關(guān)于痰液細(xì)菌學(xué)檢驗的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序前言眾所周知，傳統(tǒng)習(xí)慣程序的痰標(biāo)本細(xì)菌學(xué)檢驗其臨床符合率并不高,其緣由是多方面證明培育結(jié)果與感染的相關(guān)性是醫(yī)學(xué)微生物學(xué)所面臨的難題的令全國同行公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序〔SOP〕和完整的痰液培育的質(zhì)量掌握辦[1]。故而，建立標(biāo)準(zhǔn)而快速的痰液細(xì)菌學(xué)檢驗的SOP對于提高呼吸系統(tǒng)感染病的診治水平和掌握抗生素的濫用等問題均有重要的作用痰培育陽性率普遍教低，臨床符合率差的關(guān)鍵因素是痰標(biāo)本采集不標(biāo)準(zhǔn)，不合格痰標(biāo)本將直接導(dǎo)致病原菌被分別的時機(jī)降低的不嚴(yán)密也是導(dǎo)致臨床符合率低的重要緣由。我們通過SOP的臨床應(yīng)用狀況的分析，痰培育陽性率和臨床符合率均可能被提高的狀況根本全都[2]。對于直接涂片的意義，在于推斷標(biāo)本中微生物有無、類型、染色特性、形態(tài)特征，標(biāo)本的污染狀況，還可對痰標(biāo)本中可能的病原菌初步診斷(依據(jù)人體被病原菌感染后的炎性滲出包裹和白細(xì)胞吞噬反響)，推斷是否存在復(fù)數(shù)菌感染，動態(tài)觀看處于治療過程中不同時期所送檢的標(biāo)本中病原菌狀況的變化〔如同種病原菌數(shù)量的增減，機(jī)體的免疫反響，菌群的交替〕。[3]。為了滿足高質(zhì)量需求，對首代分別培育基應(yīng)當(dāng)進(jìn)展嚴(yán)格的質(zhì)量掌握[4]。另外，對首代分別培育基的選用和搭配的合理化也需要進(jìn)展探討。為了縮短鑒定時間，在細(xì)菌鑒定中可承受酶法鑒定：所謂酶法鑒定：國外八十年月中一些微生物學(xué)家在爭論中覺察由于細(xì)菌在生長分裂過程中細(xì)胞內(nèi)集聚了大量的與物質(zhì)代謝相關(guān)的各種酶類，可在短時間內(nèi)釋放到胞外〔稱胞外酶〕可快速分解相應(yīng)底物。故而，當(dāng)在高靈敏微量生化反響培育基中參加大量深厚的菌液時碼鑒定系統(tǒng)可對細(xì)菌進(jìn)展快速鑒定〔如APIrapid20E/NH11n、SensititreAP80、MicroScanRapidNegID3、VitekGNI+、RapIDonE、超聲波關(guān)心快速酶法革蘭陰性桿菌鑒定系統(tǒng)[5~14]〕，4~6小時。但鏈球菌由于首代分別生長慢，疫學(xué)方法鑒定.標(biāo)準(zhǔn)化操作程序標(biāo)本接收篩選方案：目測：黃色、灰色、血性、鐵銹色，渾濁、稠厚，呈現(xiàn)團(tuán)塊狀的標(biāo)本為合格標(biāo)本；而無色透亮、有灰白片狀物或黑色小點，有明顯食物渣滓、紙屑灰塵的為不合格標(biāo)本。顯微鏡下篩選：對經(jīng)過目測篩選的標(biāo)本，在洗滌前還須再經(jīng)過顯微鏡下篩選：取約0.1ml痰液〔黃豆大小〕用接種環(huán)均勻涂布成2×2cm2>25/LP且鱗狀上皮<10/LP<10/LP但細(xì)菌數(shù)量>+++或鱗狀上皮>25/LP的標(biāo)本為不合格標(biāo)本，應(yīng)拒收。2.2標(biāo)本預(yù)處理：[/align][align=left] 按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》〔第2版〕相關(guān)章節(jié)，承受先用20ml生理鹽水洗滌兩次，經(jīng)過10ml生理鹽水稀釋后，參加1%的PH7.690min后接種。并同時在洗滌后制作原始痰涂片，進(jìn)展染色鏡檢。2.3讀片：依據(jù)人體對細(xì)菌/真菌感染在早期主要以非特異性免疫的細(xì)胞免疫為主的特點，20~30個視野中膿細(xì)胞聚攏處的膿細(xì)胞胞漿中有無吞噬的細(xì)菌及細(xì)菌的染色排列特征特征〔如粗細(xì)、長短、扭曲〕并作記錄，將此作為確定病原菌的理論依據(jù)。BAChoc〔50mg/L〕/MecK(即“分科瓊脂”NBIIA)、CHROMagar，BA、Choc5%CO2、35℃潮濕環(huán)境培育，麥康凱/MecK、CHROMagar35℃培育；疑心為軍團(tuán)菌的加種BCYE-а培育基，疑心為百日咳的加種Boudet-Gengou-瓊氏培育基或承受商品化特地的分枝桿菌培育基培育；疑心為肺炎支原體感染的加種Hayflick雙相培育基或承受免疫學(xué)及分子生物學(xué)方法檢測，肺炎衣原體須用免疫學(xué)或分子生物學(xué)方法。讀碟：〔經(jīng)過18~24h隔夜培育，但孿生球菌、養(yǎng)分缺陷鏈球菌以及分枝桿菌則需延長培育時間〕G+菌：BA生長、Choc不生長、MecK不生長，——Gram染色：分G+co〔革蘭陽性球菌〕,G+b〔革蘭陽性桿菌〕G+co—依靠溶血特征，菌落形態(tài)、菌落顏色、菌體形態(tài)區(qū)分:葡萄球菌：淡黃色/白色，中等大小，較凸，規(guī)章圓形，β/γ溶血，較潮濕，除金黃色葡萄球菌外，一般不具有臨床意義；微球菌：黃色/白色/橙色，中等大小，較凸，規(guī)章圓形，不溶血，較枯燥，不易乳化較葡萄球菌生長緩慢，該菌一般無臨床意義；/β1.0-1.5mm大小的寬大а性感染中有重要的地位；細(xì)如針尖，白色凸起а溶血的為草綠色鏈球菌，自然咯痰標(biāo)本中的草綠色鏈球菌一般不具有臨床意義；腸球菌：灰白，低凸，2.0mm左右之а溶血菌落，較潮濕，但一般不具有臨床意義；口腔球菌：白色凸起較大菌落，不溶血，黏著，接種針挑之則整個菌落挑起，瓊脂上不留痕跡。該菌間或可引起肺部的嚴(yán)峻感染，一般好發(fā)生于COPD病人和肺氣腫病人；孿生球菌：白色、凸起細(xì)小菌落，β48h0.2~0.4mmMH瓊脂上不生長。該菌是上呼吸道的正常菌群組成之一，一般不導(dǎo)致肺部感染；G+b—依靠溶血特征，菌落形態(tài)、菌落大小、菌體形態(tài)區(qū)分：棒狀桿菌：白色1.0-1.5mm/β溶血的為白喉或一般棒狀桿菌；小而潮濕，灰白/J-K棒狀桿菌；灰白細(xì)小，β溶血的可能為假結(jié)核、化膿放線菌、溶血分泌桿菌；除白喉桿菌外，假結(jié)核、化膿放線菌、溶血分泌桿菌是罕見的咽喉部病源菌，棒狀桿菌一般不導(dǎo)致肺部感染；乳桿菌：細(xì)小，白色凸起а溶血菌落，有特別的酸臭味，口腔正常菌群，無臨床意義；芽孢桿菌：灰白大菌落，外表粗糙如毛玻璃狀、蠟狀、邊緣不規(guī)章，不同種類菌落形態(tài)差異巨大，寬大β溶血。延長培育時間，菌落從潮濕變得枯燥，邊緣呈放射狀集中，形成葉狀、掌狀、雪花狀、齒輪狀等，常常為痰培育的污染菌；BA生長、Choc生長、MecK不生長，——Gram染色：G+co平面球菌、藻球菌：血瓊脂上為а溶血，0.5-1.0mm大小，在Choc上呈現(xiàn)金屬色澤，無臨床意義。G-G-b〔革蘭陰性桿菌〕、G-co〔革蘭陰性球菌〕、以及根G-b進(jìn)一步分類，常見的如嗜血桿菌，軍團(tuán)菌等：BA生長、Choc生長、MecK生長，——Gram染色：G-b—氧化酶、分科瓊脂顏色腸桿菌：氧化酶〔-〕，分科瓊脂上黃色潮濕大菌落；弧菌：氧化酶〔+〕，分科瓊脂上淡黃色扁平大菌落；非發(fā)酵菌：氧化酶〔+/-〕，分科瓊脂上藍(lán)色/無色透亮小菌落—鮑曼不動桿菌為中等大小，菌落聚攏處產(chǎn)不集中黃色色素，分別菌落為蘭色；BA生長、Choc生長、MecK不生長，——Gram染色：G-co—氧化酶〔+〕、觸酶〔+〕奈瑟菌：白色/黃色中等大小菌落，該類細(xì)菌為口腔常見正常菌群，該菌在痰培育中含量的凹凸反響了標(biāo)本采集狀態(tài)的合格程度，大量消滅提示培育結(jié)果將是不行信的；卡他莫拉菌：白色小菌落〔24h內(nèi)〕，菌落有脆性，用接種環(huán)推之可移，是兒科和老年病人常見的下呼吸道病原菌；BA不生長/細(xì)小、Choc生長、MecK不生長，——Gram染色：G-b、菌體細(xì)小或呈扭曲之長絲狀嗜血桿菌：灰色/無色，半透亮，1.5-2.0mm的多為流感嗜血桿菌，該菌為最常見的肺部感染病原菌，可發(fā)生于各個年齡層次，其高攜帶與COPD透亮，1.0-1.5mm提示培育結(jié)果將是不行信的；BA不生長、Choc不生長、MecK不生長、BCYE-а生長/L-半胱氨酸、鐵離子、復(fù)合抗生素選擇劑的強(qiáng)化血瓊脂上生長—Gram染色：G-b、菌體細(xì)、長絲狀提示可能為軍團(tuán)菌：該菌在BCYE-а48~72h為中等大小扁平菌落，灰白色，較粘著；該菌具有較強(qiáng)的生物危急性，其中嗜肺軍團(tuán)菌可傳染；真菌及奴卡菌：BA、ChocCHROMagar均生長—Gram染色形態(tài)、生長速度真菌：酵母樣真菌，菌落中等大小，生長快，多數(shù)可在CHROMagar上顯色；大多為口腔可增加該類微生物時機(jī)感染的可能性；煙曲霉菌，絲狀真菌菌落，3524~48h時菌落為白色泛綠，72h后菌落快速轉(zhuǎn)為褐重，預(yù)后格外差；奴卡菌：小菌落，生長慢，菌落皺褶，呈顆粒狀，有時產(chǎn)生褐色、黃色、黑色等色素，該類細(xì)菌可導(dǎo)致肺膿腫，標(biāo)本膿性，有硫磺顆粒者應(yīng)高度疑心該菌；肺炎支原體：固體培育基上，低倍鏡或解剖顯微鏡下為典型“荷包蛋”樣菌落，在Hayflick雙相培育基的液體中使培育基變黃，該類微生物是最常見的非典型性肺炎的病原體，在社區(qū)獲得性感染中有著很高的比例。細(xì)菌鑒定：在痰標(biāo)本的直接涂片鏡檢結(jié)果的指導(dǎo)下進(jìn)展分別鑒定包裹及膿細(xì)胞吞噬的細(xì)菌的革蘭染色后的形態(tài)特征為指引〔該步驟應(yīng)當(dāng)在閱歷豐富的高資格微生物檢驗老師的帶著下進(jìn)展驗的進(jìn)一步鑒定和分群到相關(guān)的科或?qū)俸蟪惺芟鄳?yīng)的編碼鑒定系統(tǒng)鑒定手工或自動化鑒定，對溶血性鏈球菌及肺炎鏈球菌在生化反響的同時承受乳膠試劑作為補(bǔ)充還可承受具有培育鑒定一體化作用的多功能培育基[14、16]協(xié)作快速酶法編碼鑒定系統(tǒng)進(jìn)行鑒定。藥敏試驗：按CLSI相關(guān)規(guī)定[18~19]進(jìn)展藥敏試驗。尚可承受特別的藥敏試驗觀看計算方法〔如自動化儀器承受的光電濁度速率法、熒光速率法等〕縮短藥敏時間。也可按文獻(xiàn)供給的方法，準(zhǔn)時向臨床供給一份快速的初步報告。結(jié)果報告：〔由臨床醫(yī)生在申請單上注明〔有無真菌孢子／菌絲、有無寄生蟲等〕Gram染色鏡檢結(jié)果〔包括膿細(xì)胞數(shù)量、上皮細(xì)胞征〕、所分別細(xì)菌的鑒定結(jié)果、耐藥監(jiān)測結(jié)果、一般藥敏結(jié)果、該檢驗結(jié)果與臨床診斷和治療相關(guān)性的評述和建議。質(zhì)量掌握：細(xì)菌學(xué)檢驗質(zhì)量掌握包括二大局部：標(biāo)本的質(zhì)量掌握：主要包括向臨床醫(yī)護(hù)人員講授痰標(biāo)本的正確性的采集方法、送檢所送標(biāo)本進(jìn)展外觀和鏡下的初篩；堅持標(biāo)本的直接涂片鏡檢〔/低倍鏡濕片鏡檢、10%KOH透亮后鏡檢、革蘭染色后的油鏡鏡檢〕。檢驗過程的質(zhì)量掌握，這局部又包括了以下方面和步驟：培育基質(zhì)量掌握：主要是各種首代分別培育基的效果掌握：包括不同培育基配制過程的標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)控菌株生長狀況掌握〔應(yīng)包括GI指數(shù)測定、菌落特征典型程度、而選擇及培育基從臨床標(biāo)本中分別出目的菌力量的測定。鑒定水平質(zhì)量掌握：主要是承受典型質(zhì)控菌株對生化反響培育基、鑒定卡和微量生化管等試劑進(jìn)展定期測試：測試工程：典型陰陽性反響、靈敏度、鑒定符合率和重復(fù)性。另外還應(yīng)對技術(shù)人員的技術(shù)水平的進(jìn)展不連續(xù)的再培訓(xùn)和不定期測試。藥敏試驗質(zhì)量掌握：包括對MH培