新生兒診療常規2013目錄一早產兒管理 1二新生兒窒息 4三新生兒缺氧缺血性腦病 6四新生兒感染性肺炎 8五新生兒濕肺 9六新生兒敗血癥 10七新生兒高膽紅素血癥 1210、對有高危因素的早產兒:⑴MRI檢查評價腦發育與損傷;⑵聽力及ROP監測;⑶每周均應監測血氣,血糖,血常規及CRP;⑷出院后定期隨訪

二新生兒窒息一、概述新生兒窒息是圍生期高危因素所導致的急性呼吸循環障礙,本質是組織的缺氧與灌注不良.二、診斷要點⑴有影響母體與胎兒氣血交換的各種原因;⑵胎兒心率增快>160次/分,或<100次/分,持續一分鐘以上;或胎心監護表現為晚期減速.羊水混胎便;⑶Apgar評分0-3分為重度窒息,4-7分為輕度窒息;⑷器官功能障礙.注:神經系統發育畸形,有神經肌肉疾病,以及早產兒等,Apgar評分常不能反映窒息的程度.重要的輔助檢查：血氣,血糖及電解質分析,心肝腎功能的評價,血常規.窒息的復蘇要點：⑴正確復蘇;⑵胸部按壓的指征與方法見附圖2,3;⑶氣管插管的指征:①羊水胎糞污染,HR<100/min,無自主呼吸;②氣囊—面罩通氣后,HR<100/min,發紺不緩解;⑷復蘇時藥物的選擇與應用方法:①腎上腺素:指征,胸外按壓和輔助通氣后,心率<60次/min:(注意:充分的通氣建立之前不要用腎上腺素).劑量:1/10,000,0.1-0.3ml/kg/次,據情況3-5分鐘可重復,可經氣管插管滴入或靜脈注射;②擴容指征:給氧后仍蒼白,脈搏微弱,低血壓/低灌注,對復蘇反應不佳.可應用生理鹽水,10ml/kg;或白蛋白1g/kg;或血漿10ml/kg.應在充分建立有效的通氣基礎上,5%碳酸氫鈉3ml-5ml/kg,③碳酸氫鈉,稀釋后靜脈注射;或根據血氣計算:5%碳酸氫鈉ml=-BE×體重×0.5.④納絡酮,對于分娩前4小時內母親應用過各種麻醉藥物所引起的新生兒呼吸抑制,在有效的通氣基礎上應用.劑量,0.1mg/kg,氣管滴入,或靜脈注射,或皮下或肌肉注射.復蘇后新生兒應密切監護,監測生命體征,生理生化指標,必要時轉入NICU進一步治療.表3氣管插管的選擇氣管插管型號體重(kg)孕周深度(CM)2.5cm<1.026-2873.0cm1.0-2.028-3483.5cm2.0-3.034-3893.5-4.5cm>3.0>389-10

三新生兒缺氧缺血性腦病一、概述新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是指圍生期窒息導致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現一系列神經系統異常的表現，是新生兒窒息后的一種嚴重并發癥，嚴重病例的存活者可產生神經系統后遺癥，圍生期窒息是HIE最主要的原因，缺氧是腦損害發生的基礎。二、診斷要點1、臨床表現臨床表現是診斷HIE的主要依據,同時具備以下4條者可確診,第4條暫時不能確定者可作為擬診病例.⑴有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科史,以及嚴重的胎兒宮內窘表現(胎心<100次/min,持續5分鐘以上;和/或羊水Ⅲ度污染),或在妢娩過程有明顯窒息史;⑵出生時有重度窒息,指Apgar評分1分鐘≤3分,并延續至5分鐘時仍5分,和/或出生時臍動脈血氣pH≤7.00;⑶出生后不久出現神經系統癥狀,并持續至24小時以上,如有意識改變(過度興奮,嗜睡,昏迷),肌張力改變(增高或減弱),原始反射異常(吸吮,擁抱反射減弱或消失),驚厥,腦干征(呼吸節律改變,瞳孔改變,對光反應遲鈍或消失)和前囟張力增高;⑷排除電解質紊亂,非窒息所致的顱內出血和產傷等原因引起的抽搐,以及宮內感染,遺傳代謝性疾病和先天疾病所引起的腦損傷.2、輔助檢查:⑴窒息程度的評價:血氣,血糖,乳酸及電解質分析;心,肝,腎及凝血功能檢查;⑵頭部影像學檢查:①CT對早期出血較敏感;②B超對腦室內出血及部分腦室周圍白質軟化檢出率較高;③MRI:一般MRI可明確損傷類型及提供腦發育的情況,MRS(磁共振波譜分析)可評價腦代謝,DWI(擴散成像)可早期診斷細胞毒性水腫對腦梗塞診斷有較大幫助,MRA(磁共振血管成像)可用于診斷腦血管畸形.MRI對神經系統疾病的鑒別必不可少.三、治療要點1、維持血氣,血糖,電解質,血壓及血液的稀釋度正常;2、限制控制入液,60ml/kg/d,有急性顱高壓表現可應用:呋噻米(furosemide)1-2mg/kg,甘露醇(0.25-0.5g/kg);3、止驚:首選苯巴比妥鈉,負荷量20mg/kg,最大可增至30-40mg/kg;緩慢靜脈注射,可先靜脈注射10mg/kg,1小時后再重復1次.12-24小時后可給維持量,4-5mg/kg/d,分兩次注射.無效可用米達唑倫0.15mg/kg,安定0.1-0.3mg/kg,緩慢靜推!4、對有循環功能不良,擴容,應用血管活性藥物多巴胺2g/kgmin～15g/kgmin,或多巴酚丁胺2.5-10g/kgmin;心肌損傷時可應用果糖或肌酸改善心肌代謝;5、適當應用改善腦代謝及神經細胞營養保護藥物;6、出院后定期隨訪.

四新生兒感染性肺炎一、概述新生兒感染性肺炎可發生在產前,分娩過程中和產后,故又分別稱之為宮內感染性肺炎,產時感染性肺炎和生后感染性肺炎.二、診斷要點1、宮內感染和產時感染多在生后3天內發病,多為Gram(-)桿菌感染;一周后院外感染多為Gram(+).病毒感染,2周內發病多考慮為先天感染.2、常有拒乳,反應差,體溫不升或發熱等一般感染癥狀和咳嗽,喘憋,嗆奶,吐沫等呼吸道癥狀,重者可合并呼吸衰竭或心功不全.3、體征①呼吸增快(>60次/min),不同程度的鼻扇,三凹征及發紺;②早期雙肺呼吸音粗糙,可聞及干鳴音,隨病程進展可聽到中小濕啰音.早產兒因呼吸淺表,其體征常不明顯.4、X線表現肺紋理增強及肺氣腫,雙肺點片狀陰影,大片狀陰影或間質性肺炎的改變.5、其他血常規,痰培養,病原學檢查(如血清病毒抗體,肺炎支原體及沙眼衣原體等抗體測定),疑似敗血癥者應做血培養.三、鑒別診斷1、新生兒濕肺.2、新生兒呼吸窘迫綜合癥.3、羊水吸入性肺炎.四、治療要點1、呼吸道管理體位引流,翻身拍背,及時吸凈口鼻腔內分泌物,對痰液粘稠者,可給予霧化吸入,以保持呼吸道的通暢.2、氧療伴有低氧血癥者應給予氧療,以維持PaO2(早產兒50~70mmHg,足月兒60~80mmHg)TcSO(早產兒85%~93%,及2足月兒90%~95%)在正常范圍內.呼吸衰竭者行機械通氣治療.3、病因治療細菌性肺炎可參照敗血癥而選擇抗生素.支原體及衣原體肺炎應首選紅霉素.巨細胞病毒肺炎可用更昔洛偉治療.4、對癥支持療法保持熱量,營養供給,酌情輸注新鮮血,血漿或免疫球蛋白等,以糾正貧血及提高機體的免疫功能.

五新生兒濕肺一、概述新生兒濕肺亦稱暫時性呼吸增快,系由于肺液吸收延遲而使其暫時積留于肺間質,葉間胸膜和肺泡等處,為自限性疾病.二、診斷要點1、多見于足月兒,過期產兒,剖宮產兒,窒息及產婦有妊娠高血壓的新生兒.2、生后數小時內出現呼吸急促,但吃奶好,哭聲響亮及反應佳,重者也伴有發紺和呼氣性呻吟,甚至發生呼吸暫停.3、體征①呼吸頻率增快(>60次/分);可有不同程度的鼻扇,三凹征,重者可有發紺;②兩肺呼吸音減弱,有時可聞及細濕啰音.4、X線表現肺野內可見斑片狀,面紗樣或云霧狀密度增高影,有時可見葉間胸膜積液,也可伴有肺氣腫改變.三、鑒別診斷1、新生兒呼吸窘迫綜合癥.2、B組鏈球菌肺炎.3、羊水吸入性肺炎.四、治療要點1、輕者無需特殊處理,注意保溫,動態觀察血氣變化.2、氧療3、少數重者有機械通氣指征者,應盡早呼吸機治療.

六新生兒敗血癥一、概述新生兒敗血癥是指病原體侵入血液循環,并在其中生長繁殖及產生毒素,從而引發全身感染,最終出現全身中毒癥狀,部分可合并化膿性腦膜炎.二、診斷要點1、發病特點生后7天內發病者,常與產前或產時感染有關,以大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌感染為主.出生7天后發病者,多以葡萄球菌及條件致病感染為主.2、臨床表現早期癥狀,體征均不典型.多表現為反應差,嗜睡,發熱或體溫不升,體重不增等.若出現以下表現應高度懷疑本病:①黃疸程度重,持續長或退而復現,有時可是敗血癥的唯一表現;②不同程度的肝脾腫大;③出血傾向;④休克;⑤其他:硬腫,腹脹,中毒性腸麻痹等,呼吸暫停.合并肺炎,腦膜炎及壞死性小腸結腸炎等.3、輔助檢查①外周血象:白細胞總數增加(>20×109/L)或減少(<5×109/L),桿狀核細胞增多,可見中毒顆粒或空泡,血小板減少(<100×109/L)②血培養:應在應用抗生素前作,并同時作L型細菌和厭氧菌培養可提高陽性率;③腦脊液檢查也有助于診斷,應作為常規檢查;④病原菌抗原檢測;⑤C-反應蛋白(CRP),PCT;⑥其他:血沉,α1-抗胰蛋白酶等.三、治療要點1、抗生素治療①應用原則:盡早用藥;②靜脈,聯合用藥:病原菌未明確前可聯合使用青霉素及氨基糖甙類,但后者可能產生耳毒性,應慎重使用.病原菌明確后可根據藥敏試驗而選擇;③療程足:血培養陰性,經抗生素治療后病情好轉應繼續治療5~7天,血培養陽性者,至少需10~14天,有并發癥者應治療3周以上;2、并發癥的處理糾正休克,清除感染灶及減輕腦水腫等.3、免疫支持療法靜脈輸注免疫球蛋白,成分輸血;

七新生兒高膽紅素血癥一、概述新生兒黃疸是因膽紅素（主要為為結合膽紅素）在體內積聚而引起。常有生理性和病理性之分。二、診斷要點一）病理性黃疸的病因1、感染性疾病:敗血癥,肺炎,臍炎,腹瀉,尿路感染,宮內感染如巨細胞包涵體病,單純皰疹,肝炎,先天性風疹等感染.2、溶血性疾病:母嬰ABO血型或Rh血型不合溶血病,G-6-PD缺陷,丙酮酸激酶缺陷,紅細胞增多癥,遺傳性球星紅細胞增多癥.3、閉合性出血:頭顱血腫,顱內出血等.4、藥物引起:磺胺類,四環素類,呋喃類,VitK3等.5、其他:胎便排出延遲,缺氧,酸中毒,低血糖,母乳性黃疸,遺傳代謝疾病等.二）病理性黃疸診斷根據1、黃疸在出生后24小時內出現.2、黃疸程度過重,血膽紅素量足月兒超過221mol/L(12.9mg/dl),早產兒超過257mol/L(15mg/dl),或每日上升超過85mol/L(5mg/dl).3、黃疸持久不退,持續時間足月兒超過2周,早產兒超過4周.4、黃疸退而復現或進行性加重.5、血清結合膽紅素超過34mol/L(2mg/dl).三、診斷步驟1、臨床疑診為病理性黃疸患兒均應抽血測膽紅素濃度,包括總膽紅素和直,間接膽紅素.2、生后48小時內發病以間膽升高為主者,應鑒定母嬰血性(ABO,Rh系統)確有ABO不和者,,做改良法Coombs'試驗,游離抗體,抗體釋放試驗,Rh不做Coombs'直,間接試驗,抗體效價測定,若患兒一般狀態不好,有感染中毒癥狀,病史中有胎膜早破,急產或母有感染性疾病,應同時做血培養.3、間膽升高為主,除外血型不合溶血病,疑有其他原因引起溶血者,可做溶血項及紅細胞形態,或酶學的檢查.4、以直膽升高為主,或雖以間膽升高明顯,而直膽>25.65mol/L確(1.5mg/dl)者,應考慮為敗血癥或宮內感染引起的新生兒肝炎,應查肝功,GPT和HbsAg,并做病毒學方面的檢查.5、嚴重阻塞性黃疸應考慮膽道閉鎖,膽汁淤積綜合征,α1抗胰蛋白酶缺乏癥,可行MRCP或核素膽道系統顯像;6、長期間接膽紅素升高應考慮母乳性黃疸,半乳糖血癥,先天性甲狀腺功能低下及其它少見的先天膽紅素代謝異常,應分別請兒外,遺傳代謝或內分泌醫師會診確定.四、治療要點1、早產兒由于血漿蛋白量低,易產生酸中毒,血腦屏障通透性高,在較低水平的血膽素濃度,便可產生核黃疸.2、任何原因引起的間接膽紅素升高,達以下水平時可行光療.不同出生時齡的足月新生兒黃疸干預推薦標準血清總膽紅素水平umol/L(mg/dl)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療~24h≥103（≥6）≥154（≥9）≥205（≥12）≥257（≥15）~48h≥154（9）≥205（≥12）≥291（≥17）≥342（≥19）~72h≥205（≥12）≥257（≥15）≥342（≥20）≥428（≥25）~72≥257（≥15）≥291（≥17）≥376（≥22）≥428（≥25）備注：括號內的數值單位為mg/dl，1mg/dl=17.1umol/L。不同胎齡/出生體重早產兒黃疸干預推薦標準（總膽紅素界值，umol/L）出生~24小時~48小時~72小時光療換血光療換血光療換血~28周/<1000≥17~86(≥1~5)≥86~120(≥5~7)≥86~120（≥5~7）≥120~154（≥7~9）≥120（≥7）≥154~171（≥9~10）28~31周/1000~1500g≥17~103（≥1~6）≥86~154（≥5~9）≥103~154（≥8~13）≥137~222（≥8~13）≥154（≥9）≥188~257（≥11~15）32~34周/1500~2000g≥17~103（≥1~6）≥56~171（≥5~10）≥103~171（≥8~10）≥171~257（≥10~15）≥171~205（≥10~12）≥257~291（≥15~17）35~36周/2000~2500g≥17