頑固性高血壓的診斷

與治療思路高血壓科一、概念

●２００３年JNC70定義：應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的3種足量藥物后，血壓仍不能達標(biāo)者。（血壓仍≥140/90mmHg。）

2008年AHA指南強調(diào)：1、要同時應(yīng)用3種藥物，而不是依次應(yīng)用。2、3種藥物是不同種類的藥物；3、劑量是最佳劑量，而不是足量。二、頑固性高血壓的流行病學(xué)

我國高血壓的發(fā)病特點：北方高于南方，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)；沿海高于內(nèi)地；城市高于農(nóng)村；高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高。男女性高血壓的患病率差別不大。●而頑固性高血壓患者占高血壓病患者的比例可能達到20－30%。50歲以上人群中頑固性高血發(fā)生率：12.7%二、頑固性高血壓的流行病學(xué)

●頑固性高血壓中以原發(fā)性高血壓為主(90%±)。

●繼發(fā)性高血壓大多表現(xiàn)頑固性高血壓。三、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中的重要性常用的三種血壓測量方法：1.診所測壓；2.自己測壓；3.24小時動態(tài)血壓(ABPM)。1.診所測壓：標(biāo)準(zhǔn)水銀柱，金標(biāo)準(zhǔn)靜坐數(shù)分鐘。標(biāo)準(zhǔn)袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊。采用Korotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓。第一次就診時應(yīng)測左右兩側(cè)上臂的血壓。診所測壓：老年人、糖尿病及其它容易發(fā)生直立性低血壓情況須測量立位血壓。無論體位如何，血壓計、袖帶應(yīng)放在心臟水平。對某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測得更好。2.自己測壓：不是替代●定期與水銀柱標(biāo)準(zhǔn)血壓計校正。●能在比診所更接近日常生活的條件下(如：辦公室、旅行等)，提供在不同時間的許多測值。●是評價治療效果很有價值的輔助方法。3.24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)

更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是：高血壓所致的靶器官損害與24小時平均血壓或日間平均血壓的關(guān)系比診所測壓更密切。

24小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，心血管死亡率↑34%。ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學(xué)會發(fā)布的指南：●24小時平均日間血壓應(yīng)用于決定治療方案，而不是按全部24小時平均血壓，128/83mmHg(日間)=140/90mmHg(診所血壓)。凡服用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83mmHg，可定義為頑固性高血壓。四、原發(fā)性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素

醫(yī)患關(guān)系順應(yīng)性差，占70%。

●醫(yī)生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時

●病人：不遵醫(yī)囑；出現(xiàn)不良反應(yīng)，不及時就醫(yī)，

文化程度低。

●其次考慮影響原高頑固性的因素并對因處理。五、造成原發(fā)性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對策1.肥胖：全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑

高胰島素血癥

糖耐量異常

血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑

NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎(chǔ)是肥胖。1.肥胖：全球性疾病

●脂肪組織已被認(rèn)為是一個內(nèi)分泌器官，不僅分泌瘦素，還是許多其它血管活性物質(zhì)，包括ATⅡ、NO、PG及游離脂肪酸的來源，并能分泌與RI有關(guān)的物質(zhì)。

●肥胖、IR、BP之間關(guān)系復(fù)雜。1.肥胖：全球性疾病

肥胖者對降壓藥物抵抗機理

●BMI>27，88%有IR，部分HI。

●Na潴留→周圍血管收縮。由于

BP↑及IR→肌肉毛細血管床↓。造成降壓反應(yīng)差

●HI→交感激活→藥效↓。1.肥胖：全球性疾病

●減肥重要性：早期增加運動，節(jié)食減肥。體重↓1Kg→BP↓1mmHg。減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。

頑固性高血壓的處理對策17●降壓藥物選擇

×β-block：體重↑；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不

適用于無并發(fā)癥的肥胖病人。

√對交感激活型：①α+β阻滯劑；②非雙氫吡啶

類：地爾硫卓，SR-異搏定。

√ACEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類

CCB、長效CCB。頑固性高血壓的處理對策18●降壓藥物選擇

△小劑量噻嗪類利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲噠帕胺

(1.5-2.5mg/d)。

*二甲雙胍：一組非DM，↓40/24mmHg；DM者也

明顯↓。常食欲↓→減重。

2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●癥狀：高血壓、打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。

●診斷：呼吸睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)呼吸睡眠暫停-低通

氣指數(shù)可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日

間。

●預(yù)后：易發(fā)生腦血管病中風(fēng)猝死，是預(yù)測中風(fēng)

的獨立危險指標(biāo)；易發(fā)生癡呆2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人合并“阻塞型”O(jiān)SA，至少

50%OSA是高血壓的獨立危險因素。

●機理：與持續(xù)性夜間缺氧有關(guān)，夜間呼吸反復(fù)

暫停→低氧，高碳酸血癥→

淺睡，不易進入快速動眼相，所以交感↑，“非勺形”)。OSA的治療：

(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數(shù)，尤其輕中度者有效。停用任何中樞

抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時可用夜間正壓通

氣機。(2)藥物治療：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速動眼相

血壓，↓呼吸暫停次數(shù)。

●α+β(如：阿洛羅爾)：↓夜間血壓及改善呼吸

暫停。

●β-block：→但可增加體重，2型糖尿病發(fā)生危

險性增加。不適用于無并發(fā)癥的肥胖高血壓病人

●噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB