第23頁共23頁康復醫學?科醫療質?量與制度?管理一?、目的：?建立康?復醫學科?醫療質量?與安全管?理體系，?采用pd?ca循環?原理，制?定科室醫?療質量與?安全管理?計劃并組?織實施，?持續改進?醫療質量?和安全，?保障患者?得到優質?、合理、?高效的康?復服務。?二、醫?療質量與?安全管理?組的設立?及職責。?設立醫療?質量與安?全管理組?，科主任?為組長，?是康復醫?學科醫療?質量與安?全管理的?決策人和?領導人，?決定科室?醫療質量?與安全管?理的計劃?和實施方?案，持續?改進科室?的醫療質?量與安全?。醫療?質量與安?全管理組?設以下管?理小組：?臨床診療?小組、醫?院感染管?理小組、?病案管理?小組、合?理用藥小?組、醫療?安全不良?事件管理?小組、護?理質量與?安全管理?組，科主?任為第一?責任人，?各小組的?設立及職?責如下：?1.臨?床診療組?（1）小?組職責。?①完成?本診療小?組的醫療?工作。認?真負責地?評估本組?每一例病?員的病情?及療效；?查看各種?輔助檢查?的結果并?分析；查?看診斷是?否正確、?治療方案?是否妥當?。②完?成每日查?房。③?完成急、?危、重、?疑難病例?的搶救處?理；診療?組長親自?參加、指?導高難度?的診療技?術操作。?④對本?組疑難或?危重病例?、特殊病?例及死亡?病例及時?報告科主?任，提出?會診申請?或組織科?內討論，?安排人員?做好記錄?。⑤做?好醫患溝?通，發現?醫療缺陷?、醫療不?良事件及?醫療糾紛?立即報告?科主任，?并積極處?理，避免?事態擴大?。⑥完?成病歷的?質量控制?。按病歷?書寫基本?規范及時?、準確地?完成病歷?書寫，及?時審簽，?按時歸檔?，確保甲?級病歷達?____?%，杜絕?乙、丙級?病歷。認?真學習處?方管理辦?法及書寫?規范，確?保處方合?格率達_?___%?。⑦積?極參加院?內組織的?各種業務?學習，按?時參加“?三基”及?實踐技能?考核，確?保合格率?達___?_%以上?；診療組?內的上級?醫師做好?對下級醫?師的“幫?、帶、教?”工作，?不斷提高?本診療小?組的醫療?技術水平?；制定小?組的業務?學習計劃?、科研工?作，承擔?相應的專?題講座。?（2）?小組人員?設立及職?責：①?組長：組?長為科主?任，負責?主持相關?工作。?②小組成?員：康復?醫師，負?責完成相?關工作。?2.醫?院感染管?理組（?1）小組?職責。負?責開展科?室的醫院?感染管理?工作，根?據實際情?況制定科?室醫院感?染的預防?與控制措?施，培訓?、考核本?科各類工?作人員的?醫院感染?相關知識?和技能，?針對科室?自查及醫?院主管部?門反饋的?數據資料?進行分析?、總結、?提出整改?措施，持?續改進科?室醫院感?染管理工?作。（?2）小組?人員設立?及職責：?①組長?。組長為?科主任，?負責主持?召開科室?醫院感染?管理活動?，組織落?實科室的?醫院感染?管理工作?及相關任?務。②?副組長。?選取一名?醫生擔任?副組長，?在科主任?指導下，?組織小組?成員共同?制定科室?醫院感染?的預防與?控制措施?，負責培?訓、考核?全科各類?工作人員?的醫院感?染相關知?識和技能?，記錄相?關資料。?③小組?成員。選?取醫師組?、護理組?部分人員?作為小組?成員，與?組長、副?組長共同?制定科室?醫院感染?的預防與?控制措施?；協助副?組長培訓?、考核全?科各類工?作人員的?醫院感染?相關知識?和技能；?參與科室?質量與安?全管理活?動。小組?成員中還?包括院感?監控醫生?和院感監?控護士，?負責履行?主管部門?對其制定?的職責。?3.病?案質量管?理組（?1）小組?職責：負?責開展科?室的病案?質量管理?工作，負?責制定科?室病案質?量監控管?理流程和?方案，并?嚴格按照?流程進行?病歷檢查?，針對從?科室自查?及醫院主?管部門反?饋數據資?料進行分?析、總結?、提出整?改措施，?持續改進?科室的病?案質量。?（2）?小組人員?設立及職?責：①?組長。組?長為科主?任，負責?每月主持?召開科室?病案質量?管理活動?，組織落?實科室病?案質量管?理工作及?相關任務?。②副?組長。選?取一名高?年資醫生?、護士長?擔任副組?長，高年?資醫生負?責科室醫?生書寫的?電子病歷?、紙質病?歷的病案?質量管理?，護士長?負責護理?病案質量?的管理。?③小組?成員。設?立醫生組?其他人員?和一名護?理組高年?資人員作?為小組成?員，參與?病案質量?管理活動?。各醫療?組上級醫?生負責檢?查、修改?下級醫生?病歷，對?本組出院?病歷進行?質控。在?醫生組中?再選取一?名醫生擔?任科室病?歷質控員?，負責自?查科室所?有環節病?歷、終末?病歷，針?對自查存?在的問題?及醫院主?管部門反?饋的問題?通知責任?醫生及時?整改，記?錄相關資?料，每月?對病案質?量存在的?問題進行?總結、分?析，為小?組的病案?質量管理?活動提供?依據。?4.抗菌?藥物臨床?應用管理?組（1?）小組職?責：負責?開展科室?的抗菌藥?物合理應?用管理工?作，負責?制定科室?抗菌藥物?合理應用?管理制度?，并嚴格?按照制度?執行，針?對科室自?查及醫院?主管部門?反饋的數?據資料進?行分析、?總結、提?出整改措?施，持續?改進科室?抗菌藥物?的合理應?用。（?2）小組?人員設立?及職責：?①組長?。組長為?科主任，?負責每月?主持召開?科室抗菌?藥物臨床?應用管理?活動，組?織落實科?室抗菌藥?物臨床應?用管理工?作及相關?任務。?②副組長?。選取一?名醫生擔?任副組長?，負責培?訓、考核?科室醫生?抗菌藥物?應用相關?知識，自?查科室抗?菌藥物使?用情況，?記錄相關?資料，針?對科室自?查及醫院?主管部門?反饋的數?據資料進?行分析、?總結，為?科室抗菌?藥物臨床?應用管理?活動提供?依據。?③小組成?員。設立?醫生組其?他人員作?為小組成?員，參與?抗菌藥物?合理應用?管理活動?；各醫療?組上級醫?生負責檢?查本組抗?菌藥物合?理使用情?況。5?.醫療安?全（不良?）事件管?理組（?1）小組?職責：負?責監督、?自查科室?醫療安全?（不良）?事件的上?報，并對?科室發生?的醫療安?全（不良?）事件進?行及時總?結、分析?，提出科?室質量與?安全的改?進措施，?促進科室?醫療質量?與安全得?到持續改?進。（?2）小組?人員設立?及職責：?①組長?。組長為?科主任，?負責主持?召開科室?醫療安全?（不良）?事件管理?活動，組?織落實醫?療安全（?不良）事?件管理工?作及相關?任務。?②副組長?。選取醫?師組、治?療師組、?護理組各?一名人員?擔任副組?長。擔任?副組長的?醫師組人?員負責監?督醫師組?醫療安全?（不良）?事件的上?報和登記?；擔任副?組長的治?療師組人?員負責治?療師組醫?療安全（?不良）事?件的上報?和登記；?擔任副組?長的護理?組人員負?責護理組?醫療安全?（不良）?事件的上?報和登記?；③小?組成員。?選取醫師?組、治療?師組、護?理組部分?人員作為?小組成員?，協助副?組長監督?各組醫療?安全（不?良）事件?的上報和?登記并參?與科室醫?療安全（?不良）事?件管理活?動。6?.護理質?量與安全?管理組?（1）小?組職責：?負責科室?各項護理?工作質量?的檢查、?分析、評?價、反饋?，持續改?進護理質?量與安全?。（2?）小組人?員設立和?職責：?①組長。?組長為護?士長，在?護理部及?科主任領?導下，負?責組織落?實科室護?理質量與?安全管理?工作及相?關任務。?②成員?。選取護?理組部分?人員擔任?成員。負?責協助組?長進行護?理質量與?安全的管?理，記錄?相關資料?。三、?醫療質量?與安全管?理的方法?遵循pd?ca循環?原理，p?即計劃（?plan?），d即?實施（d?o），c?即檢查（?chec?k），a?即改進（?acti?on）。?p-計劃?：在醫院?領導下，?制定科室?醫療質量?與安全管?理計劃，?確定科室?醫療質量?與安全管?理指標及?目標。?d-實施?。醫療質?量與安全?管理組各?小組根據?自己的職?責和任務?，按計劃?要求在工?作中認真?執行，并?落實到具?體的人員?。c-?檢查。根?據計劃對?監測項目?進行數據?收集、處?理分析、?發現缺陷?、提出改?進措施、?重新設計?流程，納?入新的內?容，并試?執行。?a-改進?。根據檢?查結果，?將成功的?經驗加以?肯定，形?成“標準?”；對缺?陷程度采?取措施進?行改進，?并對遺留?的問題轉?下一循環?解決。?四、科室?醫療質量?與安全管?理的監測?項目平?均住院日?、平均病?床周轉次?數、病案?質量、抗?菌藥物合?理應用、?醫院感染?管理、醫?療安全（?不良）事?件、住院?超過__?__天患?者管理、?傳染病報?告、輸血?管理、康?復治療有?效率、住?院患者康?復功能評?定率、技?術差錯率?、住院患?者跌倒/?墜床發生?率及傷害?嚴重程度?、住院患?者壓瘡發?生率及傷?害嚴重程?度。五?、康復醫?學科保障?醫療安全?十大原則?1.嚴?格掌握入?院指征不?屬于康復?醫學科診?治對象門?診患者，?特別是惡?病質患者?不能收入?住院，應?介紹到相?關科室。?診斷依據?不足者，?不能草率?診斷，應?待入院后?經進一步?檢查再下?診斷。?2.簽署?知情同意?書入院時?護士應向?患方講解?住院須知?，主管醫?師讓患方?簽署康復?治療知情?同意書。?3.醫?患溝通患?者入院后?，醫患之?間應保持?良好的溝?通，主管?醫師應耐?心給患方?講解治療?或檢查的?意義和必?要性，如?患方仍然?拒絕醫師?建議的治?療或檢查?，主管醫?師應在病?歷上記錄?并要求患?方簽字。?4.保?護患者隱?私醫師、?治療師、?護士、進?修生、實?習生、研?究生、住?院醫師、?護工在檢?查、治療?、護理患?者時應嚴?密保護患?者隱私，?不得泄露?患者病情?和隱私。?5.先?評定后治?療醫師、?治療師和?護士共同?確立患者?的主要功?能障礙、?康復治療?目標和治?療方案，?先進行評?定再確定?具體治療?方法，治?療師對主?治患者實?施初（入?院）、中?（住院時?間大于_?___周?）、末（?出院）_?___次?定期評定?并由主管?醫師在病?歷中記錄?評定結果?。6.?疑難病例?討論對疑?難病、診?斷不清和?療效差的?患者，各?治療組醫?師必須和?相關治療?師一起，?在組內、?科內討論?，必要時?請相關科?室會診。?7.安?全第一治?療師、護?士、醫師?必須強化?安全意識?，對癱瘓?、骨折、?兒童、骨?質疏松、?老年等感?覺運動障?礙患者到?治療室必?須要求患?方專人接?送，以防?跌倒、骨?折、再卒?中等意外?發生，患?方陪護不?在時，必?須由治療?師親自接?送。8?.崗前培?訓對新進?員工、研?究生、進?修生、實?習生和住?院醫師，?各組組長?應先進行?病歷書寫?、康復治?療技術規?范操作等?與本組工?作相關的?部門規范?培訓，經?培訓合格?后方能上?崗。9?.醫療文?書質控醫?師、治療?師、護士?必須及時?、準確記?錄各類醫?療文書，?各組組長?負責質控?，科室病?歷質控員?負責審核?全科病歷?并通知責?任醫師整?改。1?0.醫療?應急成立?科室醫療?應急小組?。職責：?處理科室?發生的醫?療糾紛、?差錯、事?故、急重?癥搶救和?各種醫療?應急；原?則：風險?共擔、集?思廣益、?沉著冷靜?、團結協?作、及時?正確應急?。六、?康復醫師?醫療與質?量安全管?理規定?1.接診?制度門診?醫師負責?接待門診?患者、確?定治療方?案、開處?方和治療?單，介紹?患者到相?關治療室?治療。住?院部醫師?負責接待?住院患者?，與患者?主管治療?師及主管?護士確定?患者康復?方案，開?醫囑，送?交治療單?和安排患?者到相關?治療室治?療并請治?療師在治?療單上簽?字，協調?患者每日?治療時間?，并告之?注意事項?；主管醫?師因上課?、門診和?休假不在?病房時由?住院總醫?師或值班?醫師負責?。2.?醫療安全?制度醫師?必須向患?者說明病?情、診療?計劃及醫?保報銷情?況，簽署?自費協議?書、授權?委托書、?康復治療?知情同意?書；對癱?瘓、骨折?、骨質疏?松、老年?、兒童等?運動感覺?障礙患者?必須在病?歷中強調?專人陪護?，以防跌?倒、骨折?、骨質疏?松、再卒?中等意外?情況發生?；遵循醫?院的三級?查房制度?查房，各?組醫師應?與患者主?管治療師?、護士共?同制定新?入院和療?效差患者?的功能診?斷、康復?目標（出?院目標）?、康復治?療計劃。?3.交?班制度住?院總醫師?、各醫師?和值班醫?師必須參?加每日晨?交班；值?班醫師必?須在交班?本上記錄?本班特殊?情況并親?手移交給?下一班值?班醫師。?每日交班?內容如下?：（1?）新入院?患者。?（2）病?情變化、?治療方案?變動交班?。（3?）因故臨?時停止治?療患者交?班。（?4）上述?（2）、?（3）項?交班對象?是主管治?療師。?4.修訂?醫囑制度?各組醫師?完成每日?查房后，?根據病情?需要修訂?醫囑，并?及時通知?護士和相?關治療師?實施。?5.病情?反饋制度?熟悉主管?患者的病?情，及時?了解治療?后反應，?并在病程?記錄中記?錄，及時?將各種檢?查報告向?患者和上?級醫師反?饋并在病?程記錄中?記錄，療?效差者，?組織當天?評定，并?修訂治療?方案，于?次日實施?。6.?康復教育?制度醫師?對出入院?患者進行?康復教育?，交代出?院注意事?項。7?.醫師質?量保證基?本程序（?1）專題?講座日：?每周至少?____?次。（?2）定期?康復評定?：每周_?___次?；各組住?院___?_個月和?療效差的?患者每周?____?次評定，?具體時間?根據情況?決定；新?入院患者?____?小時內評?定；出院?患者，出?院前__?__小時?內評定，?各主管醫?師負責主?持（醫生?因故不在?病房時，?指定負責?人），主?管治療師?負責評定?，并將結?果記錄在?評估表中?，主管醫?生負責將?評估結果?記錄在病?歷中。?（3）病?歷審核制?度：科室?病歷質控?員負責審?核全科所?有病歷并?通知責任?醫師及時?整改。?8.執行?其它醫療?核心制度?相關規定?。七、?康復治療?師醫療質?量與安全?管理規定?___?_組工作?制。治療?師與患者?主管醫生?、護士共?同制定患?者的康復?治療計劃?/方案，?確定患者?出院目標?。2.?治療前安?全宣教：?治療前告?知患方：?患者到治?療室必須?由患方專?人接送，?以防跌倒?、骨折、?再卒中等?意外發生?；治療期?間患方要?積極配合?治療師實?施康復治?療方案，?所有治療?由治療師?進行或在?治療師的?監護下進?行，未經?治療師許?可，患方?不能擅自?進行治療?或康復活?動。3?.治療師?告知患者?每日治療?時間；每?日治療前?確認患者?病情及所?能承受能?力，與患?者說明當?日訓練內?容及需注?意事項，?治療過程?中盡量與?患者溝通?。4.?交班：每?日晨交班?，交班內?容如下：?（1）?新入院患?者。（?2）因故?臨時停止?治療患者?的交班。?（3）?治療方案?變動的交?班。5?.熟悉所?治療患者?病情，及?時了解治?療后反應?，因病情?變化或其?他原因需?修改治療?方案，及?時跟主管?醫生溝通?，待醫生?開具醫囑?后方可實?施；治療?效果差者?，晨交班?時匯報，?并與主管?醫生力爭?當天評定?并修訂治?療方案，?并于當天?實施。?6.患者?因故要求?臨時停止?治療，治?療師應向?主管醫生?說明并記?錄、簽字?。7.?對出入院?患者進行?康復教育?，交代出?入院注意?事項。?8.定期?康復評定?。每周_?___次?；各組住?院___?_個月和?療效差的?患者每周?____?次評定，?具體時間?根據情況?決定；新?入院患者?____?小時內評?定；出院?患者，出?院前__?__小時?內評定，?各主管醫?師負責主?持（醫生?因故不在?病房時，?指定負責?人），主?管治療師?負責評定?，并將結?果記錄在?評估表中?，主管醫?生負責將?評估結果?記錄在病?歷中。?9.治療?時注意保?護患者隱?私。1?0.注意?各種治療?設備及電?源安全使?用。1?1.保持?治療室床?、椅子的?穩定，若?有損壞，?及時維修?，以防患?者摔倒。?12.?治療患者?多時，易?擁擠，易?出意外，?注意疏導?患者有序?治療。?13.注?意特殊患?者的安全?保護，并?向家屬或?陪護作特?別交代。?14.?執行其它?醫療核心?制度相關?規定。?八、康復?醫學護士?醫療與質?量安全管?理規定?執行護理?核心制度?等相關規?定?？?復醫學科?醫療質量?與制度管?理（二）?一、目?的：建?立康復醫?學科醫療?質量與安?全管理體?系，采用?pdca?循環原理?，制定科?室醫療質?量與安全?管理計劃?并___?_實施，?持續改進?醫療質量?和安全，?保障患者?得到優質?、合理、?高效的康?復服務。?二、醫?療質量與?安全管理?組的設立?及職責。?設立醫療?質量與安?全管理組?，科主任?為組長，?是康復醫?學科醫療?質量與安?全管理的?決策人和?領導人，?決定科室?醫療質量?與安全管?理的計劃?和實施方?案，持續?改進科室?的醫療質?量與安全?。醫療?質量與安?全管理組?設以下管?理小組：?臨床診療?小組、醫?院感染管?理小組、?病案管理?小組、合?理用藥小?組、醫療?安全不良?事件管理?小組、護?理質量與?安全管理?組，科主?任為第一?責任人，?各小組的?設立及職?責如下：?1.臨?床診療組?（1）小?組職責。?①完成?本診療小?組的醫療?工作。認?真負責地?評估本組?每一例病?員的病情?及療效；?查看各種?輔助檢查?的結果并?分析；查?看診斷是?否正確、?治療方案?是否妥當?。②完?成每日查?房。③?完成急、?危、重、?疑難病例?的搶救處?理；診療?組長親自?參加、指?導高難度?的診療技?術操作。?④對本?組疑難或?危重病例?、特殊病?例及死亡?病例及時?報告科主?任，提出?會診申請?或___?_科內討?論，安排?人員做好?記錄。?⑤做好醫?患溝通，?發現醫療?缺陷、醫?療不良事?件及醫療?糾紛立即?報告科主?任，并積?極處理，?避免事態?擴大。?⑥完成病?歷的質量?控制。按?病歷書寫?基本規范?及時、準?確地完成?病歷書寫?，及時審?簽，按時?歸檔，確?保甲級病?歷達__?__%，?杜絕乙、?丙級病歷?。認真學?習處方管?理辦法及?書寫規范?，確保處?方合格率?達___?_%。?⑦積極參?加院內_?___的?各種業務?學習，按?時參加“?三基”及?實踐技能?考核，確?保合格率?達___?_%以上?；診療組?內的上級?醫師做好?對下級醫?師的“幫?、帶、教?”工作，?不斷提高?本診療小?組的醫療?技術水平?；制定小?組的業務?學習計劃?、科研工?作，承擔?相應的專?題講座。?（2）?小組人員?設立及職?責：①?組長：組?長為科主?任，負責?主持相關?工作。?②小組成?員：康復?醫師，負?責完成相?關工作。?2.醫?院感染管?理組（?1）小組?職責。負?責開展科?室的醫院?感染管理?工作，根?據實際情?況制定科?室醫院感?染的預防?與控制措?施，培訓?、考核本?科各類工?作人員的?醫院感染?相關知識?和技能，?針對科室?自查及醫?院主管部?門反饋的?數據資料?進行分析?、總結、?提出整改?措施，持?續改進科?室醫院感?染管理工?作。（?2）小組?人員設立?及職責：?①組長?。組長為?科主任，?負責主持?召開科室?醫院感染?管理活動?，___?_落實科?室的醫院?感染管理?工作及相?關任務。?②副組?長。選取?一名醫生?擔任副組?長，在科?主任指導?下，__?__小組?成員共同?制定科室?醫院感染?的預防與?控制措施?，負責培?訓、考核?全科各類?工作人員?的醫院感?染相關知?識和技能?，記錄相?關資料。?③小組?成員。選?取醫師組?、護理組?部分人員?作為小組?成員，與?組長、副?組長共同?制定科室?醫院感染?的預防與?控制措施?；協助副?組長培訓?、考核全?科各類工?作人員的?醫院感染?相關知識?和技能；?參與科室?質量與安?全管理活?動。小組?成員中還?包括院感?監控醫生?和院感監?控護士，?負責履行?主管部門?對其制定?的職責。?3.病?案質量管?理組（?1）小組?職責：負?責開展科?室的病案?質量管理?工作，負?責制定科?室病案質?量監控管?理流程和?方案，并?嚴格按照?流程進行?病歷檢查?，針對從?科室自查?及醫院主?管部門反?饋數據資?料進行分?析、總結?、提出整?改措施，?持續改進?科室的病?案質量。?（2）?小組人員?設立及職?責：①?組長。組?長為科主?任，負責?每月主持?召開科室?病案質量?管理活動?，___?_落實科?室病案質?量管理工?作及相關?任務。?②副組長?。選取一?名高年資?醫生、護?士長擔任?副組長，?高年資醫?生負責科?室醫生書?寫的電子?病歷、紙?質病歷的?病案質量?管理，護?士長負責?護理病案?質量的管?理。③?小組成員?。設立醫?生組其他?人員和一?名護理組?高年資人?員作為小?組成員，?參與病案?質量管理?活動。各?醫療組上?級醫生負?責檢查、?修改下級?醫生病歷?，對本組?出院病歷?進行質控?。在醫生?組中再選?取一名醫?生擔任科?室病歷質?控員，負?責自查科?室所有環?節病歷、?終末病歷?，針對自?查存在的?問題及醫?院主管部?門反饋的?問題通知?責任醫生?及時整改?，記錄相?關資料，?每月對病?案質量存?在的問題?進行總結?、分析，?為小組的?病案質量?管理活動?提供依據?。4.?抗菌藥物?臨床應用?管理組?（1）小?組職責：?負責開展?科室的抗?菌藥物合?理應用管?理工作，?負責制定?科室抗菌?藥物合理?應用管理?制度，并?嚴格按照?制度執行?，針對科?室自查及?醫院主管?部門反饋?的數據資?料進行分?析、總結?、提出整?改措施，?持續改進?科室抗菌?藥物的合?理應用。?（2）?小組人員?設立及職?責：①?組長。組?長為科主?任，負責?每月主持?召開科室?抗菌藥物?臨床應用?管理活動?，___?_落實科?室抗菌藥?物臨床應?用管理工?作及相關?任務。?②副組長?。選取一?名醫生擔?任副組長?，負責培?訓、考核?科室醫生?抗菌藥物?應用相關?知識，自?查科室抗?菌藥物使?用情況，?記錄相關?資料，針?對科室自?查及醫院?主管部門?反饋的數?據資料進?行分析、?總結，為?科室抗菌?藥物臨床?應用管理?活動提供?依據。?③小組成?員。設立?醫生組其?他人員作?為小組成?員，參與?抗菌藥物?合理應用?管理活動?；各醫療?組上級醫?生負責檢?查本組抗?菌藥物合?理使用情?況。5?.醫療安?全（不良?）事件管?理組（?1）小組?職責：負?責監督、?自查科室?醫療安全?（不良）?事件的上?報，并對?科室發生?的醫療安?全（不良?）事件進?行及時總?結、分析?，提出科?室質量與?安全的改?進措施，?促進科室?醫療質量?與安全得?到持續改?進。（?2）小組?人員設立?及職責：?①組長?。組長為?科主任，?負責主持?召開科室?醫療安全?（不良）?事件管理?活動，_?___落?實醫療安?全（不良?）事件管?理工作及?相關任務?。②副?組長。選?取醫師組?、治療師?組、護理?組各一名?人員擔任?副組長。?擔任副組?長的醫師?組人員負?責監督醫?師組醫療?安全（不?良）事件?的上報和?登記；擔?任副組長?的治療師?組人員負?責治療師?組醫療安?全（不良?）事件的?上報和登?記；擔任?副組長的?護理組人?員負責護?理組醫療?安全（不?良）事件?的上報和?登記；?③小組成?員。選取?醫師組、?治療師組?、護理組?部分人員?作為小組?成員，協?助副組長?監督各組?醫療安全?（不良）?事件的上?報和登記?并參與科?室醫療安?全（不良?）事件管?理活動。?6.護?理質量與?安全管理?組（1?）小組職?責：負責?科室各項?護理工作?質量的檢?查、分析?、評價、?反饋，持?續改進護?理質量與?安全。?（2）小?組人員設?立和職責?：①組?長。組長?為護士長?，在護理?部及科主?任領導下?，負責_?___落?實科室護?理質量與?安全管理?工作及相?關任務。?②成員?。選取護?理組部分?人員擔任?成員。負?責協助組?長進行護?理質量與?安全的管?理，記錄?相關資料?。三、?醫療質量?與安全管?理的方法?遵循pd?ca循環?原理，p?即計劃（?plan?），d即?實施（d?o），c?即檢查（?chec?k），a?即改進（?acti?on）。?p-計劃?：在醫院?領導下，?制定科室?醫療質量?與安全管?理計劃，?確定科室?醫療質量?與安全管?理指標及?目標。?d-實施?。醫療質?量與安全?管理組各?小組根據?自己的職?責和任務?，按計劃?要求在工?作中認真?執行，并?落實到具?體的人員?。c-?檢查。根?據計劃對?監測項目?進行數據?收集、處?理分析、?發現缺陷?、提出改?進措施、?重新設計?流程，納?入新的內?容，并試?執行。?a-改進?。根據檢?查結果，?將成功的?經驗加以?肯定，形?成“標準?”；對缺?陷程度采?取措施進?行改進，?并對遺留?的問題轉?下一循環?解決。?四、科室?醫療質量?與安全管?理的監測?項目平?均住院日?、平均病?床周轉次?數、病案?質量、抗?菌藥物合?理應用、?醫院感染?管理、醫?療安全（?不良）事?件、住院?超過__?__天患?者管理、?傳染病報?告、輸血?管理、康?復治療有?效率、住?院患者康?復功能評?定率、技?術差錯率?、住院患?者跌倒/?墜床發生?率及傷害?嚴重程度?、住院患?者壓瘡發?生率及傷?害嚴重程?度。五?、康復醫?學科保障?醫療安全?十大原則?1.嚴?格掌握入?院指征不?屬于康復?醫學科診?治對象門?診患者，?特別是惡?病質患者?不能收入?住院，應?介紹到相?關科室。?診斷依據?不足者，?不能草率?診斷，應?待入院后?經進一步?檢查再下?診斷。?2.簽署?知情同意?書入院時?護士應向?患方講解?住院須知?，主管醫?師讓患方?簽署康復?治療知情?同意書。?3.醫?患溝通患?者入院后?，醫患之?間應保持?良好的溝?通，主管?醫師應耐?心給患方?講解治療?或檢查的?意義和必?要性，如?患方仍然?拒絕醫師?建議的治?療或檢查?，主管醫?師應在病?歷上記錄?并要求患?方簽字。?4.保?護患者隱?私醫師、?治療師、?護士、進?修生、_?___、?研究生、?住院醫師?、護工在?檢查、治?療、護理?患者時應?嚴密保護?患者隱私?，不得泄?露患者病?情和隱私?。5.?先評定后?治療醫師?、治療師?和護士共?同確立患?者的主要?功能障礙?、康復治?療目標和?治療方案?，先進行?評定再確?定具體治?療方法，?治療師對?主治患者?實施初（?入院）、?中（住院?時間大于?____?周）、末?（出院）?____?次定期評?定并由主?管醫師在?病歷中記?錄評定結?果。6?.疑難病?例討論對?疑難病、?診斷不清?和療效差?的患者，?各治療組?醫師必須?和相關治?療師一起?，在組內?、科內討?論，必要?時請相關?科室會診?。7.?安全第一?治療師、?護士、醫?師必須強?化安全意?識，對癱?瘓、骨折?、兒童、?骨質疏松?、老年等?感覺運動?障礙患者?到治療室?必須要求?患方專人?接送，以?防跌倒、?骨折、再?卒中等意?外發生，?患方陪護?不在時，?必須由治?療師親自?接送。?8.崗前?培訓對新?進員工、?研究生、?進修生、?____?和住院醫?師，各組?組長應先?進行病歷?書寫、康?復治療技?術規范操?作等與本?組工作相?關的部門?規范培訓?，經培訓?合格后方?能上崗。?9.醫?療文書質?控醫師、?治療師、?護士必須?及時、準?確記錄各?類醫療文?書，各組?組長負責?質控，科?室病歷質?控員負責?審核全科?病歷并通?知責任醫?師整改。?10.?醫療應急?成立科室?醫療應急?小組。職?責：處理?科室發生?的醫療糾?紛、差錯?、事故、?急重癥搶?救和各種?醫療應急?；原則：?風險共擔?、集思廣?益、沉著?冷靜、團?結協作、?及時正確?應急。?六、康復?醫師醫療?與質量安?全管理規?定1.?接診制度?門診醫師?負責接待?門診患者?、確定治?療方案、?開處方和?治療單，?介紹患者?到相關治?療室治療?。住院部?醫師負責?接待住院?患者，與?患者主管?治療師及?主管護士?確定患者?康復方案?，開醫囑?，送交治?療單和安?排患者到?相關治療?室治療并?請治療師?在治療單?上簽字，?協調患者?每日治療?時間，并?告之注意?事項；主?管醫師因?上課、門?診和休假?不在病房?時由住院?總醫師或?值班醫師?負責。?2.醫療?安全制度?醫師必須?向患者說?明病情、?診療計劃?及醫保報?銷情況，?簽署自費?協議書、?授權委托?書、康復?治療知情?同意書；?對癱瘓、?骨折、骨?質疏松、?老年、兒?童等運動?感覺障礙?患者必須?在病歷中?強調專人?陪護，以?防跌倒、?骨折、骨?質疏松、?再卒中等?意外情況?發生；遵?循醫院的?三級查房?制度查房?，各組醫?師應與患?者主管治?療師、護?士共同制?定新入院?和療效差?患者的功?能診斷、?康復目標?（出院目?標）、康?復治療計?劃。3?.交班制?度住院總?醫師、各?醫師和值?班醫師必?須參加每?日晨交班?；值班醫?師必須在?交班本上?記錄本班?特殊情況?并親手移?交給下一?班值班醫?師。每日?交班內容?如下：?（1）新?入院患者?。（2?）病情變?化、治療?方案變動?交班。?（3）因?故臨時停?止治療患?者交班。?（4）?上述（2?）、（3?）項交班?對象是主?管治療師?。4.?修訂醫囑?制度各組?醫師完成?每日查房?后，根據?病情需要?修訂醫囑?，并及時?通知護士?和相關治?療師實施?。5.?病情反饋?制度熟悉?主管患者?的病情，?及時了解?治療后反?應，并在?病程記錄?中記錄，?及時將各?種檢查報?告向患者?和上級醫?師反饋并?在病程記?錄