職業性有害因素的識別、評價與控制第一節職業性有害因素的識別、評價與預測[目的規定]1．掌握作業環境評定的意義，接觸評定的概念和辦法。生物監測概念。2．熟悉健康監護的目的和重要內容，職業流行病學調查的作用和內容。3．理解職業性有害因素的危險度評定。[學習要點]：針對危害健康的多個職業性有害因素，為達成防止、控制和消除的目的，首先要通過作業環境評定、生物監測、職業流行病調查、實驗研究及健康危險度評定，充足識別、評價和預測職業性有害因素的危害性質、程度及其作用條件，并對其遠期影響的危險度進行估測，提出危險度管理的方法。一、作業環境的評定（一）作業環境評定的目的、意義1．通過作業環境監測、生物監測等辦法，分析作業環境中職業性有害因素的性質、強度（濃度）及其在時間、空間上的分布狀況；2．預計作業者的接觸水平，為分析接觸水平—反映（或效應）提供根據；3．理解作業環境的衛生質量，評價勞動條件與否符合勞動衛生原則規定；4．檢查防止方法效果；5．為進一步控制職業性有害因素及制訂、修訂衛生原則提供根據。（二）接觸評定的概念1．接觸評定概念接觸評定（exposureassessment）是通過詢問調查、環境監測、生物監測等辦法，對接觸職業性有害因素進行定性和定量評價。是作業環境評定的核心。2．接觸評定的目的是估測社會總體人群或不同亞群（如接觸某化學物的職業人群）接觸該有害因素的程度或可能程度，為危險度評定提供可靠的接觸數據和接觸狀況。3．接觸評定的內容（1）接觸人群特性分析，如接觸人群的數量、性別、年紀分布；（2）接觸途徑及方式評定，如鑒定有害因素進入機體的重要途徑及接觸的時間分布；（3）接觸水平的估測，除了通過作業環境監測和生物監測的資料來估算接觸水平外，還應注意其它方式的接觸，如食物、飲水及生活環境等。4．接觸評定的重要作用是為評價接觸-反映（效應）關系及危險度分析提供根據。二、接觸評定的辦法（一）詢問調查是接觸評定的最慣用手段，也是接觸評定的重要根據。詢問的內容涉及職業史、接觸人群特性、接觸方式、接觸途徑、接觸時間等。（二）環境監測1．職業性有害因素的存在特點可歸納為（種類的）多樣性、（接觸的）變動性和間斷性。2．擬定監測對象和擬定監測方案根據職業性有害因素的存在特點，應進一步現場調查，擬定重要監測對象，擬定監測方案。由于職業有害因素的多樣性，擬定適宜的監測對象對接觸評定來說非常重要。因此擬定監測對象時應考慮以下信息：（1）公司領導、生產工藝（工程）技術人員和工人的反映；（2）醫務人員的臨床觀察，應特別注意臨床體現與接觸有害因素的時間次序；（3）毒理學資料：通過查閱毒理學資料，理解毒性大小、毒作用特點等，以擬定重點監測對象，如危害性較大的農藥和某些重金屬、有機化合物等，應重點監測；（4）流行病學調查資料：如調查表明存在接觸水平—反映（或效應）關系，則應著手建立監測體系，擬定監測方案，涉及擬定監測地點、監測時間、監測周期及監測統計表。3．接觸水平的預計接觸水平的預計，是接觸評定的重要環節。現在，多采用區域采樣所測得的空氣中有害物質濃度的平均值及波動范疇作為評價指標。平均值的計算和體現隨測定值的分布特性而異。如果測定值得分布較集中，呈正態分布或近似正態分布時，可用算術均數表達；但生產環境中，有害物質的濃度測定值往往相差幾倍或幾十倍，呈倍數關系或偏態分布，則應當用幾何均數表達；有些狀況下，出現個別較大值或較小值或一側無確切值時，可用中位數表達。4．作業環境監測資料的整頓和保管監測資料應根據勞動衛生原則和法規，參考有關文獻，及時整頓分析、評價，作為采用控制方法的根據。（三）生物監測1．生物監測的定義生物監測（biologicalmonitoring）是指“定時（有計劃）的檢查人體生物材料中毒物和（或）其代謝產物的含量或由其所致的生物效應水平，并與參比值（原則）進行比較，以評價人體接觸毒物的程度及可能的健康影響”。生物監測是職業性有害因素評價的重要構成部分，與環境監測相輔相承、互為補充、全方面進行對職業性有害因素的評價。在這里應強調的是生物監測必須定時、系統而持續地進行。其監測內容不僅是生物材料中毒物和（或）其代謝產物的含量，且應涉及由其所致的生物效應水平。監測的目的是理解毒物進入機體的相對量及其生物效應劑量，并作出評價，為控制和減少人體接觸水平，為防止職業危害提供根據。2．生物監測的特點及意義（1）反映機體總的接觸量和負荷（2）可直接檢測內劑量和內負荷及生物效應劑量（3）綜合了個體差別因素和毒物動力學過程的變異性（4）可用于篩檢易感者三、健康監護（一）健康監護定義健康監護（healthsurveillance）是通過多個檢查和分析，評價職業性有害因素對接觸者健康的影響及其程度，掌握職工健康狀況，及時發現健康損害征象，方便采用對應的防止方法，避免有害因素所致疾患的發生和發展。（二）健康監護的目的意義健康監護基本屬于第二級防止，結合生產環境監測和職業流行病學分析，能夠研究職業性有害因素所致的疾患在人群中發生、發展規律，接觸—效應（反映）關系；評價防護方法的效果，并為制訂、修訂衛生原則及采用進一步的控制方法提供科學根據，從而達成一級防止的目的。（三）健康監護的內容傳統的健康監護是指醫學監護（medicalsurveillance），它以健康檢查為重要手段，涉及檢出新病例、鑒定疾病等。但由于職業性危害的病因是外在的職業性有害因素；因此，僅發現職業病患者不能達成控制病因和消除職業性疾病的目的。因此，職業性健康監護應當涉及作業環境（前講過）和機體兩個方面，后者基本內容涉及健康檢查、健康檔案的建立和運用、健康狀況分析及勞動能力鑒定。1．健康檢查健康檢查可分為就業前檢查和定時檢查兩種狀況。就業前檢查的目的在于發現職業禁忌證和獲得受檢者的基礎健康資料。定時檢查是按接觸職業有害因素的性質、程度，每個一定時間，對作業工人健康狀況進行有針對性內容的檢查。目的在于草其發現職業性有害因素對健康的影響，及時診療和解決職業病，檢出易動人群。屬第二級防止，是健康監護的重要內容。2．建立健康監護檔案運用生產環境監測和健康檢查資料，建立職工健康監護檔案是一項重要的基礎工作。為職業有害因素的評價、職業病診療、職業流行病學研究等提供貴重的資料。3．健康狀況分析對會地的健康監護資料，不僅是存檔，更要及時整頓、分析、評價和反饋，使之為職業衛生工作服務，為職業有害因素控制方法的采用和評價提供根據。四、職業流行病學調查流行病學辦法在勞動衛生與職業病防治工作中的應用日益廣泛和進一步，已形成職業醫學與流行病學相結合的一門科學—職業流行病學（occupationalepidemiology）。（一）職業流行病學調查的概念職業流行病學是以職業人群為研究對象，采用有關流行病學的理論和辦法研究職業性有害因素及其對健康影響在人群、時間及空間的分布，分析接觸與職業性損害的劑量-反映（效應）關系，評價職業性有害因素的危險度及防止方法的效果，以找出職業性損害發生和發展的規律，為制訂和修訂衛生原則、改善勞動條件和防止職業性病損提供根據的一門學科。（二）職業流行病學調查的作用1．研究職業性有害因素對健康的影響研究職業性有害因素對健康有無影響、影響的程度；識別和鑒定新的職業性有害因素及其作用條件；估測接觸人群的危險度。2．研究職業性損害在人群中的分布和發生、發展規律通過職業流行病學調查，能夠描述職業病、工作有關疾病和工傷在人群、時間和空間的分布。并分析其發生發展的規律。提出對應的衛生方法，指導勞動衛生和職業病的防治工作。3．為制訂、修訂勞動衛生原則和職業病診療原則提供根據職業流行病學調查所的資料，結合動物實驗和臨床觀察成果，闡明接觸水平-效應（反映）關系，為制訂、修訂勞動衛生原則和職業病診療原則提供根據。4．評價勞動衛生和職業病防治工作質量及防止方法效果通過某些防止方法實施前后的職業性病損發病狀況的對比分析，評價勞動衛生和職業病防治工作質量及防止方法效果。（三）職業流行病學調查的內容1．接觸水平的觀察與預計接觸水平是通過職業環境中時空分布的實測成果分析計算出的平均值，是估算個體和群體接觸劑量的根據。2．工人健康狀況職工的健康資料涉及門診統計、職業病檔案、既往史、家族史、生育史和個人嗜好等資料。3．人口統計資料（四）職業流行病學調查的設計規定參考流行病學調查設計規定，重要涉及調查目的、對照人群選擇、明確疾病和接觸的含義、科學實用的表格等方面。（五）職業流行病學調查辦法與類型一橫斷面調查和分析性流行病學調查（病例—對照、隊列研究）為多用。（六）職業流行病學調查成果的分析與判斷首先檢查設計與否合理、辦法數據與否可靠、統計解決與否得當，并結合實際進行綜合分析，以判斷接觸與某種損害與否有聯系及聯系與否為因果關系。五、實驗研究實驗研究涉及動物實驗和體外測試系統，是評價職業性有害因素潛在作用的手段之一，慣用于測試化學物的毒性和物理因素的致病作用等，以預測對人體的危害，為制訂和修訂衛生原則提供根據。涉及動物實驗和體外實驗。六、職業有害因素的危險度評定職業有害因素的危險度評定（riskassessment）是通過對工業毒理學測試、環境監測、生物監測、健康監護和職業流行病學調查的研究資料進行綜合分析，定性和定量的認定和評定職業性有害因素的潛在不良作用，并對其進行管理。它是職業性有害因素評價中的一項重要內容。危險度評定的作用有：（1）估測職業性有害因素可能引發健康損害的類型和特性；（2）預計這些健康損害發生的概率；（3）估算和推斷它在多大劑量（濃度或強度）和何種條件下可能造成損害；（4）提出可接受濃度（強度）的建議；（5）有針對性的提出防止的重點。現在在于謀求社會可接受的危險度（socialityacceptablerisk）水平，最大程度的減低職業性有害因素的不良作用；也為預測職業性有害因素的遠期效應、制訂安全接觸限值及對應的防止對策提供根據。危險度評定的內容涉及：危害性鑒定、劑量—反映評定、接觸評定、危險度特性分析。第二節職業性有害因素的控制[目的規定]1．掌握車間空氣中有害物質接觸限值及制訂根據、原則。2．熟悉職業性有害因素的控制方法。3．理解勞動衛生法規與監督。[學習要點]：職業性有害因素的控制在職業衛生三級防止中占有重要位置，要實現這一目的，需要采用多個有效的控制方法。職業性有害因素的控制方法是多方面的，涉及勞動衛生法規與監督、勞動衛生原則、工業通風、作業場合采光與照明、個人防護用品、作業場合健康增進等。本章將重點從勞動衛生法規與監督、勞動衛生原則方面加以敘述。一、勞動衛生法規(一)勞動衛生法規的定義和目的根據我國憲法和有關法律的基本原則制訂的勞動衛生法規（occupationalhealthlawsandregulations），是保障勞動者在安全衛生條件下進行生產勞動的行政管理根據，也是國家使用方法律形式管理具體勞動衛生問題的直接根據。勞動衛生立法是用來調節國家、用人單位和勞動者三者之間的行政法律關系，以確保勞動者的健康權利和切身利益。（二）勞動衛生法規的類別我國的勞動衛生法規大致有三種類型：1．第一種是專項法律法規，又分4個層次。（1）由全國人民代表大會常務委員會（簡稱全國人大常委會）制訂的勞動衛生單性法律；（2）由國務院制訂的勞動衛生行政法規，如《中華人民共和國塵肺病防治條例》（1987）；（3）由衛生部制訂的勞動衛生行政規章，如《全國職業病防治院所工作實施條例》（1980）；（4）由地方人大常委會或政府制訂的法規，如廣東省人大常委會頒布的《廣東省勞動安全衛生條例》（1988），上海是人民政府頒布的《上海市工業公司有毒有害作業衛生監督方法》（1983）。2．第二種為非專項法律法規。但其中含有有關的條款，如全國人大常委會頒布的《中華人民共和國勞動法》中列有“勞動安全衛生”有關的條款；《中華人民共和國鄉鎮公司法》（1996）中含有鄉鎮公司必須遵照的法規和采用的勞動衛生技術方法和管理方法的條款。3．第三種是國務院及有關部委公布的多個規范性文獻，可作為衛生法律、法規和行政規章的重要補充。這些規范性文獻常以決定、方法、規定、意見、告知等形式出現，如《國務院有關加強防塵訪毒工作的決定》（1984）、衛生部《有關建立勞動衛生職業病防治中心的告知》（1983）、原勞動部頒布的《粉塵危害分級檢查規定》（1991）等。（三）勞動衛生法規的制訂現在全球經濟一體化已經成為世界經濟發展的主旋律，國際原則化組織（ISO）已將環境管理系統(ISO14000)和職業衛生質量管理系統（ISO18000）納入產品質量認證體系中。因此，職業衛生立法對于保護勞動者的健康，增進我國經濟與對外貿易發展和社會文明進步都有重要意義。美國、日本、前蘇聯等國家都頒布了職業衛生法或有關的法律，但由于各國的社會制度、經濟基礎、技術水平和法律體系不同，其立法的宗旨、根據和規定的條款內容也不盡相似。例如，美國的《職業安全與衛生法》（1970），旨在確保絕大多數勞動者的工作條件盡量的安全和衛生，為勞動者提供全方面的福利設施，保護人力資源。日本的《職業安全衛生法》（1996）規定了公司主的職責，即改善勞動條件，發明愉快舒適的作業環境，確保勞動的安全與健康。我國的勞動衛生立法是分散在憲法、全國人大常委會指定的法律、國務院及各部委（或省級政府）制訂的法規、決定、規章或其它規范性文獻中，這些是結合我國近50年的經濟建設實際而制訂的，對于保護勞動者的健康，增進生產力的發展發揮了或還在發揮重要作用。然而我國全國范疇內經濟技術發展水平還不平衡，作業環境塵毒治理的任務還相稱艱巨，隨著經濟技術發展而正在不停涌現新的勞動衛生問題。為貫徹黨的防止為主的衛生工作方針，適應我國社會主義市場經濟和可持續發展戰略的需要，加強對職業病的防治，控制職業危害，保護勞動者的健康，我國組織各方面力量制訂了《中華人民共和國職業病防治法》這一單行法律，并于10月公布，5月1日起施行。這使我國職業病防治方面的第一部法律，標志著我國勞動衛生事業正進入全方面法制管理新階段,也將為勞動者發明安全舒適的勞動條件，提高工作生命質量，維護勞動者的健康權利。二、勞動衛生監督勞動衛生監督史衛生行政部門根據國家有關法律、法規、運用行政管理手段和醫學技術辦法，對企（事）業單位的勞動衛生和職業病防治工作進行的監督檢查。勞動衛生監督是國家行政監督的一部分，是確保勞動衛生和職業病法規貫徹實施的重要手段。我國的勞動衛生監督工作有各級衛生行政部門負責，并聘任衛生監督員完畢具體工作。在當代社會管理活動中，監督是一種帶有強制性的管理工作，但需要在監督的同時，給預技術指導。勞動衛生監督按其性質分為防止性衛生監督和經常性衛生監督。兩者關系親密，但各有獨立的工作內容、程序和辦法。（一）防止性勞動衛生監督1．定義、目的防止性勞動衛生監督是指衛生行政部門根據有關法律、法規對新建、改建、擴建和續建廠礦、公司的建設項目中的勞動衛生防護設施，與否與主體工程同時設計、同時施工、同時投產所進行的衛生監督。其目的在于確保投產后的勞動環境符合工業公司設計衛生原則的規定。2．監督過程、根據監督過程是根據國家或地方政府頒布的有關法律、法規、方法、條例及衛生原則等，運用防止醫學、臨床醫學及其它學科知識、通過對設計圖紙、計算資料、文字闡明的審核，并結合必要的現場調查，對所審查的建設項目提出衛生監督結論。審查工作根據《工業公司設計衛生原則》(TJ36—79)和衛生部頒布的《工業公司建設項目衛生預評價規范》(1994)的規定進行。并貫穿在建設項目的可行性研究、設計、施工至竣工的全過程中。3．監督內容(1)可行性研究階段審查建設項目的可行性研究報告，掌握建設項目的概況、衛生特性、擬采用的防護方法等。審查廠址選擇與否合理，有害因素與否影響居民和其它公司，不同衛生特性的公司，應避免互相干擾。(2)設計階段審查建設項目的設計闡明書及圖紙，特別是工業衛生專業篇。工藝過程與否符合清潔生產規定，可能產生的有害因素，影響范疇及程度，防護方法及預期效果，廠房、設備的布置與否合理，有關生活、衛生設施與否齊全。(3)施工階段以設計階段的圖紙資料和衛生規定為根據，著重檢查其貫徹狀況。施工中涉及衛生布局、衛生防護等需要變動時，由涉及部門提出，經衛生部門復審同意后方可施工。(4)竣工階段建設項目的土建工程和設備安裝已經竣工，經運轉測試含有正式投產的條件時，由監督機構派人進一步建設單位，對建設項目進行勞動衛生學調查，涉及測定作業場合有害因素的濃度（強度），衛生防護設施的衛生學評價與鑒定，以此作為工程項目能否竣工的根據，按照竣工驗收原則經鑒定合格者鑒發驗收合格承認書。（二）經常性勞動衛生監督經常性勞動衛生監督，是指對現有廠礦公司貫徹執行衛生法規和衛生原則的狀況定時或隨時進行的衛生監督，根據監督檢查成果，對檢查出的勞動衛生問題做出對應的解決，目的在于及時發現并消除職業性有害因素的影響，確保作業者的健康，增進生產力的發展。經常性勞動衛生監督的內容可歸納以下：1．勞動衛生法規與制度檢查企事業單位對國家的各項政策性文獻、勞動衛生法規的執行狀況，另外各企（事）業單位需根據有關法規的規定制訂各項勞動衛生制度，如勞動衛生檔案管理制度、生產和使用新工業化學品的毒性鑒定和衛生審核制度、勞動環境衛生監測制度、健康檢查制度、職業衛生教育制度、職業病報告制度、勞動衛生管理制度等，對這些制度的執行狀況也實施監督。2．勞動環境檢查勞動有無職業性有害因素存在，其種類和程度；對重要的職業性有害因素與否進行定時監測，成果與否符合衛生原則。3．防護方法檢查有職業性有害因素的地點與否均采用對應的防護方法及其效果；與否按規定為接觸有害因素的作業人員提供衛生防護用品；對多個防護方法或用品與否認期檢查、維修以及存在的問題。4．健康檢查檢核對接觸有害因素的作業人員與否按規定進行了就業前和定時健康檢查，職業病和職業禁忌證的發生狀況，對檢查出的職業禁忌證和職業病患者與否按規定進行了調離和治療等。三、勞動衛生原則（一）勞動衛生原則的定義勞動衛生原則是以保護勞動者健康為目的的衛生原則，其重要內容是對勞動條件多個衛生規定所作的統一規定。（二）勞動衛生原則的意義勞動衛生原則是貫徹、實施勞動衛生法規的技術規范，是執行勞動衛生監督和管理的法定根據。勞動條件達成什么程度才算符合安全衛生規定，需要運用衛生原則來衡量。原則是具體尺度，屬技術法規規范。衛生原則一經公布，各級生產、建設、設計和公司單位必須貫徹執行。（三）我國的勞動衛生原則及研制我國現行的重要勞動衛生原則有《工業公司設計衛生原則》（其中規定了車間空氣中有害物質的最高允許濃度）、作業場合物理行有物理行有害因素的衛生原則、體力勞動強度分級原則、生物監測指標和職業接觸生物限值、多個職業病的診療原則等。我國的勞動衛生原則制訂是從解放后來開始的，1956年頒布了第一部與勞動衛生有關的國標，即《工業公司設計衛生原則》（原則-101-56），后來經多次修改成為現行的《工業公司設計衛生原則》，并頒布了《工業公司噪聲衛生原則》等物理性有害因素的原則。1981年，我國成立全國衛生原則技術委員會，從此我國勞動衛生原則的研制、頒布走上了有組織、有計劃、有領導的軌道。通過數年有組織的工作，我國已研制出一批勞動衛生原則，統一了研制勞動衛生原則的指導思想和原則，總結、擬定了一整套原則編寫、評審、呈報等有關的程序和規范。從全國衛生原則技術委員會成立以來研制和修訂的勞動衛生原則涉及：化學毒物原則78項；粉塵原則33項；物理因素有關原則6項；辦法原則與監測規范119項；管理原則4項。車間空氣中有害物質的接觸限值是控制工作中經常使用的原則，下面著重敘述。四、車間空氣中有害物質接觸限值（一）定義車間空氣中有害物質接觸限值，是為保護作業人員而規定的車間空氣中有害物質含量的限定值。有害物質的職業接觸限值在不同國家（或機構、團體）所用名稱不盡相似。（二）種類1．最高允許濃度（maximumallowableconcentration,MAC）是指工作地點空氣中任何一次有代表性的采樣測定均不得超出的濃度。工作地點系指工人為管理生產過程而經常或定時停留的地點。若生產操作在車間內有許多不同地點進行，則整個車間均算工作地點。是我國車間空氣中有害物質接觸限值的慣用指標。其保護水平為職業者在該濃度下長久進行生產勞動，不引發急性或慢性職業性危害的濃度。2．閾限值閾限值（thresholdlimitvalue,TLV）是美國政府工業衛生學家會議(AmericanGovernmentalConferenceofIndustrialHygienists,AGCIH)推薦的接觸限值，又分為下列三種：（1）時間加權平均閾限值（thresholdlimitval