社區居家養老服務需求調查問卷

社區居家養老服務需求調查問卷這份問卷旨在收集您對社區居家養老服務的需求，以便中心制定工作計劃時提供參考依據。請根據您的實際情況選擇最能代表您意見的選項。您的意見將被保密，且不會影響您現時或將來所接受的服務。謝謝！個人信息：性別：□男□女年齡：□60-69歲□70-79歲□80歲及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住狀況：□獨居□與配偶同住□與子女同住□其他______健康狀況：□非常好□較好□一般□較差□很差1、您在基礎醫療方面存在什么困難？①去社區醫院難（必填1.1題）②社區醫院就診難（必填1.2題）③做康復訓練難（必填1.3題）④慢性病不想長期住院但又需要治療護理⑤想了解保健資訊但缺乏正規信息渠道⑥其他________⑦無（跳至第4題）1.1去社區醫院難的原因是？①行動不便②路途遙遠③其他________1.2社區醫院就診難的原因是？①不會操作②等候過久③其他________1.3做康復訓練難的原因是？①缺乏硬件②缺乏服務③其他________2、遇到以上困難時，您是怎樣應對的？①讓他人陪同去社區醫院②減少去社區醫院的頻率③自費去更方便的醫療機構④在家自行護理或康復訓練⑤自己或家屬研究保健知識⑥其他________3、在應對困難的時候，您遇到了什么麻煩？①找不到陪同的人②延誤了診療最佳時期③感到經濟壓力④得不到專業的照護、訓練或資訊⑤其他________⑥無4、您愿意申請以下哪些醫療相關服務？（對照收費標準）①陪診就醫②上門體檢③上門護理④康復訓練⑤家庭病床⑥其他________⑦無（選該項須答第4.1題）4.1影響您申請以上服務的原因是？①付費程度過高②沒有必要③不想麻煩醫生④信不過服務⑤其他________5、您在白天能夠得到的生活照顧狀況（包括自我照顧）：（單選）①很好②較好③存在一定不足④存在較多不足⑤嚴重缺失6、您每天的飲食是由誰來做的？①自己②配偶③同輩親屬④晚輩親屬⑤保姆⑥餐館⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困難？①搞衛生②做飯（選該項須答7.1題）③洗衣服④購物辦事⑤散步游玩⑥個人衛生⑦其他_______⑧無（跳至第10題）7.1做飯方面存在什么困難？1.下樓買菜不方便，動手做飯也不方便，量太少不好做，照顧者沒空做，還有其他困難，您是如何應對的？2.求助家人或街坊鄰居協助，尋求民政人員、社工或志愿者幫助，聘請家政服務，或者自己勉強去做，還有其他方式。3.在應對困難的過程中，您是否遇到了麻煩？4.協助的人不在，或者無法提供滿意的幫助，家政費用過高，不想麻煩他人，自己狀態不佳等等。5.在家發生突發狀況時，您是否能得到及時的幫助？6.經常能得到及時的幫助，有時可以，不一定，較少可以，或者極少可以。7.能及時幫助您的人有哪些？8.配偶、同輩親屬、晚輩親屬、保姆、街坊鄰居、居委、社工、物業保安，或者其他人。9.您是否能使用XXX進行緊急求助？10.沒有申請，不能，不確定，或者能。11.您對家居環境感到有什么不便或不安嗎？12.缺乏扶手、光照不足、衛生間不便，或者其他原因。13.您愿意申請哪些生活照料相關服務？14.助餐配餐、生活照料、日托，或者其他服務，或者不需要。15.對于配餐，影響您申請的原因是什么？16.做飯不成問題，飯菜出品不能接受，價格不能接受，經常有約或不能提前確定，或者其他原因。17.對于生