缺血性卒中基層診療指南（完整版）一、概述（一）定義與分類1.定義：腦血管病及其不同亞型的概念及分類比較復雜，因此在敘述缺血性卒中［又稱腦梗死］的定義時，先對有關概念作一介紹。（1）腦血管病：是由多個腦血循環障礙病因引發的腦部疾病的總稱。廣義上講，病損累及腦、脊髓、視網膜及周邊神經；狹義上講，病損重要累及腦。根據病理能夠分為缺血性、出血性、占位性（如動靜脈畸形、動脈瘤壓迫等）以及無癥狀性腦血管病（即無神經功效缺損的腦血管病，如未引發缺血性卒中的動脈粥樣硬化性腦血管病）；根據神經功效缺損發生的急緩分為急性腦血管病［又稱為卒中］和慢性腦血管病（如血管性癡呆、慢性腦缺血等）。（2）卒中：為腦血循環障礙病因造成的突發局限性或彌散性神經功效缺損的腦部疾病的總稱，24h之后往往留有后遺癥（涉及癥狀、體征及新的腦梗死病灶），又稱腦血管意外、中風。根據病理分為缺血性卒中及出血性卒中，后者涉及腦出血及蛛網膜下腔出血。（3）缺血性卒中：指腦血循環障礙病因造成腦血管堵塞或嚴重狹窄，使腦血流灌注下降，進而缺血、缺氧造成腦血管供血區腦組織死亡。臨床上體現為突發局灶性或彌散性的神經功效缺損，頭部電子計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）上形成新的局灶性腦梗死病灶，24h之后往往留有后遺癥。（4）短暫性腦缺血發作（TIA）為腦血循環障礙病因造成的突發、短暫（數分鐘至數十分鐘多見）的腦、脊髓或視網膜神經功效缺損，影像學無新的局灶性腦梗死病灶。TIA是缺血性腦血管病的一種亞型，病理生理過程與缺血性卒中相似，治療上也與缺血性卒中相似。TIA是缺血性卒中的預警信號，應按照缺血性卒中解決，是基層醫生需要掌握的一種缺血性腦血管病亞型。2分類：缺血性卒中的分類辦法有諸多個，但現在國內外比較公認和實用的分類辦法為病因學分類，即缺血性卒中的TOAST病因分型及國內學者根據TOAST分型改良的中國缺血性卒中亞型（CISS）病因分型。按照TOAST病因分型，缺血性卒中能夠分為5型，涉及：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小血管閉塞型、其它病因擬定型和病因不能擬定型。結合臨床實踐的實用性，國內學者在TOAST及CISS病因分型的基礎上進一步完善了缺血性卒中的新的分類，最后將缺血性卒中分為大動脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、小動脈閉塞性腦梗死、腦分水嶺梗死、出血性腦梗死、其它因素腦梗死、因素不明腦梗死。（二）流行病學初次完畢的我國規模最大的腦血管病流行病學調查顯示，全國20歲及以上成年人卒中加權患病率1114.8/10萬，初次卒中加權發病率246.8/10萬，死亡率114.8/10萬；卒中后1年復發率為8.2%，5年復發率為41%。缺血性卒中占卒中的69.6%~70.8%，預后差，其1年后致死/致殘率為33.4%~33.8%。世界范疇內造成死亡的因素中，卒中占第2位，僅次于心臟病。中國原衛生部公布的第3次全國死因調查，卒中已經成為第一致死病因（136.64/10萬）。由中國疾病防止控制中心與美國華盛頓大學健康測量及評價研究所（IHME）合作完畢的研究顯示，1990—年紀校正后的卒中死亡率下降了33.5%，但卒中仍是我國人口死亡的首要病因。缺血性卒中含有高發病率、高患病率、高復發率、高致殘率及高死亡率的特點，且近幾年在我國有年輕化并愈演愈烈的趨勢，加上造成缺血性卒中發生風險增高的血管疾病危險因素及病因，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、動脈粥樣硬化等，也是危害公眾健康的重要慢性疾病，因此針對缺血性卒中的防治與管理意義重大。二、病因學分析缺血性卒中病因學分析的內涵重要涉及危險因素、病因、發病機制，其中最重要的是明確造成腦梗死病理結局的病因。理解危險因素及病因有助于一級防止和二級防止方略的制訂，理解病因和機制有助于急性期治療方略的制訂。基層醫生應當理解危險因素、病因、發病機制的內涵及互有關系，盡量獲得詳盡、系統的病因學分析資料，進而精確有效地指導缺血性卒中的防治和管理。（一）缺血性卒中的危險因素從干預的可行性分類，危險因素能夠分為以下2類：1.不可干預的危險因素：年紀、性別、種族、遺傳及低出生體重等。含有這些不可干預的危險因素者更需要重視其它可干預危險因素的篩查與干預。2.可干預的危險因素：涉及干預后能夠明確獲益的危險因素如高血壓、心臟病、血脂異常、糖尿病、無癥狀頸動脈狹窄、超重與肥胖、缺少身體活動、飲食和營養、吸煙、飲酒等，以及某些干預后可能潛在獲益的危險因素如高同型半胱氨酸血癥、代謝綜合征、高凝狀態、口服避孕藥、偏頭痛、炎癥與感染、阻塞性睡眠呼吸暫停、絕經后激素治療、藥品濫用等。（二）缺血性卒中的病因按照TOAST病因分型，造成缺血性卒中發生的病因能夠分為下列五大類。1.大動脈粥樣硬化：患者的臨床和腦部影像學體現可能是由于大動脈粥樣硬化造成的。患者CT或MRI檢查存在直徑>1.5cm的大腦半球（涉及皮質和皮質下半球）或小腦或腦干梗死灶，且血管影像學檢查證明存在與缺血性卒中神經功效缺損相對應的顱內或顱外大動脈狹窄>50%或閉塞，同時血管病變符合動脈粥樣硬化變化。診療應排除潛在的心源性栓塞。2.心源性栓塞：重要為非瓣膜性心房顫動，也涉及其它心臟病，如卵圓孔未閉、房間隔缺損（反常栓子）、心肌梗死（附壁血栓）、無菌性血栓性心內膜炎（瓣膜贅生物）等。3.小血管閉塞：重要是穿支動脈（直徑200~300μm）或其遠端微動脈（直徑<50μm）閉塞，常見的病理生理變化涉及動脈粥樣硬化、脂質透明變性和纖維素樣壞死；其它病因如遺傳性腦小血管病，涉及線粒體腦肌病伴乳酸中毒及卒中樣發作，伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病等。4.其它可擬定的病因：（1）血管源性：①動脈夾層。②腦血管畸形：涉及肌纖維發育不良、動脈瘤、動脈擴張變長、煙霧病（Moyamoya綜合征）、頸動脈蹼等。③其它非動脈粥樣硬化性動脈疾病：如動脈炎、巨細胞動脈炎（顳動脈炎）、Takayasu病（無脈癥）、白塞病（Behcet）、頸椎骨質增生壓迫椎動脈等。④腦靜脈源性缺血性卒中：腦靜脈竇或腦靜脈血栓形成能夠造成腦動脈血流通過障礙，進而造成缺血性卒中，廣義講也屬于缺血性卒中范疇。（2）血液源性：高凝狀態能夠增加缺血性卒中的發病風險。（3）藥品濫用：涉及可卡因、安非他明等。上述物質有擬交感作用，可能通過增高血壓造成卒中風險增高，重要為出血性卒中，但也可增加缺血性卒中的發生風險。（4）系統性疾病的神經系統并發癥：除心臟疾病、血液疾病等系統疾病之外，肺動靜脈畸形等也能夠因反常栓子造成缺血性卒中。5.病因不能擬定：涉及下列3種狀況。（1）多病因：發現2種以上病因，但難以擬定哪一種與該次缺血性卒中有關。（2）無擬定病因：輔助檢查成果陰性，或有可疑病因但證據不夠強。（3）檢查欠缺：輔助檢查不充足。（三）缺血性卒中的發病機制現在常提到的缺血性卒中發病機制重要有栓塞（微栓子）機制和血流動力學機制，另外尚有血管痙攣、機械壓迫、血液學異常等。1.栓塞機制：（1）動脈源性栓子：最常見，占栓子來源的60%~70%。（2）心源性栓子：占栓子來源的25%~35%。（3）反常栓子：比較少見，占栓子來源的5%左右。2.血流動力學機制：重要指在腦大動脈嚴重狹窄（≥70%）或閉塞的基礎上，當出現低血壓［根據基礎血壓不同有所差別，普通<90/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）為血壓偏低，也可為不可耐受的血壓水平，臨床體現重要為頭暈］或血容量減少（如腹瀉后）時，病變腦血管供血區出現腦血流灌注局限性的現象，最后造成缺血性卒中。盜血綜合征：是一種特殊形式的血流動力學危象，重要指腦動脈嚴重狹窄或閉塞后，其供血區的腦血流需要從別的腦血管“盜取”，最后造成被“盜取”血流的腦血管供血區發生腦血流灌注局限性，甚至造成神經功效缺損，如鎖骨下動脈盜血、椎?基底動脈盜血等。3.其它發病機制：（1）血管痙攣：如偏頭痛性偏癱、蛛網膜下腔出血后血管痙攣、血管內介入手術時導管對血管壁的刺激等。（2）血液學異常：重要指高凝狀態，又稱為血栓前狀態，是多個因素引發的凝血、抗凝及纖溶功效失調的一種病理生理過程，含有易造成血栓形成的多個血液學變化。高凝狀態的診療條件是：有特異性的實驗室檢查指標陽性根據；采用針對性的治療后能減少血栓發生率，異常的實驗室檢查指標恢復正常。（3）機械壓迫：如血管型頸椎病，轉頭時可由于骨質增生壓迫一側椎動脈，造成椎?基底動脈（后循環）供血區腦血流灌注局限性。三、識別、診療與轉診缺血性卒中急性期的救治能夠分為院前、急診、住院治療3個環節。基層醫生需要掌握院前救治的知識和技能，同時理解急診及住院治療的有關知識和技能。缺血性卒中院前救治涉及6個環節，即院前教育、急救響應、現場評定、現場處置、轉運、銜接。由于大部分基層醫療衛生機構無CT等影像學檢查設備和技術，不能在第一時間明確卒中是缺血性卒中還是出血性卒中，而缺血性卒中的治療時間窗很短，規定將患者盡快轉運到有條件進行靜脈溶栓和/或血管內介入治療的上級醫療機構。因此，必須提高基層醫生對卒中的精確識別和及時轉診能力，以縮短患者發病到治療的時間（OTT）。（一）缺血性卒中的識別缺血性卒中識別能夠分為簡易識別法、專科識別法和影像識別法。1.簡易識別法：（1）BEFAST實驗：B（balance），是指平衡，體現平衡或協調能力喪失，忽然出現行走困難；E（eyes），是指眼睛，體現突發的視力變化，視物困難；F（face），是指面部，體現面部不對稱，口角歪斜；A（arms），是指手臂，體現手臂忽然無力感或麻木感，普通出現在身體一側；S（speech），是指語言，體現言語困難、理解困難；T（time），是指時間。上述癥狀可能意味著出現了卒中，請勿等待癥狀自行消失，應立刻撥打“120”獲得醫療救助。（2）FAST實驗（面?臂?語言實驗）：F（face），出現面癱、口角歪斜；A（arm），出現肢體無力；S（speech），出現言語困難；T（time），指要有“時間就是大腦”的理念，一旦懷疑卒中，應盡快轉診。（3）“中風1?2?0”：是FAST實驗的中國表述辦法。“1”為看一張臉，出現口角歪斜；“2”為看兩只手，出現肢體無力；“0”為聆聽語音，出現言語困難。“120”則代表一旦懷疑卒中的診療，需要啟動急救響應流程，及時轉診。2.專科識別法：神經科醫生對于卒中的識別與診療需要掌握5個方面的內涵，基層醫生能夠借鑒。（1）神經功效缺損，涉及：①高級皮層功效受損，可出現昏迷、言語不流利和認知功效障礙（糊涂）等癥狀；②運動功效受損，可出現視物成雙、口角歪斜、飲水嗆咳、肢體無力、行走不穩等癥狀；③感覺功效受損，可出現視物含糊、面部和/或肢體麻木等癥狀。（2）起病忽然，體現為神經功效缺損出現的時間能夠精確到小時，甚至分鐘。（3）卒中最常發生于有血管疾病危險因素及病因的人群中。（4）卒中有容易在激動、活動、嚴寒、熬夜中發病的誘因；發生前可能會出現頭暈、頭痛等先兆。（5）卒中是腦血循環障礙病因造成的神經功效缺損，需要與造成突發神經功效缺損的其它病因鑒別，如低血糖發作、電解質紊亂、腦炎等疾病。3.影像識別法：缺血性卒中CT影像上顯示為低信號，新的腦梗死病灶往往顏色偏灰色，超早期腦梗死可體現為皮質邊沿以及豆狀核區灰白質分界不清。但由于CT的分辨率低，因此對于發病24h內、小面積及腦干的腦梗死病灶顯示不清晰，需要行頭部MRI進一步證明。出血性卒中在CT影像上顯示為高信號，即白色。神經科醫生應當熟悉全部缺血性卒中的影像學檢查辦法，基層醫生根據所在醫療衛生機構的條件掌握對應的影像識別法。（二）卒中診療流程基層醫生應當做好疑似卒中患者的院前救治工作，并盡快將患者轉至上級醫院，以利快速明確卒中的性質；一旦明確為缺血性卒中，則需要按照缺血性卒中診療流程進一步實施精確診療。卒中診療流程見圖1。（三）缺血性卒中的診療1.診療辦法：（1）臨床體現：①病史：起病忽然；常伴有血管疾病危險因素及病因；勞累、腹瀉、嚴寒、熬夜是缺血性卒中的常見誘因；頭暈、頭痛等是缺血性卒中的常見先兆。也能夠無誘因或無先兆。②癥狀：根據神經功效缺損的類別劃分，缺血性卒中的癥狀涉及高級皮層、運動、感覺功效障礙癥狀；根據不同血管支配區所支配的腦組織受損后的功效障礙劃分，又涉及頸內動脈系統及椎?基底動脈系統缺血性卒中癥狀。頸內動脈系統重要支配大腦半球前3/5的構造，重要涉及額葉、頂葉、島葉、顳葉上部及內囊前4/5、丘腦前1/5的構造，受損后可出現單眼黑矇，一側面部或肢體的無力或感覺異常，多個失語等癥狀；椎?基底動脈系統重要支配大腦后2/5（枕葉、邊沿葉、顳葉中下部，內囊后1/5，丘腦后4/5）以及腦干、小腦和部分脊髓的構造，受損后能夠出現視物含糊、認知功效障礙、視物成雙、眩暈、吞咽困難、共濟失調、肢體無力或感覺異常等癥狀。交叉性、甚至四肢的運動或感覺異常是椎?基底動脈系統缺血性卒中的特性性癥狀。③體格檢查：?專科查體：重要針對神經系統的查體，可發現與神經功效缺損癥狀相對應的陽性體征。涉及高級皮層功效、運動功效、感覺功效障礙及反射異常。反射檢查的重點：一是檢查意識，意識障礙往往反映大腦功效障礙；二是檢查雙側瞳孔大小，光反映與否存在、敏感，依此判斷意識障礙與否存在腦疝的可能；三是確認與否有病理征，重要涉及Babinski征、Chaddock征。如果病理征陽性，則闡明是中樞神經系統疾病，涉及大腦和脊髓。?系統查體：系統查體對缺血性卒中的病因診療有很大的協助。與缺血性卒中病因有關的查體脈血管雜音）、心臟（明確與否有心律失常如心房顫動等）、血液（檢查與否有皮下淤血、瘀斑等凝血功效異常的體征）。（2）輔助檢查：①緊急實驗室檢查：為了快速判斷卒中樣發作的病因，有些檢查需要緊急實施，涉及：快速血糖，以理解與否有低血糖發作；有條件時能夠查血常規、血電解質等。②影像學檢查：頭部CT或MRI，以明確卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其它腦部疾病。③病因學檢查：針對心臟、腦血管、血液及全身進行缺血性卒中的病因檢查。?心電圖、超聲心動圖、經食道超聲、冠狀動脈造影以及經顱多普勒（transcranialdoppler，TCD）發泡實驗等。?顱內外腦動脈檢查，必要時針對顱內靜脈系統進行檢查。?血液流變性（如全血黏度、全血還原黏度）、凝固性（如凝血相）檢查。?其它可造成缺血性卒中的系統疾病的檢查：免疫功效、血生化、甲狀腺功效、腫瘤標志物等。2.診療原則：（1）起病忽然，往往有缺血性卒中發病前的誘因、先兆（也可沒有）；常伴有血管疾病危險因素及病因，是血管疾病高危人群。（2）有明確的神經功效缺損的癥狀和體征，持續不緩和。但也能夠僅僅出現非定位癥狀，如頭暈、頭痛、疲乏、記憶力下降等。（3）頭部CT或MRI檢查，有和癥狀、體征相一致的新的腦梗死責任病灶（也能夠出現不一致的腦梗死病灶，可稱為“靜區”腦梗死）。頭部CT對24h內、小的或腦干區的腦梗死病灶有可能不能識別，能夠借助臨床體現做出臨床診療，進一步明確診療需行頭部MRI檢查。（4）如果做腰椎穿刺檢查，穿刺腦脊液普通為非血性。（5）排除其它亞型的卒中或卒中樣發作的系統性疾病（如低血糖等）、癥狀性癲癇或腦部疾病（如顱內腫瘤、腦炎等）。（6）進一步病因學檢查能夠發現造成缺血性卒中的病理生理學證據，但也有一部分缺血性卒中病因不明。3.鑒別診療：（1）出血性卒中：頭部CT檢查能夠明確診療，在腦實質或腦組織間隙中出現高信號影（CT影像為白色）。不典型蛛網膜下腔出血頭部CT體現有時可覺得陰性，為明確診療需要進一步行腰椎穿刺腦脊液檢查，根據血性腦脊液檢查成果明確診療。不同亞型的卒中可能會有不同的、特性性的臨床體現，沒有頭部CT或MRI的檢查成果時，通過各自的臨床特點能夠做出基本鑒別，但最后的鑒別和確診需要頭部影像學檢查的支持。卒中重要不同亞型的鑒別診療見表1。（2）其它腦部疾病：行頭部CT或MRI檢查以除外其它腦部疾病，如腦炎、腫瘤、脫髓鞘疾病、免疫介導性腦病等。有時病因不能明確，甚至需要針對腦部病變進行活體組織學病理檢查。（3）其它系統性疾病造成的卒中樣發作：在充足的神經影像學檢查之后，如果未發現新的腦梗死病灶，還需要理解與否有低血糖發作、一氧化碳中毒、電解質紊亂（低血鉀、低血鈉）等突發系統性疾病造成的神經功效缺損，即卒中樣發作。（4）無影像學證據的缺血性卒中：為一種較少見的特殊狀況，臨床診療缺血性卒中但無新的腦梗死病灶的影像學證據，且排除了其它造成卒中樣發作的病因，此時能夠按照缺血性卒中治療。（四）轉診建議1.卒中救治體系：卒中含有高死亡率及高致殘率的特點，并且缺血性卒中需要救治的時間窗比較窄。靜脈溶栓3.0~4.5h，影像學半暗帶評定指導下9h；動脈溶栓6h；機械取栓6h內，影像學半暗帶評定指導下符合條件可延長到24h。因此越早解除腦血管梗阻，實現血管再通，恢復腦血流灌注，就能越多地拯救受損的腦細胞。疑似卒中的患者最佳轉運時間是發病1h之內轉診到上級醫院，缺血性卒中最佳的救治時間是1.5h之內實現血管再通。因此基層醫療衛生機構有必要加入區域性的卒中救治體系（卒中地圖），通過急救響應系統與上級醫院建立有效聯系及轉運、銜接機制；上級醫院院內可建立卒中診治綠色通道及卒中單元，將疑似卒中患者置于完善的卒中救治體系中。2.現場評定與現場解決：（1）現場評定涉及：①統計姓名、性別、年紀、發病時間（如果是睡眠中起病，應以睡前體現正常時間作為起病時間）、發病狀況等。②統計近期或既往患病史、個人史、近期用藥及其它治療史。（2）現場處置涉及：①保持呼吸道暢通，避免對意識不清的患者喂服多個藥品，以免窒息。②對意識不清的患者普通采用半臥、側位比較好。③建立靜脈輸液通道，但應避免非低血糖患者輸注含糖液體或大量靜脈輸液等。④有條件時能夠查快速血糖，評定有無低血糖；監測心率及心律；維持血壓平穩，但要避免過分減少血壓。的抗凝藥品涉及普通肝素、低分子肝素、類肝素、阿加曲班及口服抗凝劑（華法林、達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。禁忌證：有消化性潰瘍病史、出血傾向、血壓>180/100mmHg、嚴重糖尿病和其它嚴重的系統疾病（如嚴重肝腎疾患）、臨床不能除外腦出血者。③降纖治療：對不適合溶栓且通過嚴格篩選的缺血性卒中患者，特別是高纖維蛋白原血癥者，可選用降纖治療。降纖藥品涉及降纖酶、巴曲酶、蚓激酶、蘄蛇酶等。（3）他汀降脂：缺血性卒中急性期盡早啟動高強度他汀強化降脂治療能改善患者預后，減少死亡率。（4）其它改善腦血循環藥品：按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》推薦，丁基苯酞、人尿激酞酶原有增進缺血性卒中缺血區血管新生，增加腦血流進而改善缺血區微循環的作用；近期有大樣本臨床實驗顯示，馬來酸桂哌齊特注射液有明確改善缺血區微循環的作用；也有研究顯示依達拉奉右莰醇有改善缺血區微循環的作用。上述藥品應根據個體化原則應用。（5）神經保護：缺血性卒中神經保護藥品的療效與安全性尚需更多高質量臨床實驗進一步證明。現在在臨床上有隨機對照研究成果顯示有臨床獲益的藥品有依達拉奉。有關胞二磷膽堿的實驗未顯示差別有統計學意義或臨床獲益有限，吡拉西坦的臨床實驗成果尚無最后結論。（6）其它療法：①擴容：對于低血壓或腦血流灌注局限性所致的缺血性卒中，如分水嶺梗死，可考慮擴容治療。但應注意有可能加重腦水腫、心功效不全等并發癥。②擴張血管：對于由于血管痙攣造成的缺血性卒中能夠考慮使用擴血管治療，但對大多數缺血性卒中患者，不推薦擴血管治療。③高壓氧、亞低溫及缺血預適應治療的效果和安全性還需開展高質量的隨機對照實驗證明。3.中醫中藥治療：中醫藥在我國缺血性卒中急性期的臨床救治中含有較為廣泛的應用。①中藥注射劑：一項中藥注射劑治療急性腦梗死的網狀Meta分析提示，專科常規治療的基礎上，聯用中藥注射劑能更加好地改善神經功效缺損。根據《中西醫結合腦卒中循證明踐指南（）》等文獻，可參考使用的中藥注射劑涉及丹參類注射劑、三七類注射劑、銀杏葉注射劑類、燈盞細辛注射液、參芎葡萄糖注射液等。現在國內中藥注射劑尚需要進一步開展高質量的臨床實驗以完善循證醫學證據。使用中藥注射劑前，應理解患者與否有禁忌證和過敏史，并嚴格按照闡明書使用適宜的溶媒，并關注過敏反映。②口服中藥：口服中成藥較中藥注射劑含有安全方便的優點。一項口服中成藥治療急性腦梗死的網狀Meta分析提示，聯合口服中成藥能改善腦梗死急性期患者治療的總有效率，但在改善神經功效方面的證據差別較大。可使用三七類口服中成藥進行補充治療以進一步改善神經功效。中藥湯劑也有用于腦梗死急性期補充治療，應考慮中醫辨證論治的特點［34，38］。使用前應評定患者的吞咽功效，結合病情考慮適宜的給藥途徑。③針刺治療：盡管針刺治療在腦梗死急性期含有廣泛的應用，但特異性療效尚需更多高質量隨機對照實驗進一步證明，建議根據具體臨床狀況并結合患者意愿決定與否選用。4.并發癥的防治：（1）腦水腫顱內壓增高：腦水腫普通在發病后3~5d達成高峰，需要控制腦水腫，減少顱內壓，防止腦疝。①避免和解決引發顱內壓增高的因素，如頭頸部過分扭曲、激動、用力、發熱等；急性期應限制液體入量，5%的葡萄糖液體可能加重腦水腫，應慎用。②抬高患者頭位，普通抬高床頭15°~30°。③可使用甘露醇靜脈滴注減輕腦水腫，減少顱內壓，必要時也可用甘油果糖、呋塞米或白蛋白等。④對惡性缺血性卒中（大動脈閉塞造成的大面積缺血性卒中）經主動藥品治療后病情仍惡化的患者，可請神經外科會診，選擇去骨瓣減壓術和/或腦室引流術.（2）腦梗死后出血（出血轉化）：①癥狀性出血轉化：停用抗栓（抗血小板、抗凝、降纖）等致腦出血藥品。②缺血性卒中出血轉化后開始抗栓治療（抗凝和抗血小板）的時間：對需要抗栓治療的患者，可于缺血性卒中出血轉化病情穩定后數天至數周后開始抗栓治療，核心是權衡利弊，經神經科專科醫生嚴格評定后確認。對于再發血栓風險高者，如心臟機械瓣膜或嚴重二尖瓣狹窄等，在嚴密觀察病情變化的基礎上可考慮維持抗凝治療；對于再發血栓風險相對較低或全身狀況較差者，可用抗血小板藥品替代華法林等抗凝藥品。（3）缺血性卒中后癇性發作：與否防止性地應用抗癲癇藥，尚有爭論，普通不推薦防止性使用抗癲癇藥。一旦出現癇性發作，能夠予以丙戊酸鈉或苯妥英鈉、卡馬西平等一線抗癲癇治療。（4）感染：缺血性卒中后常見的感染為肺炎、泌尿道感染，需要及時評定，有針對性地加強護理，防治有關感染。（5）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞：①激勵患者盡早活動、抬高低肢，盡量避免下肢（特別是癱瘓側）靜脈輸液。②對于發生DVT及肺栓塞高風險且無禁忌證者，可予以低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌證者予以抗血小板治療。③可聯合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥品治療防止DVT，不推薦常規單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌證的缺血性卒中患者，推薦單獨應用加壓治療防止DVT和肺栓塞。④對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩和的近端DVT或肺栓塞患者可予以溶栓治療。（6）壓瘡：盡量避免皮膚與黏膜的損傷。對活動受限的癱瘓患者定時翻身，避免皮膚受壓；保持良好的皮膚、黏膜衛生，保持營養充足；易出現壓瘡者建議使用特定的器物保護易損部位，直到恢復行動功效。（7）營養支持：評定吞咽功效，伴吞咽困難者應在發病7d內接受腸內營養支持，吞咽困難短期內不能恢復者可早期放置鼻胃管進食，長久不能恢復者可行胃造口進食，盡量確保營養物質足質、足量、均衡。（8）缺血性卒中后精神心理及認知功效障礙：缺血性卒中后焦慮、抑郁、認知功效下降嚴重影響患者預后，應盡早評定，主動干預。5.早期康復：缺血性卒中在病情穩定后應盡早開始康復治療，病情允許的狀況下，發病后24~48h進行床邊康復、早期離床期康復，涉及坐、站、走等活動。臥床者病情允許時應注意良姿位擺放。同時應重視語言、卒中后認知功效障礙（如血管性癡呆）、精神心理障礙等多方面的康復訓練，目的是盡量恢復日常生活自理能力。推薦由通過規范培訓的卒中康復專業人員實施康復治療。缺血性卒中患者出院后，如果仍有神經功效缺損，需要繼續在基層醫療衛生機構進行康復。6.二級防止：缺血性卒中復發風險很高，應盡早啟動二級防止，避免復發。五、基層醫療衛生機構缺血性卒中的管理（一）缺血性卒中基層管理內容及流程缺血性卒中基層管理的內容及流程見圖2。（二）健康教育與健康評定1.健康教育與培訓：①健康教育：基層醫生應參加缺血性卒中防治與管理培訓，掌握其風險篩查、分級防止、精確識別、精確轉診等知識、技能，同時對居民開展缺血性卒中防治有關知識與技能的教育。②醫患溝通：應注意與患者及家眷充足溝通，交代缺血性卒中風險篩查、防止、治療、康復的健康管理內容與流程，綜合評定后共同選擇臨床防治方案。2.健康評定與維護：①健康體檢：對居民的身體健康狀況進行評定，建立健康檔案，定時隨訪。②缺血性卒中風險篩查：借助慣用的卒中風險篩查工具（附錄1~6）對缺血性卒中的發生與復發的風險進行篩查，涉及血管疾病危險因素篩查、血管疾病病因篩查。結合血管疾病危險因素及病因，針對未患缺血性卒中的居民制訂一級防止方略，針對已患缺血性卒中的患者制訂二級防止方略。（三）缺血性卒中的一級防止1.改良生活方式：（1）精神心理健康管理：規律的生活對情緒的穩定很重要，情緒不穩定可使血壓波動。長久慢性心理應激狀態增加卒中的發生風險，需要重視精神心理健康管理。有資料顯示，不良情緒能夠增加缺血性卒中的發生率。建議對社區居民定時進行精神心理狀況的評定，特別是有有關主訴者，必要時可轉診到有關專科進一步診治。（2）飲食和營養：建議每日飲食種類多樣化，使能量和營養的攝入趨于合理；采用涉及水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪與飽和脂肪酸含量較低的均衡食譜；減少鈉攝入量和增加鉀攝入量，推薦食鹽攝入量≤6g/d，鉀攝入量≥4.7g/d。（3）吸煙：吸煙者應戒煙，不吸煙者應避免被動吸煙。（4）身體活動：身體活動可減少卒中發生風險，且不受性別或年紀的影響。建議選擇適合自己的身體活動來減少卒中的發生風險。老年、高血壓及心臟病患者進行身體活動前，應全方位考慮患者的運動程度，個體化制訂運動方案。健康成人每七天應最少有3~4次、每次最少持續40min中檔或中檔以上強度的有氧身體活動（如快走、慢跑、騎自行車等）。但對久坐的人來說，即使數分鐘的身體活動也是有益的。（5）飲酒：不倡導用少量飲酒的辦法防止缺血性卒中，飲酒者應戒酒。2.控制危險因素/病因：（1）高血壓：強化血壓監測和管理。高血壓的診療原則為收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，一旦確診，應嚴格監測血壓，改良生活方式，仍不能控制血壓達標者應及時規律藥品治療。降壓目的：普通高血壓患者應將血壓降至<140/90mmHg，伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或腎病的高血壓患者根據其危險分層及耐受性還可進一步減少。老年人（≥65歲）可根據具體狀況降至<150/90mmHg；但如能耐受且無頭暈等腦血流灌注局限性癥狀者，應進一步減少。藥品選擇：血壓達標是核心，因此各類抗高血壓藥品均可推薦。藥品選擇應采用個體化原則，可參考《高血壓基層診療指南（）》。（2）心房顫動：成年人應定時體檢，早期發現心房顫動。確診為心房顫動的患者，應主動進行專科治療。原則上，非瓣膜性心房顫動患者如CHA2DS2?VASc評分男性≥2分，女性≥3分，且出血性并發癥風險較低（HAS?BLED評分≤3分）的人群，建議長久口服華法林抗凝治療，控制國際原則化比值（internationalnormalizedratio，INR）目的值范疇在2~3。在有條件的狀況下也可選擇新型口服抗凝劑，如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。對于不適合長久抗凝治療的心房顫動患者，在有條件的醫療機構進行專業評定后可選擇射頻消融手術、左心耳封堵術或其它心房顫動微創外科手術治療等方式。可參考《心房顫動基層診療指南（）》。（3）其它心臟病：除心房顫動外，其它類型的心臟病也可能增加缺血性卒中的危險。成年人應定時體檢，盡早發現心臟病。（4）血脂異常：成年人應每年進行血脂檢查，血脂異常者首先應進行治療性生活方式改良，并定時復查血脂。改良生活方式無效者采用藥品治療。血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管疾病患者為缺血性卒中高危人群，這類患者無論基線低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）水平如何，均倡導采用改良生活方式和他汀類藥品治療。根據動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險設定LDL?C目的值：極高危者LDL?C<1.8mmol/L（70mg/dl），高危者LDL?C<2.6mmol/L（100mg/dl）。LDL?C難以達標者能夠考慮使用前蛋白轉化酶枯草溶菌素Kexin9型（PCSK9）克制劑皮下注射治療受的患者，能夠考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等；能夠考慮將煙酸用于高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）減少或脂蛋白（a）［Lp（a）］升高者；可考慮貝特類藥品用于高甘油三酯血癥患者，但其對缺血性卒中防止的有效性尚未得到證明。可參考《血脂異常基層診療指南（）》。（5）糖尿病：成年人應定時檢測血糖及糖化血紅蛋白，必要時行糖耐量實驗檢查以排除隱匿性糖尿病。糖尿病患者應改良生活方式。2~3個月血糖控制仍不滿意者，應使用口服降糖藥或胰島素治療。達標原則：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后血糖4.4~10.0mmol/L，糖化血紅蛋白降至<7%。可參考《2型糖尿病基層診療指南（實踐版·）》。（6）無癥狀頸動脈狹窄：對于無癥狀頸動脈狹窄患者能夠根據其耐受性（肝、腎功效及肌酶變化）考慮每日服用阿司匹林和他汀類藥品，同時篩查其它可治療的血管疾病危險因素及病因，進行合理的治療。當狹窄≥70%時，在進行充足的腦血流灌注評定后，如果證明其腦血流灌注局限性時能夠在有條件的醫院（圍手術期卒中和死亡率<3%的醫院）考慮行頸動脈內膜剝脫術（CEA）或頸動脈支架置入術（CAS）。對無癥狀頸動脈狹窄>50%~<70%的患者，建議在有條件的醫院定時進行超聲隨訪，監測疾病的進展。（7）超重和肥胖：對超重和肥胖者推薦減輕體重，以減少缺血性卒中發生風險。可通過改良生活方式減輕體重。可參考《肥胖癥基層診療指南（）》。（四）缺血性卒中的二級防止二級防止重要針對3個環節，即改良生活方式、控制危險因素/病因、專科特異性治療，前兩個環節同一級防止，本部分重點敘述缺血性卒中專科特異性治療。1.改良生活方式。2.控制危險因素/病因。3.專科特異性治療：（1）抗栓治療：①非心源性栓塞性缺血性卒中：?阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均能夠作為首選抗血小板藥品。阿司匹林單藥最佳劑量為75~150mg/d。?發病在24h內，含有缺血性卒中高復發風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應盡早予以阿司匹林聯合氯吡格雷治療21d，同時嚴密觀察出血風險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性卒中長久二級防止的一線用藥。?發病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（狹窄率70%~99%）的缺血性卒中患者，應盡早予以阿司匹林聯合氯吡格雷治療90d。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為長久二級防止一線用藥。?伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據的缺血性卒中患者，推薦抗血小板及他汀類藥品治療。?不推薦常規長久應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。②心源性栓塞性缺血性卒中：?對伴有心房顫動（涉及陣發性）的缺血性卒中患者，推薦使用適宜劑量的華法林口服抗凝治療，華法林的目的劑量是維持INR在2.0~3.0。除機械心臟瓣膜和風濕性心臟瓣膜病中重度二尖瓣狹窄合并心房顫動患者之外，對于其它非瓣膜性心房顫動患者的抗凝治療，新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥品，涉及達比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，應考慮個體化因素選擇藥品。伴有心房顫動的缺血性卒中患者，若不能接受口服抗凝藥品治療，推薦應用阿司匹林單藥治療，也能夠選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療。有心房顫動的缺血性卒中患者，應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇抗凝時機。建議在出現神經功效癥狀14d內予以抗凝治療，防止缺血性卒中復發。對于出血風險高的患者，應適宜延緩啟動抗凝時機。缺血性卒中患者盡量接受24h的動態心電圖檢查。對于因素不明的缺血性卒中患者，建議延長心電監測時間，以擬定有無陣發性心房顫動。?其它不伴心房顫動的心源性栓塞：伴有急性心肌梗死的缺血性卒中患者，影像學檢查發現左心室附壁血栓形成，推薦予以最少3個月的華法林口服抗凝治療（目的INR值為2.5，范疇2.0~3.0）。如無左室附壁血栓形成，但發現前壁無運動或異常運動，也應考慮予以3個月的華法林口服抗凝治療（目的INR值為2.5，范疇2.0~3.0）；對于有風濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其它危險因素（如頸動脈狹窄）的缺血性卒中患者，推薦予以華法林口服抗凝治療（目的INR值為2.5，范疇2.0~3.0）；對于已使缺血性卒中后，不應常規聯用抗血小板治療，但在使用足量的華法林治療過程中仍出現缺血性卒中時，可加用阿司匹林；不伴有心房顫動的非風濕性二尖瓣病變或其它瓣膜病變（局部主動脈弓、二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中患者，能夠考慮抗血小板治療；對于植入人工心臟機械瓣膜的缺血性卒中患者，推薦予以長久華法林口服抗凝治療。（2）外科手術或血管內介入治療：①頸動脈顱外段嚴重狹窄：對于1個月內發生缺血性卒中合并同側頸動脈顱外段嚴重狹窄（70%~99%）的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中復發率<6%，推薦進行CEA或CAS治療。對于6個月內發生缺血性卒中合并同側頸動脈顱外段中度狹窄（50%~69%）的患者，如果預計圍手術期死亡和卒中復發率<6%，推薦進行CEA或CAS治療。頸動脈顱外段狹窄程度<50%時，不推薦行CEA或CAS治療；當缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，應在2周內進行手術。②顱外椎動脈粥樣硬化狹窄造成的缺血性卒中患者，內科藥品治療無效時，可選擇支架置入術。③鎖骨下動脈狹窄或閉塞（鎖骨下動脈盜血綜合征），頸總動脈或者頭臂干病變引發的缺血性卒中患者，如果內科藥品治療無效，且無手術禁忌證，可行支架置入術或外科手術治療。④對于癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性卒中患者，內科藥品治療無效時，可選擇血管內介入治療，但患者的選擇應嚴格和謹慎。（3）其它特殊狀況下缺血性卒中患者的治療：①動脈夾層：顱外頸動脈和椎動脈夾層的缺血性卒中患者，建議最少進行3~6個月的抗凝或抗血小板治療；使用最佳內科藥品治療但仍復發，能夠考慮支架置入術；如果不含有血管內介入治療指征或血管內介入治療失敗，可考慮外科手術治療。②卵圓孔未閉（PFO）：PFO可見于15%~25%的成年人中，與青年人的隱源性卒中親密有關。建議：?伴有PFO的缺血性卒中患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療。?PFO伴有下肢深靜脈血栓的缺血性卒中患者，推薦抗凝治療；當存在抗凝禁忌證時可考慮放置下腔靜脈過濾器。?PFO不伴下肢深靜脈血栓的缺血性卒中患者，不建議行PFO封堵術。PFO伴有下肢深靜脈血栓的缺血性卒中患者，如不含有長久抗凝條件，可考慮PFO封堵術。③未破裂動脈瘤：未破裂動脈瘤的總體破裂風險為（0.05%~2.00%）/年，未破裂動脈瘤是缺血性卒中抗栓治療造成出血轉化的獨立危險因素。伴有小的未破裂動脈瘤（直徑<10mm）者行抗血小板治療可能是安全的。④煙霧病：煙霧病好發于青少年，女性多見，男女比例為1∶1.8~1.9，約10%的患者有家族史。合并煙霧病時，應首先考慮顱內外血管重建手術治療。不能接受手術治療者，建議口服抗血小板治療。長久服用抗血小板藥品或服用兩種及以上抗血小板藥品會增加出血風險，需要嚴密監測。⑤顱內出血后抗栓藥品的使用：在急性腦出血、蛛網膜下腔出血或硬膜下血腫后，患者如需恢復或啟動抗栓治療，建議在發病1周后開始。對于出血性腦梗死患者，根據具體臨床狀況和潛在的抗凝治療指征，能夠考慮繼續進行抗栓治療。（4）中醫中藥治療：中醫中藥應用于卒中二級防止的循證研究很重要但相對局限性，將來有待加強。缺血性卒中患者可考慮使用中藥補充治療進行二級防止，以減少中長久的缺血性卒中復發、殘疾與死亡。一項多中心、隨機、安慰劑對照的臨床實驗成果顯示，在常規二級防止方略的基礎上聯用燈盞生脈膠囊，能減少缺血性卒中患者的缺血性卒中復發率且未增加出血等嚴重的不良事件。有關中藥制劑用于改善腦血循環微循環的機制及臨床研究較多，但都有待進一步提高。（五）康復治療缺血性卒中急性期即需盡早啟動康復，涉及軀體功效、認知功效、語言功效、吞咽功效、精神心理狀況、營養狀況及其它臟器功效