病歷質量常見問題及書寫要求長沙康德醫院一、病案首頁常見缺陷：漏項、缺項、填寫不準確1、患者出生日期應與身份證一致（具體到月日）。2、聯系人不應填患者本人。3、入院途徑：急診、門診、其他醫療機構轉入、“9”其他。4、入院時間：患者進病房護理部接待時間應具體到時分鐘。5、出院時間：應具體到時分鐘。注意一致性。6、門（急)診診斷:填本次住院的主要診斷（即住院證上的診斷）:腹瀉、腹痛？7、出院診斷：必須有依據。病史（現在史、既往史、家族史、個人史），病程記錄，輔助檢查報告單等。

8、入院病情：指對患者入院時病情評估情況。(1)有：入院時就已明確存在。(2)臨床未確定：入院時已存在，但臨床未確定或為可疑診斷，入院時診斷依據不充分。(3)情況不明：入院后新發現的疾病，處于窗口期或潛伏期或未檢測，入院時未考慮此診斷。(4)無：住院期間新發生的，入院時明確不存在。

（4）盡量少填，屬于病歷質控重點監察點。例：電解質、心功能、呼吸功能、腎功能、貧血、低蛋白血癥等方面的“其他診斷”入院病情應填②，除了特殊情況。

9、病案質量：按照醫院病案評審標準對病案終末質量所做的綜合評價結果。國家衛計委分為：1.甲2.乙3.丙湖南省衛計委：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ

病案甲級率（優良率）≥90％。10、損傷與中毒：造成損傷的外部原因及引起中毒的物質。應盡量詳細填寫，不可以籠統填寫車禍、外傷、中毒

11、手術及操作名稱需規范填寫（1）指患者住院期間實施的手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作）名稱。（有創操作：胃鏡、氣管插管、各種穿刺等）（2）填寫順序：優先填寫主要手術。優選與主要診斷相對應的手術或操作，其他依日期順序填寫。

（3）手術級別：級別越高，手術難度、風險越大。

與術者匹配、主刀必須一致、手術名稱必須一致。監控低職稱醫師越級手術。（4）補充：術后第一天查房必須是主刀查房。

12、離院方式：1）醫囑離院：按醫囑要求出院，回住地進一步康復等情況。2）醫囑轉院：根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構診治，“雙向轉診”。如果接收醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。3）醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院。4）非醫囑離院：患者自動（要求）出院（患者要求轉院）。5）死亡：指患者在住院期間死亡。9）其他：除上述5種出院去向之外的其他情況。（盡量不填）二、出院診斷1、主要診斷：一次住院只有一個主診斷。（1）定義:經研究確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病或健康狀況。

（2）主要診斷應該是：消耗醫療資源最多；對患者健康危害最大；住院時間最長。2、其他診斷：包括住院時合并癥、疾病的并發癥、影響所接受的治療和/或住院時間的情況、不良事件如院內跌倒傷、過敏反應，以及醫院感染等。（1）先填并發癥，再填伴隨癥；（2）按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫。（3）既往疾病，對本次疾病診斷、治療及預后有影響，應按伴隨癥填。

主要診斷填寫規則

一般規則：（1）有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。例：多發傷--脾破裂、頭皮血腫、肋骨骨折（2）手術并發癥什么情況可為主要診斷？擇期手術：并發癥只能做次要診斷急診手術：依并發癥嚴重度、治療費用、時間而定。擇期手術：依據處理并發癥情況與手術情況而定。例：急性膽結石并膽囊炎、心力衰竭、急性心