江蘇師范大學學生醫療保險費用報銷指南為方便廣大同學及時知曉、辦理相關報銷手續，校學生工作處根據徐州市城鎮居民醫療保險政策以及商業保險有關條款的規定，結合我校實際情況，特制訂本指南。城鎮醫療保險部分：一、門診治療：1.就診（1）我校參保學生門診由校醫院包干，每次門診醫療費用按50%進行報銷，參保年度內累計報銷上限為380元。（2）轉診就醫：參保大學生如需轉診到校醫院以外醫院，須經校醫院開具轉診單到指定轉診醫院就醫。一張轉診單只能在一所指定醫院使用一次。一般轉診單有效期為三天（轉診單開具后的當日起計算）。轉診診斷明確后根據病情選擇是否回校醫院用藥治療。（3）急診就醫：因急診需緊急就醫者，可不受上述規定限制選擇最快最有效的醫院就醫，但須在就醫后的三天內到校醫院說明情況，攜帶就醫病歷，補辦轉診手續。2.結算及報銷（1）校醫院就診時請攜帶身份證，便于核準個人信息，校醫院門診治療可通過現金或校園卡兩種方式結算，結算時直接扣除相關報銷費用。（2）在校醫院以外的醫院就醫且由校醫院出具轉診單的，報銷需提供轉診單、外院病歷、醫藥費正式發票、藥品明細清單或復寫處方。（3）急診就醫者須在發票或病歷上加蓋“急診”章。需報銷者每周三下午（暫擬定）按學校作息時間前往泉山校區校醫院辦理。3.不予報銷的規定（1）不合理用藥費用不予報銷。不合理用藥費用是指違反醫保有關規定或醫保范圍外產生的費用，如看胃病而帶開了感冒藥、不按規定使用大學生醫保就醫的費用、超量超規定開藥等產生的費用。不合理用藥所發生的當次醫療費用均為不合理費用，對于不合理費用不予報銷。（2）在校醫院就醫不持有效身份證者。（3）在校醫院以外醫院就醫后相關報銷材料不全、不真實或在未登記備案醫院就診者。（4）轉診就醫者轉診手續未辦、在非指定轉診醫院就醫、轉診單超過有效期、一張轉診單多家醫院多次使用、在校醫院以外“首診”醫院轉診未按規定補辦轉診手續者。（5）（6）相關報銷單據和手續虛假或涂改。（7）所用藥物違反處方管理規定。（8）借用、冒用他人有效證件，情節嚴重者將給予相應處理。二、住院治療：1.就診（1）在校期間自2013年9月1日起，我校參保學生住院治療定點醫院為徐州市中心醫院（徐州四院）、銅山中醫院，憑醫保證、歷、卡刷卡結算。急診搶救可不受定點醫院的限制，但后期報銷過程中，徐州市醫療保險基金管理中心（簡稱“醫保中心”，地址：淮海西路181號，徐州市建筑工人醫院隔壁）將會診是否屬于急診搶救，若鑒定不屬于急診搶救，則非定點醫院費用不予報銷。（2）寒暑假期及異地實習期間學生寒暑假及異地實習期間因疾病需要住院治療的可分別在家庭戶籍所在地醫院、實習所在地醫院治療。2.轉診（1）在校期間確需轉至徐州本地非本人定點醫院治療，需帶身份證及復印件前往云龍區人力資源和社會保障局醫保科（徐州市云龍區和平大道66號云龍區政府743房間，泉山校區東門乘坐72路公交，云龍區政府下車）更改定點醫院，然后轉至相應醫院治療，定點醫院每年僅允更改一次，否則非定點醫院住院治療費用不予報銷。（2）在校期間確需轉往非徐州本地醫院住院治療，應辦理轉外就醫手續，須由市三級醫院開具《徐州市基本醫療保險轉診轉院申請表》（可向各學院團委或就診醫院索取該表），到醫保中心審批備案。（3）在異地學習、工作或生活六個月以上，在該地就醫屬于異地就醫（在校大學生休學情況下，參加城鎮醫療保險，按期繳納費用，適用異地就醫）。異地就醫須填寫《徐州市市區基本醫療保險住外人員異地就醫登記表》（簡稱“登記表”，可向各學院團委索取該表），到異地選擇醫院的醫保辦蓋章，再到異地醫院所屬區勞動局蓋章，將登記表送至云龍區人力資源和社會保障局醫保科審批備案，同意后方可到非徐州本地醫院治療，相關費用可按程序報銷。（4）寒暑假期間在家庭戶籍所在地、異地實習轉診：可選擇家庭戶籍所在地或實習地醫院就醫，如需轉院，戶籍地或實習地首診醫院應開具轉院證明，如：家在蘇州，于暑假在蘇州產生第一次住院費用，需轉往上海，蘇州首家就診醫院必須開具轉院證明。3.結算及報銷目前徐州市大學生城鎮醫療保險辦理醫保證、醫保病歷、醫保卡需要交納12.5元的工本費，學校考慮同學們實際，一直采用自愿辦卡的形式，因此只有少部分同學手上有卡。無卡的同學在發生住院費用后可采取兩種方式進行報銷：一是住院后，在結算住院費用前補辦醫保卡。具體程序為住院期間攜帶身份證前往云龍區人力資源和社會保障局醫保科辦理，然后即可使用。住院發生的費用均通過醫保卡進行結算。該途徑可省去后期報銷繁瑣程序，較為快捷方便。二是住院期間未能及時辦理醫保卡，需提供基本醫療保險病歷信息頁（參保首頁）、門診診斷病歷、住院發票、住院費用匯總明細清單、病案首頁、入院記錄、出院記錄或出院小結（以上資料需加蓋醫院公章），轉診轉院治療的除以上資料外還需提供首家就診醫院開具的轉院證明。若學生寒暑假期間發生的費用需另附學院開具學生是寒暑假期間發生費用的證明、戶口本個人信息頁復印件。若實習期間發生的住院費用需附學院開具學生是實習期間發生費用的證明。將上述所需材料按照紙張大小整理好于每周二下午14:00-16:00交至學生處資助中心醫保辦公室。該途徑因為涉及材料遞交、審核多個程序，結算周期較長。符合醫保范圍內的住院費用，超出起付標準以上的部分由統籌基金分段按比例支付。（起付標準：一級醫院：100元；二級醫院：400元；三級醫院：900元，每個參保期，多次在二、三級醫療機構住院的起付標準依次遞減100元，但三級醫療機構最低不低于300元，二級醫療機構最低不低于200元。）徐州市市區城鎮居民基本醫療保險住院醫療費用統籌基金支付比例（%）醫療費用段定點醫療機構級別一級二級三級起付標準以上至10000元以下85807510000元至50000元90858050000元以上959085（注：本比例按照《徐州市市區城鎮居民基本醫療保險辦法》的規定已分別提高5%）商業保險部分：一、住院醫療保險報銷所有參加商業醫療保險的同學在準備城鎮醫療保險住院報銷材料時，需將所有材料自行復印一份妥善保存（有醫保卡的參保同學在住院期間也需將相關材料自行復印），待完成城鎮醫療保險報銷手續后，將上述復印件加上徐州醫保中心結算后提供的居民報銷零星結算單原件于每周二下午14:00-16:00交至學生處資助中心醫保辦公室辦理商業保險的補充報銷手續。二、意外傷害情況的報銷報銷范圍為運動受傷、交通傷害、燒傷、燙傷、死亡等情況；拔牙、牙齒矯正、除疤、狂犬疫苗注射、視力矯正等醫療項目不在報銷范圍內。下述所需材料均可在每周二14:00-16:00交至學生處資助中心醫保辦公室辦理報銷手續。（1）意外傷害門診請將診斷病歷、病情診斷書（必須蓋醫院公章，非診治醫生個人印章）、治療發票、身份證復印件（正反面）、中國銀行卡復印件按照材料紙張大小整理齊，由商業保險公司受理、賠付。（2）意外傷害住院若因意外傷害住院治療，除提供意外傷害門診報銷所需材料外，還需提供出院記錄（務必蓋醫院公章）、用藥清單匯總（均為復印件），由商業保險公司受理、賠付。商業保險賠付范圍內賠付標準（%）住院費用（含上限）給付比例1000元以下551000元以上至4000（含）元604000元以上至7000