醫院的、含有政策指導性和權威性的醫院成本核算計算機軟件原則，由各家醫院結合自己的實際狀況，在這個原則的基礎上進行調節、修改和完善，使之成為既符合國標、又含有本院特色的成本核算計算機軟件，真正實現醫院成本核算的原則化、自動化、網絡化和實時化。2．5如何對職能管理部門和后勤支持部門進行成本核算還沒有較好解決職能管理部門和后勤支持部門是醫院的費用部門，控制好這些部門的費用支出，對醫院的效益有著直接的影響。我院的做法是對職能管理部門實施費用指標制度，對后勤支持部門實施費用包干制度，即使在一定程度上起到了減少成本的作用，但是，從實際效果看，沒有發揮出增強職工成本意識、調動職工主動性，對臨床和醫技科室沒有起到聯動降本提效的作用。例如，由于對具體的科室沒有進行成本核算，造成了某些科室的工作效率低下，不能以病人為中心，全方位地為臨床提供滿意的服務，影響了臨床和醫技科室的工作進程和質量，甚至由此造成了醫療糾紛的發生。同時，由于這些科室提供的服務沒有進入被服務科室的成本，因而沒有產生科室之間的成本聯動效應。對后勤支持部門實施內部轉移價格，明確成本費用歸集，是一種值得借鑒的辦法。后勤社會化也是各家醫院加強經營管理，實施成本核算主動探討的一種辦法，但是，醫院的后勤社會化是一項復雜的系統工作，涉及的問題較多，不亦隨風而動，而應根據醫院的本身狀況，在充足調研的基礎上，穩步推動。職能管理部門的成本核算還是一種有待探討的問題。成本核算的實踐與效果隨著我國經濟體制的改革，國家衛生事業的改革也在不停地穩步推動，激烈的醫療市場競爭已是各級醫院面臨生存考驗的不爭事實。區級醫院如何適應國家醫療制度改革，如何主動主動參加醫療市場競爭，避免在市場競爭中被市場合裁減，這是擺在醫院各級領導面前的嚴峻課題。在市場經濟條件下，區級醫院要立足于本身發展和生存實際狀況，主動打造醫院品牌，把握和運用好國家衛生事業改革的政策，瞄準醫療市場，研究醫療市場發展方向，主動迎接衛生事業發展帶來的機遇與挑戰，狠抓內涵建設，強化經濟管理，主動探索醫療經濟管理的新理論和新辦法，走“高效、低耗、科學、創新”的經營管理之路，使醫院在醫療市場的競爭中得以生存和發展。1我院進行成本核算的起因及目的隨著我國加入WTO，經濟體制改革的不停推動，醫療衛生事業的改革也在不停進一步。我市醫療保險制度和醫藥衛生體制改革的快速展開，各項改革都在規定醫院的醫療開支清晰明了、低成本。我院為區級醫院，雖屬差額補貼單位，但因區財力有限，已遠遠不能滿足醫院發展的需要，醫院要想發展必須依靠本身醫院經濟效益的提高。但是我院是按照國家的有關財務制度進行的醫院會計核算，是院級核算的粗放管理，統收統支，已不適應經濟改革的新形勢，為使我院的經濟管理和財務管理更進一步，進行成本核算迫在眉睫，醫院經濟管理特別是醫療成本核算為主體的工作也已成為直接關系醫院興衰成敗的根本因素。作為二級甲等醫院，我院將面臨著嚴重的競爭壓力，如何面對現在的改革浪潮，關系到我院的生存和發展。醫院進行醫療成本核算，其目的是通過對醫院醫療服務成本的核算與管理，更新醫院經濟管理的觀念，提高醫院全體員工的成本意識，減少不必要的浪費，發現醫療市場新的需求，從而提高醫院的社會效益和經濟效益，增強醫院在市場經濟條件下的競爭能力并與國際接軌，爭取通過ISO9000族國際認證體系原則，為公眾提供優質、高效、低耗的醫療服務產品，其意義極其深遠。2我院進行成本核算的過程創立進行成本核算應含有的條件2.1.1建立健全醫療成本核算組織體系我院首先建立了醫院成本核算組織體系，加強成本核算領導，根據醫院特點配備了必要的核算人員，使醫療成本核算逐步走向規范化、科學化、當代化。（1）組織體系：醫院成立“成本核算領導小組—核算執行組—各科室核算員（專兼職人員）”三級成本控制體系；（2）擬定有關協作部門：會計室、物資科、物業科、供應室、藥庫等；（3）明確各有關科室負責的具體工作；（4）明確科室核算員職責。2.1.2數據真實可靠，報表及時精確各有關科室提供的各科收入及消耗報表，要數據真實，計算精確，報送及時，對各核算部門的消耗數據要核算到班組。2.1.3加強醫療成本核算的各項基礎工作成本核算貫穿于醫療服務活動的全過程，涉及到醫院全部部門和人員，因此對醫療服務活動的各個環節，都要做好與成本核算有關的各項基礎工作，每個部門的每個工作人員都要為成本核算推行職責。特別規定庫房、藥庫、物業科等科室建立衛生材料、其它材料、藥品材料、低值易耗品、制劑品、固定資產等各項財產物資的計量、驗收、領退、轉移、報廢、清查、盤點制度，使成本核算含有可靠基礎。建立成本核算的工作程序2.2.1建立成本責任單元設立成本核算單元是實施成本核算的首要問題。即在醫院內部實施科室成本核算之前，根據醫院成本核算管理及部門業績考核的需要，按科室擬定為收益責任單元和成本責任單元。（1）責任單元的設立原則以下：①必須與醫院的組織機構相適應。醫院的組織機構是一種互相依存互相制約的完整體系，責任單元的設立涉及到醫院內部的方方面面，為了確保管理的有效性和持續性，責任單元應以醫院現有的組織機構為基礎進行設立。②必須能夠劃清責任。責任單元的設立應明確其承當的經濟責任，在劃清責任的基礎上實施成本核算，以確保成本責任的貫徹。③必須是責、權、利相結合。要確保單元責任的貫徹，必須賦予其盡職的權利，同時要與其利益相結合，調動其推行責任的主動性。（2）責任單元類型的劃分：劃分不同的單位類型，是不同成本核算辦法和管理規定的需求，根據我院實際狀況，成本核算以科室為核算單位，責任單元分為下列幾類：①醫療業務部門：重要指各門診、臨床、醫學技術科室和社區衛生服務中心。臨床科室：重要指各門診及臨床各住院科室（病區），如內科、外科等。醫技科室：重要指醫療技術各科室，如檢查科、放射科等。社區衛生服務中心：我院現有的社區醫療部門。②藥品部門：涉及各藥庫、制劑室和藥品管理部門。③后勤、行政管理部門：指醫院各行政管理和后勤科室。④其它：重要指醫院內部需進行單獨核算的班組。2.2.2擬定成本核算對象，劃分成本核算單位以我院現有的組織構造為基礎，根據成本責任單元的劃分，按成本核算的規定，劃分成本核算單元。例如：（1）醫療業務部門按臨床科室及醫技科室設內科、外科、婦科、檢查科等。（2）藥品部門：藥劑科（可按核算規定設西藥房、中藥房、制劑室）。（3）后勤、行政管理部門。（4）其它：掛號室、收費處、住院處、其它（歸集無法分攤的費用）。2.2.3擬定成本核算項目醫院醫療服務項目的成本諸多，為便于管理，我院按成本支出類型設立成本核算項目。我院現有的會計核算系統，是多個數據的集合地，成本核算中絕大多數的數據都來自財務部門，為方便部分數據的歸集，節省人力和物力，使用財務軟件系統中的科室成本核算軟件，據以擬定部分成本核算的支出項目。成本核算項目重要有兩大類：收入和支出。（1）收入項目：①醫療收入：醫院在開展業務活動中所獲得的收入，②藥品收入。（2）支出項目（成本費用項目）：①人員成本：反映單位支付給在職職工和臨時聘任人員的各類勞動酬勞；②日常公用支出：下設明細項目20余個，如：辦公費、水電費、差旅費等；③對個人和家庭的補貼支出：反映政府對個人的和家庭的免費性補貼支出，如：住院公積金等；④房屋設備成本：指房屋設備的折舊費、維修費、計入成本的設備購置費等。根據醫院內部管理的需要，有些成本項目能夠進行適宜調節，如設備折舊的提取，醫院在進行會計核算時，固定資產的折舊并不像公司同樣充足考慮設備的使用年限、科學技術的飛速發展對設備所造成的無形損失、設備投資的安全回收，某些核算科室對設備折舊提取比例往往持有異議，認為越低越好，其實在購置設備前，把設備成本回收與輻射服務項目的效益作為一種整體進行論證分析，對醫院的總體核算非常有益。2.2.4擬定成本核算辦法（1）有關科室收入的歸集與分派：醫療收入在按科室明細核算時，應根據每項收入的開單科室、執行科室和工作量的大小，分別計入各科室。根據醫院各科室業務收入的實際狀況將業務收入分為三種類型：直接受入、間接受入、協作收入。直接受入指科室單獨完畢的并應全額計入科室的收入，如治療、床位、護理、診療等；間接受入指幾個科室共同完畢并應擬定比例分別計入有關科室的收入，重要指醫技、功效科室，如檢查、檢查、手術等；協作費指科室之間互相提供服務產生的費用。（2）有關科室成本的歸集與分派：分派原則是“誰受益，誰負擔”。以科室或班組為對象的成本歸集，需要建立科室核算賬戶，特別要對輔助業務部門如消毒室、供應室、洗衣房等重要占用成本的科室，建立單獨的核算賬戶，分別核算科室或班組的成本，才干分別計算醫療項目的成本?？剖业某杀举M，在發生時科室明確、直接計入科室的成本，否則，先按科室歸集，月末按一定比例分攤計入有關科室（班組）。（3）收益核算：科室總收益=科室總收入-科室總成本。2.2.5制訂成本核算考核指標如何制訂成本核算考核指標，與核算科室的利益親密有關，對有收入的科室（收益單元）和無收入的科室（成本單元）要辨別看待。（1）對業務各科室：重要考核指標是收益，即：①科室收益=科室收入總額-科室成本總額。②科室邊際奉獻=科室收入總額-科室單位變動成本總額。③科室可控邊際=科室邊際奉獻-科室可控固定資產總額，對這類指標的選用可根據我院具體狀況選用。（2）對后勤、行政管理部門：即成本單元，可采用成本（費用）減少率、成本減少額根據我院現狀，先核算，有基礎數據后，再定額，也可進行零基測算。2.2.6編制成本核算報表成本報表屬于動態性會計報表，它以反映一段時期的資金耗費為重要內容，涉及醫療成本報表，各科室成本報表，直接醫療成本報表，管理成本明細表，構成反映醫院成本執行狀況的完整的指標體系。定時編制成本報表，是進行成本領后反饋控制的重要辦法之一，也是實施成本檢查和進行成本分析的基礎和前提。我院在實際工作中編制了“醫院科室核算收支總表”、“醫療科室成本明細表”、“管理及后勤科室成本明細表”、“藥品成本明細表”等系列成本報表，是對醫院一定時期的成本計劃及費用預算執行狀況的全方面概括、總結性文獻，它所提供的成本綜合信息，是醫院各級領導理解醫院一定時期成本水平，考核成本計劃執行狀況的重要根據，因此定時編制成本報表對于醫院內部開展成本分析、進行成本預測、編制成本計劃含有重要作用。2.2.7進行成本核算分析和評價采用對比法、比率分析法等科學的分析辦法，進行比較分析、研究、抓住重點、查找因素、找出差距、加以改善。在運用定量指標考核的同時，也運用定性指標，對某些特殊部門予以公正合理的考核、評價，使科室成本核算更加完善。3進行成本核算的成果通過進行醫療成本核算，促使醫院及科室合理地安排和使用人力、財力、物力，講求醫療技術的經濟效益，努力減少多個消耗，以較少的勞動消耗得到更大的社會效益和更多更加好的經濟效益，重要體現在下列幾點。醫院全方面展開成本核算打好基礎科室成本核算是評價、考核醫療服務效益的辦法，通過科室核算，歸集科室完畢各項業務工作量所支付的各項費用，可覺得對的核算醫療項目、單位成本提供完整的資料，能較為全方面地反映完畢醫療業務的勞動耗費和科室的價值，實現科室成本核算是醫院成本核算的基礎，為全方面展開成本核算做好充足準備。有助于提高醫護人員的業務素質和醫療質量科室核算既涉及醫療水平方面的技術指標，又涉及醫療質量的目的管理。因此，能夠督促醫護人員鉆研業務技術，改善服務態度，有助于提高醫護人員的業務素質，增進醫療質量的不停提高和增進醫療衛生事業的發展，為醫院推動技術經濟責任制，提供一種適合醫院經濟管理的較好辦法。能夠對的反映科室的管理水平科室核算綜合反映醫療服務過程的勞動管理、技術管理、物資管理、設備管理，如科室管理水平較高，其業務技術水平就能得到充足發揮，醫療設備和儀器也會得到充足運用，科室的綜合效益也將隨之提高。因此科室核算能夠檢查科室的管理水平，增進各科室管理水平提高。有助于調動職工的主動性科室核算把經濟管理和技術管理結合起來，通過成本—收入—效益的測算分析，把醫療服務質量通過經濟效益而量化，責、權、利明確，獎懲分明，為獎勤罰懶發明了條件，增強了人人關心醫療服務質量、關心科室勞動成果的自覺性，使管理有明確目的，勞務價值與分派掛鉤，有力地推動醫護人員勞動效率的提高和醫療服務過程中責任心的加強。加強了醫院財務管理實施科室成本核算，對醫院的會計工作提出了更高更嚴的規定，不管從核算對象、核算辦法及賬務解決等方面，都需做一系列的改革，不僅增進了醫院核算辦法的不停完善，也提高了醫院財會人員的素質，是醫院財務管理的一項重大改革。加強成本核算是加強財務管理工作的基礎，是我院財務管理科學化、規范化的條件。4現行成本核算現在面臨的某些問題成本核算規定核算的數據精確、合理、科學。特別是科室核算，如果數據不精確，則核算失去了其真正的意義。對進行核算的有些間接費用要用科學的辦法進行合理的分解，最后分攤到各核算科室。有關水電費的統計問題水電費如何進行分攤，是關系到科室核算數據與否精確的一種因素，對用水、用電大戶可單獨安裝水、電表，計量其水電消耗量；對其它用水科室可按人數進行分攤，用電科室可按占用面積及設備配備狀況進行分攤。有關固定資產折舊問題如何擬定固定資產折舊的計算辦法，是關系到折舊費計算與否精確的核心。根據醫院財務制度，醫院專用設備提取年限有明確的規定。房屋建筑物可按年限法也可按面積進行計算分攤。有關低值易耗品等分攤問題對低值易耗品及達不到固定資產原則的工器具攤銷，采用何種辦法也關系到核算的真實性、合理性，同時也關系到資產的管理問題，可采用一次攤銷和分次攤銷。有關核算科室的穩定性核算科室一經劃分，在一定時期應保持相對的穩定性。這樣可使核算的數據含有可比性，一貫性。有關成本核算的目的誤區成本核算目的是減少浪費，提高醫院的資源運用，使醫院在市場經濟活動中，實現社會效益與經濟效益的最大化，而不是給臨床算賬，克扣臨床的經濟收益。5此后我院成本核算發展方向的展望在兩年多的成本核算實踐中，明確了醫院進行成本核算不能停留在口頭上，醫院的生存、競爭、發展，是成本核算推動、不停進一步、不停完善的過程，成本核算工作進行的好壞，決定著醫院在經濟活動中與否良性運行、持續發展壯大。認為我院成本核算發展方向有下列幾個方面：（1）由現在成本核算以科室核算為主向病種核算、醫療項目核算發展。現在公司的經濟管理工作已發展到一種相對的高度，醫院作為衛生經濟改革的實體，面臨我國當時進行經濟體制改革時公司所面臨的市場經濟機遇與挑戰共存的境遇同樣，應借鑒公司成本核算的先進方式，進行病種核算、項目核算。在現在醫療收費項目統一定價的現狀下，對自己的成本做到心中有數，要先知先覺，緊抓機遇，在衛生改革中占據醫療市場一席之地。（2）由臨床一線科室向后勤和管理科室發展。（3）由成本比較向成本控制和反饋分析發展。在醫院力所能及的范疇內，哪怕只是對眾多支出項目中的一項，能分清能核算，就只核算這一項，只要不停的做起，醫院就會受益，患者也會受益。構建新的成本核算平臺隨著軍隊醫院對外醫療有償服務的進一步開展，在軍隊醫院管理方面對成本核算工作的規定也越來越高?，F在軍隊醫院的成本核算平臺存在諸多的局限性，難以適應軍隊醫院的高速發展。1軍隊醫院經濟發展規模的擴大，使得成本核算在管理方面作用的局限性日趨呈現成本核算工作的發展歷程軍隊醫院成本核算工作是軍隊醫院效益核算的重要構成部分，是軍隊醫院對科室效益進行考核的基礎。軍隊醫院實施對外有償服務以來，成本核算工作始終備受軍隊醫院領導和科室關注。成本核算工作剛開始的時候，還處在探索階段，對外醫療有償服務收入少，軍隊醫院的人力、物力、財力絕大多數在保障軍隊醫療。在軍隊醫院對外實施有償服務的開始階段，成本核算在管理激勵中的作用也未見進一步，屬于粗放型的成本核算，尚未在管理方面起著實質性的作用。隨著軍隊醫院對外醫療規模的擴大，成本核算工作在管理方面應起的作用局限性。軍隊醫院的經濟出現了強勢的發展，與此同時，固定成本與變動成本的投入也隨之加大，但軍隊醫院的利潤率反而出現了下降。要講究發展的質量，走內涵發展之路，就要進一步地研究現有醫療收入的成本開支內容，以期剔除不合理的發展因素，同時通過獎懲方法，增進軍隊醫院的內涵發展，提高軍隊醫院的利潤率。成本核算工作的內容成本核算工作就是要通過細分成本，分清成本負責人，分清項目的成本效益性，從而在事前分析成本支出的合理性，在事中監督成本支出的真實性，在事后反饋成本支出的效益性。軍隊醫院的對外醫療毛收入在逐年增加，但利潤率卻在不停地下降，一種因素是軍隊醫院現有發展規模已經到頭，只有通過不停地擴大投入來刺激收入的增加，其中藥品支出比例的上升、固定資產投入的增加最為明顯；另一種因素是本身挖掘潛力不夠，新項目、新技術運用少，治療單元費用居高不下，以高成本投入來獲取低回報。在醫療毛收入增加形勢一片大好的狀況下，講經濟效益絕不是無限地擴張，而是適度規模，調節構造、內涵發展。要減少投入成本，提高產出比例，強調效益比、床位比、人均比，避免泡沫經濟、虛假繁華。當代化軍隊醫院的發展，就要發揮人的作用，不唯學歷、職稱、資歷，充足發揮各醫療責任小組的作用，就需要成本核算工作能夠實現醫療責任小組的核算，這樣才干真正地把激勵方法貫徹到人，而不是人浮于事，不以大鍋飯的形式掩蓋科室發展中的矛盾。現在軍隊醫院醫療毛收入構成的不完整，收入劃分的不合理，難以細分收入權益人；成本支出科學根據局限性、不完整，難以細分成本負責人。2核算平臺的滯后，成為制約成本核算實現粗線條核算向精細核算發展的根本因素成本核算工作現狀現在的獎金核算，大多數軍隊醫院是基于網上收入數據和網下人工數據收集，再通過對應的核算，最后計算出科室的效益獎金。由于軍隊醫院信息平臺發展滯后，對收入數據的收集出現諸多的不實；同時，由于網下人工收集的成本支出，無充足的科學根據，存在人為因素，即使現在軍隊醫院的醫療成本尚有相稱一部分未攤入醫療成本，但科室還是對成本支出持懷疑態度，軍隊醫院吃虧還不討好。從根本上講，一是體現著醫院與科室利益的博弈。由于科室支出的減少，最后的效益獎還需通過科室分成比，而科室的分成比在一定的階段是固定的，而軍隊醫院在制訂分成比的時候，是基于科室的歷史發展定位來看，是倒過來核算成本的，這是明顯與成本核算的實質就相悖的，也就會遷就于成本支出的核算了。不難解釋的是，在成本核算不精確時，為什么會出現科室只要一小吵，就會在成本支出上有所下降的問題，這是在核算思想上的本末倒置。應以科學的成本核算基礎來進行效益核算，而不是以效益核算的成果來削減成本。二是各科室在分成比方面，又是有所差別的，而這又是科室效益多與少的核心所在。至于科室的分成比，體現了軍隊醫院對科室的最后定位問題，其反映的最后效益獎，以及科室人均效益獎的額度，表明科室對軍隊醫院的奉獻大小。但卻在實際的操作中，由于科室的特殊性，以及成本的不完全性，分成比的擬定缺少完整的科學根據。做好科室的成本核算工作，對項目進行公平性、科學性的評價，是剔除現在軍隊醫院不合剪發展因素的基礎。但成本核算工作終究核算的只是成本，科室之間、項目之間的差別化，是形成軍隊醫院激勵方法完整性的重要構成部分。成本核算工作，是軍隊醫院控制不合理成本支出因素的重要方法，而不是軍隊醫院管理的全部內容。科室間的差別，如內科與外科，醫技科室與臨床科室等，是形成科室成本差別的基礎性因素，不能以一概之?？剖覍Τ杀竞怂愕囊幎ㄡt療毛收入的增加，同時激發了工作人員的主動性，軍隊醫院如何在經濟激勵機制方面提出適宜的方法，將對軍隊醫院的發展后勁影響巨大。醫療毛收入的增加，促使