受理時(shí)間受理編號(hào)驗(yàn)收編號(hào)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱xxxx項(xiàng)目（xx部分）建設(shè)單位青島xx有限公司（蓋章）法定代表人張三聯(lián)系人李四聯(lián)系電話136xxxxxxxx青島市環(huán)境保護(hù)局制

填寫說明一、填表要求1、申請(qǐng)表必須打印并提供原件，填寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)準(zhǔn)確，手寫、涂改、復(fù)制件均無效。2、本驗(yàn)收申請(qǐng)表一式四份，附件資料一式一份，均須加蓋申請(qǐng)單位公章，材料由多頁(yè)組成的需加蓋騎縫章，印章不得復(fù)印。3、按照要求填寫文字或數(shù)字，請(qǐng)勿空項(xiàng)，沒有以“/”示意。所有材料一律以A4紙申報(bào)。4、項(xiàng)目發(fā)生較大變化的，須另加附頁(yè)補(bǔ)充說明。5、項(xiàng)目分期驗(yàn)收的，須在表1“建設(shè)項(xiàng)目名稱（驗(yàn)收申請(qǐng)）”欄內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目名稱后注明（x期）。6、投資均以人民幣計(jì)算。二、附件材料說明：1、該項(xiàng)目環(huán)保審批文件。2、有試生產(chǎn)的項(xiàng)目，需提供試生產(chǎn)環(huán)保審批文件。3、建設(shè)項(xiàng)目工程竣工環(huán)境保護(hù)“三同時(shí)”驗(yàn)收登記表（2份）4、代理人的授權(quán)書/委托書。5、項(xiàng)目法人發(fā)生變更的，需提供有關(guān)證明文件。6、申報(bào)時(shí)同時(shí)提供《建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表》的電子版。7、所有材料一律以A4紙申報(bào)。大于A4紙材料，打印或者復(fù)印時(shí)應(yīng)縮放至A4紙大小。

表一基本信息建設(shè)項(xiàng)目名稱（驗(yàn)收申請(qǐng)）xxxx項(xiàng)目（xx部分）建設(shè)項(xiàng)目名稱（環(huán)評(píng)批復(fù)）xxxx項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)青島市李滄區(qū)xx路xx號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼2646xxxx-x工商注冊(cè)地址青島市市南區(qū)xx路x號(hào)工商注冊(cè)號(hào)370200000000000法定代表人身份證號(hào)碼370200000000000000建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新建、改擴(kuò)建、技術(shù)改造）新建環(huán)境影響報(bào)告書（表）審批機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)文號(hào)、時(shí)間青島市環(huán)境保護(hù)局青環(huán)審[2011]xx號(hào)2011年x月x日審批、核準(zhǔn)、備案機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)文號(hào)、時(shí)間李滄區(qū)發(fā)改委李滄發(fā)改[xx號(hào)]環(huán)境影響報(bào)告書(表)編制單位青島理工大學(xué)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位青島xx設(shè)計(jì)研究院環(huán)境監(jiān)理單位xx環(huán)境監(jiān)理工程公司工程實(shí)際總投資（萬(wàn)元）50000環(huán)保投資（萬(wàn)元）500建設(shè)項(xiàng)目開工日期2012年1月7日同意試生產(chǎn)的環(huán)境保護(hù)行政主管部門及審查決定文號(hào)、日期青島市環(huán)境保護(hù)局青環(huán)試[2014]xx號(hào)2014年x月x日建設(shè)項(xiàng)目投入試生產(chǎn)（試運(yùn)行）日期2014年x月x日環(huán)境設(shè)施及排污口規(guī)范化情況污水排放口已接入市政污水管網(wǎng)，已安裝在線監(jiān)測(cè)裝置。落實(shí)了《山東省污水排放口環(huán)境信息公開技術(shù)規(guī)范》中的有關(guān)要求。

表二環(huán)境保護(hù)執(zhí)行情況環(huán)評(píng)及其批復(fù)情況實(shí)際執(zhí)行情況建設(shè)內(nèi)容（地點(diǎn)、規(guī)模、性質(zhì)等）按批復(fù)中建設(shè)內(nèi)容和要求填寫按實(shí)際情況填寫生態(tài)保護(hù)設(shè)施和措施按批復(fù)中內(nèi)容和要求填寫按實(shí)際情況填寫污染防治設(shè)施和措施按批復(fù)中內(nèi)容和要求填寫按實(shí)際情況填寫負(fù)責(zé)驗(yàn)收環(huán)保行政主管部門審批意見：（公章）經(jīng)辦人：審核人：負(fù)責(zé)人：