第八章

感染病人的護理

了解：1、外科感染的特點與分類、病因、病理生理。2、淺部軟組織化膿性感染病因和病理。3、手部急性化膿性感染解剖特點；全身性感染病因、病理。4、破傷風、氣性壞疽的病因、病理生理。教學目標熟悉：1、外科感染的臨床表現、處理原則。2、淺部軟組織化膿性感染臨床表現、處理原則。3、手部急性化膿性感染臨床表現、處理原則。4、全身性感染臨床表現、處理原則。教學目標掌握：1、淺部軟組織化膿性感染的護理和健康教育。2、手部急性化膿性感染的護理和健康教育。3、全身性感染的護理和健康教育。4、破傷風、氣性壞疽的病因臨床表現、處理原則。5、破傷風的預防。6、破傷風、氣性壞疽的護理和健康教育。教學目標重點：1、全身性感染的護理和健康教育。2、破傷風的預防。3、破傷風病人的護理和健康教育。4、氣性壞疽病人的護理和健康教育。教學目標難點：1、外科感染的特點與分類、病因、病理生理。2、手部急性化膿性感染解剖特點。3、破傷風、氣性壞疽的病因臨床表現、處理原則。教學目標

外科感染：需要手術治療的感染性疾病及與損傷、手術、器械檢查、靜脈置管等有關的感染。占外科疾病的1/3-1/2.感染：病原體侵入人體后所致的局部或全身炎癥反應的病理過程。第一節概述多數為混合感染局部癥狀明顯常需手術或換藥處理多為器質性病變，組織化膿壞死形成瘢痕影響局部功能外科感染的特點1

環境2

機體抵抗力3

病原體一、病因三個環節（一）病菌的致病因素1、病原體的侵襲力（粘附因子、抗吞噬作用、繁殖生長）2、病菌的數量與增殖速度3、病菌毒素(胞外酶、外毒素、內毒素)（二）機體的易感性1、局部因素2、全身性感染能力下降局部因素：皮膚和粘膜的破損體內管腔阻塞血管或體腔內留置導管局部組織缺血或血流障礙局部異物殘留

全身因素：創傷、休克、糖尿病、嚴重營養不良、低蛋白血癥、激素及化療等二、病理生理炎癥反應

致病菌入侵機體后，產生多種酶與毒素，激活補體、激肽系統、吞噬細胞生成炎癥介質導致炎癥反應結果出現局部或全身感染炎癥好轉炎癥局限膿腫形成炎癥擴散轉為慢性炎癥感染轉歸6個W

什么侵入體內？產生什么？激活什么？生成什么？導致什么？結果是什么？三、分類

（一）按致病菌種類和病變性質分類非特異性感染：又稱化膿性感染或一般性感染，占外科感染的大部分。常見致病菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等，可由單一菌致病，也可由幾種細菌共同致病。有化膿性感染的共同特征，紅腫熱痛和功能障礙。特異性感染：由特異的病菌和真菌如結核桿菌、破傷風梭菌、產氣莢膜桿菌、炭疽桿菌引起的感染。（二）按感染進展過程分類急性感染：急性炎癥為主，進展快，發病3W以內，非特異型感染大多數此類，破傷風、氣性壞疽也屬此類慢性感染：持續2個月或更久的感染，如結核病，部分急性感染也可轉為慢性亞急性感染：病程介于急性和慢性之間（三）按病原體來源分類外源性感染：病原體由體表或外環境侵入體內造成的感染內源性感染：由原存體內病原體引起的感染（四）按病原體入侵時間及發生條件分類機會感染：又稱條件性感染，指在人體局部或全身提抗力下降時，由非致病菌或致病力弱的病原菌所引起的感染二重感染：又稱重復感染、菌群失調癥，指在一種感染的過程中出現了另一種微生物感染院內感染：或稱醫源性感染，指病人在醫院內因致病微生物侵入機體而引起的感染。四、臨床表現局部癥狀：紅腫熱痛、功能障礙；全身癥狀：發熱、頭痛乏力、全身不適、納差，甚至代謝紊亂、營養不良、貧血，感染性休克；器官與系統功能障礙：嚴重者如伴有毒血癥或膿毒血癥可出現休克，腎、心、呼吸功能衰竭等。特異性表現：特異性感染病人，如破傷風表現為肌強直性痙攣，氣性壞疽、蜂窩織炎表現為皮下捻發音。提示嚴重感染五、輔助檢查（一）實驗室檢查血常規：WBC計數>12×109/L或<4×109/L或未成熟細胞>0.1％細菌學檢查：可明確致病菌種類及指導用藥（二）影像學檢查：B超、X片、CT、MRI等六、治療措施總目標：消除病因和毒性物質，控制病菌生長增強抵抗力，促進組織修復。增強抵抗力，減少病菌進入機體的機會。（如環境因素、患者的術前準備、皮膚準備和消毒、嚴格遵循無菌原則、正確處理傷口、合理使用抗生素等）治療原則：消除感染因素和毒性物質（如膿液和壞死組織），積極控制感染，促進提高人體抗感染和組織修復能力。預防原則：局部治療1.保護感染部位：患肢制動抬高、休息，可促進靜脈和淋巴回流，減輕局部腫脹和疼痛，利于炎癥局限2.局部用藥：外敷藥物如聚維酮碘、魚石脂軟膏等，促進炎癥消退和局限3.物理治療：局部熱敷、超短波或紅外線輻射療法，促進血液循環，減少滲出，消除腫脹，減輕疼痛，利于炎癥的吸收和消退，或使感染局限，形成膿腫，防止擴散。4.手術治療：局部形成膿腫，應行膿腫切開引流全身治療1.應用抗生素：注意合理使用，根據細菌培養和藥物敏感試驗結果選擇；2.支持療法：休息，提供豐富能量、蛋白質、維生素的飲食，維持體液平衡和營養狀況；3.中醫中藥：清熱解毒類中藥4.對癥治療：針對全身中毒癥狀者、高熱者、疼痛劇烈者予以對癥護理。1、慢性感染指病程超過

A、2周B、3周C、1個月D、2個月E、3個月課堂測試D2、急性感染指病程不超過

A、2周B、3周C、1個月D、2個月E、3個月課堂測試B第二節淺部軟組織化膿性感染癤癰急性蜂窩織炎急性淋巴管炎和淋巴結炎一、癤定義：俗稱疥瘡，是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。發生部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位，如頭、面、頸、腋部。病因：與皮膚不潔、擦傷、局部摩擦、環境溫度過高或人體抗感染能力下降有關。不同部位同時發生幾處癤，或一段時間內反復發生癤，成為癤病。多發生于免疫力較低的小兒或糖尿病病人。一、癤臨床表現：初起局部出現紅、腫、痛的小結節，逐漸增大呈錐形隆起。數日后，結節中央因組織壞死可變軟，出現黃白色小膿栓。膿栓脫落，膿液流出，局部炎癥即可消退愈合。有的癤無膿栓（無頭癤）面部“危險三角區”內的癤，切勿擠壓或挑撥，以免引起顱內化膿性感染。知識點復習炎癥介質（inflammatorymediator）急性炎癥反應中的血管擴張、通透性升高和白細胞滲出的發生機制，是炎癥發生機制的重要課題。有些致炎因子可直接損傷內皮，引起血管通透性升高，但許多致炎因子并不直接作用于局部組織，而主要是通過內源性化學因子的作用而導致炎癥，故又稱之為化學介質或炎癥介質。其作用：導致發熱、疼痛、血管擴張、通透性升高及白細胞滲出等炎癥反應。知識點復習細胞釋放的炎癥介質血管活性胺花生四烯酸代謝產物白細胞產物細胞因子血小板激活因子其他炎癥介質一、癤

治療原則早期促使炎癥消退，局部化膿時及早使膿液排出，并及時消除全身炎癥反應。1.局部治療：局部用抗菌藥物，涂藥膏，紅腫階段可以熱敷、超短波、紅外線理療。出現膿頭可予以用針尖將膿栓剝除，促進膿液排出。2.全身治療：若有發熱、頭痛、全身不適等全身癥狀，抗生素治療。二、癰定義：多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染，可由多個癤融合而成。多發生與皮膚厚而韌的部位，如頸背部。病因：與皮膚不潔、擦傷、人體抵抗力低下有關。致病菌主要為金黃色葡萄球菌，多見于免疫力低下的老人與糖尿病病人。感染從一個毛囊底部開始，沿皮下深筋膜向四周擴散，再向上侵入周圍的毛囊群，形成多個“膿頭”。二、癰臨床表現開始為小片皮膚腫硬、色暗紅，界限不清，表面上有幾個凸出點或膿點，疼痛較輕。繼續發張，腫硬范圍增大，膿點增大增多，中央為紫紅色炎性浸潤，破潰后成蜂窩狀如同“火山口”狀，期內含有壞死組織和膿液。常伴有全身癥狀，如寒戰、發熱、食欲不佳，WBC增多，處理不當，可引起敗血癥、膿血癥。二、癰處理原則1.局部處理：早期治療和癤相同。早期可用50%MgSO4濕敷；癰范圍大、中央壞死組織較多者及時切開排膿（+或++切口），清除壞死組織，膿液排出。以充分減壓、排出膿液，并每日更換敷料，促進肉芽組織生長，較大創面者需植皮。 2.全身治療：廣譜抗生素、酌情休息、加強營養。三、急性蜂窩織炎定義：指皮下、筋膜下、肌間隙或深部結締組織的急性彌漫性化膿性感染。病因：常因皮膚或軟組織損傷引起，亦可由局部化膿性感染灶直接擴散，或經淋巴、血液傳播而形成。只要致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄菌，也可為厭氧菌。特點：發展迅速，不易局限，且與周圍正常組織無明顯界限。急性蜂窩織炎新生兒蜂窩織炎（新生兒皮下壞疽）三、急性蜂窩織炎臨床表現1.淺表急性蜂窩織炎:局部皮膚和組織的紅腫、疼痛，邊界不清，并向四周蔓延，中央部位常出現缺血性壞死，若病變的部位組織疏松則疼痛較輕。2.深部急性蜂窩織炎：表面紅腫不明顯，但有局部組織腫脹和深壓痛，全身癥狀明顯，如寒戰、高熱、乏力等。3.一些特殊部位，如口底、頜下、頸部等處的蜂窩織炎可致喉頭水腫而壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息。三、急性蜂窩織炎治療原則1.局部處理：局部制動抬高，理療，外敷藥物。形成膿腫應切開引流和清除壞死組織；口底、頜下、頸部等處的蜂窩織炎應早期切開減壓，以防喉頭水腫、壓迫氣管；厭氧菌感染者，用3%雙氧水沖洗傷口和濕敷。2.全身治療：應用抗生素（首選青霉素，疑有厭氧菌感染時加用甲硝唑）和支持治療。四、丹毒定義：指皮膚淋巴管網的急性炎癥感染，好發于下肢和面部。病因：致病菌為乙型溶血性鏈球菌病人常先有皮膚和粘膜的某種破損，如皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍等，發病后淋巴管網分布的區域皮膚出現炎癥反應，病變蔓延很快，全身反應較劇，但很少有組織壞死或化膿。治愈后易復發。丹毒四、丹毒臨床表現：片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間稍淡、周圍深、界限清楚；局部有燒灼樣痛，有的可起水皰，附近淋巴結常腫大，有觸痛，很少化膿破潰。治療原則：局部可用50%MgSO4濕熱敷；全身應用抗生素；接觸病人后，應洗手消毒，防止醫源性感染；與丹毒相關的足癬、潰瘍、鼻竇炎等應積極治療，避免復發。丹毒與蜂窩織炎的區別五、急性淋巴管炎和淋巴結炎急性淋巴管炎：致病菌經過破損的皮膚、粘膜和其他感染病灶侵入淋巴流，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。急性淋巴結炎：急性淋巴管炎擴散到局部的淋巴結，或化膿性病灶，經淋巴管蔓延到所屬區域淋巴結。致病菌主要為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌。五、急性淋巴管炎和淋巴結炎臨床表現1.急性淋巴管炎：（1）網狀淋巴管炎：丹毒（2）管狀淋巴管炎：多見于四肢，下肢更常見，因足癬而致。淺層—病灶表面出現一條或多條“紅線”，沿紅線可有紅斑、壓痛、硬結；深層—無表面紅線，但患肢腫脹，有壓痛。2.急性淋巴結炎：輕者局部淋巴結腫大、疼痛和觸痛，與周圍軟組織界限清楚，表面皮膚正常；重者局部有紅腫熱痛，多個淋巴結融合形成腫塊，可形成膿腫。五、急性淋巴管炎和淋巴結炎處理原則1.局部：管狀淋巴管炎伴有紅線條時，可予以局部外敷黃金散、玉露散或呋喃西林濕熱敷；急性淋巴結炎時，若有原發感染，先處理原發灶，若形成膿腫，還應穿刺抽膿或切開引流。2.全身：及時、合理使用抗生素。六、膿腫定義：急性感染后，病變組織壞死、液化，形成局限性膿液積聚，四周有一完整膿腔壁即稱為膿腫。主要致病菌為金黃色葡萄球菌你。臨床表現：淺部膿腫—紅腫熱痛，有波動感；深部膿腫—紅腫不明顯，無波動感，局部有疼痛和壓痛，在壓痛、水腫明顯處穿刺可抽膿。處理原則：消除病因，去除膿液、壞死組織，全身支持療法，增加抗感染能力。膿腫甲溝炎和指頭炎急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎手掌深部間隙感染第三節手部急性化膿性感染一、甲溝炎、指頭炎定義

甲溝炎：甲溝及其周圍組織的感染。常在發生微小的刺傷、挫傷、新皮倒刺、指甲剪得過深等甲溝皮膚損傷引起。

指頭炎：手指末節掌面皮膚下組織的急性化膿性感染。多因手指刺傷引起。兩者的致病菌多為金黃色葡萄球菌。第三節手部急性化膿性感染

甲溝炎一、甲溝炎、指頭炎臨床表現1.甲溝炎：甲溝的一側皮膚紅腫熱痛，有的可以自行緩解，有的迅速化膿，可向甲下蔓延成膿腫，不及時治療可發展為指骨骨髓炎。2.指頭炎：早期指頭輕度腫脹、發紅、刺痛，繼之腫脹加重、劇烈、跳痛，患肢下垂時加劇。指動脈受壓時，出現搏動性跳痛。感染進一步加重可造成組織缺血壞死，治療不及時，可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經久不愈。一、甲溝炎、指頭炎治療原則：

甲溝炎：早期熱敷、理療、外用藥物，膿腫形成后切開引流，若為甲下膿腫，應拔甲。

指頭炎：早期抬高患肢、理療或熱敷，無好轉應及早在末節患肢側面切開引流和減壓。全身治療：使用抗生素，止痛。二、急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎定義：急性化膿性腱鞘炎是手指屈肌腱鞘的急性化膿性感染，常因直接刺傷所致，腱鞘炎蔓延至手掌的滑液囊可引起化膿性滑囊炎。致病菌多為金黃色葡萄球菌。二、急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎臨床表現

急性腱鞘炎：患指半屈曲狀；明顯腫脹、疼痛，皮膚張力增加；伸指運動或觸及肌腱處加劇疼痛；整個腱鞘有壓痛。

急性滑囊炎：

橈側滑囊炎繼發于拇指腱鞘炎，表現為拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，拇指中節及大魚際腫脹壓痛。

尺側滑囊炎多繼發于小指腱鞘炎，表現為小指及環指半屈狀，小指和小魚際處腫脹壓痛。二、急性化膿性腱鞘炎和滑囊炎治療原則：急性化膿性腱鞘炎：早期非手術治療，無效及時切開引流，防止發生肌腱缺血、壞死。滑囊炎：一旦確診，立即切開引流。抗生素全身治療。三、手掌深部間隙感染定義：手掌深部間隙分為尺側的掌中間隙和橈側的魚際間隙，均在屈肌腱的深面，兩個間隙可因手掌深部刺傷或手指屈肌腱鞘炎蔓延而引起感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。臨床表現：1.掌中間隙感染：掌心凹陷消失，局部隆起，皮膚緊張，壓痛明顯，手背組織疏松腫脹明顯，中指、環指、小指半屈狀，被動伸直時疼痛加重。2.魚際間隙感染：患處劇痛，大魚際和拇指指蹼明顯腫脹、壓痛；拇指外展略屈，食指半屈，拇指不能對掌，掌心凹存在。三、手掌深部間隙感染治療原則局部：早期制動、理療，及早切開引流。全身：抗生素治療，加強支持療法。第四節全身性感染全身性感染：指致病菌侵入人體血液循環，并在體內生長繁殖、產生毒素而引起的嚴重的全身性感染和中毒癥狀。膿毒癥：指伴有全身性炎癥反應，如體溫、呼吸、循環等明顯改變的外科感染的統稱。菌血癥：在膿毒癥的基礎上，血培養檢出致病菌者。一、病因人體抵抗力低下局部病灶處理不當長期靜脈留置導管長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素、抗癌藥一、病因引起全身性感染的常見致病菌包括：1.革蘭陰性桿菌2.革蘭陽性球菌3.無芽孢厭氧菌4.真菌二、臨床表現主要有原發感染病灶、全身炎癥反應和器官灌注不足。共性表現為：突發寒戰高熱（40-41℃）或體溫不升；起病急、病情重、發展快。頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗。意識淡漠或煩躁、譫妄甚至昏迷，心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難。嚴重者出現感染性休克、多器官功能障礙或衰竭、肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀斑等。原發感染病灶的表現。三、治療原則處理原發感染病灶早期正確應用抗生素積極支持治療，提高抵抗力妥善而有利的對癥治療四、護理措施協助病因治療：處理原發感染灶遵醫囑用藥：應用抗生素，分次靜脈滴注加強支持療法：營養支持、糾正體液紊亂對癥護理：高熱及疼痛護理觀察病情第五節特異性感染破傷風：由破傷風梭菌侵入人體傷口并生長繁殖，產生毒素而引起的一種以局部和全身肌強直、痙攣和抽搐為特征的急性特異性感染。氣性壞疽：由氣性壞疽芽孢梭菌所引起的以肌壞死或肌炎為特征的急性特異性感染。一、破傷風

（一）病因破傷風的發病需具備三個條件：破傷風梭菌直接侵入開放性傷口；傷口內具有缺氧環境；機體抵抗力低下。（二）病理生理（三）臨床表現潛伏期：為1天至數年之久，平均潛伏期為6-12天。潛伏期越短，癥狀越重，預后越差。新生兒破傷風一般在斷臍后七天發生，故稱“七日風”。前驅期：一般持續12-24h,表現為乏力、頭痛、頭暈、咀嚼肌酸脹、緊張、煩躁不安等。（三）臨床表現癥狀期：1.全身型：典型的橫紋肌持續性收縮、陣發性痙攣。2.順序：咀嚼肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌→肋間肌3.表現：咀嚼不便、張口困難→苦笑面容（蹙眉、口角下縮、咧嘴）→頸項強直、頭后仰→角弓反張→握拳、屈肘、屈膝→呼吸困難、窒息角弓反張（三）臨床表現4.輕微的刺激（光線、聲音、動作等）會誘發強烈的陣發性痙攣。5.并發癥：強烈的肌痙攣可致肌肉斷裂甚至骨折、尿潴留、呼吸停止、窒息、肺部感染、酸中毒、循環衰竭等。6.每次發病持續數秒或數分鐘，間歇期長短不一，發病時病人神志清楚。PS：注意與化膿性腦膜炎區分（頸項強直、角弓反張，但無陣發性痙攣）；與狂犬病區分（貓狗咬傷史，以吞咽性抽搐為主，咽肌應激性增強，見水、聽水聲咽肌痙攣）（四）預防和治療清除毒素來源：創傷后早期徹底清創，改善局部血液循環是預防破傷風的關鍵。徹底清除傷口內的異物和壞死組織，完全敞開傷口，3%H2O2沖洗和濕敷。中和游離毒素：被動免疫注射，早期（24h內）給予破傷風抗毒素（TAT）和破傷風人體免疫球蛋白（TIG），中和血液中尚未和神經組織結合的毒素（不中和已和神經組織結合的部分毒素，故要早期使用）。