尿源性膿毒血癥17例臨床分析

超過90%的上尿結石通過皮腎鏡手術（pcnl）或尿鏡（url）進行。與開放手術相比，腔內切除術具有傷口小、恢復快等優點，但與腔外科手術相比，傷口少、出血快的特點。Serniak等報道尿源性膿毒血癥43%是尿石癥引起的,其死亡率高達20%~40%。在歐洲,凡菌血癥或臨床上可疑膿毒血癥者,如具有炎癥反應綜合征(SIRS)的臨床癥狀體征即診斷為膿毒血癥,如合并有多器官功能衰竭(MOF)中的一項就考慮為嚴重的膿毒血癥。以歐洲標準,我們總結2005年7月至2010年10間收治的上尿路腔道碎石術后17例尿源性膿毒血癥,其中7例為嚴重的尿源性膿毒血癥。現報道如下。一、數據和方法1.腎盂尿感染情況本組17例,男6例,女11例,年齡19~78歲,平均(56±5.8)歲。輸尿管鏡碎石取石術5例、輸尿管鏡下逆行雙J管置管術1例,經皮腎鏡碎石取石術11例。伴糖尿病史12例;術前確診為功能性獨腎9例;尿常規白細胞(++)~(++++)17例,中段尿細菌培養無細菌生長12例,大腸埃希菌5例;8例患者術中或術后取腎盂尿培養出3例為大腸埃希菌,1例為糞球菌,1例為白色念珠菌感染,即腎盂尿培養陽性率為62.5%。本組17例:腎鹿角型結石11例(部分性的4例、完全性的7例),其中單通道6例、雙通道5例(F18~F20)行PCNL術,腎結石最大長徑為22~53mm,手術時間在70~180min,平均(115±18)min;12例手術前后查血漿內毒素,7例較術前明顯升高達(25±7.6)pg/ml;15例術后發熱時血培養菌血癥5例;術后17例均急查血常規11例血白細胞>12000個/μl,平均(15400±3300)個/μl,1例血小板降至36×109/L;術后12h內發熱(>38℃)15例,1例低于36℃,血壓降至90/60mmHg5例,脈壓縮小<20mmHg8例,心率>90次/min15例,呼吸>20次/min14例,3例出現煩躁、嗜睡等精神癥狀等。2.病例對照診斷標準條件Ⅰ:菌血癥或臨床可疑有膿毒血癥。條件Ⅱ:SIRS:(1)體溫>38℃或≤36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸>20次/min;(4)血PaCO2>32mmHg;(4)血白細胞>12000個/μl或<4000個/μl或幼稚細胞>10%。條件Ⅲ:MOF:(1)心臟、循環系統:動脈收縮壓≤90mmHg或平均動脈壓≤70mmHg達到或超過1h(不考慮是否體液量充足或藥物維持);(2)腎:尿量<0.5ml·kg-1·h-1(不考慮是否體液量充足);(3)肺:PaO2≤75mmHg(室內空氣)或氧合指數(PaO2/FiO2)≤250(呼吸支持);(4)血小板<80000/μl或3d內下降≥50%;(5)代謝性酸中毒:血pH≤7.30或剩余堿≥5mmol/L或血乳酸根≥正常1.5倍;(6)腦(精神癥狀):嗜睡、煩躁、意識混亂、昏迷。診斷標準:膿毒血癥:條件Ⅰ+≥2個條件Ⅱ;嚴重膿毒血癥:條件Ⅰ+≥2個條件Ⅱ+≥1個條件Ⅲ。以此為標準分析本組17例臨床資料。二、重癥科診療本組17例中15例能及時診斷尿源性膿毒血癥存在,及時選用敏感抗生素或亞胺培南西司他丁,積極按抗感染性休克治療,72h后生命體征逐漸恢復正常。本組3例嚴重尿源性膿毒血癥患者轉入重癥科診治:1例19歲患者(外院轉入),出現血壓下降和煩躁的精神癥狀約12h才用亞胺培南西司他丁,72h后血壓逐漸恢復,體溫持續高達39~41℃至4d后恢復;1例PCNL術后患者(外院轉入)出現反復發熱7d,并血小板降低超過50%(36×109/L),急診更換雙J管后6h尿量達200ml/h,2d后血小板升至127×109/L;1例白色念珠菌感染的患者術后血壓持續在(80~90)/60mmHg,體溫低達35.5~36℃,因術后1d腎盂尿培養出真菌,改用氟康唑治療,術后第6天才逐漸恢復。三、pcnl不同預后的感染上尿路結石腔內手術術后并發膿毒血癥臨床中并不少見,而針對其越早進入有效抗生素治療,效果越好,所以早警惕、早預防、早診斷、早治療就是關鍵。Wagenlehner等認為尿源性膿毒血癥與其他類型的膿毒血癥一樣,那些老年的、伴多年糖尿病史的、免疫功能受抑制的(如器官移植者)當被列為“高危患者”。分析本組17例,“高危患者”有以下特點:(1)有復雜性尿路感染和老年體弱,尤其伴多年糖尿病史者12例。(2)既往有一次腎區疼痛或一次體外沖擊波碎石術(ESWL)治療后并發發熱病史者3例,腎內慢性炎癥存在可能,手術易誘發尿源性膿毒血癥。(3)上尿路為鹿角型結石者11例,因為鹿角型結石易并發感染石、不可避免的手術時間延長、術中灌注壓可能升高等因素。姚劍等檢測530例結石,有120例(22.6%)結石為感染石,同時指出尤其應注意結石大、表面粗糙而影像學資料顯影密度不高者,Bichler等也認為約10%~15%的尿路結石為感染石,且當結石大于2.0cm時,43.6%細菌培養陽性,而當結石小于2.0cm時,陽性率只有21.33%(P=0.039)。(4)功能性獨腎的尿石癥患者9例,功能性獨腎的患者易并發尿源性膿毒血癥,可能因為一旦有功能側輸尿管遠端結石或膿苔梗阻,易并發腎功能不全,毒素易反流。(5)結石病程長的患者尤其應注意真菌感染或混合感染可能,本組中有1例白色念珠菌感染者,病程長,伴糖尿病,對側腎萎縮,患側結石梗阻并急性腎功能不全(血肌酐570μmol/L),僅行輸尿管鏡下留置導管而并發體溫不升、血壓下降等嚴重的尿源性膿毒血癥。Beck等也報道2例病程長合并有肝硬化的病例,輸尿管鏡下行鈥激光碎石術后并發了尿源性的真菌性膿毒血癥。Mariappan等做的前瞻性研究發現行PCNL術前如果能先有效抗炎1周可減少尿源性膿毒血癥的發生,他們認為術前抗炎治療可以減少腎盂和結石內的細菌和內毒素,從而減少術中術后細菌和內毒素進入血液的量。所以應用“高危患者”的概念,可以有針對性地加強術前抗炎治療,有利于預防術后尿源性的膿毒血癥的發生。在腔道手術過程中,高濃度的內毒素(脂多糖類)會進入血液,如果腔道有梗阻,毒素就會更迅速經腎盂淋巴、靜脈網系統入血,從而激活身體許多細胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素、補體系統等,而它們中的一些因子就是誘發SIRS的介質。由此可知術中降低灌注壓、保持回流通暢、減少手術時間是減少術中毒素和細菌入血的關鍵。實踐中,即使同時使用地塞米松提高機體應激能力,使用速尿加快毒素排出,膿毒血癥也難以避免,最主要的原因可能與術中有高灌注壓時相相關。本組有1例相對簡單輸尿管彈道碎石患者,男,19歲,輸尿管下段結石(1.0cm×1.1cm),手術時間僅37min,外院醫師術中用50ml注射器通過輸尿管鏡灌注沖吸膿苔(每次灌入15~20ml),術后患者高熱39.5~41℃4d,血壓下降低至90/60mmHg伴煩躁嗜睡精神癥狀,在本院重癥科搶救3d才穩定。在腎盂無擴張時,沖洗腎盂會明顯增加腎盂灌注壓(腎內型腎盂容積約5~12ml)。Low體外研究表明35mmHg以上的壓力會引起持續的腎盂靜脈及淋巴管反流,在存在感染或沖洗溫度較高時,15~18mmHg的壓力即可造成反流。所以,在URL術中嚴禁經鏡高壓沖洗腎盂,在PCNL術中做人工腎積水時也要注意減少灌注壓力。術后也尤其注意雙J管、引流管通暢,否則易出現腎內壓增高。本組有1例PCNL術后腎造瘺管脫出腎外,雙J管下移,輸尿管被一殘石和膿苔梗阻,誘發高熱、血小板減少等嚴重膿毒血癥,再置雙J管后逐漸緩解。膿毒血癥早期臨床表現并不明顯。針對上尿路結石術后引起的尿源性膿毒血癥的重點是警惕中早發現,這樣才能明顯降低死亡率。術后我們一般常規檢測血常規、監測中心靜脈壓(CVP)、血壓、心率、體溫等,但等到出現血壓下降、四肢發涼、CVP下降等,患者的診斷已晚了一步。如果注意到患者出現高動力循環表現如脈搏快而有力、四肢溫暖甚至發熱,脈壓差降低,心率、呼吸加快、表情淡漠等,就應該考慮到尿源性膿毒血癥發生的可能。本組有15例術后伴發熱和四肢溫暖,8例脈壓差低于20mmHg。因尿路感染多為革蘭陰性桿菌感染(即大腸埃希菌、變形菌等),術中細菌及內毒素入血,能激發體內炎性反應。本組12例中有7例術后血內毒素明顯較前升高,達(25±7.6)pg/ml,Mariappan等也研究發現尿路感染引起的感染性休克患者,血中內毒素水平升高者達78.3%。VanDeventer等認為內毒素陽性預測價值為48%,陰性預測價值高達99%,即如果內毒素檢測陰性,術后幾乎不會發生革蘭陰性桿菌引起的膿毒血癥。所以,手術前后檢查血漿內毒素能提高醫師的警惕性,對較早診斷治療膿毒血癥有幫助。但真菌和球菌感染不會引起內毒素升高,本組1例糞球菌和1例真菌感染患者,術后血漿內毒素無升高。Mariappan等檢測術前中段尿、術中腎盂尿及術后結石的細菌培養陽性率分別是11.1%、20.4%、35.3%,本組17例中術前只有29.9%(5例)尿培養陽性,但8例術中、術后做腎盂尿培養有62.5%(5例)陽性,而發熱時血培養陽性率并不高(本組5/15),所以,為了更好指導術后用藥,術中可留腎盂尿和結石做細菌培養和藥敏。本組17例病例中,有5例出現血壓低于90/60mmHg超過1h,3例術后12h以內出現煩躁、嗜睡等精神癥狀,1例心率達112次/min合并血小板下降,2例兼有以上兩方面臨床表現,即有7例考慮為嚴重的膿毒血癥,3例送重癥監護病房治療。17例中11例懷疑尿源性膿毒血癥后,直接使用亞胺培南西司他丁(細菌培養結果未明確)加強抗感染,能穩定病情。陳中舉等報道國內2059例尿路感染中大腸埃希菌(占50%)、變形菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌都是最多見的病原菌,尚無對亞胺培南西司他丁、萬古霉素耐藥菌種。Kumar等認為針對尿源性膿毒血癥的治療及早使用敏感抗生素是關鍵,每延長1h,患