持續腎臟替代治療(CRRT)技術全解急性腎損傷(AKI)是危重癥患者常見的并發癥，其發病率和死亡風險很高。大概5%-10%的AKI患者在ICU期間需要腎替代治療(RRT)，死亡率為30%-70%。在過去的里，急性腎損傷的發病率以每年約10%的速度增加。需要RRT的AKI的危險因素涉及高齡、男性、非洲裔美國人、嚴重程度較高的疾病、膿毒癥、失代償性心力衰竭、心臟手術、肝功效衰竭和機械通氣的使用。曾經一度認為RRT是非常規治療，但現在甚至在血流動力學不穩定的狀況下，RRT已經成為常規。但是在RRT管理的許多基本方面，涉及開始和結束的最佳時間以及模式的選擇，仍然有很大的不擬定性。本文概述了危重癥患者RRT管理中的核心問題，重要集中在持續腎臟替代療法(CRRT)的使用。一、RRT的模式多個腎臟支持方式可用于治療腎衰竭的危重病人。其中涉及CRRT、常規間歇性血液透析(IHD)和長久間歇性腎臟替代療法(PIRRTs)，后者是CRRT和IHD的混合模式。全部這些都使用類似的體外血液回路，重要不同的是治療時間，因此，凈超濾越快，溶質去除越快。另外，透析療法重要依賴于彌散去除溶質，而血液濾過溶質去除則通過對流進行。IHD在相對較短的(3-5小時)治療時間提供快速的溶質去除和超濾;持續療法在較長的治療時間內提供了逐步增多的液體去除和溶質去除(最佳狀況為每天24小時，但經常由于系統凝血或診療或治療程序而中斷)。多個形式的PIRRT的特點是治療時間普通在8-16小時之間，溶質去除和超濾率速度低于IHD，但比CRRT快。PIRRT最慣用的設備與IHD類似，但血液和透析液流速較低。它也能夠通過使用專為CRRT設計但含有增強透析液和/或超濾速的設備來進行，以在較短的持續時間內實現類似的交付治療。腹膜透析是RRT體外模式的有效替代辦法，但對該辦法的具體討論超出了本綜述的范疇。二、RRT的模式選擇CRRT和PIRRT在血流動力學不穩定患者中應用最為廣泛，但在實際應用中存在明顯差別。某些中心在全部ICU腎衰竭患者中均使用CRRT(或PIRRT)，而不考慮血流動力學狀態。盡管處方方面有所調節，而另某些中心則使用IHD，甚至對血管加壓藥品依賴的患者也是如此。盡管在血流動力學不穩定的患者中緩慢、持續的腎替代支持方式的益處似乎是顯而易見的，但隨機實驗未能顯示CRRT與IHD或PIRRT相比，在死亡率或腎功效恢復方面的差別。然而，必須認識到，要為血流動力學不穩定的患者提供IHD，原則處方可能需要修改，如延長治療時間以實現更緩慢的超濾，使用更高鈉濃度的透析液，以及減少透析液溫度。盡管改善全球腎病預后組織

(KDIGO)

AKI臨床實踐指南推薦血流動力學不穩定的患者使用CRRT，但該推薦的強度較低。但觀察數據確實表明，CRRT比IHD更有效地實現凈液體負平衡。另外，對于暴發性肝功效衰竭或顱內壓增高的腦損傷患者，CRRT與IHD相比含有更加好的腦灌注維持作用。三、CRRT的模式選擇即使最初研究為動靜脈治療，但現在大多數CRRT是通過泵驅動的靜脈體外循環進行的。即使這種辦法引入了額外的復雜性，涉及壓力監測器和空氣探測器，但是泵驅動的靜脈循環提供了更高和更一致的血流，消除了使用大口徑導管延長動脈插管的危險。研發了多個交付劑量的CRRT的技術。當僅用于容量管理時，這種解決稱為緩慢持續性超濾（SCUF）。更常見的是，在持續靜脈血液濾過(CVVH)、持續靜脈血液透析(CVVHD)或持續靜脈血液透析濾過(CVVHDF)中，CRRT同時提供溶質去除和液體去除，這些功效的差別與溶質去除機制有關(圖1)。圖1-A-C，持續腎臟替代治療方式的示意圖。A，持續血液濾過。從左到右顯示血液流過濾器。在整個血液濾膜上產生超濾液，并在濾器前和/或濾器后注入置換液替代由于超濾造成的液體負平衡。B，持續血液透析。從左到右顯示血液通過血液透析儀。透析液通過膜對面的血液透析器逆流向血流方向灌注。廢液由用過的透析液和超濾液構成，以達成液體負平衡。C，持續血液透析濾過。從左到右顯示血液通過血液透析過濾器。與持續血液透析同樣，透析液通過膜對面的血液透析器逆流血液流動方向。廢液由用過透析液和超濾液構成。與持續血液過濾同樣，超出液體負平衡所需容量的超濾液被替代為置換液。圖中所示為從濾器后注入置換液，置換液也能夠從濾器前注入。在CVVH中，通過流體靜力學梯度產生穿過半透性血濾膜的高超濾，而溶質的輸運是通過對流發生的。溶質混合在穿過濾膜的整體血流中，這一過程普通被稱為溶劑拖曳。需要高的超濾速率才干獲得足夠的溶質去除率，為了實現液體負平衡產生的超濾液，由靜注平衡晶體溶液置換。這些置換液能夠在濾器之前或之后注入體外回路中。由于高超濾率的血液在流經濾過纖維時濃縮了血液，從而增加了凝血和纖維膜堵塞的風險。在濾器前注入補充液的置換液能夠稀釋進入濾器的血液，從而能減少血液濃度。然而，濾器前注入置換液稀釋血液中的溶質濃度，在固定的超濾率下減少有效溶質去除。濾器后注入置換液則沒有這樣現象。在CVVHD中，透析液通過透析膜的外表面灌注，溶質沿濃度梯度向下擴散從血液中排除透析液。與CVVH相比，超濾率相對較低，能夠實現液體負平衡，不需要靜脈補充置換液。即使普通被認為是一種單純的彌散治療，但未測量的雙向濾過進入透析液室并從透析液向血液反濾(血液動力學壓力梯度的變化驅動的血液透析纖維的長度)造成了明顯的對流溶質運移。CVVHDF是一種將含有高超濾的CVVHD的透析液流量和CVVH置換液的一起結合使用的混合模式。CVVH和CVVHD提供的不同的去除溶質的機制造成每種方式溶質去除的不同分布。彌散能有效去除小分子量溶質(<500-1500道爾頓);然而，隨著溶質分子量的增加，彌散能力快速下降。（圖2）相反，對流中的溶質運動重要受濾膜中孔隙大小的限制。小分子量和大分子量溶質的去除相似，直到溶質分子半徑靠近膜孔大小。因此，在相似廢液流速下，CVVH對1000~0道爾頓范疇內的溶質提供比CVVHD更高的去除，如果使用孔徑更大的高截止膜，則去除甚至更高。即使有人認為CVVH提供的大分子量溶質(如促炎細胞因子)的增強去除可能是有益的，但這一理論尚未在臨床實踐中得到證明。CRRT體外回路中溶質的吸附不受擴散和對流的影響，受膜結合位點飽和的影響，也可能對溶質的整體去除有影響。因此，CRRT模式(CVVH、CVVHD或CVVHDF)的選擇重要取決于提供者偏好，而不是患者特性或客觀成果數據。圖2

-對流和彌散。A，對流：在超濾過程中，溶質混合在總血流中穿過濾器膜造成溶質轉移。大分子量溶質(淺灰色)和小分子量(<500-1500道爾頓)溶質(深灰色)以相等的效率通過膜輸送，直到溶質的分子半徑超出膜孔徑。B，彌散：溶質從血液向透析液沿濃度梯度向下移動，從而在細胞膜上轉移。較小分子量(<500-1500道爾頓)的溶質(深灰色)比較大分子量的溶質(淺灰色)更容易穿過膜。四、啟動CRRT的指征啟動CRRT的指征普通與RRT的總體指征一致(表1)，涉及液體過負荷、嚴重代謝性酸中毒和電解質紊亂，以及明顯的尿毒癥癥狀。即使這些指征都很明確，但它們需要廣泛的解釋，應被認為只是半客觀的。另外，在許多患者中，RRT是在沒有這些原則的狀況下，在設定持續性或進行性AKI時啟動的。五、容量超負荷AKI中的容量過負荷是由于靜脈補液，血液制品和/或復蘇和支持治療重癥患者所需的其它藥品的使用腎臟維持體液平衡的能力破壞發生的。甚至在非少尿或無尿的患者中也可能發生。沒有為RRT啟動建立特定閾值的前瞻性數據。當容量過負荷危及器官功效，且利尿劑難以治療時，普通采用RRT。盡管小朋友和成人人群的觀察數據顯示，RRT開始時容量過負荷的嚴重程度與死亡風險之間存在很強的有關性，但定因果關系不明確。疾病的潛在嚴重程度、容量過負荷的發展與死亡率之間存在復雜的互相作用，并且缺少前瞻性數據表明，在容量過負荷的特定閾值啟動體外超濾可減少死亡率。六、酸堿異常進行性代謝性酸中毒是腎衰竭的必然成果，由于腎酸排泄受損而發生。對于嚴重酸中毒藥品治療難以有效管理的患者，例如無法補堿的容量過負荷患者，間歇性或持續性RRT都有效。普通建議的RRT起始閾值涉及pH<7.1至7.2或血清碳酸氫鹽水平<12至15mmol/L的患者.對于接受肺保護性通氣的急性肺損傷患者，早期開始RRT可能是必要的，由于代謝和呼吸性酸中毒的組合會造成嚴重的酸血癥。即使RRT能增加乳酸去除率，但極少有證據表明RRT的啟動能變化與藥品毒性無關的乳酸酸中毒患者的臨床成果(如二甲雙胍)。七、嚴重的電解質異常多個電解質異常與AKI有關。嚴重的高鉀血癥是最致命的，需要及時治療，以避免心臟毒性和心律失常。當高鉀血癥對藥品治療無效或初次治療后復發時，應啟動RRT。即使不能提供以血鉀水平為基礎的嚴格閾值，但僅用于治療高鉀血癥的RRT，在鉀水平<6mmol/L時極少使用。相反，盡管進行了藥品治療，但鉀水平保持>6.5mmol/L的患者，應啟動RRT治療。即使IHD能夠更快地糾正高鉀血癥，是這種狀況下的首選治療方式，盡管速度較慢，但CRRT能夠有效地控制血鉀濃度。其它電解質異常，AKI可能隨著的如嚴重低鈉血癥或高鈉血癥和嚴重高磷血癥，應作為決定與否啟動RRT的一種因素。

在患有AKI的嚴重低鈉血癥患者中，與IHD相比，CRRT能夠允許更慢且更可控地糾正鈉濃度以避免滲入性脫髓鞘的神經系統后遺癥。八、尿毒癥和進展性或持續性氮質血癥使用RRT治療明顯的尿毒癥癥狀，如腦病和心包炎，已得到充足證明。但這些都是AKI較晚的并發癥，其它尿毒癥體現，如血小板功效障礙、營養不良、感染和膿毒癥易感性增加、心力衰竭、肺水腫等，與多器官功效障礙危重患者的其它病因可能難以分辨。更常見的是，當RRT沒有明確的適應癥時，在出現明顯的尿毒癥癥狀之前，對持續性或進展性氮血癥采用防止方法。RRT啟動的適宜時機仍然是一種爭論的話題，將在本文背面單獨討論。九、藥品和毒素去除多個毒素和藥品，如有毒醇類、鋰、水楊酸、丙戊酸和二甲雙胍，都是可透析的，在中毒和藥品過量的狀況下，及時使用RRT可避免嚴重的并發癥。RRT從循環中去除特定藥品或毒素的能力取決于其大小、分布體積和蛋白質結合。因此，RRT對于去除溶劑<1L/kg體重的較小的非蛋白結合分子是有效的。然而，由于治療中毒和過量用藥的目的是快速去除致病因子，因此在這種狀況下IHD普通優于CRRT，即使在血流動力學不穩定的患者中也是如此。RRT在治療高氨血癥中的作用尚不明確。根據分子量，氨能夠通過彌散和對流兩種方式去除。與中毒和醉酒的治療同樣，IHD能夠更快地減少血氨水平。然而，在小病例研究中，已經證明高劑量CRRT對先天性代謝缺點的嬰兒的嚴重高氨血癥（>400mmol/L）的緊急解決是有效的。CRRT在肝衰竭合并高氨血癥的成人中的作用尚不擬定。CRRT與血漿氨水平減少有關。在對注冊表數據的回想性分析中，與IHD或無RRT相比，CRRT可提高急性肝功效衰竭患者21天無移植生存率。然而，這些數據局限性以證明因果關系，也沒有前瞻性研究專門評價CRRT在肝病高氨血癥治療中的應用。十、啟動RRT的時機在缺少具體適應癥的狀況下，AKI中RRT啟動的最佳時機尚不明確。早期啟動AKI能夠優化容量狀態，早期糾正酸堿和電解質紊亂，在作為客觀指標的重要代謝紊亂發展之前控制氮血癥。然而，這些早期啟動的潛在益處與RRT有關的風險和負擔相均衡，涉及血管通路(如出血、血栓形成、血管損傷、感染)、透析中低血壓和資源運用。另外，個體患者與否會出現持續性AKI或腎功效快速恢復往往是不擬定的，現在還沒有工具能夠可靠地預測個體患者AKI的臨床軌跡。多項觀察研究表明，早期開始RRT可提高生存率。然而，這些研究只涉及最后接受RRT的患者，沒有考慮到AKI患者沒有早期接受期RRT，腎功效恢復或未接受RRT死亡的患者。將這些患者排除在分析之外會造成潛在的偏倚，由于實際的臨床問題不是RRT的早期和晚期啟動，而是在沒有緊急適應癥的患者中早期和非早期啟動RRT。某些隨機對照實驗有助于我們理解這個問題，盡管這些實驗的成果不一致。急性腎損傷腎臟替代療法早期與延遲啟動對危重癥患者死亡率的影響（ELAIN）實驗是德國一所大學醫院231名重癥患者的單中心非盲隨機對照實驗（血清肌酐水平翻番或尿量<0.5mL/kg/小時，持續12h）?；颊唠S機分為兩組，一組接受立刻啟動RRT，另一組接受延遲RRT的方略，直到出現絕對指征或AKI進展到第3階段（血清肌酐水平增加三倍，尿量<0.3mL/kg/每小時，持續24小時或無尿12小時）。早期組112例患者和延遲組119例中108例(91%)患者接受CVVHDF，從2期AKI到早期組開始RRT的中位時間為6h，而延遲組為25.5h(中位差別為21h)。早期組90天全因死亡率為39.3％，而延遲組為54.7％（P=.03）相比之下,腎臟損傷人工腎開始治療時機(AKIKI)是一項涉及法國31個ICU的多中心隨機對照實驗。在這個實驗中，619例無緊急適應癥的3期AKI患者隨機分為立刻啟動RRT或根據臨床適應癥延遲啟動方略。在308名隨機接受延遲方略的患者中，只有157名(51%)最后接受了RRT。在接受RRT的患者中，早期組達成3期AKI到隨機化的中位時間為4.3h，延遲組為57h。兩組治療組間60天死亡率無差別(48.5%vs49.7%;.)。在348例膿毒癥性休克患者和207例ARDS患者的亞組分析中未觀察到總體成果的差別。應注意ELAIN和AKIKI實驗之間的重要差別。AKIKI實驗的核心進入原則（第3階段AKI）是ELAIN實驗中延遲RRT開始的原則。另外，在AKIKI實驗中，能夠使用RRT的全部模式，而在ELAIN中，僅使用CVVHDF。至關重要的是，AKIKI實驗排除了出現緊急啟動RRT原則的患者，如嚴重的高鉀血癥或肺水腫，而ELAIN實驗中的大多數患者在入組前有液體過負荷或肺水腫。即使需要進一步的臨床實驗來解決有關RRT最佳時機的重要問題，但我們認為在臨床實踐中，在沒有如難治性高鉀血癥或嚴重的容量過負荷等緊急適應癥的狀況下，延遲RRT啟動的辦法是合理的。十一、CRRT的劑量1溶質控制根據廢液量、透析液總量和超濾液總流量評價CRRT的劑量。在CVVH治療中，超濾液中尿素等小分子量溶質的濃度與血漿中相近。類似地，在CVVHD過程中，由于透析液流速普通比血流流速低一種等級，因此血漿與透析液之間幾乎達成了小分子量溶質的完全平衡。因此，無論CRRT的方式如何，對尿素等小分子量溶質的去除率都近似等于廢液流量。盡管15至前發表的幾項研究表明，較高的廢液量與存活率有關，但成果并不一致，并且這一關系在兩項大型多中心隨機對照實驗中并未得到證明。在VA/NIH急性腎功效衰竭中實驗網絡（ATN）研究，1,124名患有AKI的重癥患者被隨機分派接受強化的方略（CVVHDF，廢液量為35mL/kg/小時，或IHD或PIRRT，每七天6次）或較低強化的方略（CVVHDF，廢液量為20mL/kg/小時，或IHD或PIRRT，每七天三次）。在每個治療組內，患者根據血液動力學狀態在CVVHDF或PIRRT和IHD之間切換。在整體研究人群中，或根據接受CVVHDF或PIRRT的時間比例進行評定時，強化的腎臟支持替代與死亡率、腎功效恢復或非腎器官衰竭率之間的差別無關。RENAL（theRandomizedEvaluationofNormalversusAugmentedLevel）隨機評定澳大利亞和新西蘭31個ICU的1,508名AKI患者，隨機分派至CVVHDF，廢液量為25或40mL/kg/小時。與ATN研究同樣，使用更強的溶質去除與臨床成果改善無關。根據這些數據，KDIGO臨床實踐指南建議CRRT的目的劑量為每小時20至25mL/kg，并指出可能需要更高的處方劑量以確保此目的劑量的交付。2容量管理RRT處方的第二個方面是容量管理。凈超濾能夠獨立于溶質去除調節以外。如前所述，容量過負荷的嚴重程度與需要RRT的AKI的小朋友和成人的死亡風險親密有關。然而，容量管理的最佳方略尚不擬定，需要在提供凈超濾以實現容量功效正常、優化心肺狀態和加重低血壓風險之間獲得平衡。必須對每位患者進行個體化管理，頻繁重新評定超濾目的。應當認識到，血壓的短期波動普通與容量狀態無關，CRRT期間的短暫低血壓需要認真評定非容量介導的因素，普通需要獨立于超濾靶向的變化進行管理。3CRRT在膿毒癥中的作用即使由于CVVH調節細胞因子的功效，建議作為膿毒癥的輔助治療，但臨床實驗尚未顯示出任何故意義的益處。在一項隨機接受等容血液濾過或常規治療的80名患者的實驗中，血液濾過的臨床參數或死亡率沒有改善。類似地，用于膿毒癥癥性休克急性腎損傷患者（IVOIRE）的高容量與原則容量血液濾過實驗比較了膿毒癥AKI患者每小時35和70mL/kg的CVVH，高容量血液濾過沒有顯示任何益處。因此，現在的數據不支持除了腎臟支持作用以外，使用CRRT作為膿毒癥的輔助治療。十二、CRRT管理中的技術問題1血管通路RRT的啟動需要血管通路，這普通通過在頸內靜脈，股骨或鎖骨下靜脈中放置大口徑雙腔導管來建立。在成人中，導管放置和位置必須足以維持200至300mL/min的血流速率?？紤]到從右側到右心房的直線距離，右側頸內靜脈的插管普通優于左側。即使股靜脈導管普通比頸內導管有更高的菌血癥發生率，但在750例需要RRT的AKI患者的隨機對照實驗中，股靜脈和頸內靜脈透析導管有相似的定植率、菌血癥和血栓形成率。然而，BMI>28.4kg/m2的患者股靜脈導管定植的相對風險更高。由于置入并發癥的風險較高，并且后續靜脈狹窄的風險較高，普通避免使用鎖骨下置管。基于這些考慮，KIIGOAKI臨床實踐指南建議將右側頸內靜脈作為導管放置的首選位置，然后是股靜脈和左側頸內靜脈。導管尖端的對的位置對導管功效的充足發揮至關重要。對于頸內靜脈導管，根據導管設計，導管尖端應位于上腔靜脈與右心房交界處或右心房處，而不應靠近上腔靜脈。為了便于對的的定位，當左頸內靜脈置管時，需要比右頸內靜脈置管放置更長的導管。股靜脈導管需要更長的導管，方便將導管尖端置于下腔靜脈內或靠近下腔靜脈。導管錯位與血流受限和再循環風險增加有關。另外，導管故障是造成回路血流中斷和濾器凝血的常見因素。只要頻繁發生系統凝血，就應充足評定導管功效。即使不推薦常規使用隧道式導管，但隧道式導管與感染風險的減少和更高的血流速度有關，并且當RRT的需要預計超出1至3周時應予以考慮。2CRRT的抗凝體外循環管路的凝血是CRRT期間最常見的并發癥。有關使用抗凝治療的實踐模式差別很大，預計有40％至60％的患者在沒有抗凝的狀況下接受CRRT治療。盡管在凝血功效障礙，血小板減少癥或有活動性出血的患者中經常避免使用抗凝，但是在沒有凝血功效障礙和血小板減少癥的狀況下，無抗凝治療也可能是成功的。最小化體外循環凝血風險的方略涉及：使用更高的血流速率;最小化過濾分數（超濾與血漿流量的比率）；使用CVVHD而不是CVVH，或CVVH和CVVHDF治療期間濾器前注入替代液;確保最佳的導管功效，及時解決機器報警，盡量減少血流中斷;并且增加了預定更換體外管路的頻率。在沒有抗凝的狀況下，需要提高警惕性以確保不會影響交付劑量。當使用抗凝時，最常見的方略是使用肝素或枸櫞酸鹽。能夠使用普通肝素（UFH）或低分子量肝素。CRRT期間UFH的給藥方案變化很大，范疇從非常低的劑量（初始推注500-1,000單位，然后每小時輸注300-500單位），旨在最小化全身效應，推注劑量為30單位/kg，然后每小時輸注5至10單位/kg，目的為活化部分促凝血酶原激酶時間為正常上限的1.5至2.0倍。已經提出低分子量肝素作為UFH的替代抗凝，低分子肝素有更高的抗因子Xa活性，更一致的抗凝血功效和更低的肝素誘導的血小板減少癥的發生率。然而，與UFH相比，低分子量肝素的一致優勢尚未顯示。在肝素誘導的血小板減少癥患者中，應停止全部肝素抗凝治療，并開始使用直接凝血酶克制劑進行抗凝治療。阿加曲班普通是首選;然而，它是肝臟代謝的。在肝功效衰竭的AKI患者中，比伐盧定含有非腎臟代謝和非肝臟代謝的優勢是優選的。枸櫞酸鹽作為抗凝劑的使用是基于其在體外循環中快速鈣螯合，克制凝血級聯中多個依賴鈣的環節。枸櫞酸鈣復合物在體循環中解離，枸櫞酸鹽快速代謝堿化。將枸櫞酸鹽注入體外回路，目的是將離子化鈣濃度降至<0.4mmol/L。由于某些枸櫞酸鈣復合物在廢液中丟失，因此需要全身輸注鈣以避免低鈣血癥。與肝素相比，局部枸櫞酸鹽抗凝與管路的暢通，出血風險減少和避免肝素誘導的血小板減少癥的風險有關。然而，枸櫞酸鹽抗凝與多個電解質和酸堿紊亂的風險增加有關。需要親密監測管路中和全身血液離子鈣水平，以確保足夠的治療效果而無低鈣血癥發生。當使用高滲枸櫞酸鹽溶液時可能造成高鈉血癥。由于枸櫞酸鹽的代謝可能以1：3的比例產生碳酸氫鹽，枸櫞酸鹽抗凝可能發生代謝性堿中毒。另外，在患有嚴重肝病或枸櫞酸鹽代謝受損的患者中，枸櫞酸鹽可能積聚并造成高陰離子間隙代謝性酸中毒。因此，除了監測體外管路中的離子化鈣以確保足夠的鈣螯合作用外，還需要經常監測全身電解質，鎂，總鈣和離子鈣以及血液pH。建議是在開始或在枸櫞酸鹽抗凝或CRRT處方中進行任何變化后1小時檢查這些實驗室參數，然后最少每6小時復查一次。為維持全身性游離鈣水平而需要輸注鈣，如果出現陰離子間隙代謝性酸中毒，或者全身性鈣與游離鈣的比值為>2.5，則應懷疑枸櫞酸鹽積聚。如果懷疑枸櫞酸鹽中毒，應暫停或停止使用枸櫞酸鹽。十三、CRRT過程中的藥品劑量CRRT過程中的藥品劑量可能含有挑戰性，由于藥品劑量需要考慮體外藥品去除之外的多個因素，涉及非腎去除、殘存腎功效、分布體積變化和蛋白結合。藥品劑量錯誤會造成劑量減少局限性引發的毒性和劑量局限性造成治療失敗。后者對于隨著AKI的膿毒癥患者抗生素應用特別重要。有關CRRT期間藥品劑量的具體討論超出了本綜述的范疇;但是，本文提供了下列廣泛的指南。對于有明顯臨床療效的鎮痛藥、鎮靜劑和升壓藥等藥品，應根據需要的反映滴定劑量。分子量大、結合蛋白高或分布量大的藥品，CRRT去除效果差，RRT無需調節劑量。非蛋白結合的低分子量藥品體外去除率靠近出水流量;對于蛋白質結合藥品，預計去除率需要根據未結合部分的比例進行調節。對于全部易于監測血藥濃度的藥品，應根據藥代動力學監測調節劑量。最后，必須認識到，即使已發表的指南提供了許多藥劑劑量的預計數，但它們只提供可能不符合所采用的特定CRRT模式和劑量的普通參數。十四、營養管理由于高蛋白質分解代謝率，接受CRRT治療的AKI患者普通處在相稱大的負氮平衡。另外，CRRT還會造成氨基酸以及水溶性維生素和其它微量營養素的損失。熱量攝入量應為每天約35千卡/公斤，目的蛋白質攝入量為每天1.5克/公斤，補充水溶性維生素。即使優選腸內喂養，但可能需要腸胃外支持。十五、CRRT的并發癥與全部醫療干預同樣，CRRT亦有風險(表2)。CRRT的啟動需要放置大口徑中心靜脈導管，可能需要長久保存。導管插入并發癥涉及血管或內臟損傷造成出血、氣胸、血胸和動靜脈瘺形成。導管的長久使用與靜脈血栓形成或狹窄有關。血液暴露于體外循環可能引發細胞因子激活后的立刻過敏或延遲免疫反映。緩激肽介導的膜反映與某些合成膜結合使用血管緊張素轉化酶克制劑有關。如果空氣進入空氣檢測器之外的管路中，則在導管置入時或在治療期間的任何時間都可能發生空氣栓塞。CRRT期間最常見的并發癥是管路凝血。造成管路凝血最常見的因素是導管功效障礙，血流受限和壓力報警器中斷血流。如果無法維持200-300mL/min的血流量，則可能需要及時更換導管。過量的超濾可能造成濾器內的血液濃縮，也會造成濾器凝血。如果沒有導管功效障礙，血流量最大化，過濾分數<20％，應考慮抗凝的開始或加強。肝素抗凝的并發癥可能涉及出血和肝素誘導的血小板減少癥。枸櫞酸鹽抗凝可能造成枸櫞酸酸鹽積聚的枸櫞酸鹽毒性，鈣替代局限性造成的明顯低鈣血癥以及代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。CRRT期間的電解質異常是常見的。低磷血癥可能是由于體外循環中的持續去除引發的，也能夠是機械通氣的延遲撤機造成的。低磷血癥能夠通過防止性腸內或腸外補充磷酸鹽或使用含磷酸鹽的透析液或替代液來避免。盡管低鈉血癥和高鈉血癥和高鉀血癥是由配制的透析液和替代液中的復合錯誤造成的。其它電解質異常不太常見。為了監測電解質狀態，在治療過程中應每天進行實驗室監測。與傳統的IHD不同，RIPT透析液和替代液普通不會加溫。CRRT過程中適度的熱損失會造成血管收縮，有助于提高血流動力學穩定性，但可能掩蓋發熱癥狀的出現。如果熱損更大，可能會出現明顯的低體溫，需要外部主動復溫治療。CRRT期間超出三分之一的患者可能發生低血壓，但普通與CRRT治療無關。超濾加劇血流動力學不穩定是造成低血壓最常見的治療有關因素。以前醋酸和乳酸緩沖溶液有關的負性肌力和血管擴張特性能夠造成低血壓;然而，隨著碳酸氫鹽緩沖透析液和替代液的可用性，這不再是一種重要的考慮因素。在治療開始時也可能出現低血壓，特別是如果管路中沒有容量替代物狀況下;這在兒科患者中特別受到關注，能夠通過使用白蛋白啟動循環來緩和。即使通過體外循環的血流量增加與舊透析系統的血流量增加和低血壓有關，但體外循環的血流量變化很小，因此，使用空心纖維過濾器的管路CRRT技術與血流變化有關的血流動力學應力能夠無視不計。當低血壓伴容量局限性時，應進行補液和調節超濾率;在其它狀況下，應考慮其它病因，并使用血管加壓藥品滴定治療低血壓。十六、CRRT的停止由于腎功效恢復或轉為其它形式的RRT而停止C